- ÉVES BESZÁMOLÓ (Önkéntes kölcsönös egészség pénztár) A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete tölti ki!

Átírás

1 73E PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE - ÉVES BESZÁMOLÓ (Önkéntes kölcsönös egészség pénztár) Vonatkozási idő : tól (év / hónap / nap) ig (év / hónap / nap) Kitöltés dátuma: (év / hónap / nap) Bizonylat jellege E (E,M) Beérkezés dátuma: Iktatószám: Feldolgozás dátuma: A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete tölti ki! (óra:perc) (óra:perc) Beszámolási időszak kezdete Végelszámolás, beolvadás, összeolvadás esetén benyújtott éves Beszámolási időszak vége végelszámoláshoz kapcsolódó beolvadáshoz kapcsoódó összeolvadáshoz kapcsolódó Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár neve: ERŐNLÉT Egészségpénztár Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár törzsszáma: A kitöltésért felelős személy neve: Németh Ágnes A kitöltésért felelős személy telefonszáma: Cégszerű aláírás: AZ ADATSZOLGÁLTATÁS KÖTELEZŐ! AZ ADATSZOLGÁLTATÁST A FELÜGYELET ÁLTAL ELŐÍRT ELEKTRONIKUS ADATHORDOZÓ ÉS ADATFELDOLGOZÓ RENDSZEREK SEGÍTSÉGÉVEL KELL TELJESÍTENI! 1 Az adatszolgáltatás megtagadása, valótlan adatok közlése felügyeleti eljárást von maga után! 2 Az adatszolgáltatás az ÖNKÉNTES KÖLCSÖNÖS EGÉSZSÉG- ÉS ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁRAK BESZÁMOLÓKÉSZÍTÉSI ÉS KÖNYVVEZETÉSI SAJÁTOSSÁGAIRÓL szóló 252/2000. (XII. 24.) Korm. rendelet 8. -ának (1) bekezdése alapján történik. 3 Adatszolgáltatók köre: önkéntes kölcsönös egészségpénztárak, amelyek a felügyeleti hatóságtól önkéntes kölcsönös egészségpénztári szolgáltatási tevékenység végzésére működési engedélyt kaptak. 4 A t a tárgyévre vonatkozóan kell kitölteni. 5 A t a tárgyévet követő év május 31.-ig, mint beérkezési időpontig, kell megküldeni a FELÜGYELET részére. 6 Az éves jelentés egy KINYOMTATOTT és aláírt példányát a könyvvizsgálói záradékkal együtt, az elektronikus adatszolgáltatással egyidejűleg meg kell küldeni a FELÜGYELET részére. PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE 1013 BUDAPEST KRISZTINA KRT. 39.

2 Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73EME Mérleg - Eszköz c d e f g h EME1 ESZKÖZÖK (AKTÍVÁK) ÖSSZESEN EME11 Befektetett eszközök EME111 I. Immateriális javak EME1111 Vagyoni értékű jogok EME1112 Szellemi termékek EME1113 Immateriális javakra adott előlegek EME112 II. Tárgyi eszközök EME1121 Ingatlanok és kapcsolódó vagyoni értékű jogok EME1122 Gépek berendezések, felszerelések, járművek EME1123 Beruházások, felújítások EME1124 Beruházásra adott előlegek EME113 III. Befektetett pénzügyi eszközök EME1131 Egyéb tartós részesedések EME1132 Egyéb tartósan adott kölcsön EME11321 Munkavállalók részére nyújtott kölcsön EME11322 Hosszú lejáratú bankbetétek EME1133 Tartós hitelviszonyt megtestesítő értékpapírok EME114 IV. Üzemeltetésre, kezelésre átadott eszközök EME12 Forgóeszközök EME121 I. Készletek EME122 II.Követelések EME1221 Tagdíjkövetelések EME1222 Követelések áruszállításból és szolgáltatásból (vevők) EME1223 Egyéb követelések EME123 III. Értékpapírok EME1231 Egyéb részesedések EME1232 Forgatási célú, hitelviszonyt megtestesítő értékpapírok EME124 IV. Pénzeszközök EME1241 Pénztárak EME1242 Pénztári elszámolási számla EME1243 Elkülönített betétszámla EME1244 Rövid lejáratú bankbetétek EME1245 Devizaszámla EME125 Egyéb aktív pénzügyi elszámolások Mód

