Hormon-meghatározások: preanalitikai körülményekbol adódó diagnosztikus tévedések Ph.D. értekezés tézisei Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola Klinikai endokrinológia és kísérletes vonatkozásai c. programja keretében Írta: Dr. Salamonné Dr. Toldy Erzsébet Témavezeto: Prof. Dr. Kovács L. Gábor, egyetemi tanár, az MTA l. tagja Programvezeto: Prof. Dr. de Chatel Rudolf egyetemi tanár, az MTA doktora Prof. Dr. Szilágyi Géza egyetemi tanár, az MTA doktora Vas megye és Szombathely MJV Markusovszky Kórháza, Egyetemi Oktató Kórház, Központi Laboratórium Szombathely, 2004. 1. Bevezetés A különleges preanalitikai és analitikai körülmények alapvetoen kihatnak a hormonleletek klinikai értékére. Az immuno-assay jellegzetességei - antitest keresztreakciók, specificitás, méréstechnikával összefüggo szenzitivitási értékek, mátrix effektus - miatt a leleten közölt számadat néha téves következtetést engedhet meg. Az eredmény több esetben nemcsak a meghatározni kívánt molekula koncentrációjáról vall, hanem arról a szérumkörnyezetrol is, amelyben megmérjük. A disszertáció fo célja, hogy megvizsgálja a két leggyakoribb endokrin betegségcsoport (pajzsmirigy diszfunkciók, hyperprolactinaemiák) immunanalitikai módszerekkel mért hormonparamétereit abból a szempontból, hogy mennyire befolyásolják az egyes preanalitikai körülmények a megbízható eredményt. 2. A célkituzések részletezése 2.1. Pajzsmirigy paraméterek elemzése 2.1.1. TSH mérési módszereken alapuló kivizsgálási stratégiák Elemezni kívántam:? a pajzsmirigy paraméterek mérési gyakorlatát megyénkben, az új, érzékenyebb TSH módszerre alapozott algoritmus bevezetése elott és után.? hogy több klinikai információt nyújtanak-e a 3. generációs TSH módszerek a 2. generációs módszerekhez képest, illetve megváltoztatják-e a korábban alkalmazott szurési stratégiát?? a közvetlenül mért szabad hormonszinteket (direkt szabad hormon assay) az indirekt értékekkel (szabad hormon index) szemben.? hogy milyen gyakran észlelhetünk betegeinknél T3 toxikózist a különbözo metodikákkal; szükséges-e a szabad T3 meghatározása? 2.1.2. A különbözo módszerekkel mért pajzsmirigy hormonfrakciók klinikai validitásának vizsgálata a normális és a szokásostól eltéro fehérje-tartalmú szérumkörnyezetben. Elemezni kívántam: 1
? milyen irányba befolyásolják a normálistól eltéro thyroxin-köto globulin szintek a pajzsmirigy paraméterek eredményeit?? befolyásolja-e a szérum albumin, illetve IgG szintje a mért hormonértékeket, in vivo és in vitro? 2.2. Prolactin (PRL) szintek elemzése? A PRL szintek értékelése a nagy molekulatömegu macroprolactin eliminációja elott és után.? A biológiailag aktív PRL mérésének bevezetése a hazai rutin gyakorlatban.? A szabad PRL -t méro eljárás klinikai validitásának vizsgálata.? A precipitációs módszer analitikai validitásának ellenorzése: a hígítás és a nem specifikus precipitáció hatása (NSP) a mért hormonszintekre. 3. Anyagok és módszerek 3.1. Laboratóriumi (és egyéb diagnosztikai) módszerek: Valamennyi vizsgált paramétert a laboratóriumunkban rutin mérésre alkalmazott módszerrel analizáltam, az alábbi eljárások szerint: thyreotrop stimuláló hormon (TSH): IFMA 2. és 3. generációs, ELISA, MEIA 2. generációs, ECLMA, 3. generációs assay; totál thyroxin (TT4); totál trijódthyronin (TT3): FIA; T3 Uptake (T3U): RA, szabad tetrajódthyronin (ft4); szabad trijódthyronin (ft3 ): mindkét szabad hormont több módszerrel határoztam meg: ELISA, egylépéses tracer analóg módszer; FIA, MEIA: kétlépéses visszatitrálásos módszerek, RIA: és ECLIA: egylépéses antitest jelölésu módszerek; szabad