A Semmelweis Egyetem Általános Orvosi Kar, Ortopédiai Klinika közleménye Számítógépes navigációval végzett minimál invazív térdprotézis beültetés * A perioperatív és a korai posztoperatív időszak eredményei DR. BEJEK ZOLTÁN, HANDL DÉNES, DR. SZENDRŐI MIKLÓS Érkezett: 2009. február 16. ÖSSZEFOGLALÁS A minimál invazív sebészi technikák célja, a csökkentett műtéti feltárás, a szöveti károsodás és vérvesztés mennyiségégének mérséklése. Ebből következően kevesebb műtét utáni fájdalmat, illetve gyorsabb felépülést várunk. A teljes felszínpótló térdprotézis beültetés minimál invazív technikájának kidolgozása szintén hasonló törekvéssel jött létre, de egyelőre kevés klinikai tapasztalat áll rendelkezésre. Intézetünkben 50 számítógépes navigációval végzett minimál invazív térdprotézis műtét korai posztoperatív eredményeit hasonlítottuk össze 50 hagyományos műtét eredményeivel. Ennek során néztük az intraoperatív vérvesztés mértékét, illetve összehasonlítottuk a betegenkénti preoperatív és posztoperatív első napon nézett hemoglobin (hgb), hematokrit (htc) változásokat, illetve feljegyeztük a második posztoperatív napon eltávolított szívópalackba történő utóvérzést. Megegyező posztoperatív mobilizációs protokoll mellett figyeltük a két csoport térdflexió növekedésének ütemét. A protézis komponenseinek implantációs precizitását hosszú filmre készített terheléses teljes alsóvégtagi röntgenfelvételek alapján ítéltük meg. Vizsgálataink során megállapításra került, hogy a vérzés mértéke a minimál invazív műtéti csoportban szignifikánsan kisebbnek bizonyult, a korai rehabilitáció pedig, ha kis eltéréssel is, de szignifikánsan gyorsabb volt. A navigált minimál invazív műtétek implantációs pontossága is jobbnak bizonyult. Tapasztalataink szerint a minimál invazív technikával végzett térdízületi arthroplastica speciális műszerezettséget és felkészültséget kíván, eredményei bíztatóak, a számítógépes navigáció pedig fontos segítség lehet a műtétek során. Kulcsszavak: Arthroplastica, térd Módszerek; Minimál invazív eljárás; Számítógéppel vezérelt sebészet; Z. Bejek, D. Handl, M. Szendrői: Minimally invasive knee replacements with computer navigation: perioperative and early postoperative results Shorter skin incision, less soft tissue damage and blood loss are the principal aims of the minimally invasive surgical techniques. Due to that, less postoperative pain and faster recovery are expected. In our Institute, the early results of 50 computer-assisted, minimally invasive total knee arthroplasty were compared to the early results of the same number of conventional total knee replacement. The intraoperative blood loss, the change of haemoglobin (hgb) and haematocrit (htc) levels, and the blood loss to the suction drain until the second postoperative day were checked. Using the same protocols, the postoperative recovery was analysed by measuring the knee flexion. The precision of the implantation was observed on frontal and side-view long x ray pictures, captured on standing patients. The results showed less blood loss, faster recovery and higher precision of implantation in the navigated minimally invasive surgical group. The minimally invasive total knee arthroplasty requires special surgical experiments and tools, the results seem to be encouraging, the navigation improves the precision of implantation. Key words: Arthroplasty, replacement, knee Methods; Surgery, computer-assisted; Surgical procedures, minimally invasive Methods; BEVEZETÉS Hagyományos módon végzett teljes felszínpótló arthroplastica során az implantátum behelyezése egy 18 20 cm-es bőrmetszést követően az extensor apparátust is hosszában meg- Vízkelety Tibor Professzor Úr tiszteletére, 80. születésnapjára. 164