3 Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73EMF Mérleg - Forrás Mód k l m n o p EMF1 FORRÁSOK (PASSZÍVÁK) ÖSSZESEN EMF11 Saját tőke EMF111 I. Induló tőke EMF1111 Fedezeti alap induló tőkéje EMF1112 Működési alap induló tőkéje EMF1113 Likviditási alap induló tőkéje EMF112 II. Be nem fizetett alapítói támogatás (-) EMF113 III. Tőkeváltozások EMF1131 Fedezeti alap tőkeváltozása EMF1132 Működési alap tőkeváltozása EMF1133 Likviditási tartalék tőkeváltozása EMF12 Tartalékok EMF121 I. Fedezeti alap tartaléka EMF1211 Egyéni számlák befektetett tartaléka EMF1212 Egyéni számlák szabad tartaléka EMF1213 Szolgáltatási számlák befektetett tartaléka EMF1214 Szolgáltatási számlák szabad tartaléka EMF122 II. Működési alap tartaléka EMF1221 Befektetett működési tartalék EMF1222 Likvid működési tartalék EMF123 III. Likviditási alap tartaléka EMF1231 Befektetett likviditási tartalék EMF1232 Szabad likviditási tartalék EMF13 Kötelezettségek EMF131 I. Rövid lejáratú kötelezettségek EMF1311 Tagokkal szembeni kötelezettségek Kötelezettségek áruszállításból és EMF1312 szolgáltatásból (szállítók) EMF1313 Rövid lejáratú hitelek és kölcsönök EMF1314 Egyéb rövid lejáratú kötelezettségek EMF132 II. Egyéb passzív pénzügyi elszámolások

4 Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73EA Eredménykimutatás - Fedezeti alap c d e f g h EA01 Tagok által fizetett tagdíj EA02 Munkáltatói tagdíj-hozzájárulás EA03 Tagdíjbevételek összesen EA04 Tagok egyéb befizetései EA05 Támogatóktól befolyt összeg EA06 Pénztári befizetések összesen EA07 Belépő tagok által áthozott egyéni fedezet EA08 Eszközök értékesítéséből származó bevétel EA09 Pénzügyi műveletek bevétele EA10 Átcsoportosítás likviditási alapból EA11 Átcsoportosítás működési alapból EA12 Különféle bevételek EA13 Fedzeti alap bevételei összesen EA14 Szolgáltatások kiadásai EA15 Tagoknak visszatérítet összeg EA16 Pénzügyi műveletek ráfordításai EA17 Visszapótlás a likviditási alapba EA18 Fedezeti alap kiadásai EA19 Fedzeti alap tárgyévi eredménye Mód

5 Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73EB Eredménykimutatás - Működési alap c d e f g h EB01 Tagok által fizetett tagdíj EB02 Munkáltatói tagdíj hozzájárulás EB03 Tagdíjbevételek összesen EB04 Tagok egyéb befizetései EB05 Támogatóktól befolyt összeg EB06 Pénztári befizetések összesen EB07 Eszközök értékesítéséből származó bevétel EB08 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele EB09 Egyéb bevétel EB10 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele EB11 Kiegészítő vállalkozási tevékenységként nyújtott szolgáltatások ellenértéke EB12 Pénzügyi műveletek bevétele EB13 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele EB14 Átcsoportosítás likviditási alapból EB15 Működési és kiegészítő vállalkozás tevékenység különféle bevételei EB16 Működési alap bevételei EB17 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele EB18 Anyagjellegű kiadások EB19 Személyi jellegű kiadások EB20 Kisértékű tárgyi eszközök beszerzése EB21 Egyéb kiadások EB22 Pénzügyi műveletek ráfordításai EB23 Felügyeleti díj EB24 Beruházások, felújítások EB25 Átcsoportosítás likviditási alapba EB26 Átcsoportosítás fedezeti alapba EB27 Működési alap kiadásai EB28 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele EB29 Adózás előtti eredmény EB30 Adófizetési kötelezettség EB31 Működési alap tárgyévi adózott eredménye Mód

6 Sors zám PSZÁF kód Megnevezés EC EC EC3 Működési alap bevételeiből a kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele Működési alap kiadásaiból a kiegészítő vállalkozási tevékenység kiadása Kiegészítő vállalkozási tevékenység adózás előtti eredménye (1-2) 73EC Eredménykimutatás - Kiegészítő vállalkozási tevékenység c d e f g h Mód

7 Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73ED Eredménykimutatás - Likviditási alap c d e f g h ED01 Tagok által fizetett tagdíj ED02 Munkáltatói tagdíj-hozzájárulás ED03 Tagdíjbevételek összesen (01+02) ED04 Tagok egyéb befizetései ED05 Támogatóktól befolyt összeg ED06 Pénztári befizetések összesen ( ) ED07 Eszközök értékesítéséből származó bevétel ED08 Egyéb bevételek ED09 Pénzügyi műveletek bevétele ED10 Átcsoportosítás működési alapból ED11 Visszapótlás fedezeti alapból ED12 Különféle bevételek ( ) ED13 Likviditási alap bevételei (06+12) ED14 Pénzügyi műveletek ráfordításai ED15 Átcsoportosítás fedezeti alapba ED16 Átcsoportosítás működési alapba ED17 Likviditási alap kiadásai ( ) ED18 Likviditási alap tárgyévi eredménye (13-17) Mód

8 Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73EE Eredménykimutatás - Alapok együttesen c d e f g h EE1 Tagdíjbevételek (A/03+B/03+D/03) EE2 Különféle bevételek (A/12+A/4+A/5+B/15+B/4+B/5+D/12+D/4+D/ ) EE3 I. Alapok bevételei (01+02) EE4 II. Alapok kiadásai (A/18+B/27+D/ EE5 III. Alapok tárgyévi eredménye (I-II) Mód

9 73EFA Fedezeti alap Összeg Mód Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 1 2 c EFA1 I. Egyéni számlák EFA101 Induló tőke nyitó állománya EFA102 Induló tőke tárgyévi változása EFA103 Induló tőke záró állománya EFA104 Tőkeváltozások nyitó állománya EFA105 Tőkeváltozások tárgyévi változása EFA106 Tőkeváltozások záró állománya EFA107 Befektetett tartalék nyitó állománya EFA108 Befektetett tartalék tárgyévi változása EFA109 Befektetett tartalék záró állománya EFA110 Likviditási tartalék nyitó állománya EFA111 Likviditási tartalék tárgyévi változása EFA112 Likviditási tartalék záró állománya EFA113 Egyéni számlák nyitó állománya ( ) EFA114 Egyéni számlák tárgyévi változása ( ) EFA115 Egyéni számlák záró állománya ( ) EFA2 II. Szolgáltatási számlák EFA216 Induló tőke nyitó állománya EFA217 Induló tőke tárgyévi változása EFA218 Induló tőke záró állománya EFA219 Tőkeváltozások nyitó állománya EFA220 Tőkeváltozások tárgyévi változása EFA221 Tőkeváltozások záró állománya EFA222 Befektetett tartalék nyitó állománya EFA223 Befektetett tartalék tárgyévi változása EFA224 Befektetett tartalék záró állománya EFA225 Likviditási tartalék nyitó állománya EFA226 Likviditási tartalék tárgyévi változása EFA227 Likviditási tartalék záró állománya EFA228 Szolgáltatási számlák nyitó állománya ( ) EFA229 Szolgáltatási számlák tárgyévi változása ( ) EFA230 Szolgáltatási számlák záró állománya ( ) EFA331 Fedezeti alap nyitó állománya (13+28) EFA332 Fedezeti alap tárgyévi változása (14+29) EFA333 Fedezeti alap záró állománya (15+30) 2311

10 73EFB Működési alap Összeg Mód Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 1 2 c EFB101 Induló tőke nyitó állománya EFB102 Induló tőke tárgyévi változása EFB103 Induló tőke záró állománya EFB104 Tőkeváltozások nyitó állománya EFB105 Tőkeváltozások tárgyévi változása EFB106 Tőkeváltozások záró állománya EFB107 Befektetett tartalék nyitó állománya EFB108 Befektetett tartalék tárgyévi változása EFB109 Befektetett tartalék záró állománya EFB110 Likvid tartalék nyitó állománya EFB111 Likvid tartalék tárgyévi változása EFB112 Likvid tartalék záró állománya EFB113 Működési alap nyitó állománya ( ) EFB114 Működési alap tárgyévi változása ( ) EFB115 Működési alap záró állománya ( ) 170

11 73EFC Likviditási alap Összeg Mód Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 1 2 c EFC101 Induló tőke nyitó állománya EFC102 Induló tőke tárgyévi változása EFC103 Induló tőke záró állománya EFC104 Tőkeváltozások nyitó állománya EFC105 Tőkeváltozások tárgyévi változása EFC106 Tőkeváltozások záró állománya EFC107 Befektetett tartalék nyitó állománya EFC108 Befektetett tartalék tárgyévi változása EFC109 Befektetett tartalék záró állománya EFC110 Likvid tartalék nyitó állománya EFC111 Likvid tartalék tárgyévi változása EFC112 Likvid tartalék záró állománya EFC113 Likviditási alap nyitó állománya ( ) EFC114 Likviditási alap tárgyévi változása ( ) EFC115 Likviditási alap záró állománya ( ) 13

12 Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73EFD Pénztári alapok együttesen Nyitó egyenleg Záró egyenleg c d EFD1 Fedezeti alap EFD2 Működési alap EFD3 Likviditási alap EFD4 Összesen Mód

13 73EG Az egészségpénztár szolgáltatási adatai Finanszírozott szolgáltatás megnevezése Szolgáltatás költsége (EFt) Ellátott személyek Mód Sors zám PSZÁF kód b c d EG01 Gyógyszer EG02 Gyógyászati segédeszköz EG03 Fogászati ellátás EG04 Szemüveg EG05 Egyéb szakorvosi ellátás EG06 Egészség megőrző programok EG EG EG EG EG11

14 Sorszám PSZÁF kód Megnevezés 74A Tagdíjfizetők létszáma korévenként Tagsági viszony évközi megszűnése Adatszolgáltató: Erőnlét Egészségpénztár Vonatkozási idő: Év elején Új belépő Kilépés Elhalálozás Nyugdíjba vonulás* Egyéb megszűnés** Év végén Mód c d e f g h i A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E

15 Sorszám PSZÁF kód Megnevezés 74B Tagdíjfizetés szüneteltetésére vonatkozó létszámadatok Adatszolgáltató: Erőnlét Egészségpénztár Vonatkozási idő: Év közbeni megszűnés okaként Év elején Év közben keletkezett Kilépés Elhalálozás Lejárt Év végén Mód c d e f g h B01 16 E B02 17 E B03 18 E B04 19 E B E B06 21 E B07 22 E B08 23 E B09 24 E B10 25 E B11 26 E B12 27 E B13 28 E B14 29 E B E B16 31 E B17 32 E B18 33 E B19 34 E B20 35 E B21 36 E B22 37 E B23 38 E B24 39 E B E B26 41 E B27 42 E B28 43 E B29 44 E B30 45 E B31 46 E B32 47 E B33 48 E B34 49 E B E B36 51 E B37 52 E B38 53 E B39 54 E B40 55 E B41 56 E B42 57 E B43 58 E B44 59 E B E B46 61 E B47 62 E B48 63 E B49 64 E B50 65 E B51 66 E B52 67 E B53 68 E B54 69 E B E B56 71 E B57 72 E B58 73 E B59 74 E B60 75 E B61 76 E B62 77 E B63 78 E B64 79 E B E B66 81 E B67 82 E B68 83 E B69 84 E B70 85 E B71 86 E B72 87 E B73 88 E B74 89 E B E B76 91 E B77 92 E B78 93 E B79 94 E B80 95 E B81 96 E B82 97 E B83 98 E B84 99 E B E

16 74D Egyéni számlák összegzett állása Adatszolgáltató: Erőnlét Egészségpénztár Vonatkozási idő: Évközi bevétel Évközi kiadás Év elején Tagdíj Befektetések hozama Egyéb bevételek Kilépés és átlépés Elhalálozás Szolgáltatásra Év végén Mód Sorszám PSZÁF kód a b c d e f g h D E

17 74G Az egészségpénztár, illetve az önsegélyező pénztár szolgáltatási adatai Adatszolgáltató: Erőnlét Egészségpénztár Vonatkozási idő: Finanszírozási cél megnevezése Finanszírozási költség (ezer Ft) Ellátott személyek Összes szolgáltatás (db) Mód Sorszám PSZÁF kód a b c d G01 Gyógyszer E G02 Gyógyászati segédeszköz E G03 Forgászati ellátás E G04 Szemüveg E G05 Egyéb szakorvosi ellátás E G06 Egészség megőrző programok E