T4 index (ft4i =TT4xT3U, vagy TT4/TBG, vagy TT4/TBK); szabad T3 index (ft3i=tt3xt3u); albumin: kolorimetriás végpontos méromódszer; IgG: lézer nephelometria; thyroxin binding globulin (TBG), thyroxin köto kapacitás (TBK): mindketto ELISA-módszer; prolactin (PRL): ECLMA; Macroprolactin (MPRL) meghatározása: polyetilén glycol (PEG) precipitációval. A pajzsmirigy megbetegedések diagnózisához az anamnézist és fizikális cytológiai leletet, esetenként az antitest vizsgálati eredményt használtam fel. A hyperprolactinaemiák differenciálásához az anamnézis, gyógyszerszedési szokások, a hyperprolactinaemia vezeto tünetei és a képalkotó (sella MRI) leletek segítettek. 3.2. Betegszérumok, elvégzett vizsgálatok 3.2.1. pajzsmirigy paraméterekkel kapcsolatos vizsgálatok 3.2.1.1. Hormonmérések együtt vagy külön: in vitro algoritmus vizsgálata a rutin betegszérumokban? pajzsmirigy vizsgálat céljából a laboratóriumunkba érkezo 2637 szérum került összesen feldolgozásra.? 3. generációs érzékenyebb TSH teszttel vizsgáltam tovább 446 olyan betegszérumot, amelyben a 2. generációs módszerrel nem detektálható (szupprimált < 0.05 mu/l) vagy szubnormális (< 0.42 mu/l) TSH szinteket találtam. Elemeztem, hogy a nagyon alacsony hormonszinteknek van-e klinikai jelentosége? Megvizsgáltam továbbá a két TSH mó dszer szenzitivitását és specificitását.? 150 szérumban elemeztem az indirekt és a direkt úton meghatározott szabad hormoneredményeket, hogy meghatározzam, mennyire segítik a hyperthyreosis megállapítását.? Elemeztem 171 alacsony TSH szintü (<0,42 mu/l) és emellett a referencia tartományba eso ft4 szintü beteg szérumát azzal a céllal, hogy megvizsgáljam mennyire segítik a T3 hyperthyreosis felismerését a direkt (ft3) és az indirekt (ft3i) úton mért szabad T3 meghatározások 3.2.1. 2. Transzportfehérjék hatása a pajzsmirigy hormonszintekre: Elemezéseket végeztem: vizsgálati leletet, képalkotó eljárásokat (ultrahang, scintigrafia), az aspirációs 2
? emelkedett TBG szint esetén, azaz: 155 magas TBG szintu (>325 nmol/l) euthyroid gravidában (2. és 3. trimester), 44 antikoncipienst szedo noben, és 35 normál TBG szintu (TBG: 168-324 nmol/l) euthyroid noben.? 44 alacsony albumin (< 34 g/l) szintu, alkoholos cirrhosisban szenvedo (Child: A-C) beteg és 33 egészséges kontroll egyén szérumában.? 33 alacsony albumin (< 34 g/l) és/vagy alacsony IgG (<10 g/l) szintu, súlyos beteg szérumában, in vitro fokozatosan növelve a minták albumin, illetve IgG tartalmát. 3.2.2. PRL szintek vizsgálata:? 1051 hyperprolactinaemiás beteg szérumában meghatároztam a PEG precipitációt követoen is a PRL monomer frakcióját,? megvizsgáltam a PEG precipitációs módszer analitikai megbízhatóságát: ellenoriztem a módszer kivitelezéséhez nélkülözhetetlen hígítás hatását 245 szérum esetében, meghatároztam az NSP mértékét humán rekombináns PRL-t tartalmazó standard mintákon. Az NSP ismeretében szabad PRL értéket számoltam 745 beteg szérumában,? a macroprolactinaemiát szuro módszer klinikai validitása ugyancsak értékelésre került, a hyperprolactinaemia vezeto tüneteinek és az MRI leletek ismeretében, összesen 256 esetben. 4. Eredmények 4.1. Pajzsmirigy paraméterek elemzése 4.1.1. A rutinban eloforduló betegek szérumában? A szenzitív TSH-ra alapozott szuréssel a vizsgált esetek 70% -ában nem kell további hormon-meghatározást elvégezni. Az algoritmus bevezetése után 43 % -al csökkent az egy betegre eso in vitro tesztek száma.? A 2. generációs módszerrel nem detektálható TSH szintek a 3. generációs módszerrel 61%-ban váltak mérhetové.? Szignifikáns (P < 0,001) különbség állt fenn a manifeszt hyperthyreosis (0,020? 