nyitva történik. A feltárás során a patellát kifordítva, az ízület teljesen áttekinthető. A csontos reszekciókhoz intra- és extramedullaris célzók és nagy, stabil reszekciós blokkok állnak rendelkezésre. Azonban a technika, a protetika és instrumentáriumának fejlődése mellett a betegek igényei is változnak. Kevesebb fájdalom, rövidebb bőrmetszés, gyorsabb felépülés jellemzik a betegek elvárásait és rajtuk keresztül az orvos törekvését. Ennek eredményeként kifejlesztett minimál invazív technika során (15) 8 12 cm-es medialis parapatellaris metszésből és mini midvastus feltárást alkalmazva megkímélésre kerül az extensor apparátus (6, 12, 15). Ilyenkor a térdkalács nem fordítható ki, a látási viszonyok is szegényesebbek, ezért a hagyományos módszerrel ellentétben a feltárásra, mint egy, az ízületre nyitott, felette mozgatható ablakra kell tekinteni ( mobile window ) a műtét egész folyama során (2). A csökkentett méretű feltárás miatt speciális formájú, kisebb méretű instrumentáriumra van szükség. A kisebb feltárás mellett is elengedhetetlen a komponensek pozícionálásának precizitása, ezért ennek segítésére számítógépes navigációs rendszer kifejlesztése is történt (1, 3). Sok közlemény foglalkozik az egyes komponensek beültetésének pontosságával a hagyományos és minimál invazív feltárásnál (3, 4, 17, 19), de kevés objektív adatot találunk a korai rehabilitációt illetően. Vajon valóban nyerünk-e a mindenképpen hosszadalmasabb és drágább módszert alkalmazva? Intézetünkben 50 minimál invazív technikával végzett teljes felszínpótló arthroplasticát végeztünk. A műtéteknél számítógépes navigációt alkalmaztunk. Tanulmányunk során néztük a műtéti metszés hosszát, az intraoperatív és posztoperatív vérvesztés mértékét, az implantáció pontosságát és a rehabilitáció alakulását az első két hét során. ANYAG ÉS MÓDSZER Intézetünkben 50 minimál invazív teljes felszínpótló arthroplasticát végeztünk el számítógépes navigáció használata mellett (I. csoport). Kontrollcsoportnak (II. csoport) 50 hagyományos implantáción átesett beteget vettünk. Mindkét csoport betegeinél Stryker Scorpio implantáció történt. Számítógépes navigáció a Stryker Leibinger, infravörös alapú, aktív jeladós, vezeték nélküli kinematikai rendszerű navigációs készülékkel történt. A betegek átlagéletkora a műtét idején az I. csoportban 69 (45 80) év, a II. csoportban 68.5 (45 85) év volt, közülük az I. csoport 33 nőből, és 17 férfiból, a II. csoport 36 nőből és 14 férfiból ált. A műtéti metszés hosszát minden betegnél nyújtott térdnél mértük. Minden betegnél néztük az intraoperatív vérvesztés mértékét, összehasonlítottuk a betegenkénti preoperatív és a posztoperatív első napon nézett Hemoglobin (hgb), hematocrit (htk) változásokat, illetve feljegyeztük a második posztoperatív napon eltávolított szívópalackba összegyűlt vérmennyiséget. A protézis komponensek beültetésének precizitását terheléses teljes alsóvégtagi röntgenfelvételek alapján ítéltük meg. A műtét előtt mindkét betegcsoport betegeiről kitöltöttük a HSS térdállapot felmérő kérdőívet. A betegek térdére a műtét után Johnes-bandage-t helyeztünk fel, ezt a második posztoperatív napon, a szívódrén kivételekor azzal együtt távolítottuk el. Mindkét csoport betegei egy napot posztoperatív megfigyelőben töltöttek, majd osztályra kerülve az első posztoperatív napon ágyban légző- és izom innervációs gyakorlatokat végeztek. A második napon a Johnes bandage és a drén eltávolítását követően a térd mozgásjavító és innervációs tornája kezdődik, a térdre CPM-et helyezünk fel. Mindkét csoportban figyeltük, hogyan változik a térd flexiója, illetve, hogy hányadik napon éri el a flexió a 90 fokot. A két csoport összehasonlíthatósága érdekében a posztoperatív mobilizálás mindkét csoportban ugyanazon protokoll szerint történt. 165
