73E PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE - ÉVES BESZÁMOLÓ (Önkéntes kölcsönös egészség pénztár) Vonatkozási idő : 2 6 0 1 0 1 -tól (év / hónap / nap) 2 6 1 2 3 1 -ig (év / hónap / nap) Kitöltés dátuma: 2 7 0 4 2 4 (év / hónap / nap) Bizonylat jellege E (E,M) Beérkezés dátuma: Iktatószám: Feldolgozás dátuma: A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete tölti ki! (óra:perc) (óra:perc) Végelszámolás, beolvadás, összeolvadás esetén benyújtott éves Beszámolási időszak kezdete végelszámoláshoz kapcsolódó Beszámolási időszak vége beolvadáshoz kapcsoódó összeolvadáshoz kapcsolódó Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár neve: Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár törzsszáma: 1 8 2 5 3 4 6 1 A kitöltésért felelős személy neve: Barzsó Pál A kitöltésért felelős személy telefonszáma: 2 0 1-5 3 AZ ADATSZOLGÁLTATÁS KÖTELEZŐ! AZ ADATSZOLGÁLTATÁST A FELÜGYELET ÁLTAL ELŐÍRT ELEKTRONIKUS ADATHORDOZÓ ÉS ADATFELDOLGOZÓ RENDSZEREK SEGÍTSÉGÉVEL KELL TELJESÍTENI! 1 Az adatszolgáltatás megtagadása, valótlan adatok közlése felügyeleti eljárást von maga után! 2 Az adatszolgáltatás az ÖNKÉNTES KÖLCSÖNÖS EGÉSZSÉG- ÉS ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁRAK BESZÁMOLÓKÉSZÍTÉSI ÉS KÖNYVVEZETÉSI SAJÁTOSSÁGAIRÓL szóló 252/2000. (XII. 24.) Korm. rendelet 8. -ának (1) bekezdése alapján történik. 3 4 A t a tárgyévre vonatkozóan kell kitölteni. 5 A t a tárgyévet követő év május 31.-ig, mint beérkezési időpontig, kell megküldeni a FELÜGYELET részére. 6 Adatszolgáltatók köre: önkéntes kölcsönös egészségpénztárak, amelyek a felügyeleti hatóságtól önkéntes kölcsönös egészségpénztári szolgáltatási tevékenység végzésére működési engedélyt kaptak. Az éves jelentés egy KINYOMTATOTT és aláírt példányát a könyvvizsgálói záradékkal együtt, az elektronikus adatszolgáltatással egyidejűleg meg kell küldeni a FELÜGYELET részére. PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE 1013 BUDAPEST KRISZTINA KRT. 39.
Táblakód: 73EME 73EME Mérleg - Eszköz záró Megállapíto tt (+/-) záró záró Megállapíto tt (+/-) záró 001 73EME1 ESZKÖZÖK (AKTÍVÁK) ÖSSZESEN 539 539 2 848 2 848 002 73EME11 Befektetett eszközök 003 73EME111 I. Immateriális javak 004 73EME1111 Vagyoni értékű jogok 005 73EME1112 Szellemi termékek 006 73EME1113 Immateriális javakra adott előlegek 007 73EME112 II. Tárgyi eszközök 008 73EME1121 Ingatlanok és kapcsolódó vagyoni értékű jogok 009 73EME1122 Gépek berendezések, felszerelések, járművek 010 73EME1123 Beruházások, felújítások 011 73EME1124 Beruházásra adott előlegek 012 73EME113 III. Befektetett pénzügyi eszközök 013 73EME1131 Egyéb tartós részesedések 014 73EME1132 Egyéb tartósan adott kölcsön 015 73EME11321 Munkavállalók részére nyújtott kölcsön 016 73EME11322 Hosszú lejáratú bankbetétek 017 73EME1133 Tartós hitelviszonyt megtestesítő értékpapírok 018 73EME114 IV. Üzemeltetésre, kezelésre átadott eszközök 019 73EME12 Forgóeszközök 539 539 2 848 2 848 020 73EME121 I. Készletek 021 73EME122 II.Követelések 022 73EME1221 Tagdíjkövetelések 023 73EME1222 Követelések áruszállításból és szolgáltatásból (vevők) 024 73EME1223 Egyéb követelések 025 73EME123 III. Értékpapírok 026 73EME1231 Egyéb részesedések 027 73EME1232 Forgatási célú, hitelviszonyt megtestesítő értékpapírok 028 73EME124 IV. Pénzeszközök 539 539 2 848 2 848 029 73EME1241 Pénztárak 5 5 1 1 030 73EME1242 Pénztári elszámolási számla 34 34 37 37 031 73EME1243 Elkülönített betétszámla 032 73EME1244 Rövid lejáratú bankbetétek 500 500 2 810 2 810 033 73EME1245 Devizaszámla 034 73EME125 V. Egyéb aktív pénzügyi elszámolások