0,003 mu/l) és a szubklinikus hyperthyreosis (0,10? 0,11 mu/l) TSH értékei között. A 3. generációs TSH módszer 93%-os szenzitivitás mellett 67%-os specificitással képes a manifeszt és szubklinikus hyperthyreosis elkülönítésére.? A 2. generációs módszerrel már detektálható, de szubnormálisnak (< 0,42 mu/l) ítélt TSH szintek (N = 187) a 3. generációs módszerrel mérve a normális tartományba kerültek (104 beteg). Ezekbol a mintákból 97 esetben az ft4 és az ft3 értékek is az euthyreosist igazolták. Így, a szubklinikus hyperthyreosis (TSH < 0,27 mu/l szint mellett normális ft4 és ft3 értékek) elofordulása 30%-al lecsökkent az érzékenyebb teszt alkalmazásával.? A 2. generációs TSH assay szenzitivitása 100% specificitása 80%, míg a 3. generációs módszer 100%-os szenzitivitás mellett 98%-os specificitású.? A hormon indexek és a közvetlenül mért hormonértékek között csak közepesen eros pozitív (r = +0,6) korreláció áll fenn.? A nem kezelt eseteknél a szabad hormon indexek 20%-ban, a kezelt betegeknél 40% -ban félrevezetok. A nem kezelt betegekben a feed-back elv alapján nem magyarázható (diszkordáns TSH-T4 ill. TSH-T3 szintek) hormon eredmények összesen 0,4 %-ban, míg a thyreostaticummal kezelt esetekben 3- szor gyakrabban (P < 0,001) fordultak elo.? Az ft3 és TT3 között gyenge (r = +0,36; P < 0.001), a szabad T3-index és az ft3 között közepes (r = +0,58; P < 0,001) korreláció állt fenn.? Az ft3i és a közvetlenül mért ft3 értéke k közötti ellentmondás a thyreostaticummal kezelt esetekben több mint kétszer gyakrabban (44 %) fordult elo, mint a pajzsmirigyre ható szert nem szedo (19 %) betegekben. 3
? A számolt ft4/ft3 hányadost a thyreostaticummal kezelt betegekben szignifikánsan (P < 0,01) alacsonyabbnak találtam a nem kezelt betegek értékeihez, illetve az egészséges kontrollokhoz képest.? A logtsh-tt3 és a logtsh-ft3i között nem volt szignifikáns korreláció, viszont a logtsh és ft3 értékek között gyenge, de szignifikáns (P < 0,01) negatív korrelációt (r = -0,21) sikerült kimutatni. Ilyen összefüggést a TT3 és az ft3i esetében nem találtam.? Összességében véve, a 466 szubnormális TSH értéku betegnél a T3 toxikózis ténye, a TT3 és az ft3i eredmények alapján 1,5 %-ban, az ft3 leletek segítségével 3,9 %-ban igazolódott. A nem kezelt betegekben 2,2 %-os, a methimazollal kezelt esetekben 7,3 %-os gyakorisággal észlelheto T3 toxikózis az ft3 leletek figyelembevételével. A pajzsmirigy diszfunkció szurésére érkezett összes mintából 0,9 %-ban igazolódott a ft3 toxikózis. 4.1.2. Szokásostól eltéro fehérjeszintu (transzport fehérjék) szérumkörnyezet hatása a mért hormonszintekre 4.1.2.1. Emelkedett TBG szintek mellett? A mindhárom módszerrel mért ft4 átlagértékek, mindegyik magas TBG szintu csoportban szignifikánsan (P < 0,001) alacsonyabbak a kontroll csoporthoz képest. Ez a különbség a 32. hetes gravidáknál és az egylépéses tracer analóg módszerrel a legkifejezettebb (kontroll 15,6 ± 2,8; antikoncipienst szedo : 12,5 ± 2,3; 16. hetes terhes: 10,4 ± 1,4; 32. hetes terhes: 6,5 ± 1.1 pmol/l). A kontrolltól való eltérés a kétlépéses módszerrel nyert eredmények esetében a legkisebbek.? A 16. hetes terhesek esetében csak a kétlépéses módszerrel mért értékek igazolták az euthyreosist, az egylépéses tracer analóg módszer 82 %-ban, az antitest jelölésu 13 %-ban vezetett tévesen a hypothyreosis diagnózisához. A hypothyreotikus érték a 32. hetes gravidák esetében tracer analóg módszerrel minden esetben (100 %), az antitest jelölésu módszernél 86 %-ban, míg a kétlépéses módszernél csak 3 %-ban fordult elo, mindamellett, hogy a TSH szintek minden esetben a referencia tartományon belül voltak.? A TBG szintek és az ft4 értékek között eros negatív korrelációt kaptam (r = - 0,81) az egylépéses módszereknél, ugyanakkor a ft4 és a TSH szintek közötti negatív korreláció (r = -0,34) a kétlépéses módszernél volt a legerosebb. 