A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete tölti ki!

Átírás

1 PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE 73E - ÉVES BESZÁMOLÓ (Önkéntes kölcsönös egészség pénztár) Vonatkozási idő : tól (év / hónap / nap) ig (év / hónap / nap) Kitöltés dátuma: (év / hónap / nap) Bizonylat jellege E (E,M) Beérkezés dátuma: Iktatószám: Feldolgozás dátuma: A ügyi Szervezetek Állami Felügyelete tölti ki! (óra:perc) (óra:perc) Beszámolási időszak kezdete Végelszámolás, beolvadás, összeolvadás esetén benyújtott éves Beszámolási időszak vége végelszámoláshoz kapcsolódó beolvadáshoz kapcsoódó összeolvadáshoz kapcsolódó Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár neve: Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár törzsszáma: A kitöltésért felelős személy neve: Gyöngy Ottilia A kitöltésért felelős személy telefonszáma: Cégszerű aláírás: AZ ADATSZOLGÁLTATÁS KÖTELEZŐ! AZ ADATSZOLGÁLTATÁST A FELÜGYELET ÁLTAL ELŐÍRT ELEKTRONIKUS ADATHORDOZÓ ÉS ADATFELDOLGOZÓ RENDSZEREK SEGÍTSÉGÉVEL KELL TELJESÍTENI! Az adatszolgáltatás megtagadása, valótlan adatok közlése felügyeleti eljárást von maga után! Az adatszolgáltatás az ÖNKÉNTES KÖLCSÖNÖS EGÉSZSÉG- ÉS ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁRAK BESZÁMOLÓKÉSZÍTÉSI ÉS KÖNYVVEZETÉSI SAJÁTOSSÁGAIRÓL szóló 252/2000. (XII. 24.) Korm. rendelet 8. -ának (1) bekezdése alapján történik. Adatszolgáltatók köre: önkéntes kölcsönös egészségpénztárak, amelyek a felügyeleti hatóságtól önkéntes kölcsönös egészségpénztári szolgáltatási tevékenység végzésére működési engedélyt kaptak. A t a tárgyévre vonatkozóan kell kitölteni. A t a tárgyévet követő év május 31.-ig, mint beérkezési időpontig, kell megküldeni a FELÜGYELET részére. Az éves jelentés egy KINYOMTATOTT és aláírt példányát a könyvvizsgálói záradékkal együtt, az elektronikus adatszolgáltatással egyidejűleg meg kell küldeni a FELÜGYELET részére. PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE 1013 BUDAPEST KRISZTINA KRT. 39.

2 Táblakód: 73EA Sorszám PSZÁF kód Megnevezés 73EA Eredménykimutatás - Fedezeti alap c d e f g h EA01 Tagok által fizetett tagdíj EA02 Munkáltatói tagdíj-hozzájárulás EA03 Tagdíjbevételek összesen EA04 Tagok egyéb befizetései EA05 Támogatóktól befolyt összeg EA06 tári befizetések összesen EA07 Belépő tagok által áthozott egyéni fedezet EA08 Eszközök értékesítéséből származó bevétel EA09 ügyi műveletek bevétele EA10 Átcsoportosítás likviditási alapból EA11 Átcsoportosítás működési alapból EA12 Különféle bevételek EA13 Fedzeti alap bevételei összesen EA14 Szolgáltatások kiadásai EA15 Tagoknak visszatérítet összeg EA16 ügyi műveletek ráfordításai Fedetei alapot terhelő jogosulatlan 73EA17 kifizetések EA18 Fedezeti alap kiadásai EA19 Fedzeti alap tárgyévi eredménye Mód