Táblakód: 73EMF 73EMF Mérleg - Forrás Megállapít ott Megállapít ott (+/-) (+/-) k l m n o p 001 73EMF1 FORRÁSOK (PASSZÍVÁK) ÖSSZESEN 539 539 2 848 2 848 002 73EMF11 Saját tőke 003 73EMF111 I. Induló tőke 004 73EMF1111 Fedezeti alap induló tőkéje 005 73EMF1112 Működési alap induló tőkéje 006 73EMF1113 Likviditási alap induló tőkéje 007 73EMF112 II. Be nem fizetett alapítói támogatás (-) 008 73EMF113 III. Tőkeváltozások 009 73EMF1131 Fedezeti alap tőkeváltozása 010 73EMF1132 Működési alap tőkeváltozása 011 73EMF1133 Likviditási tartalék tőkeváltozása 012 73EMF12 Tartalékok 339 339 2 648 2 648 013 73EMF121 I. Fedezeti alap tartaléka 299 299 2 542 2 542 014 73EMF1211 Egyéni számlák befektetett tartaléka 015 73EMF1212 Egyéni számlák szabad tartaléka 299 299 2 542 2 542 016 73EMF1213 Szolgáltatási számlák befektetett tartaléka 017 73EMF1214 Szolgáltatási számlák szabad tartaléka 018 73EMF122 II. Működési alap tartaléka 36 36 81 81 019 73EMF1221 Befektetett működési tartalék 020 73EMF1222 Likvid működési tartalék 36 36 81 81 021 73EMF123 III. Likviditási alap tartaléka 4 4 25 25 022 73EMF1231 Befektetett likviditási tartalék 023 73EMF1232 Szabad likviditási tartalék 4 4 25 25 024 73EMF13 Kötelezettségek 200 200 200 200 025 73EMF131 I. Rövid lejáratú kötelezettségek 200 200 200 200 026 73EMF1311 Tagokkal szembeni kötelezettségek 027 73EMF1312 Kötelezettségek áruszállításból és szolgáltatásból (szállítók) 028 73EMF1313 Rövid lejáratú hitelek és kölcsönök 029 73EMF1314 Egyéb rövid lejáratú kötelezettségek 200 200 200 200 030 73EMF132 II. Egyéb passzív pénzügyi elszámolások
Táblakód: 73EA 73EA Eredménykimutatás - Fedezeti alap Megállapít ott Megállapít ott (+/-) (+/-) 001 73EA01 Tagok által fizetett tagdíj 61 61 1 204 1 204 002 73EA02 Munkáltatói tagdíj-hozzájárulás 456 456 3 331 3 331 003 73EA03 Tagdíjbevételek összesen 517 517 4 535 4 535 004 73EA04 Tagok egyéb befizetései 005 73EA05 Támogatóktól befolyt összeg 006 73EA06 Pénztári befizetések összesen 517 517 4 535 4 535 007 73EA07 Belépő tagok által áthozott egyéni fedezet 008 73EA08 Eszközök értékesítéséből származó bevétel 009 73EA09 Pénzügyi műveletek bevétele 5 5 51 51 010 73EA10 Átcsoportosítás likviditási alapból 011 73EA11 Átcsoportosítás működési alapból 012 73EA12 Különféle bevételek 5 5 51 51 013 73EA13 Fedzeti alap bevételei összesen 522 522 4 586 4 586 014 73EA14 Szolgáltatások kiadásai 223 223 2 342 2 342 015 73EA15 Tagoknak visszatérítet összeg 016 73EA16 Pénzügyi műveletek ráfordításai 017 73EA17 Fedetei alapot terhelő jogosulatlan kifizetések 018 73EA18 Fedezeti alap kiadásai 223 223 2 342 2 342 019 73EA19 Fedzeti alap tárgyévi eredménye 299 299 2 244 2 244