4.1.2.2. Alacsony albumin és eltéro TBG szintek esetén? A kontroll csoporthoz képest szignifikánsan magasabb értékeket találtam a cirrhosisos betegekben a T3U és a TT4/TT3 hányadosa értékében, míg szignifikánsan alacsonyabb értékeket kaptam a TT3, TBK, ft3i, valamint az ft3 (de csak a kétlépéses módszer alkalmazása) esetében.? Kórosan magas TSH szint a cirrhosisban szenvedo betegek között 13%-ban fordult elo.? Alacsony T3 szindrómát módszerfüggo gyakoriságban (20-55%) tapasztaltam.? A cirrhosis klinikai stádiumával (Child A-C) jó korrelációt az TT3, T3U és a T3i értékek mutatattak. 4.1.2.3. Az alacsony albumin és/vagy alacsony IgG szintu szérumokban - in vitro manipuláció? Az ft4 úgy az IgG, mint az albumin szint növelésével (mind az egylépéses ECLIA, mind a kétlépéses MEIA módszer használatakor) szignifikáns pozitív korrelációt mu tatott. A torzítások mértéke az IgG esetében nem haladta meg a 10% -ot, viszont az albumin szint növelésekor 60%-os eltéréseket is tapasztaltam.? Az ft3 úgy az IgG-vel, mint az albuminnal mindkét módszer esetében pozitív korrelációt mutatott, de a torzítások mértékében itt is (IgG: 8-30 % vs. albumin: 40-150 %) jelentos különbségek voltak. 4
? A TSH az ECLIA módszer esetében albuminfüggést mutat, míg a MEIA módszer esetében nem. Az ft4 szintek tekintetében mindkét fehérjeszint változásra érzékenyebben reagál a MEIA, mint az ECLIA módszer. Az ft3 szinteknél éppen fordítva, mindkét fehérjeszint változásra érzékenyebben az ECLIA módszer reagál.? Mindkét szabad hormonszintnél az alacsony IgG szintu szérumkörnyezetben a MEIA technikával mért, in vitro albumin szint növelésével eloidézett torzítások szignifikánsan magasabbak, mint a normál IgG szintu mintákban. 4.2. PRL szintek vizsgálatakor nyert eredmények? Az összes és a monomer PRL szintek aránya normál eloszlást mutat enyhén emelkedett (520-700 mu/l) PRL tartalmú szérumok esetén, míg ennél magasabb PRL szinteknél az eloszlás bimodális.? A macroprolactinaemia (MPRLs: az összes keringo PRL molekulának < 40 %-a biológiailag aktív) 21-23 %-ban fordult elo a > 700 mu/l PRL tartalmú szérumokban.? Az MPRLs leggyakrabban (70%) a 700-2000 mu/l közötti PRL tartományban fordul elo, az ennél magasabb szintek mellett ritkább.? A tényleges hyperprolactinaemiában szenvedo (thprl: a PEG kezelést követo PRL szint a referencia tartomány fölött) betegeknél szignifikánsan (22-35 %) többször fordult elo kóros MRI lelet, mint az MPRLs csoportban (5-10 %).? A hyperprolactinaemia vezeto tünetei közül a galactorrhoea és infertilitás szignifikánsan (P < 0,01) magasabb számban, amenorrhea pedig legalább kétszer gyakrabban fordult elo thprl, mint MPRLs eseteiben.? A < 40 % monomer PRL molekulákat tartalmazó szérumok között 15-28%- ban fordult elo együttesen a thprl és az MPRLs.? A nokben az életkor elorehaladásával szignifikánsan (P < 0,01) gyakrabban tapasztaltam az MPRLs elofordulását. 5. Következtetések, új tudományos megállapítások 5.1. Pajzsmirigy paraméterek elemzése kapcsán levonható, hogy:? A preanalitikai okok miatt megbízhatóbb TSH értékek kompenzálhatják a perifériás pajzsmirigy hormonmérések bizonytalanságait, ezért a TSH mérésére alapozott algoritmus nemcsak gazdaságos, hanem szakmailag is helyes.? A 3. generációs eljárással az esetek 2/3-ában detektálhatóvá válik a 2. generációs módszerrel nem mérheto TSH szint. Ez felveti a TRH terheléses teszt értékelésének megváltoztatását.? Az érzékenyebb TSH teszt alkalmazása jobban bizonyítja azt a klinikai gyakorlatot is, hogy a thyreostaticummal kezelt betegeknél már a szubnormális TSH is jelezheti az euthyreosis tényét.? A 3. generációs TSH módszer alkalmazása lehetoséget nyújt az ft4 és ft3 vizsgálatok további csökkentésére.? Az átlagpopulációt vizsgálva a szabad hormonindexnél jóval nagyobb klinikai relevanciája van a közvetlenül mért hormonszinteknek. Különösen a thyreostaticummal kezelt esetekben van nagy jelentosége a közvetlenül mért szabad T4 és T3 méréseknek, mivel ezekben az esetekben gyakrabban félrevezetok a hormon-indexek.? Amennyiben a T3 hyperthyreosis tényét a mért biokémiai paraméterek alapján állapítjuk csak meg, akkor annak gyakorisága az alkalmazott T3 módszertol függ.? A methimazollal kezelt betegekben közel háromszor gyakrabban észlelheto a T3-hyperthyreosis, mint a nem kezelteknél. Ez felveti egyrészt azt, hogy a methimazol befolyásolhatja a konverziót, másrészt igazolja, hogy a szer jód organifikációját csökkento hatása jódhiányos területen még kifejezettebben érvényesül. 5
? Emelkedett TBG szinttel járó állapotokban a ft4 eredmények módszerfüggo mértékben félrevezetok lehetnek, az ft4i megbízhatóbb.? Emelkedett TBG szintu szérumkörnyezetben, különösen jódhiányos területen, az ft3 vagy az ft3i meghatározása nélkülözhetetlen, mivel a TT3 gyakrabban félrevezeto, mint a TT4.? Meg kell állapítani a terhes, illetve a fogamzásgátló szereket szedo nok csoportjára is a szabad hormon módszerek pontos referencia tartományát.? Felmerül, hogy a terhesség kapcsán tapasztalt ft4 csökkenés nemcsak a fokozott metabolikus igénybol adódó kompenzációs mechanizmus következménye, hanem laboratóriumi mutermék is lehet.? Alkoholos májcirrhosis esetén az alacsony T3 szindróma elofordulása a klinikai stádium súlyosságával jól korrelál, de összességében véve az alacsony T3 szindróma gyakorisága módszerfüggo, csökken, ha csak a szabad T3 értékeket vesszük figyele mbe.? Az alkoholos májcirrhosisban szenvedo betegek között az egészséges populációnál lényegesen gyakrabban fordult elo hypothyreosis.? A TBG szint csökkenése a cirrhosis elorehaladott stádiumában csak tendenciájában észlelheto, míg a T3U már a korábbi stádiumokban is jelzi a kötofehérjék mennyiségi és minoségi eltéréseit.? A súlyos betegségben szenvedo, de klinikailag euthyroid betegek szérumában mért kóros pajzsmirigy hormonszintek nemcsak a szervezet természetes védekezo mechanizmusából származhatnak, hanem -a hormonköto kapacítás változásaira is visszavezetheto- laboratóriumi mutermékként is kezelendok.? A szabad hormonszintek nemcsak a szérum albumin szintjétol, hanem IgG szintjétol is függenek. Ezért a szabad hormon eredményeket össze kell vetni a szérumok albumin, illetve IgG szintjével, s ki kell dolgozni a kóros albumin, illetve IgG szintekre számított korrekciós formulát. 5.2. Prolactin szintek elemzése kapcsán megállapítható, hogy:? 700 mu/l feletti natív PRL szint esetén a PEG precipitáció elvégzése ajánlott. Ebben a mérési tartományban az esetek 21-23 %-ában számíthatunk MPRLs jelenlétére, ezért ennek kiszurését kell eloször elvégezni. Ezzel elkerülhetjük a felesleges, drága képalkotó vizsgálatokat, valamint az indokolatlan bromocriptin kezelést.? Az a tény, hogy nokben az életkor elorehaladtával szignifikánsan növekszik az MPRL elofordulási gyakorisága, összefügghet az életkor elorehaladtával fokozódó autoimmunitás iránti fogékonysággal, mely a nokben az ösztrogén