3 Táblakód: 73EA D DEV

4 Táblakód: 73EB Sorszám PSZÁF kód Megnevezés 73EB Eredménykimutatás - Működési alap c d e f g h EB01 Tagok által fizetett tagdíj EB02 Munkáltatói tagdíj hozzájárulás EB03 Tagdíjbevételek összesen EB04 Tagok egyéb befizetései EB05 Támogatóktól befolyt összeg EB06 tári befizetések összesen EB07 Eszközök értékesítéséből származó bevétel ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység EB08 bevétele EB09 Egyéb bevétel ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység 73EB10 bevétele Kiegészítő vállalkozási tevékenységként EB11 nyújtott szolgáltatások ellenértéke EB12 ügyi műveletek bevétele ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység 73EB13 bevétele EB14 Átcsoportosítás likviditási alapból Működési és kiegészítő vállalkozás 73EB15 tevékenység különféle bevételei EB16 Működési alap bevételei ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység 73EB17 bevétele EB18 Anyagjellegű kiadások EB19 Személyi jellegű kiadások EB20 Kisértékű tárgyi eszközök beszerzése Mód

5 Táblakód: 73EB EB21 Egyéb kiadások EB22 ügyi műveletek ráfordításai EB23 Felügyeleti díj EB24 Beruházások, felújítások EB25 Átcsoportosítás likviditási alapba EB26 Átcsoportosítás fedezeti alapba EB27 Működési alap kiadásai ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység 73EB28 bevétele EB29 Adózás előtti eredmény EB30 Adófizetési kötelezettség EB31 Működési alap tárgyévi adózott eredménye D DEV

6 Táblakód: 73EC Sorszám PSZÁF kód Megnevezés Működési alap bevételeiből a kiegészítő EC1 vállalkozási tevékenység bevétele Működési alap kiadásaiból a kiegészítő EC2 vállalkozási tevékenység kiadása Kiegészítő vállalkozási tevékenység adózás EC3 előtti eredménye (1-2) 73EC Eredménykimutatás - Kiegészítő vállalkozási tevékenység Mód c d e f g h D DEV

7 Táblakód: 73ED Sorszám PSZÁF kód Megnevezés 73ED Eredménykimutatás - Likviditási alap c d e f g h ED01 Tagok által fizetett tagdíj ED02 Munkáltatói tagdíj-hozzájárulás ED03 Tagdíjbevételek összesen (01+02) ED04 Tagok egyéb befizetései ED05 Támogatóktól befolyt összeg ED06 tári befizetések összesen ( ) ED07 Eszközök értékesítéséből származó bevétel ED08 Egyéb bevételek ED09 ügyi műveletek bevétele ED10 Átcsoportosítás működési alapból ED11 Visszapótlás fedezeti alapból ED12 Különféle bevételek ( ) ED13 Likviditási alap bevételei (06+12) ED14 ügyi műveletek ráfordításai ED15 Átcsoportosítás fedezeti alapba ED16 Átcsoportosítás működési alapba ED17 Likviditási alap kiadásai ( ) ED18 Likviditási alap tárgyévi eredménye (13-17) Mód

8 Táblakód: 73ED D DEV

9 Táblakód: 73EE Sorszám PSZÁF kód Megnevezés 73EE Eredménykimutatás - Alapok együttesen c d e f g h EE1 Tagdíjbevételek (A/03+B/03+D/03) Különféle bevételek 73EE2 (A/12+A/4+A/5+B/15+B/4+B/5+D/12+D/4+D/ ) EE3 I. Alapok bevételei (01+02) EE4 II. Alapok kiadásai (A/18+B/27+D/ EE5 III. Alapok tárgyévi eredménye (I-II) Mód D DEV

10 Táblakód: 73EFA 73EFA Fedezeti alap Összeg Mód Sorszám PSZÁF kód Megnevezés 1 2 c EFA1 I. Egyéni számlák EFA101 Induló tőke nyitó állománya EFA102 Induló tőke tárgyévi változása EFA103 Induló tőke záró állománya EFA104 Tőkeváltozások nyitó állománya EFA105 Tőkeváltozások tárgyévi változása EFA106 Tőkeváltozások záró állománya EFA107 Befektetett tartalék nyitó állománya EFA108 Befektetett tartalék tárgyévi változása EFA109 Befektetett tartalék záró állománya EFA110 Likviditási tartalék nyitó állománya EFA111 Likviditási tartalék tárgyévi változása EFA112 Likviditási tartalék záró állománya Egyéni számlák nyitó állománya 73EFA113 ( ) Egyéni számlák tárgyévi változása EFA114 ( ) Egyéni számlák záró állománya EFA115 ( ) EFA2 II. Szolgáltatási számlák EFA216 Induló tőke nyitó állománya EFA217 Induló tőke tárgyévi változása EFA218 Induló tőke záró állománya EFA219 Tőkeváltozások nyitó állománya EFA220 Tőkeváltozások tárgyévi változása EFA221 Tőkeváltozások záró állománya EFA222 Befektetett tartalék nyitó állománya EFA223 Befektetett tartalék tárgyévi változása EFA224 Befektetett tartalék záró állománya EFA225 Likviditási tartalék nyitó állománya EFA226 Likviditási tartalék tárgyévi változása EFA227 Likviditási tartalék záró állománya Szolgáltatási számlák nyitó állománya 73EFA228 ( ) 0 Szolgáltatási számlák tárgyévi változása EFA229 ( ) 0 Szolgáltatási számlák záró állománya EFA230 ( ) EFA331 Fedezeti alap nyitó állománya (13+28) EFA332 Fedezeti alap tárgyévi változása (14+29) EFA333 Fedezeti alap záró állománya (15+30)

11 Táblakód: 73EFA D DEV

12 Táblakód: 73EFB 73EFB Működési alap Összeg Mód Sorszám PSZÁF kód Megnevezés 1 2 c EFB101 Induló tőke nyitó állománya EFB102 Induló tőke tárgyévi változása EFB103 Induló tőke záró állománya EFB104 Tőkeváltozások nyitó állománya EFB105 Tőkeváltozások tárgyévi változása EFB106 Tőkeváltozások záró állománya EFB107 Befektetett tartalék nyitó állománya EFB108 Befektetett tartalék tárgyévi változása EFB109 Befektetett tartalék záró állománya EFB110 Likvid tartalék nyitó állománya EFB111 Likvid tartalék tárgyévi változása EFB112 Likvid tartalék záró állománya EFB113 Működési alap nyitó állománya ( ) EFB114 Működési alap tárgyévi változása ( ) EFB115 Működési alap záró állománya ( ) D DEV

13 Táblakód: 73EFC 73EFC Likviditási alap Összeg Mód Sorszám PSZÁF kód Megnevezés 1 2 c EFC101 Induló tőke nyitó állománya EFC102 Induló tőke tárgyévi változása EFC103 Induló tőke záró állománya EFC104 Tőkeváltozások nyitó állománya EFC105 Tőkeváltozások tárgyévi változása EFC106 Tőkeváltozások záró állománya EFC107 Befektetett tartalék nyitó állománya EFC108 Befektetett tartalék tárgyévi változása EFC109 Befektetett tartalék záró állománya EFC110 Likvid tartalék nyitó állománya EFC111 Likvid tartalék tárgyévi változása EFC112 Likvid tartalék záró állománya EFC113 Likviditási alap nyitó állománya ( ) EFC114 Likviditási alap tárgyévi változása ( ) EFC115 Likviditási alap záró állománya ( ) D DEV

14 Táblakód: 73EFD 73EFD tári alapok együttesen Nyitó egyenleg Záró egyenleg Mód Sorszám PSZÁF kód Megnevezés c d EFD1 Fedezeti alap EFD2 Működési alap EFD3 Likviditási alap EFD4 Összesen D DEV