Táblakód: 73EB 73EB Eredménykimutatás - Működési alap Megállapított (+/-) Megállapított (+/-) 001 73EB01 Tagok által fizetett tagdíj 4 4 61 61 002 73EB02 Munkáltatói tagdíj hozzájárulás 30 30 194 194 003 73EB03 Tagdíjbevételek összesen 34 34 255 255 004 73EB04 Tagok egyéb befizetései 005 73EB05 Támogatóktól befolyt összeg 006 73EB06 Pénztári befizetések összesen 34 34 255 255 007 73EB07 Eszközök értékesítéséből származó bevétel 008 73EB08 bevétele 009 73EB09 Egyéb bevétel 010 73EB10 bevétele 011 73EB11 Kiegészítő vállalkozási tevékenységként nyújtott szolgáltatások ellenértéke 012 73EB12 Pénzügyi műveletek bevétele 1 1 1 1 013 73EB13 bevétele 014 73EB14 Átcsoportosítás likviditási alapból 015 73EB15 Működési és kiegészítő vállalkozás tevékenység különféle bevételei 1 1 1 1 016 73EB16 Működési alap bevételei 35 35 256 256 017 73EB17 bevétele 018 73EB18 Anyagjellegű kiadások 150 150 200 200 019 73EB19 Személyi jellegű kiadások 020 73EB20 Kisértékű tárgyi eszközök beszerzése 021 73EB21 Egyéb kiadások 022 73EB22 Pénzügyi műveletek ráfordításai 023 73EB23 Felügyeleti díj 1 1 12 12 024 73EB24 Beruházások, felújítások 025 73EB25 Átcsoportosítás likviditási alapba 026 73EB26 Átcsoportosítás fedezeti alapba 027 73EB27 Működési alap kiadásai 151 151 212 212 028 73EB28 kiadása 029 73EB29 Adózás előtti eredmény -116-116 44 44 030 73EB30 Adófizetési kötelezettség 031 73EB31 Működési alap tárgyévi adózott eredménye -116-116 44 44
Táblakód: 73EC 73EC Eredménykimutatás - Kiegészítő vállalkozási tevékenység Megállap ított Megállap ított (+/-) (+/-) 001 73EC1 Működési alap bevételeiből a kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele 002 73EC2 Működési alap kiadásaiból a kiegészítő vállalkozási tevékenység kiadása 003 73EC3 Kiegészítő vállalkozási tevékenység adózás előtti eredménye (1-2)
Táblakód: 73ED 73ED Eredménykimutatás - Likviditási alap Megállapított (+/-) Megállapított (+/-) 001 73ED01 Tagok által fizetett tagdíj 1 1 4 4 002 73ED02 Munkáltatói tagdíj-hozzájárulás 3 3 18 18 003 73ED03 Tagdíjbevételek összesen (01+02) 4 4 22 22 004 73ED04 Tagok egyéb befizetései 005 73ED05 Támogatóktól befolyt összeg 006 73ED06 Pénztári befizetések összesen (03+04+05) 4 4 22 22 007 73ED07 Eszközök értékesítéséből származó bevétel 008 73ED08 Egyéb bevételek 009 73ED09 Pénzügyi műveletek bevétele 0 010 73ED10 Átcsoportosítás működési alapból 011 73ED11 Visszapótlás fedezeti alapból 012 73ED12 Különféle bevételek (07+08+09+10+11) 013 73ED13 Likviditási alap bevételei (06+12) 4 4 22 22 014 73ED14 Pénzügyi műveletek ráfordításai 015 73ED15 Átcsoportosítás fedezeti alapba 016 73ED16 Átcsoportosítás működési alapba 017 73ED17 Likviditási alap kiadásai (14+15+16) 018 73ED18 Likviditási alap tárgyévi eredménye (13-17) 4 4 22 22
Táblakód: 73EE 73EE Eredménykimutatás - Alapok együttesen záró Megállapítot t (+/-) záró záró Megállapítot t (+/-) záró 001 73EE1 Tagdíjbevételek (A/03+B/03+D/03) 555 555 4 812 4 812 Különféle bevételek 002 73EE2 (A/12+A/4+A/5+B/15+B/4+B/5+D/12+D/4+D/5 6 6 52 52 ) 003 73EE3 I. Alapok bevételei (01+02) 561 561 4 864 4 864 004 73EE4 II. Alapok kiadásai (A/18+B/27+D/17 374 374 2 554 2 554 005 73EE5 III. Alapok tárgyévi eredménye (I-II) 187 187 2 310 2 310