szint csökkenésével is kapcsolatban lehet.? A PEG precipitációs módszer kivitelezésekor nélkülözhetetlen hígítás nem rontja a módszer pontosságát, viszont a mért PRL értékeket az NSP mértékével korrigálni kell.? A klinikai gyakorlat számára figyelmezteto jel, hogy a betegek 15-28%- ában az MPRLs és a thprl együttesen fordul elo. Ezért a leleteket a szabad PRL szint ismeretével együtt kell értelmezni.? A >60 % PRL visszanyerés mellett a szabad PRL szintek 5% -ban normalizálódnak. *A vastag betuvel szedett részek új megállapítások. 6. Toldy Erzsébet közleményei: 6. 1. Az értekezéssel kapcsolatos in extenso közlemények 1. Toldy E., Locsei Z., Héber S., Gundy K., Varga L., Kovács G.L.: Új stratégia a pajzsmirigyfunkció diagnosztikájában. Orvosi Hetilap, 1993; 134: 1571-6. 2. Locsei Z., Toldy E., Varga L., Kovács G.L.: A TSH ultrasensitiv-assay alkalmazásának klinikai jelentosége. Orvosi Hetilap, 1994; 135: 2477-81. 3. Toldy E., Locsei Z., Kalmár I., Varga L., Kovács G.L.: A pajzsmirigy elleni autoantitestek diagnosztikus értéke. Orvosi Hetilap, 1996; 38: 2075-80. 6
4. Toldy E., Riba M., Locsei Z., Varga L., Kovács G.L.: Szükséges-e a szabad trijódthyronin meghatározása? Klinikai és Kísérletes Laboratóriumi Medicina, 1998; 25: 78-87. 5. Locsei Z., Toldy E., Varga L., Kovács G.L.: A pajzsmirigyfunkció vizsgálata májcirrhosisos betegekben. Magyar Belorvosi Archivum, 1996; 4: 193-8. 6. Toldy E., Locsei Z., Petky Á., Móricz A., Kneffel P., Varga L., Kovács G.L.: Pajzsmirigyfunkció vizsgálata egészséges nok különbözo reprodukciós állapotaiban. Magyar Belorvosi Archívum, 1999; 52: 458-65. 7. Kovács, G.L., Toldy E., Locsei Z.: Az endokrin lelet értékelése. Lege Artis Medicinae. 2000; 10: 114-24. 8. Kovács G.L., Toldy E., Locsei Z., Soroncz M., Kovács F.: Az immunoassay csapdái. Klinikai és Kísérletes Laboratóriumi Medicina, 2001; 28: 11-5. 9. Toldy E., Góth M.: Háziorvoslás: hypophysis (A tévesen hyperprolactinaemiának ítélt macroprolactinaemiáról ). Magyar Orvos, 2003; 11: 37-8. 10. Toldy E., Locsei Z., Szabolcs I., Kneffel P., Góth M., Szoke D., Kovács G.L.: A macroprolactinaemia és a hyperprolactinaemia differenciáldiagnosztikája, Orvosi Hetilap, 2003; 43: 2121-7. 11. Toldy E., Locsei Z., Szabolcs I., Góth M. I., Kneffel P., Szoke D., Kovács G.L. : Macroprolactinemia: the consequences of a laboratory pitfall. Endocrine, 2003; 22: 267-73. 12. Toldy E., Locsei Z., Rigó E., Kneffel P, Szabolcs I., Kovács G.L.: Comparative analytical evaluation of thyroid hormone levels in pregnancy and in women taking oral contraceptives: a study from an iodine deficient area. Gynecological Endocrinology, 2004; 8: 1-8. 13. Toldy E., Locsei Z., Szabolcs I., Bezzegh A., Kovács G.L.: Protein interference in thyroid assays: an in vitro study with in vivo consequences. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 2004. (közlésre leadva). 6. 2. Könyvfejezetek, melyek a disszertáció témájával kapcsolatosak 1. Kovács G.L., Toldy E., Locsei Z.: Általános módszertan. Az endokrin betegségek diagnosztikájában használatos laboratóriumi módszerek. A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve (Dr. Leövey András szerk.) 51-62. Medicina Budapest. 2001. 2. Toldy E., Kovács G.L., Locsei Z.: A leggyakrabban alkalmazott laboratóriumi tesztek ismertetése és értékelése. Az endokrin betegségek diagnosztikájában használatos laboratóriumi módszerek. A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve. (Dr. Leövey András szerk.) 63-94. Medicina, Budapest 2001. 3. Toldy E. A macroprolactinaemia diagnosztizálása. Anyagcsere- Endokrinológiai Útmutató 2004. 119-20. Sanofi Synthélabo, Budapest, 2004. 6. 3. Az értekezéssel kapcsolatos nyomtatásban megjelent eloadás-kivonatok 1. Toldy E., Locsei Z., Varga L., Kovács G.L.: Assessment of serum free thyroxin and triiodothyronin with hormone-indices and direct methods, Klinikai és Kísérletes Laboratóriumi Medicina, 1995; 22: 177. 2. Locsei Z., Toldy E., Varga L., Kovács G.L.: Evaluation of thyroid status in patients with liver cirrhosis. Klinikai és Kísérletes Laboratóriumi Medicina, 1995; 22: 177. 3. Riba M., Toldy E., Locsei Z., Varga L., Kovács G.L.: Szükséges-e a free T3 meghatározása? Magyar Belorvosi Archívum, 1996; 49.Suppl. 1: 52. 4. Toldy E., Riba M., Locsei Z., Kovács G.L.: Szükséges-e a szabad T3 meghatározása? Klinikai és Kísérletes Laboratóriumi Medicina, 1996; 23: 125. 5. Gábor S., Toldy E., Bárdos É., Babos Sz., Kovács G.L.: Szabad thyroxin és totál triiodthyronin mérése ES -300 és AxSYM automatán. Klinikai és Kísérletes Laboratóriumi Medicina, 1996; 23: 126. 6. Locsei Z., Toldy E., Petky Á., Móritz A., Kneffel P., Varga L., Kovács G.L.: Pajzsmirigyfunkció vizsgálata egészséges nok különbözo reprodukciós állapotaiban. Magyar Radiológia, 1997; Suppl. 1: 13. 7. Toldy E., Locsei Z., Kovács G.L.: Immuno-assay módszerek összehasonlítása, gazdaságosság és betegcentrikusság szempontjából.: Magyar Radiológia, 1997; Suppl.1: 14. 8. Toldy E.: Funkcionális szenzitivitás. Magyar Belorvosi Archivum, 1997; I: 3. 9. Bárdos É., Farkas Cs., Dobos Iné, Szabadffy Kné, Toldy E., Kovács G.L.: Tapasztalataink az Elecsys 2010-es immuno-assay automatával. Magyar Radiológia, 1997; Suppl. 1.: 28. 10. Toldy E., Locsei Z, Varga L., Kovács G.L.: A 3. generációs TSH assay klinikai értéke. Magyar Belorvosi Archivum, 1998; VI.Suppl.3: 298. 11. Kovács G.L., Toldy E., Petky A., Locsei Z., Varga L.: Laboratory evaluation of thyroid functions in hyperestrogenism. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 1999; 37 S.341. 12. Toldy E., Locsei Z., Varga L., Kovács G.L.: Significance of third-generation TSH assay in the differential diagnosis of subclinical hyperthyreosis. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 1999; 37 S 197. 13. Toldy E., Locsei Z., Kovács G.L.: Az endokrin lelet értékelése. Klinikai és Kísérletes Laboratóriumi Medicina, 1999; 26: 120. 7
14. Toldy E., Kovács F., Bárdos É., Dobos Iné, Locsei Z., Kovács G.L.: Összehasonlító mérések Architect és Elecsys 2010-es automatával. Klinikai Kísérletes Laboratóriumi Medicina, 2000; 26: 134. 15. Toldy E., Locsei Z., Kovács F., Kovács G.L.: Az endokrin lelet értékelése. Orvosi Hetilap, 2000; 141: 22: 1269-1270. 16. Toldy E., Locsei Z., Kovács F., Kovács G.L.: Clinical value of hormonal laboratory findings. Biochemia Medica God., 2000; 10: 82-83. 17. Toldy, E., Locsei, Z., Rigó, E., Bezzegh A., Kovács F., Kovács G.L.: Protein interference in immuno-assay methods. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 2001; 39: S149; 18. Toldy, E., Kovács, F., Locsei, Z., Rigó, E., Kovács G.L.: Immuno-assay methods and protein-interference: in vivo and in vitro experiences. Clinical Chemistry, 2001; 47: S6.: 10. 19. Toldy E., Locsei Z., Kovács G.L.: Hormon meghatározások protein interferenciája: in vitro kísérlet, in vivo konzekvencia. Orvosi Hetilap 2002; 143: Suppl.1.: 996. 20. Kovács G.L., Toldy E.: Hormonlaboratóriumi vizsgálatok az ezredforduló után. Orvosi Hetilap 2002; Suppl. 1.: 969. 21. Toldy E., Locsei Z., Rimanóczy É., Kneffel P., Jencsics Zs., Kovács G.L.: A macroprolactinaemia analitikája és klinikai jelentosége. Orvosi Hetilap 2002; 143: Suppl.1.: 997. 22. Kneffel P., Toldy E., Locsei Z., Rigó E., Kovács G.L.: Macroprolactinaemia analitikája és klinikai jelentosége. Nogyógyászati és Szülészeti Továbbképzo Szemle 2002; Suppl. 1. 51. 23. Toldy E., Locsei Z., Rimanóczy É., Kneffel P., Jelencsics Zs., Kovács G.L.: A macroprolactinaemia analitikája és klinikai jelentosége. Magyar Belorvosi Archivum, 2002; Suppl.3. :131. 24. Toldy E., Locsei Z., Kneffel P., Szabolcs I., Szoke D., Skrapits J., Kovács G.L.: Macroprolactinemia: the consequences of a laboratory pitfall. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 2003; 41: S112. 25. Szoke D., Toldy E., Hartmann J., Locsei Z., Kovács G.L.: Protein interference in thyroid hormone assays: in vitro experiments with in vivo consequences? Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 2003; 41: S111. 26. Kovács G.L., Toldy E., Locsei Z., Kneffel P., Szabolcs I., Szoke D., Macroprolactinemia: a laboratory pitfall with clinical consequences. Clinical Chemistry, 2003; 49: A43. 27. Toldy E., Sárkány E., Kovács G.L.: Hormonmérések: tanulságok az elmúlt évi hazai minoségi kontroll adatokból. Orvosi Hetilap 2004; 145: 20 Suppl.3.: 1106. 28. Locsei Z., Toldy E., Szabolcs István és Kovács G.L.: Szabad prolactin szintek értékelése. Orvosi Hetilap 2004; 145: 20 Suppl.3.: 1096. 29. Rigó E., Locsei Z., Toldy E. és Kovács G.L.: Endokrin paraméterek mérésének megbízhatósága szubnormális tartományban. Orvosi Hetilap 2004; 145: 20 Suppl.3.: 1103. 6. 4. Egyéb publikációk, melyek nem állnak kapcsolatban a disszertációval 1. Toldy E.,Horváth B.: Kombinált hatású hüvelytabletta formulálása. Gyógyszerészet 1987; 31:371-374. 2. Toldy E., Küttel D., Horváth B., Réffy A.: Kísérlet a hüvely normál kémhatásának helyreállítására Lactobact-lactose tartalmú hüvelytablettával. Gyógyszerészet 1988; 32: 641-645. 3. Nagy J., Toldy E., Molnár I, Kovács G.L.: A prostata specifikus antigén mérésével szerzett tapasztalataink. Magyar Urológia. 1992; 4: 415-418. 4. Varga L., Baranyai M., Locsei Z., Toldy E., Brittig F.: Hepatitis B és C vírus marker vizsgálatok alkohol okozta májbetegségekben. Orvosi Hetilap. 1994; 135: 1691-93. 5. Náfrádi L., Toldy E., Varga L.: Csontvesztés mértéke rheumatoid arthritisben Orvosi Hetilap 140., 6. 1999. 6. Kovács G.L., Nagy L., Toldy E.: Analitycal evaluation of the Abbott AxSYM Myoglobin Assay and Monitoring of Patients with Chest Pain at the University Teaching Hospital of County Vas in Hungary. Abbott Diagnostics Educational Services 1999. 7. Lakner L., Jáger R., Toldy E., Sarang K., Varga L., Kovács G. L., Döbrönte Z. : A Helicobacter pylori infekcio szeroepidemiologiai vizsgálata Vas megyében. Belorvosi Archívum-.LII. évf. 451-457 6/1999. 8. Salamon A., Józsa L., Toldy E., Réffy A., Renner A.: The role of different factors in pathogenesis of Dupuytren s disease. (8 th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand, Istanbul, Turkey, Edited by Ridvan Ege: p:363-369 Printed by THK, Ankara, 2001. 9. Kovács I., Császár A., Vereczkey G., Farkas A., Toldy E., Tarján J.: Quinapril és lozartan hatása posztinfarktusos betegek endothel funkciójára és inflammatorikus faktoraira. Cardiologia Hungarica 2002; 32: 227-232. 10. Kovács G.L., Toldy E.: Basal and isoproterenol-stimulated camp levels in mouse hippocampus and lymphocytes during alcohol tolerance and withdrawal. Alcohol and Alcoholism, 38: 11-17, 2003. 11. Iszlai É.,Kiss E., Toldy E., Ágoston S., Sipos B., Vén L., Rácz F., Szerafin L: Helicobacter pylori szeroprevalencia és anti-caga pozitivitás Szabolcs- Szatmár-Bereg megyében. Orvosi Hetilap 2003; 144:1713-1718. 8