15 Táblakód: 73EG 73EG Az egészségpénztár szolgáltatási adatai szolgáltatási kiadás (eft) szolgáltatás esetszáma (db) Sorszám PSZÁF kód Megnevezés a b EG001 egészségügyi szolgáltatások EG002 otthoni gondozás EG003 természetgyógyászati szolgáltatások gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápiás 73EG004 kezelések gyógyfürdő, mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, gyógyfürdőkórház, szanatórium, éghajlati gyógyint., 73EG005 klímagyógyintézet, gyógyvíz-ivócsarnok és gyógybarlang (barlangterápiás intézet) e.ügyi szolgáltatásainak, gyógyellátásainak igénybevétele 006 rekreációs üdülés, gyógyüdülés és 73EG006 egészségügyi üdülés közfürdők fürdőgyógyászati részlege által EG007 nyújtott gyógykezelések sporttevékenységhez közvetlenül 008 kapcsolódó kiadások (pl. pálya-, uszoda-, 73EG008 terem-, foglalkozáson részvételre jogosító stb. bérlet) 009 aktív testmozgást segítő sporteszköz 73EG009 vásárlásának támogatása braille írással készült könyvek, magazinok EG010 árának a támogatása EG011 mozgáskorlátozott, megváltozott egészségi állapotú személyek életvitelét megkönnyítő speciális eszközök árának támogatása, lakókörnyezetük szükségleteikhez igazodó átalakítása költségeinek támogatása

16 Táblakód: 73EG EG EG013 vakvezető kutyával összefüggésben felmerült költségek támogatása e.ügyi szolgáltató, vagy természetgyógyász által nyújtott (1. szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezelések, 2. méregtelenítő kúra, 3. léböjt kúra, 4. preventív kúra mozgásszervi panaszok megelőzésére, 5. fogyókúra program.) szolg.ok gyógyszer és gyógyászati segédeszköz 73EG014 árának támogatása EG0141 gyógyszer árának támogatása gyógyászati segédeszköz árának 73EG0142 támogatása pénztártag betegség miatt keresőképtelensége esetén a kieső 73EG0151 jövedelmének eseti, teljes vagy részbeni pótlása 018 pénztártag betegség miatt keresőképtelensége esetén a kieső 73EG0152 jövedelmének rendszeres (járadékjellegű), 0 0 teljes vagy részbeni pótlása 019 a pénztártag vagy közeli hozzátartozója 73EG0161 halála esetén a hátramaradottak eseti 0 0 segélyezése 020 a pénztártag vagy közeli hozzátartozója 73EG0162 halála esetén a hátramaradottak rendszeres (járadékjellegű) segélyezése 0 0

17 Táblakód: 73EG D DEV

18 Táblakód: 73EH Sorszám PSZÁF kód Megnevezés EH EH2 Egészségterv készítése - az annak keretében nyújtott szűrővizsgálatokkal együtt [az A) jelű táblázat 1.sorában feltüntetett szolgáltatások közül] Nem az egyéni egészségterv keretében végzett szűrővizsgálatok [az A) jelű táblázat 1.sorában feltüntetett szolgáltatások közül] Gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápiás kezelések [egészségterv alapján az A) jelű EH3 táblázat 4.sorában feltüntetett szolgáltatások közül] Gyógyfürdő, mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, gyógyfürdőkórház, szanatórium, éghajlati gyógyintézet, EH4 klímagyógyintézet, gyógyvíz-ivócsarnok és gyógybarlang (barlangterápiás intézet) egészségügyi szolgáltatásainak, gyógyellátásainak igényb Sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások (pl.:pálya-, uszoda-, terem-, foglalkozáson részvételre jogosító EH5 stb. bérlet) [egészségterv alapján az A) jelű táblázat 8.sorában feltüntetett szolgáltatások közül] 73EH Az egészségpénztár prevenciós szolgáltatási adatai Szolgáltatási kiadás (eft) Szolgáltatás esetszáma (db) Mód a b c

19 Táblakód: 73EH EH6 egészségügyi szolgáltató vagy természetgyógyász által nyújtott(1. Szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezelések 2. Méregtelenítő kúra 3. Léböjt kúra 4. Preventív kúra mozgásszervi panaszok megelőzésére 5. Fogyókúraprogram) szolgál 0 0 D DEV

20 Táblakód: 73EJ 73EJ Egsészségpénztár prevenciós szűrési rendszere Az egészségpénztár szolgáltatásként nyújtotta-e az alábbi szűrővizsgálatokat Mód Sorszám PSZÁF kód Megnevezés 1 2 a b EJ01 Fogászati igen EJ02 Szemészeti nem EJ03 Szív- és érrendszeri igen EJ04 Gyomor-, bél és emésztőrendszeri igen EJ05 Mozgásszervi nem EJ06 Nőgyógyászati igen EJ07 Tüdőgyógyászati nem EJ08 Mentális zavarokkal kapcsolatos nem EJ09 Rákos megbetegedéssel kapcsolatos nem EJ10 AIDS-el kapcsolatos nem EJ11 Egyéb nem D DEV

21 Táblakód: 73EME Sorszám PSZÁF kód Megnevezés 73EME Mérleg - Eszköz c d e f g h EME1 ESZKÖZÖK (AKTÍVÁK) ÖSSZESEN EME11 Befektetett eszközök EME111 I. Immateriális javak EME1111 Vagyoni értékű jogok EME1112 Szellemi termékek EME1113 Immateriális javakra adott előlegek EME112 II. Tárgyi eszközök Ingatlanok és kapcsolódó vagyoni értékű 73EME1121 jogok Gépek berendezések, felszerelések, EME1122 járművek EME1123 Beruházások, felújítások EME1124 Beruházásra adott előlegek EME113 III. Befektetett pénzügyi eszközök EME1131 Egyéb tartós részesedések EME1132 Egyéb tartósan adott kölcsön EME11321 Munkavállalók részére nyújtott kölcsön EME11322 Hosszú lejáratú bankbetétek Tartós hitelviszonyt megtestesítő 73EME1133 értékpapírok IV. Üzemeltetésre, kezelésre átadott EME114 eszközök EME12 Forgóeszközök EME121 I. Készletek EME122 II.Követelések EME1221 Tagdíjkövetelések Mód

22 Táblakód: 73EME Követelések áruszállításból és EME1222 szolgáltatásból (vevők) EME1223 Egyéb követelések EME123 III. Értékpapírok EME1231 Egyéb részesedések Forgatási célú, hitelviszonyt megtestesítő 73EME1232 értékpapírok EME124 IV. eszközök EME1241 tárak EME1242 tári elszámolási számla EME1243 Elkülönített betétszámla EME1244 Rövid lejáratú bankbetétek EME1245 Devizaszámla EME125 V. Egyéb aktív pénzügyi elszámolások D DEV

23 Táblakód: 73EMF Sorszám PSZÁF kód Megnevezés 73EMF Mérleg - Forrás k l m n o p EMF1 FORRÁSOK (PASSZÍVÁK) ÖSSZESEN EMF11 Saját tőke EMF111 I. Induló tőke EMF1111 Fedezeti alap induló tőkéje EMF1112 Működési alap induló tőkéje EMF1113 Likviditási alap induló tőkéje EMF112 II. Be nem fizetett alapítói támogatás (-) EMF113 III. Tőkeváltozások EMF1131 Fedezeti alap tőkeváltozása EMF1132 Működési alap tőkeváltozása EMF1133 Likviditási tartalék tőkeváltozása EMF12 Tartalékok EMF121 I. Fedezeti alap tartaléka EMF1211 Egyéni számlák befektetett tartaléka EMF1212 Egyéni számlák szabad tartaléka EMF1213 Szolgáltatási számlák befektetett tartaléka EMF1214 Szolgáltatási számlák szabad tartaléka EMF122 II. Működési alap tartaléka EMF1221 Befektetett működési tartalék EMF1222 Likvid működési tartalék EMF123 III. Likviditási alap tartaléka EMF1231 Befektetett likviditási tartalék EMF1232 Szabad likviditási tartalék EMF13 Kötelezettségek EMF131 I. Rövid lejáratú kötelezettségek EMF1311 Tagokkal szembeni kötelezettségek Mód

24 Táblakód: 73EMF Kötelezettségek áruszállításból és EMF1312 szolgáltatásból (szállítók) EMF1313 Rövid lejáratú hitelek és kölcsönök EMF1314 Egyéb rövid lejáratú kötelezettségek EMF132 II. Egyéb passzív pénzügyi elszámolások D DEV