EREDMÉNYEK Az HSS kérdőívvel történt értékelés az I. csoportban átlagosan 59 (35 70) pontot eredményezett 7,11 pontos szórással. A II. csoportban 57,4 (39 78) pontot 11,6 pontos szórás mellett. Az I. csoportban a műtéti metszés hossza átlagosan 9.8 (8 12,5) cm volt, ami a II. csoportban 21.6 (18 23) cm-nek adódott (1. a b ábra). A preoperatív htk az I. csoportban átlagosan 41,3% volt, amely a posztoperatív első napra 34,1%-ra csökkent. Ebből adódóan a csökkenés mértéke átlagosan 7,2%-nak adódott. A hgb szintje a preoperatív 135 g/l értékről átlag 29,8 g/l t csökkent, 105,2 g/lre a posztoperatív első napra. A preoperatív htk a II. csoportban átlagosan 41,4% volt, amely a posztoperatív első napra 32,5%-ra csökkent. A csökkenés mértéke 8,9% volt. A hgb szintje a preoperatív 133,2 g/l-ről átlag 32,7 g/l-t csökkent, 100,5 g/l-re a posztoperatív első napra. Mind a htk, mind a hgb csökkenés mértéke az I. csoportban szignifikánsan (p<0,01) kisebb volt. Az intrtaoperatív vérvesztés az első csoportban átlagosan 241 ml, a második csoportban 236,1 ml volt. A drén kivételéig a szívóban 332,6 ml gyűlt össze az I. csoportban, a II. csoportban 513,6 ml. Az intraoperatív 1. a ábra Mini midvastus feltárás a patella csúcsától 2 cm-rel az ízületi rés alá vezetett medialis parapatellaris bőrmetszést követően. 1. b ábra A vastus medialis rost szerinti behasítása 2 cm-es szakaszon. vérvesztés mértékében nem találtunk szignifikáns különbséget a két csoportban, azonban a szívópalackokban összegyűlt posztoperatív vérzés mennyisége az I. csoportban szignifikánsan kevesebb volt (p<0,001) (I. táblázat). I. táblázat A htk és hgb alakulása a pre- és posztoperatív időszakban, illetve az intraoperatív és posztoperatív vérvesztés mértéke. MIS (I. csoport) Kontroll (II. csoport) Htk (%) Hgb (g/l) Htk (%) Hgb (g/l) Preoperatív időszak 41,3 135 41,4 133,2 Posztoperatív időszak 34,1 105,2 32,5 100,5 Különbség 7,2 29,8 8,9 32,7 Intraoperatív vérvesztés (ml) 241 236,1 Posztoperatív vérgyűjtő tartály (ml) (p<0,001) 332,6 513,6 A preoperatív röntgen alapján az I. csoport betegeinek térd tengelyállása átlagosan 0,4º varus (9º varus 15º valgus SD 6,08), a II. csoportban átlagosan 2,9º varus (17º varus 28º valgus SD 5,53) volt. A posztoperatív röntgent értékelve terheléses teljes alsóvégtagi felvételen a térd tengelye az I. csoportban 6,7 valgusnak (5 9 SD 1,3), a II. csoportban 6,42 166
valgusnak (3 18 SD 3,3) bizonyult. Méréseink során optimálisnak az 5 10 fok közötti valgust tekintettük. Az I. csoportban az optimális értéktől való eltérés átlagosan 0,2 (0 1 SD 0,0), a II. csoportban 1,7º (0º 8º SD 0,9) volt. Ez alapján, a két csoport közötti különbség szignifikánsnak mutatkozott (p<0,05). A posztoperatív első 12 nap alatt a betegek mozgásjavulásának alakulását a 2. ábra mutatja. Ennek alapján megfigyelhető, hogy a posztoperatív első naptól kezdve az I. csoport mozgásterjedelme felülmúlja a II. csoportét. Annak mértékét pedig, hogy a két csoporton belül az idő múlásával hány beteg érte el a 90 fokos flexió mértékét a 3. ábra szemlélteti. Látható, hogy az I. csoport betegei időben előbb érik el a 90 fokos flexió mértékét. Mindkét táblázat alapján a térd mozgásainak a javulása az I. csoportban gyorsabb. A szövődmények tekintetében a hagyományos műtétes csoportban egy betegnél elhúzódó sebgyógyulást észleltünk, a minimál invazív csoportban egy betegnél mélyvénás thrombosis fordult elő, egy betegnél pedig a tibialis reszekció során patellaín sérülés történt. A navigációs jeladók rögzítése céljából percutan behelyezett csavarokkal kapcsolatos szövődményt nem észleltünk. posztoperatív napok 2. ábra Az operált térdek mozgásjavulásának alakulása az első 12 posztoperatív napon. posztoperatív napok 3. ábra A 90 fokos flexió elérésnek időpontja a térdek száma az idő függvényében. MEGBESZÉLÉS A hagyományos feltárással végzett teljes felszínpótló térdízületi arthroplasticák eredményei korábbi felmérésekre hagyatkozva jó eredményt hoztak, a betegek térdpanaszai rendeződtek, életminőségük javult (5, 9, 10, 13, 14, 16). Az újabb törekvések célja a posztoperatív fájdalom, a vérvesztés mértékének csökkentése és a gyorsabb felépülés biztosítása (2). Ennek módja a feltárás minimalizálása, mely során a csökken a bőrmetszés hossza és az izomzat károsítása. A minimalizált feltárás maga speciális technikát és instrumentáriumot igényel (2, 7, 15). A bőrmetszés 8 12 cm közötti hosszúságú (1. a b ábra). Fontos, hogy a technika elsajátítása közben, az első műtétek során fokozatosan csökkentsük a metszés hosszát, amíg hozzá nem szokunk a feltárás mobile window -ként való alkalmazásához (2). A feltárás során az operatőr és az asszisztens jól összehangolt együttműködése szükséges. A térd hajlításakor a térd hátsó struktúrái, extenziójakor az elülső struktúrák tárhatók fel. A feltáráshoz speciális elevátor használata szükséges. A medialisan és a lateralisan behelyezett retraktorok közül egyszerre csak az egyik megfeszítésével tárunk fel, miközben a másikat ellazítjuk, így elkerülhetjük a bőr túlfeszítését és károsítását. A feltárás célja, hogy a patella kifordítása nélkül lássunk elegendő nagy műtéti területet. Ehhez a Hoffa-zsírszövet kiirtása, a tok supra- és infrapatellaris 167
bemetszése szükségesek. Amennyiben a patellaris felszínt is pótoljuk, a reszekció közvetlen feltárás utáni elvégzése a látási viszonyokat tovább javítja, mint ahogyan a femoralis és tibialis exostosisok eltávolítása is segíti ebben az operatőrt. A quadriceps izom megkímélése fontos momentum. Amennyiben a vastus medialis a patella csúcsához közel tapad, akkor az akár teljesen megkímélhető. Ez azonban általában a patella felső medialis részén tapad, ezért a vastus medialis rost szerinti 1 2 cm-es behasítása szükséges. A behasítás mértékének csökkentését szintén fokozatosan érjük el a műtétetek számának növekedése során. Az általunk használt protézishez speciális, csökkentett méretű beültető eszközök állnak rendelkezésre, amelyek segítségével nem szemből, hanem kissé medialis oldalról történik meg a femur distalis és a tibia proximalis reszekciója. Ezek során fokozott figyelmet kell fordítani az oldalszalagok és a patellaín megkímélésére. A reszekciók elvégzését követően a feltárás már jelentősen növekszik. A levágott csontok eltávolítása sokszor csak darabonként lehetséges. A csökkentett feltárásból adódóan fokozott figyelmet kell fordítani arra, hogy ne maradjon vissza csontos perem tökéletlen reszekció során, illetve a ragasztáskor ragasztó ne kerüljön rossz helyre, ne maradjon a műtéti területben szabad csontcement darab. A komponensek mediolateralis pozícionálásához is nagyobb figyelemre van szükség, hiszen főleg a tibia plato lateralis szélének elhelyezkedése nehezebben ítélhető meg. A tibialis inszert behelyezésekor nagyobb valószínűséggel kerülhet lágyrész az inszert és a tibia tálca közé. Fent említett okokból az eljárás térdsebészetben való jártasságot és összeszokott team munkát igényel. Az első műtétekhez nagy türelem, a műtéti lépések alapos átgondolása szükségesek (4). Műtéteink során tapasztaltuk, hogy a htk és hgb csökkenés mértéke a minimál invazív technikával végzett műtétek során szignifikánsan (p<0,01) kisebb volt a kontroll csoportéhoz képest. Tekintettel arra, hogy mind a minimál invazív műtétek, mind a hagyományos műtétek vértelenség mellett történtek, a várakozásnak megfelelően az intraoperatív vérvesztés mennyisége között nem volt jelentős különbség a két csoportban. A posztoperatív második napon eltávolított szívókban viszont a minimál invazív műtétes csoport betegeinek esetében szignifikánsan kevesebb vért mértünk (p<0,001). Nyilvánvalóan a htk, a hgb esés és a posztoperatív vérzés csekélyebb volta a kisebb szöveti károsodásra utal. Erre enged következtetni a térd mozgásterjedelmének gyorsabb növekedése is a műtét utáni első 12 nap alatt. Már az első posztoperatív napon nagyobb mértékű térd flexiót észleltünk a minimál invazív csoportban. A különbség bár csökkenő tendenciát mutatott végig megmaradt az első 12 nap során (2. ábra). Mivel a korai rehabilitáció során a térd 90 fokos hajlítási képességét fontosnak tartjuk, megfigyeltük, hogy ezt a betegek mekkora hányada és mikor éri el az említett perióduson belül (3. ábra). Azt tapasztaltuk, hogy ez a minimál invazív csoportban, különböző időpontokban, több betegnél történik meg. A közvetlen posztoperatív időszakban észlelt gyorsabb rehabilitációt más szerzők is megerősítik (7, 8, 11, 12, 18). Mivel a várt hosszabb műtéti idő miatt a betegeink nagy részénél a műtét előtt epiduralis kanül beültetése történt, ez nem tette lehetővé a posztoperatív fájdalom objektív monitorozását. Navigált minimál invazív arthroplasticáink során a Stryker Leibinger rendszert használtuk. Ennek navigációs eszköze egy kinematikai rendszer, mely aktív, vezeték nélküli jeladókkal rendelkezik, ennek minden előnyével (1). A rendszer minimál invazív technikára történő alkalmazásával lehetőség nyílik arra, hogy a jeladókat a csökkentett méretű reszekciós sablonokra rögzítsük. Az erre kifejlesztett sablonok méretét a navigáció miatt nem kellett növelni, így a feltárás méretét a navigáció alkalmazása nem növeli meg. A combcsonton és a tibián elhelyezett jeladók tartócsavarjai a feltáráson kívül, percutan technikával kerülnek behelyezésre. Az általunk használt számítógépes navigáció tapasztalataink szerint a műtét menetét, az 168
implantáció pontosságát nagyban segíti. Más szerzők (3, 17, 19) és saját tapasztalataink alapján (1) a hagyományos módon végzett térdprotézis beültetés pontosságát a számítógépes navigáció fokozza. Ebből adódóan a navigáció a minimál invazív technika biztosította kisebb feltárás mellett segítséget nyújthat a komponensek pozícionálásában. Ezt jelenlegi vizsgálatunk alátámasztani látszik. Tanulmányunk során a számítógépes navigáció mellett végzett minimál invazív műtéteink implantációs pontossága szignifikánsan nagyobbnak mutatkozott a navigáció nélküli, hagyományos műtétek pontosságánál. Erre utal más szerző is (6), míg mások szerint (4) a navigáció nélkül, minimál invazív technikával végzett teljes felszínpótló arthroplastica rossz hatással van a beültetés pontosságára. Összességében tapasztalataink azt mutatják, hogy számítógépes navigáció mellett végzett minimál invazív teljes felszínpótló térdízületi arthroplasticáink során a műtéti metszéseink rövidebbek, a posztoperatív szakban észlelt vérzés mennyisége csekélyebb. A műtét utáni időszak első két hetében a rehabilitáció kis mértékben, de szignifikánsan gyorsabbnak, a protézis komponenseinek implantációs pontossága pedig nagyobb mértékűnek adódott. A gyorsabb korai rehabilitáció mellett azonban hosszabb utánkövetési idő szükséges a késői rehabilitácóbeli esetleges különbségek megítélése céljából. Annyi bizonyos, hogy az eljárás nem egyszerű, elsajátítása türelmet, odafigyelést, a térdízületi endoprotetikában és számítógépes navigációban való jártasságot igényel. Emellett a minimál invazív térdízületi arthroplastica indikációs területe is szűkebbnek mondható. Ennek értelmében 15 foknál nagyobb varus vagy 10 fokot meghaladó valgus állás, illetve 15 foknál nagyobb flexiós contractura esetén a technika alkalmazását erősen mérlegelni kell. Ezen kívül figyelembe kell venni a térd és az azt borító lágyrészköpeny méreteit is. A minimál invazív technika alkalmazása nem növeli meg a műtét időtartamát, de a számítógépes navigáció csavarok behelyezése, anatómiai struktúrák regisztrálása, a reszekciós sablonok navigált beállítása átlagosan 30 perccel növeli a műtét idejét. IRODALOM 1. Bejek Z., Sólyom L., Szendrői M.: Experiences with computer navigated total knee arthroplasty. Int Orthop. 2007. 31: 617-622. 2. Bonutti P. M., Mont M. A., McMahon M. R. N., Ragland P. S., Kester M.: Minimally invasive total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 2004. 86-A. Suppl. 2: 26-32. 3. Chauhan S. K., Scott R. G., Breidahl W., Beaver R. J.: Computer-assisted knee arthroplasty versus a conventional jig-based technique. J. Bone Joint Surg. 2004. 86-B: 372-377. 4. Dalury D. F., Dennis D. A.: Mini-incision total knee arthroplasty. Can increase risk of component malalignment. Clin. Orthop. Relat. Res. 2005. 440: 77-81. 5. Font-Rodriguez D. E., Scuderi G. R., Insall J. N.: Survivorship of cemented total knee arthroplasty. Clin Orthop. Relat. Res. 1997. 345: 79 86. 6. Gregori A.: Minimally invasive navigated knee surgery: a European perspective. Orthopedics. 2005. 28. (10. Suppl.): 1235-1239. 7. Haas S. B., Cook S., Beksac B.: Minimally invasive total knee replacement through a mini mid vastus approach: a comparative study. Clin. Orthop. Relat. Res. 2004. 428: 68-73. 8. Haas S. B., Manitta M. A., Burdick P.: Minimally invasive total knee arthroplasty: the mini midvastus approach. Clin. Orthop. Relat. Res. 2006. 452: 112-116. 9. Hanssen A. D., Rand J. A.: A comparison of primary and revision total knee arthroplasty using the kinematic stabilizer prosthesis. J. Bone Joint Surg. 1988. 70-A: 491 499. 10. Keating E. M., Meding J. B., Faris P. M., Ritter M. A.: Long-term followup of nonmodular total knee replacements. Clin. Orthop. relat. Res. 2002. 404: 34 39. 169
11. King J., Stamper D. L., Schaad D. C., Leopold S. S.: Minimally invasive total knee arthroplasty compared with traditional total knee arthroplasty. Assessment of the learning curve and the postoperative recuperative period. J. Bone Joint Surg. 2007. 89-A. (7): 1497-1503. 12. Laskin R. S., Beksac B., Phongjunakorn A., Pittors K., Davis J., Shim J. C., Pavlov H., Petersen M.: Minimally invasive total knee replacement through a mini-midvastus incision: An outcome study. Clin. Orthop. Relat. Res. 2004. 428: 74-81. 13. Rand J. A., Ilstrup D. M.: Survivorship analysis of total knee arthroplasty. Cumulative rates of survival of 9200 total knee arthroplasties. J Bone Joint Surg. 1991. 73-A: 397 409. 14. Scott W. N., Rubinstein M., Scuderi G.: Results after knee replacement with a posterior cruciate-substituting prosthesis. J. Bone Joint Surg. 1988. 70-A: 1163 1173. 15. Scuderi G. R., Tenholder M., Capeci C.: Surgical approaches in mini-incision total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 2004. 428: 61-67. 16. Stern S. H., Insall J. N.: Posterior stabilized prosthesis. Results after follow-up of nine to twelve years. J. Bone Joint Surg. 1992. 74-A: 980 986. 17. Stöckl B., Nofler M., Rosiek R., Fischer M., Krismer M., Kessler O.: Navigation improves accuracy of rotational alignment in total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 2004. 426: 180-186. 18. Tria A. J. Jr., Coon T. M.: Minimal incision total knee arthroplasty: early experience. Clin. Orthop. Relat. Res. 2003. 416: 185-190. 19. Victor J., Hoste D.: Image-based computer-assisted total knee arthroplasty leads to lower variability in coronal alignment. Clin. Orthop. Relat. Res. 2004. 428: 131-139. Dr. Bejek Zoltán SE Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. 170