A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete tölti ki!

Átírás

1 73E PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE - ÉVES BESZÁMOLÓ (Önkéntes kölcsönös egészség pénztár) Vonatkozási idő : tól (év / hónap / nap) ig (év / hónap / nap) Kitöltés dátuma: (év / hónap / nap) Bizonylat jellege E (E,M) Beérkezés dátuma: Iktatószám: Feldolgozás dátuma: A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete tölti ki! (óra:perc) (óra:perc) Beszámolási időszak kezdete Végelszámolás, beolvadás, összeolvadás esetén benyújtott éves Beszámolási időszak vége végelszámoláshoz kapcsolódó beolvadáshoz kapcsoódó összeolvadáshoz kapcsolódó Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár neve: PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár törzsszáma: A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László A kitöltésért felelős személy telefonszáma: Cégszerű aláírás: AZ ADATSZOLGÁLTATÁS KÖTELEZŐ! AZ ADATSZOLGÁLTATÁST A FELÜGYELET ÁLTAL ELŐÍRT ELEKTRONIKUS ADATHORDOZÓ ÉS ADATFELDOLGOZÓ RENDSZEREK SEGÍTSÉGÉVEL KELL TELJESÍTENI! 1 Az adatszolgáltatás megtagadása, valótlan adatok közlése felügyeleti eljárást von maga után! 2 Az adatszolgáltatás az ÖNKÉNTES KÖLCSÖNÖS EGÉSZSÉG- ÉS ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁRAK BESZÁMOLÓKÉSZÍTÉSI ÉS KÖNYVVEZETÉSI SAJÁTOSSÁGAIRÓL szóló 252/2. (XII. 24.) Korm. rendelet 8. -ának (1) bekezdése alapján történik. 3 Adatszolgáltatók köre: önkéntes kölcsönös egészségpénztárak, amelyek a felügyeleti hatóságtól önkéntes kölcsönös egészségpénztári szolgáltatási tevékenység végzésére működési engedélyt kaptak. 4 A t a tárgyévre vonatkozóan kell kitölteni. 5 A t a tárgyévet követő év május 31.-ig, mint beérkezési időpontig, kell megküldeni a FELÜGYELET részére. 6 Az éves jelentés egy KINYOMTATOTT és aláírt példányát a könyvvizsgálói záradékkal együtt, az elektronikus adatszolgáltatással egyidejűleg meg kell küldeni a FELÜGYELET részére. PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE 113 BUDAPEST KRISZTINA KRT. 39.

2

3 Táblakód: 73EME Vonatkozási idő : PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73EME Mérleg - Eszköz c d e f g h 1 73EME1 ESZKÖZÖK (AKTÍVÁK) ÖSSZESEN EME11 Befektetett eszközök 3 73EME111 I. Immateriális javak 4 73EME1111 Vagyoni értékű jogok 5 73EME1112 Szellemi termékek 6 73EME1113 Immateriális javakra adott előlegek 7 73EME112 II. Tárgyi eszközök 8 73EME1121 Ingatlanok és kapcsolódó vagyoni értékű jogok 9 73EME1122 Gépek berendezések, felszerelések, járművek 1 73EME1123 Beruházások, felújítások 11 73EME1124 Beruházásra adott előlegek 12 73EME113 III. Befektetett pénzügyi eszközök 13 73EME1131 Egyéb tartós részesedések 14 73EME1132 Egyéb tartósan adott kölcsön 15 73EME11321 Munkavállalók részére nyújtott kölcsön 16 73EME11322 Hosszú lejáratú bankbetétek 17 73EME1133 Tartós hitelviszonyt megtestesítő értékpapírok 18 73EME114 IV. Üzemeltetésre, kezelésre átadott eszközök 19 73EME12 Forgóeszközök EME121 I. Készletek 21 73EME122 II.Követelések EME1221 Tagdíjkövetelések EME1222 Követelések áruszállításból és szolgáltatásból (vevők) 24 73EME1223 Egyéb követelések 25 73EME123 III. Értékpapírok 26 73EME1231 Egyéb részesedések 27 73EME1232 Forgatási célú, hitelviszonyt megtestesítő értékpapírok 28 73EME124 IV. Pénzeszközök EME1241 Pénztárak EME1242 Pénztári elszámolási számla EME1243 Elkülönített betétszámla 32 73EME1244 Rövid lejáratú bankbetétek 33 73EME1245 Devizaszámla 34 73EME125 Egyéb aktív pénzügyi elszámolások Mód Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:

4 Táblakód: 73EMF Vonatkozási idő : PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73EMF Mérleg - Forrás k l m n o p 1 73EMF1 FORRÁSOK (PASSZÍVÁK) ÖSSZESEN EMF11 Saját tőke EMF111 I. Induló tőke 4 73EMF1111 Fedezeti alap induló tőkéje 5 73EMF1112 Működési alap induló tőkéje 6 73EMF1113 Likviditási alap induló tőkéje 7 73EMF112 II. Be nem fizetett alapítói támogatás (-) 8 73EMF113 III. Tőkeváltozások EMF1131 Fedezeti alap tőkeváltozása EMF1132 Működési alap tőkeváltozása EMF1133 Likviditási tartalék tőkeváltozása EMF12 Tartalékok EMF121 I. Fedezeti alap tartaléka EMF1211 Egyéni számlák befektetett tartaléka 15 73EMF1212 Egyéni számlák szabad tartaléka EMF1213 Szolgáltatási számlák befektetett tartaléka 17 73EMF1214 Szolgáltatási számlák szabad tartaléka 18 73EMF122 II. Működési alap tartaléka EMF1221 Befektetett működési tartalék 2 73EMF1222 Likvid működési tartalék EMF123 III. Likviditási alap tartaléka EMF1231 Befektetett likviditási tartalék 23 73EMF1232 Szabad likviditási tartalék EMF13 Kötelezettségek EMF131 I. Rövid lejáratú kötelezettségek EMF1311 Tagokkal szembeni kötelezettségek Kötelezettségek áruszállításból és 27 73EMF1312 szolgáltatásból (szállítók) EMF1313 Rövid lejáratú hitelek és kölcsönök 29 73EMF1314 Egyéb rövid lejáratú kötelezettségek EMF132 II. Egyéb passzív pénzügyi elszámolások Mód Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:

5 Táblakód: 73EA Vonatkozási idő : PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73EA Eredménykimutatás - Fedezeti alap c d e f g h 1 73EA1 Tagok által fizetett tagdíj EA2 Munkáltatói tagdíj-hozzájárulás EA3 Tagdíjbevételek összesen EA4 Tagok egyéb befizetései EA5 Támogatóktól befolyt összeg 6 73EA6 Pénztári befizetések összesen EA7 Belépő tagok által áthozott egyéni fedezet 8 73EA8 Eszközök értékesítéséből származó bevétel 9 73EA9 Pénzügyi műveletek bevétele EA1 Átcsoportosítás likviditási alapból 11 73EA11 Átcsoportosítás működési alapból 12 73EA12 Különféle bevételek EA13 Fedzeti alap bevételei összesen EA14 Szolgáltatások kiadásai EA15 Tagoknak visszatérítet összeg EA16 Pénzügyi műveletek ráfordításai 17 73EA17 Visszapótlás a likviditási alapba 18 73EA18 Fedezeti alap kiadásai EA19 Fedzeti alap tárgyévi eredménye Mód Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:

6 Táblakód: 73EB Vonatkozási idő : PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73EB Eredménykimutatás - Működési alap c d e f g h 1 73EB1 Tagok által fizetett tagdíj EB2 Munkáltatói tagdíj hozzájárulás EB3 Tagdíjbevételek összesen EB4 Tagok egyéb befizetései EB5 Támogatóktól befolyt összeg EB6 Pénztári befizetések összesen EB7 Eszközök értékesítéséből származó bevétel 8 73EB8 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele 9 73EB9 Egyéb bevétel 1 73EB1 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele 11 73EB11 Kiegészítő vállalkozási tevékenységként nyújtott szolgáltatások ellenértéke 12 73EB12 Pénzügyi műveletek bevétele EB13 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele 14 73EB14 Átcsoportosítás likviditási alapból 15 73EB15 Működési és kiegészítő vállalkozás tevékenység különféle bevételei EB16 Működési alap bevételei EB17 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele 18 73EB18 Anyagjellegű kiadások 19 73EB19 Személyi jellegű kiadások EB2 Kisértékű tárgyi eszközök beszerzése 21 73EB21 Egyéb kiadások EB22 Pénzügyi műveletek ráfordításai 23 73EB23 Felügyeleti díj 24 73EB24 Beruházások, felújítások 25 73EB25 Átcsoportosítás likviditási alapba 26 73EB26 Átcsoportosítás fedezeti alapba 27 73EB27 Működési alap kiadásai EB28 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele 29 73EB29 Adózás előtti eredmény EB3 Adófizetési kötelezettség 31 73EB31 Működési alap tárgyévi adózott eredménye Mód Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:

7 Táblakód: 73EC Vonatkozási idő : PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 1 73EC1 2 73EC2 3 73EC3 73EC Eredménykimutatás - Kiegészítő vállalkozási tevékenység c d e f g h Működési alap bevételeiből a kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele Működési alap kiadásaiból a kiegészítő vállalkozási tevékenység kiadása Kiegészítő vállalkozási tevékenység adózás előtti eredménye (1-2) Mód Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:

8 Táblakód: 73ED Vonatkozási idő : PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73ED Eredménykimutatás - Likviditási alap c d e f g h 1 73ED1 Tagok által fizetett tagdíj ED2 Munkáltatói tagdíj-hozzájárulás ED3 Tagdíjbevételek összesen (1+2) ED4 Tagok egyéb befizetései ED5 Támogatóktól befolyt összeg 6 73ED6 Pénztári befizetések összesen (3+4+5) ED7 Eszközök értékesítéséből származó bevétel 8 73ED8 Egyéb bevételek 9 73ED9 Pénzügyi műveletek bevétele ED1 Átcsoportosítás működési alapból 11 73ED11 Visszapótlás fedezeti alapból 12 73ED12 Különféle bevételek ( ) ED13 Likviditási alap bevételei (6+12) ED14 Pénzügyi műveletek ráfordításai 15 73ED15 Átcsoportosítás fedezeti alapba 16 73ED16 Átcsoportosítás működési alapba 17 73ED17 Likviditási alap kiadásai ( ) 18 73ED18 Likviditási alap tárgyévi eredménye (13-17) Mód Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:

9 Táblakód: 73EE Vonatkozási idő : PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73EE Eredménykimutatás - Alapok együttesen c d e f g h 1 73EE1 Tagdíjbevételek (A/3+B/3+D/3) Különféle bevételek 2 73EE2 (A/12+A/4+A/5+B/15+B/4+B/5+D/12+D/4+D/ ) 3 73EE3 I. Alapok bevételei (1+2) EE4 II. Alapok kiadásai (A/18+B/27+D/ EE5 III. Alapok tárgyévi eredménye (I-II) Mód Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:

10 Táblakód: 73EFA Vonatkozási idő : PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár EFA Fedezeti alap Összeg Mód Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 1 73EFA1 I. Egyéni számlák 2 73EFA11 Induló tőke nyitó állománya 3 73EFA12 Induló tőke tárgyévi változása 4 73EFA13 Induló tőke záró állománya 5 73EFA14 Tőkeváltozások nyitó állománya EFA15 Tőkeváltozások tárgyévi változása EFA16 Tőkeváltozások záró állománya EFA17 Befektetett tartalék nyitó állománya 9 73EFA18 Befektetett tartalék tárgyévi változása 1 73EFA19 Befektetett tartalék záró állománya 11 73EFA11 Likviditási tartalék nyitó állománya EFA111 Likviditási tartalék tárgyévi változása EFA112 Likviditási tartalék záró állománya EFA113 Egyéni számlák nyitó állománya ( ) EFA114 Egyéni számlák tárgyévi változása ( ) EFA115 Egyéni számlák záró állománya ( ) EFA2 II. Szolgáltatási számlák 18 73EFA216 Induló tőke nyitó állománya 19 73EFA217 Induló tőke tárgyévi változása 2 73EFA218 Induló tőke záró állománya 21 73EFA219 Tőkeváltozások nyitó állománya 22 73EFA22 Tőkeváltozások tárgyévi változása 23 73EFA221 Tőkeváltozások záró állománya 24 73EFA222 Befektetett tartalék nyitó állománya 25 73EFA223 Befektetett tartalék tárgyévi változása 26 73EFA224 Befektetett tartalék záró állománya 27 73EFA225 Likviditási tartalék nyitó állománya 28 73EFA226 Likviditási tartalék tárgyévi változása 29 73EFA227 Likviditási tartalék záró állománya 3 73EFA228 Szolgáltatási számlák nyitó állománya ( ) 31 73EFA229 Szolgáltatási számlák tárgyévi változása ( ) 32 73EFA23 Szolgáltatási számlák záró állománya ( ) 33 73EFA331 Fedezeti alap nyitó állománya (13+28) EFA332 Fedezeti alap tárgyévi változása (14+29) EFA333 Fedezeti alap záró állománya (15+3) c Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:

11 Táblakód: 73EFB Vonatkozási idő : PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár EFB Működési alap Összeg Mód Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 1 73EFB11 Induló tőke nyitó állománya 2 73EFB12 Induló tőke tárgyévi változása 3 73EFB13 Induló tőke záró állománya 4 73EFB14 Tőkeváltozások nyitó állománya EFB15 Tőkeváltozások tárgyévi változása EFB16 Tőkeváltozások záró állománya EFB17 Befektetett tartalék nyitó állománya 8 73EFB18 Befektetett tartalék tárgyévi változása 9 73EFB19 Befektetett tartalék záró állománya 1 73EFB11 Likvid tartalék nyitó állománya EFB111 Likvid tartalék tárgyévi változása EFB112 Likvid tartalék záró állománya EFB113 Működési alap nyitó állománya ( ) EFB114 Működési alap tárgyévi változása ( ) EFB115 Működési alap záró állománya ( ) c Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:

12 Táblakód: 73EFC Vonatkozási idő : PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár EFC Likviditási alap Összeg Mód Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 1 73EFC11 Induló tőke nyitó állománya 2 73EFC12 Induló tőke tárgyévi változása 3 73EFC13 Induló tőke záró állománya 4 73EFC14 Tőkeváltozások nyitó állománya EFC15 Tőkeváltozások tárgyévi változása EFC16 Tőkeváltozások záró állománya EFC17 Befektetett tartalék nyitó állománya 8 73EFC18 Befektetett tartalék tárgyévi változása 9 73EFC19 Befektetett tartalék záró állománya 1 73EFC11 Likvid tartalék nyitó állománya EFC111 Likvid tartalék tárgyévi változása EFC112 Likvid tartalék záró állománya EFC113 Likviditási alap nyitó állománya ( ) EFC114 Likviditási alap tárgyévi változása ( ) EFC115 Likviditási alap záró állománya ( ) c Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:

13 Táblakód: 73EFD Vonatkozási idő : PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár EFD Pénztári alapok együttesen Sors zám PSZÁF kód Megnevezés Nyitó egyenleg Záró egyenleg Mód c d 1 73EFD1 Fedezeti alap EFD2 Működési alap EFD3 Likviditási alap EFD4 Összesen Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:

14 Táblakód: 73EG Vonatkozási idő : PRO SANITATE Hazai Kiegészítő Egészségpénztár EG Az egészségpénztár szolgáltatási adatai Finanszírozott szolgáltatás megnevezése Szolgáltatás költsége (EFt) Ellátott személyek Mód Sors zám PSZÁF kód b c d 1 73EG1 kiegészítő szakorvosi ellátás EG2 gyógyszer-és gyógyászati segéde EG3 fogászati szűrővizsg. és ellátás EG4 betegség miatti kképtelenség jöv.pótlás EG5 természetgyógyászati kez. és szolg EG6 7 73EG7 8 73EG8 9 73EG9 1 73EG EG11 Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László Cégszerű aláírás:

15 74E PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE - Biztosításmatematikai statisztikai jelentés Vonatkozási idő : tól (év / hónap / nap) ig (év / hónap / nap) Kitöltés dátuma: (év / hónap / nap) Bizonylat jellege E (E,M) Beérkezés dátuma: Iktatószám: Feldolgozás dátuma: A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete tölti ki! (óra:perc) (óra:perc) Beszámolási időszak kezdete Végelszámolás, beolvadás, összeolvadás esetén benyújtott éves Beszámolási időszak vége végelszámoláshoz kapcsolódó beolvadáshoz kapcsoódó összeolvadáshoz kapcsolódó Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár neve: Pro Sanitate Hazai Kiegészítő Egészségpénztár Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár törzsszáma: A kitöltésért felelős személy neve: Kolozsvári László A kitöltésért felelős személy telefonszáma: Cégszerű aláírás: AZ ADATSZOLGÁLTATÁS KÖTELEZŐ! AZ ADATSZOLGÁLTATÁST A FELÜGYELET ÁLTAL ELŐÍRT ELEKTRONIKUS ADATHORDOZÓ ÉS ADATFELDOLGOZÓ RENDSZEREK SEGÍTSÉGÉVEL KELL TELJESÍTENI! 1 Az adatszolgáltatás megtagadása, valótlan adatok közlése felügyeleti eljárást von maga után! 2 Az adatszolgáltatás az ÖNKÉNTES KÖLCSÖNÖS EGÉSZSÉG- ÉS ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁRAK EGYES GAZDÁLKODÁSI SZABÁLYAIRÓL szóló 268/1997. (XII. 22.) Korm. rendelet 22. -ának (1) bekezdése alapján történik. 3 Adatszolgáltatók köre: önkéntes kölcsönös egészségpénztárak, amelyek a felügyeleti hatóságtól önkéntes kölcsönös egészségpénztári szolgáltatási tevékenység végzésére működési engedélyt kaptak. 4 A JELENTÉST a tárgyévre vonatkozóan kell kitölteni. 5 A JELENTÉST a tárgyévet követő év május 31.-ig, mint beérkezési időpontig, kell megküldeni a FELÜGYELET részére. 6 Az éves jelentés egy KINYOMTATOTT és aláírt példányát, az elektronikus adatszolgáltatással egyidejűleg meg kell küldeni a FELÜGYELET részére. PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE 113 BUDAPEST KRISZTINA KRT. 39.

16

17 Táblakód: 74A Vonatkozási idõ : Pro Sanitate Hazai Kiegészítő Egészségpénztár A Tagdíjfizetők létszáma korévenként Sorszám PSZÁF kód Megnevezés Tagsági viszony évközi megszűnése Év elején Új belépő Kilépés Elhalálozás Nyugdíjba vonulás Egyéb megszűnés Év végén Mód c d e f g h i 1 74A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A85 1 Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelõs személy neve: Kolozsvári László Cégszerû aláírás:

18 Táblakód: 74B Vonatkozási idõ : Pro Sanitate Hazai Kiegészítő Egészségpénztár B Tagdíjfizetés szüneteltetésére vonatkozó létszámadatok Év közbeni megszűnés okaként Sorszám PSZÁF kód Megnevezés Év elején Év közben keletkezett Kilépés Elhalálozás Lejárt Év végén Mód c d e f g h 1 74B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B83 98 Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelõs személy neve: Kolozsvári László Cégszerû aláírás:

19 Táblakód: 74C Vonatkozási idõ : Pro Sanitate Hazai Kiegészítő Egészségpénztár C Szolgáltatást igénybevevők létszáma korévenként Szolgáltatás évközi megszűnése Szolgáltatás megnevezése Év elején Új igénybevevők Lejárt Elhalálozás Egyéb ok Év végén Mód Sorszám PSZÁF kód Megnevezés b c d e f g h 1 74C1 2 74C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelõs személy neve: Kolozsvári László Cégszerû aláírás:

20 Táblakód: 74C Vonatkozási idõ : Pro Sanitate Hazai Kiegészítő Egészségpénztár C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelõs személy neve: Kolozsvári László Cégszerû aláírás:

21 Táblakód: 74C Vonatkozási idõ : Pro Sanitate Hazai Kiegészítő Egészségpénztár C C C C C C C C C C C C C C C C C C C Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelõs személy neve: Kolozsvári László Cégszerû aláírás:

22 Táblakód: 74D Vonatkozási idõ : Pro Sanitate Hazai Kiegészítő Egészségpénztár Sorszám PSZÁF kód Év elejé 1 Évközi bevétel n Tagdíj Befek 2 74D Egyéni számlák állása Évközi kiadás tetések hozama Hozam Kilépés és átlépés Elhalálozás Szolgáltatásra Év végén Mód a b c d e f g h 1 74D Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelõs személy neve: Kolozsvári László Cégszerû aláírás:

23 Táblakód: 74E Vonatkozási idõ : Pro Sanitate Hazai Kiegészítő Egészségpénztár E Tagdíjfizetés nélkül benthagyott egyéni számlák (száma és összege) Év elején Év közben keletkezett Év közben megszűnt Év végén Mód Sorszám PSZÁF kód Megnevezés a b c d 1 74E1 2 74E2 Száma (db) Összege (ezer Ft) Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelõs személy neve: Kolozsvári László Cégszerû aláírás:

24 Táblakód: 74F Vonatkozási idõ : Pro Sanitate Hazai Kiegészítő Egészségpénztár F Szolgáltatási számlák állása Évközi kiadás Évközi bevétel Sorszám PSZÁF kód 1 74F1 2 74F2 Megnevezés Szolgáltatás megnevezése Év elején 1 2 a b kiegészítő szakorvosi ellátás gyógyszer-és gyógyászati segéde Szolgáltatásra c Égyéb okból 4 d Egyéni számlákról e Befektetések hozama 6 f Egyéb bevétel Év végén Mód g h 3 74F3 fogászati szűrővizsg és ellátás F4 5 74F5 betegség miatti kképtelenség jövpótlás természetgyógyászati kez és szolg Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelõs személy neve: Kolozsvári László Cégszerû aláírás:

25 Táblakód: 74G Vonatkozási idõ : Pro Sanitate Hazai Kiegészítő Egészségpénztár G Az egészségpénztár szolgáltatási adatai Finanszírozási cél megnevezése Finanszírozási költség (ezer Ft) Ellátott személyek Összes szolgáltatás (db) Mód Sorszám PSZÁF kód Megnevezés a b c d 1 74G1 kiegészítő szakorvosi ellátás G2 gyógyszer-és gyógyászati segéde G3 fogászati szűrővizsg és ellátás G4 betegség miatti kképtelenség jövpótlás G5 természetgyógyászati kez és szolg Kitöltés dátuma: 2553 A kitöltésért felelõs személy neve: Kolozsvári László Cégszerû aláírás: