A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete tölti ki!

Átírás

1 73E PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE - ÉVES BESZÁMOLÓ (Önkéntes kölcsönös egészség pénztár) Vonatkozási idő : tól (év / hónap / nap) ig (év / hónap / nap) Kitöés dátuma: (év / hónap / nap) Bizonylat jellege E (E,M) Beérkezés dátuma: Iktatószám: Feldolgozás dátuma: A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete töi ki! (óra:perc) (óra:perc) Beszámolási időszak kezdete Végelszámolás, beolvadás, összeolvadás esetén benyújt éves ó Beszámolási időszak vége végelszámoláshoz kapcsolódó beolvadáshoz kapcsoódó összeolvadáshoz kapcsolódó Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár neve: Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár törzsszáma: A kitöésért felelős személy neve: Gyöngy Ottilia A kitöésért felelős személy telefonszáma: Cégszerű aláírás: AZ ADATSZOLGÁLTATÁS KÖTELEZŐ! AZ ADATSZOLGÁLTATÁST A FELÜGYELET ÁLTAL ELŐÍRT ELEKTRONIKUS ADATHORDOZÓ ÉS ADATFELDOLGOZÓ RENDSZEREK SEGÍTSÉGÉVEL KELL TELJESÍTENI! Az adatszolgáatás megtagadása, valótlan adatok közlése felügyeleti eljárást von maga után! Az adatszolgáatás az ÖNKÉNTES KÖLCSÖNÖS EGÉSZSÉG- ÉS ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁRAK BESZÁMOLÓKÉSZÍTÉSI ÉS KÖNYVVEZETÉSI SAJÁTOSSÁGAIRÓL szóló 252/2000. (XII. 24.) Korm. rendelet 8. -ának (1) bekezdése alapján történik. Adatszolgáatók köre: önkéntes kölcsönös egészségpénztárak, amelyek a felügyeleti hatóságtól önkéntes kölcsönös egészségpénztári szolgáatási tevékenység végzésére működési engedélyt kaptak. A ót a tárgyévre vonatkozóan kell kitöeni. A ót a tárgyévet követő év május 31.-ig, mint beérkezési időpontig, kell megküldeni a FELÜGYELET részére. Az éves jelentés egy KINYOMTATOTT és aláírt példányát a könyvvizsgálói záradékkal együtt, az elektronikus adatszolgáatással egyidejűleg meg kell küldeni a FELÜGYELET részére. PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE 1013 BUDAPEST KRISZTINA KRT. 39.

2 Táblakód: 73EA 73EA Eredménykimutatás - Fedezeti alap Mód c d e f g h EA01 Tagok áal fizetett tagdíj EA02 Munkáatói tagdíj-hozzájárulás EA03 Tagdíjbevételek összesen EA04 Tagok egyéb befizetései EA05 Támogatóktól befolyt összeg EA06 Pénztári befizetések összesen EA07 Belépő tagok áal áthoz egyéni fedezet EA08 Eszközök értékesítéséből származó bevétel EA09 Pénzügyi műveletek bevétele EA10 Átcsoportosítás likviditási alapból EA11 Átcsoportosítás működési alapból EA12 Különféle bevételek EA13 Fedzeti alap bevételei összesen EA14 Szolgáatások kiadásai EA15 Tagoknak visszatérítet összeg EA16 Pénzügyi műveletek ráfordításai EA17 Visszapótlás a likviditási alapba EA18 Fedezeti alap kiadásai EA19 Fedzeti alap tárgyévi eredménye

3 Táblakód: 73EB 73EB Eredménykimutatás - Működési alap Mód c d e f g h EB01 Tagok áal fizetett tagdíj EB02 Munkáatói tagdíj hozzájárulás EB03 Tagdíjbevételek összesen EB04 Tagok egyéb befizetései EB05 Támogatóktól befolyt összeg EB06 Pénztári befizetések összesen EB07 Eszközök értékesítéséből származó bevétel EB08 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele EB09 Egyéb bevétel EB10 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele EB11 Kiegészítő vállalkozási tevékenységként nyújt szolgáatások ellenértéke EB12 Pénzügyi műveletek bevétele EB13 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele EB14 Átcsoportosítás likviditási alapból EB15 Működési és kiegészítő vállalkozás tevékenység különféle bevételei EB16 Működési alap bevételei EB17 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele EB18 Anyagjellegű kiadások

4 Táblakód: 73EB EB19 Személyi jellegű kiadások EB20 Kisértékű tárgyi eszközök beszerzése EB21 Egyéb kiadások EB22 Pénzügyi műveletek ráfordításai EB23 Felügyeleti díj EB24 Beruházások, felújítások EB25 Átcsoportosítás likviditási alapba EB26 Átcsoportosítás fedezeti alapba EB27 Működési alap kiadásai EB28 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele EB29 Adózás előtti eredmény EB30 Adófizetési kötelezettség EB31 Működési alap tárgyévi adóz eredménye

5 Táblakód: 73EC EC EC EC3 73EC Eredménykimutatás - Kiegészítő vállalkozási tevékenység Működési alap bevételeiből a kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele Működési alap kiadásaiból a kiegészítő vállalkozási tevékenység kiadása Kiegészítő vállalkozási tevékenység adózás előtti eredménye (1-2) Mód c d e f g h

6 Táblakód: 73ED 73ED Eredménykimutatás - Likviditási alap Mód c d e f g h ED01 Tagok áal fizetett tagdíj ED02 Munkáatói tagdíj-hozzájárulás ED03 Tagdíjbevételek összesen (01+02) ED04 Tagok egyéb befizetései ED05 Támogatóktól befolyt összeg ED06 Pénztári befizetések összesen ( ) ED07 Eszközök értékesítéséből származó bevétel ED08 Egyéb bevételek ED09 Pénzügyi műveletek bevétele ED10 Átcsoportosítás működési alapból ED11 Visszapótlás fedezeti alapból ED12 Különféle bevételek ( ) ED13 Likviditási alap bevételei (06+12) ED14 Pénzügyi műveletek ráfordításai ED15 Átcsoportosítás fedezeti alapba ED16 Átcsoportosítás működési alapba ED17 Likviditási alap kiadásai ( ) ED18 Likviditási alap tárgyévi eredménye (13-17)

7 Táblakód: 73EE 73EE Eredménykimutatás - Alapok együttesen Mód c d e f g h EE1 Tagdíjbevételek (A/03+B/03+D/03) EE2 Különféle bevételek (A/12+A/4+A/5+B/15+B/4+B/5+D/12+D/4+D/ ) EE3 I. Alapok bevételei (01+02) EE4 II. Alapok kiadásai (A/18+B/27+D/ EE5 III. Alapok tárgyévi eredménye (I-II)

8 Táblakód: 73EFA 73EFA Fedezeti alap Összeg Mód 1 2 c EFA1 I. Egyéni számlák EFA101 Induló tőke nyitó állománya EFA102 Induló tőke tárgyévi váozása EFA103 Induló tőke záró állománya EFA104 Tőkeváozások nyitó állománya EFA105 Tőkeváozások tárgyévi váozása EFA106 Tőkeváozások záró állománya EFA107 Befektetett tartalék nyitó állománya EFA108 Befektetett tartalék tárgyévi váozása EFA109 Befektetett tartalék záró állománya EFA110 Likviditási tartalék nyitó állománya EFA111 Likviditási tartalék tárgyévi váozása EFA112 Likviditási tartalék záró állománya EFA113 Egyéni számlák nyitó állománya ( ) EFA114 Egyéni számlák tárgyévi váozása ( ) EFA115 Egyéni számlák záró állománya ( ) EFA2 II. Szolgáatási számlák EFA216 Induló tőke nyitó állománya EFA217 Induló tőke tárgyévi váozása EFA218 Induló tőke záró állománya EFA219 Tőkeváozások nyitó állománya EFA220 Tőkeváozások tárgyévi váozása EFA221 Tőkeváozások záró állománya EFA222 Befektetett tartalék nyitó állománya EFA223 Befektetett tartalék tárgyévi váozása EFA224 Befektetett tartalék záró állománya EFA225 Likviditási tartalék nyitó állománya 0

9 Táblakód: 73EFA EFA226 Likviditási tartalék tárgyévi váozása EFA227 Likviditási tartalék záró állománya EFA228 Szolgáatási számlák nyitó állománya ( ) EFA229 Szolgáatási számlák tárgyévi váozása ( ) EFA230 Szolgáatási számlák záró állománya ( ) EFA331 Fedezeti alap nyitó állománya (13+28) EFA332 Fedezeti alap tárgyévi váozása (14+29) EFA333 Fedezeti alap záró állománya (15+30)

10 Táblakód: 73EFB 73EFB Működési alap Összeg Mód 1 2 c EFB101 Induló tőke nyitó állománya EFB102 Induló tőke tárgyévi váozása EFB103 Induló tőke záró állománya EFB104 Tőkeváozások nyitó állománya EFB105 Tőkeváozások tárgyévi váozása EFB106 Tőkeváozások záró állománya EFB107 Befektetett tartalék nyitó állománya EFB108 Befektetett tartalék tárgyévi váozása EFB109 Befektetett tartalék záró állománya EFB110 Likvid tartalék nyitó állománya EFB111 Likvid tartalék tárgyévi váozása EFB112 Likvid tartalék záró állománya EFB113 Működési alap nyitó állománya ( ) EFB114 Működési alap tárgyévi váozása ( ) EFB115 Működési alap záró állománya ( )

11 Táblakód: 73EFC 73EFC Likviditási alap Összeg Mód 1 2 c EFC101 Induló tőke nyitó állománya EFC102 Induló tőke tárgyévi váozása EFC103 Induló tőke záró állománya EFC104 Tőkeváozások nyitó állománya EFC105 Tőkeváozások tárgyévi váozása EFC106 Tőkeváozások záró állománya EFC107 Befektetett tartalék nyitó állománya EFC108 Befektetett tartalék tárgyévi váozása EFC109 Befektetett tartalék záró állománya EFC110 Likvid tartalék nyitó állománya EFC111 Likvid tartalék tárgyévi váozása EFC112 Likvid tartalék záró állománya EFC113 Likviditási alap nyitó állománya ( ) EFC114 Likviditási alap tárgyévi váozása ( ) EFC115 Likviditási alap záró állománya ( ) 47559

12 Táblakód: 73EFD 73EFD Pénztári alapok együttesen Nyitó egyenleg Záró egyenleg Mód c d EFD1 Fedezeti alap EFD2 Működési alap EFD3 Likviditási alap EFD4 Összesen

13 Táblakód: 73EG 73EG Az egészségpénztár szolgáatási szolgáatási kiadás (eft) szolgáatás esetszáma (db) a b EG001 egészségügyi szolgáatások EG002 honi gondozás EG003 természetgyógyászati szolgáatások EG004 gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápiás kezelések EG005 gyógyfürdő, mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, gyógyfürdőkórház, szanatórium, éghajlati gyógyint., klímagyógyintézet, gyógyvíz-ivócsarnok és gyógybarlang (barlangterápiás intézet) e.ügyi szolgáatásainak, gyógyellátásainak igénybevétele EG006 rekreációs üdülés, gyógyüdülés és egészségügyi üdülés EG007 közfürdők fürdőgyógyászati részlege áal nyújt gyógykezelések EG008 sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások (pl. pálya-, uszoda-, terem-, foglalkozáson részvételre jogosító stb. bérlet) EG009 aktív testmozgást segítő sporteszköz vásárlásának támogatása EG010 braille írással készü könyvek, magazinok árának a támogatása EG011 mozgáskorlátoz, megváoz egészségi állapotú személyek életvitelét megkönnyítő speciális eszközök árának támogatása, lakókörnyezetük szükségleteikhez igazodó átalakítása köségeinek támogatása

14 Táblakód: 73EG EG EG013 vakvezető kutyával összefüggésben felmerü köségek támogatása e.ügyi szolgáató, vagy természetgyógyász áal nyújt (1. szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezelések, 2. méregtelenítő kúra, 3. léböjt kúra, 4. preventív kúra mozgásszervi panaszok megelőzésére, 5. fogyókúra program.) szolg.ok EG014 gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának támogatása EG0141 gyógyszer árának támogatása EG0142 gyógyászati segédeszköz árának támogatása EG0151 pénztártag betegség miatt keresőképtelensége esetén a kieső jövedelmének eseti, teljes vagy részbeni pótlása EG0152 pénztártag betegség miatt keresőképtelensége esetén a kieső jövedelmének rendszeres (járadékjellegű), teljes vagy részbeni pótlása EG0161 a pénztártag vagy közeli hozzátartozója halála esetén a hátramaradak eseti segélyezése EG0162 a pénztártag vagy közeli hozzátartozója halála esetén a hátramaradak rendszeres (járadékjellegű) segélyezése

15 Táblakód: 73EH 73EH Az egészségpénztár prevenciós szolgáatási Szolgáatási kiadás (eft) Szolgáatás esetszáma (db) Mód a b c Egészségterv készítése - az annak EH1 keretében nyújt szűrővizsgálatokkal együtt 621 [az A) jelű táblázat 1.sorában feüntetett 59 szolgáatások közül] EH EH EH EH5 Nem az egyéni egészségterv keretében végzett szűrővizsgálatok [az A) jelű táblázat 1.sorában feüntetett szolgáatások közül] 0 0 Gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápiás kezelések [egészségterv alapján az A) jelű 4441 táblázat 4.sorában feüntetett szolgáatások 740 közül] Gyógyfürdő, mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, gyógyfürdőkórház, szanatórium, éghajlati gyógyintézet, klímagyógyintézet, gyógyvíz-ivócsarnok és gyógybarlang (barlangterápiás intézet) egészségügyi szolgáatásainak, gyógyellátásainak igényb Sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások (pl.:pálya-, uszoda-, terem-, foglalkozáson részvételre jogosító stb. bérlet) [egészségterv alapján az A) jelű táblázat 8.sorában feüntetett szolgáatások közül]

16 Táblakód: 73EH EH6 egészségügyi szolgáató vagy természetgyógyász áal nyújt(1. Szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezelések; 2. Méregtelenítő kúra; 3. Léböjt kúra; 4. Preventív kúra mozgásszervi panaszok megelőzésére; 5. Fogyókúraprogram) szolgál 0 0

17 Táblakód: 73EJ 73EJ Egsészségpénztár prevenciós szűrési rendszere Az egészségpénztár szolgáatásként nyújta-e az alábbi szűrővizsgálatokat Mód 1 2 a b EJ01 Fogászati igen EJ02 Szemészeti igen EJ03 Szív- és érrendszeri igen EJ04 Gyomor-, bél és emésztőrendszeri igen EJ05 Mozgásszervi nem EJ06 Nőgyógyászati igen EJ07 Tüdőgyógyászati nem EJ08 Mentális zavarokkal kapcsolatos nem EJ09 Rákos megbetegedéssel kapcsolatos nem EJ10 AIDS-el kapcsolatos nem EJ11 Egyéb nem

18 Táblakód: 73EME Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73EME Mérleg - Eszköz ó záró l t ó záró l t ó záró c d e f g h EME1 ESZKÖZÖK (AKTÍVÁK) ÖSSZESEN EME11 Befektetett eszközök EME111 I. Immateriális javak EME1111 Vagyoni értékű jogok EME1112 Szellemi termékek EME1113 Immateriális javakra ad előlegek EME112 II. Tárgyi eszközök EME1121 Ingatlanok és kapcsolódó vagyoni értékű jogok EME1122 Gépek berendezések, felszerelések, járművek EME1123 Beruházások, felújítások EME1124 Beruházásra ad előlegek EME113 III. Befektetett pénzügyi eszközök EME1131 Egyéb tartós részesedések EME1132 Egyéb tartósan ad kölcsön EME11321 Munkavállalók részére nyújt kölcsön EME11322 Hosszú lejáratú bankbetétek EME1133 Tartós hitelviszonyt megtestesítő értékpapírok EME114 IV. Üzemeetésre, kezelésre átad eszközök EME12 Forgóeszközök EME121 I. Készletek EME122 II.Követelések Mód

19 Táblakód: 73EME EME1221 Tagdíjkövetelések EME1222 Követelések áruszállításból és szolgáatásból (vevők) EME1223 Egyéb követelések EME123 III. Értékpapírok EME1231 Egyéb részesedések EME1232 Forgatási célú, hitelviszonyt megtestesítő értékpapírok EME124 IV. Pénzeszközök EME1241 Pénztárak EME1242 Pénztári elszámolási számla EME1243 Elkülönített betétszámla EME1244 Rövid lejáratú bankbetétek EME1245 Devizaszámla EME125 V. Egyéb aktív pénzügyi elszámolások

20 Táblakód: 73EMF Sors zám PSZÁF kód Megnevezés 73EMF Mérleg - Forrás Mód k l m n o p EMF1 FORRÁSOK (PASSZÍVÁK) ÖSSZESEN EMF11 Saját tőke EMF111 I. Induló tőke EMF1111 Fedezeti alap induló tőkéje EMF1112 Működési alap induló tőkéje EMF1113 Likviditási alap induló tőkéje EMF112 II. Be nem fizetett alapítói támogatás (-) EMF113 III. Tőkeváozások EMF1131 Fedezeti alap tőkeváozása EMF1132 Működési alap tőkeváozása EMF1133 Likviditási tartalék tőkeváozása EMF12 Tartalékok EMF121 I. Fedezeti alap tartaléka EMF1211 Egyéni számlák befektetett tartaléka EMF1212 Egyéni számlák szabad tartaléka EMF1213 Szolgáatási számlák befektetett tartaléka EMF1214 Szolgáatási számlák szabad tartaléka EMF122 II. Működési alap tartaléka EMF1221 Befektetett működési tartalék EMF1222 Likvid működési tartalék EMF123 III. Likviditási alap tartaléka EMF1231 Befektetett likviditási tartalék EMF1232 Szabad likviditási tartalék EMF13 Kötelezettségek

21 Táblakód: 73EMF EMF131 I. Rövid lejáratú kötelezettségek EMF1311 Tagokkal szembeni kötelezettségek Kötelezettségek áruszállításból és EMF1312 szolgáatásból (szállítók) EMF1313 Rövid lejáratú hitelek és kölcsönök EMF1314 Egyéb rövid lejáratú kötelezettségek EMF132 II. Egyéb passzív pénzügyi elszámolások