A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete tölti ki!

Átírás

1 73E PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE - ÉVES BESZÁMOLÓ (Önkéntes kölcsönös egészség pénztár) Vonatkozási idő : tól (év / hónap / nap) ig (év / hónap / nap) Kitöltés dátuma: (év / hónap / nap) Bizonylat jellege E (E,M) Beérkezés dátuma: Iktatószám: Feldolgozás dátuma: A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete tölti ki! (óra:perc) (óra:perc) Beszámolási időszak kezdete Végelszámolás, beolvadás, összeolvadás esetén benyújtott éves beszámoló Beszámolási időszak vége végelszámoláshoz kapcsolódó beolvadáshoz kapcsoódó összeolvadáshoz kapcsolódó Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár neve: OTP Országos Egészségpénztár Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár törzsszáma: A kitöltésért felelős személy neve: Dr. Petruska Emilné A kitöltésért felelős személy telefonszáma: Cégszerű aláírás: AZ ADATSZOLGÁLTATÁS KÖTELEZŐ! AZ ADATSZOLGÁLTATÁST A FELÜGYELET ÁLTAL ELŐÍRT ELEKTRONIKUS ADATHORDOZÓ ÉS ADATFELDOLGOZÓ RENDSZEREK SEGÍTSÉGÉVEL KELL TELJESÍTENI! Az adatszolgáltatás megtagadása, valótlan adatok közlése felügyeleti eljárást von maga után! Az adatszolgáltatás az ÖNKÉNTES KÖLCSÖNÖS EGÉSZSÉG- ÉS ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁRAK BESZÁMOLÓKÉSZÍTÉSI ÉS KÖNYVVEZETÉSI SAJÁTOSSÁGAIRÓL szóló 252/2000. (XII. 24.) Korm. rendelet 8. -ának (1) bekezdése alapján történik. Adatszolgáltatók köre: önkéntes kölcsönös egészségpénztárak, amelyek a felügyeleti hatóságtól önkéntes kölcsönös egészségpénztári szolgáltatási tevékenység végzésére működési engedélyt kaptak. A beszámolót a tárgyévre vonatkozóan kell kitölteni. A beszámolót a tárgyévet követő év május 31.-ig, mint beérkezési időpontig, kell megküldeni a FELÜGYELET részére. Az éves jelentés egy KINYOMTATOTT és aláírt példányát a könyvvizsgálói záradékkal együtt, az elektronikus adatszolgáltatással egyidejűleg meg kell küldeni a FELÜGYELET részére. PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE 1013 BUDAPEST KRISZTINA KRT. 39.

2 73EA Eredménykimutatás - Fedezeti alap Előző évi beszámoló Előző évi felülvizsgált Tárgyévi beszámoló Tárgyévi felülvizsgált c d e f g h EA01 Tagok által fizetett tagdíj EA02 Munkáltatói tagdíj-hozzájárulás EA03 Tagdíjbevételek összesen EA04 Tagok egyéb befizetései EA05 Támogatóktól befolyt összeg EA06 Pénztári befizetések összesen EA07 Belépő tagok által áthozott egyéni fedezet EA08 Eszközök értékesítéséből származó bevétel EA09 Pénzügyi műveletek bevétele EA10 Átcsoportosítás likviditási alapból EA11 Átcsoportosítás működési alapból EA12 Különféle bevételek EA13 Fedzeti alap bevételei összesen EA14 Szolgáltatások kiadásai EA15 Tagoknak visszatérítet összeg EA16 Pénzügyi műveletek ráfordításai EA17 Visszapótlás a likviditási alapba EA18 Fedezeti alap kiadásai EA19 Fedzeti alap tárgyévi eredménye Mód

3 73EB Eredménykimutatás - Működési alap Előző évi beszámoló Előző évi felülvizsgált Tárgyévi beszámoló Tárgyévi felülvizsgált Mód c d e f g h EB01 Tagok által fizetett tagdíj EB02 Munkáltatói tagdíj hozzájárulás EB03 Tagdíjbevételek összesen EB04 Tagok egyéb befizetései EB05 Támogatóktól befolyt összeg EB06 Pénztári befizetések összesen EB07 Eszközök értékesítéséből származó bevétel EB08 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele EB09 Egyéb bevétel EB10 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele EB11 Kiegészítő vállalkozási tevékenységként nyújtott szolgáltatások ellenértéke EB12 Pénzügyi műveletek bevétele EB13 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele EB14 Átcsoportosítás likviditási alapból EB15 Működési és kiegészítő vállalkozás tevékenység különféle bevételei EB16 Működési alap bevételei EB17 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele EB18 Anyagjellegű kiadások EB19 Személyi jellegű kiadások EB20 Kisértékű tárgyi eszközök beszerzése EB21 Egyéb kiadások EB22 Pénzügyi műveletek ráfordításai EB23 Felügyeleti díj EB24 Beruházások, felújítások EB25 Átcsoportosítás likviditási alapba EB26 Átcsoportosítás fedezeti alapba EB27 Működési alap kiadásai EB28 ebből: kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele EB29 Adózás előtti eredmény EB30 Adófizetési kötelezettség EB31 Működési alap tárgyévi adózott eredménye

4 001 73EC EC EC3 73EC Eredménykimutatás - Kiegészítő vállalkozási tevékenység Előző évi beszámoló Előző évi felülvizsgált beszámoló záró adatai Tárgyévi beszámoló záró adatai Tárgyévi felülvizsgált c d e f g h Működési alap bevételeiből a kiegészítő vállalkozási tevékenység bevétele Működési alap kiadásaiból a kiegészítő vállalkozási tevékenység kiadása Kiegészítő vállalkozási tevékenység adózás 0 előtti eredménye (1-2) Mód

5 73ED Eredménykimutatás - Likviditási alap Előző évi beszámoló záró adatai Előző évi felülvizsgált Tárgyévi beszámoló Tárgyévi felülvizsgált Mód c d e f g h ED01 Tagok által fizetett tagdíj ED02 Munkáltatói tagdíj-hozzájárulás ED03 Tagdíjbevételek összesen (01+02) ED04 Tagok egyéb befizetései ED05 Támogatóktól befolyt összeg ED06 Pénztári befizetések összesen ( ) ED07 Eszközök értékesítéséből származó bevétel ED08 Egyéb bevételek ED09 Pénzügyi műveletek bevétele ED10 Átcsoportosítás működési alapból ED11 Visszapótlás fedezeti alapból ED12 Különféle bevételek ( ) ED13 Likviditási alap bevételei (06+12) ED14 Pénzügyi műveletek ráfordításai ED15 Átcsoportosítás fedezeti alapba ED16 Átcsoportosítás működési alapba ED17 Likviditási alap kiadásai ( ) ED18 Likviditási alap tárgyévi eredménye (13-17)

6 73EE Eredménykimutatás - Alapok együttesen Előző évi beszámoló Előző évi felülvizsgált Tárgyévi beszámoló Tárgyévi felülvizsgált Mód c d e f g h EE1 Tagdíjbevételek (A/03+B/03+D/03) EE2 Különféle bevételek (A/12+A/4+A/5+B/15+B/4+B/5+D/12+D/4+D/ ) EE3 I. Alapok bevételei (01+02) EE4 II. Alapok kiadásai (A/18+B/27+D/ EE5 III. Alapok tárgyévi eredménye (I-II)

7 73EFA Fedezeti alap Összeg Mód 1 2 c EFA1 I. Egyéni számlák EFA101 Induló tőke nyitó állománya EFA102 Induló tőke tárgyévi változása EFA103 Induló tőke záró állománya EFA104 Tőkeváltozások nyitó állománya EFA105 Tőkeváltozások tárgyévi változása EFA106 Tőkeváltozások záró állománya EFA107 Befektetett tartalék nyitó állománya EFA108 Befektetett tartalék tárgyévi változása EFA109 Befektetett tartalék záró állománya EFA110 Likviditási tartalék nyitó állománya EFA111 Likviditási tartalék tárgyévi változása EFA112 Likviditási tartalék záró állománya EFA113 Egyéni számlák nyitó állománya ( ) EFA114 Egyéni számlák tárgyévi változása ( ) EFA115 Egyéni számlák záró állománya ( ) EFA2 II. Szolgáltatási számlák EFA216 Induló tőke nyitó állománya EFA217 Induló tőke tárgyévi változása EFA218 Induló tőke záró állománya EFA219 Tőkeváltozások nyitó állománya EFA220 Tőkeváltozások tárgyévi változása EFA221 Tőkeváltozások záró állománya EFA222 Befektetett tartalék nyitó állománya EFA223 Befektetett tartalék tárgyévi változása EFA224 Befektetett tartalék záró állománya EFA225 Likviditási tartalék nyitó állománya EFA226 Likviditási tartalék tárgyévi változása EFA227 Likviditási tartalék záró állománya EFA228 Szolgáltatási számlák nyitó állománya ( ) EFA229 Szolgáltatási számlák tárgyévi változása ( ) EFA230 Szolgáltatási számlák záró állománya ( ) EFA331 Fedezeti alap nyitó állománya (13+28) EFA332 Fedezeti alap tárgyévi változása (14+29) EFA333 Fedezeti alap záró állománya (15+30)

8 73EFB Működési alap Összeg Mód 1 2 c EFB101 Induló tőke nyitó állománya EFB102 Induló tőke tárgyévi változása EFB103 Induló tőke záró állománya EFB104 Tőkeváltozások nyitó állománya EFB105 Tőkeváltozások tárgyévi változása EFB106 Tőkeváltozások záró állománya EFB107 Befektetett tartalék nyitó állománya EFB108 Befektetett tartalék tárgyévi változása EFB109 Befektetett tartalék záró állománya EFB110 Likvid tartalék nyitó állománya EFB111 Likvid tartalék tárgyévi változása EFB112 Likvid tartalék záró állománya EFB113 Működési alap nyitó állománya ( ) EFB114 Működési alap tárgyévi változása ( ) EFB115 Működési alap záró állománya ( )

9 73EFC Likviditási alap Összeg Mód 1 2 c EFC101 Induló tőke nyitó állománya EFC102 Induló tőke tárgyévi változása EFC103 Induló tőke záró állománya EFC104 Tőkeváltozások nyitó állománya EFC105 Tőkeváltozások tárgyévi változása EFC106 Tőkeváltozások záró állománya EFC107 Befektetett tartalék nyitó állománya EFC108 Befektetett tartalék tárgyévi változása EFC109 Befektetett tartalék záró állománya EFC110 Likvid tartalék nyitó állománya EFC111 Likvid tartalék tárgyévi változása EFC112 Likvid tartalék záró állománya EFC113 Likviditási alap nyitó állománya ( ) EFC114 Likviditási alap tárgyévi változása ( ) EFC115 Likviditási alap záró állománya ( )

10 73EFD Pénztári alapok együttesen Nyitó egyenleg Záró egyenleg Mód c d EFD1 Fedezeti alap EFD2 Működési alap EFD3 Likviditási alap EFD4 Összesen

11 73EG Az egészségpénztár szolgáltatási adatai szolgáltatási kiadás (eft) szolgáltatás esetszáma (db) a b EG001 egészségügyi szolgáltatások EG002 otthoni gondozás EG003 természetgyógyászati szolgáltatások EG004 gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápiás kezelések EG005 gyógyfürdő, mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, gyógyfürdőkórház, szanatórium, éghajlati gyógyint., klímagyógyintézet, gyógyvíz-ivócsarnok és gyógybarlang (barlangterápiás intézet) e.ügyi szolgáltatásainak, gyógyellátásainak igénybevétele EG EG007 rekreációs üdülés, gyógyüdülés és egészségügyi üdülés közfürdők fürdőgyógyászati részlege által nyújtott gyógykezelések EG EG EG010 sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások (pl. pálya-, uszoda-, terem-, foglalkozáson részvételre jogosító stb. bérlet) aktív testmozgást segítő sporteszköz vásárlásának támogatása braille írással készült könyvek, magazinok árának a támogatása EG011 mozgáskorlátozott, megváltozott egészségi állapotú személyek életvitelét megkönnyítő speciális eszközök árának támogatása, lakókörnyezetük szükségleteikhez igazodó átalakítása költségeinek támogatása EG012 vakvezető kutyával összefüggésben felmerült költségek támogatása EG013 e.ügyi szolgáltató, vagy természetgyógyász által nyújtott (1. szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezelések, 2. méregtelenítő kúra, 3. léböjt kúra, 4. preventív kúra mozgásszervi panaszok megelőzésére, 5. fogyókúra program.) szolg.ok EG014 gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának támogatása EG0141 gyógyszer árának támogatása EG0142 gyógyászati segédeszköz árának támogatása EG0151 pénztártag betegség miatt keresőképtelensége esetén a kieső jövedelmének eseti, teljes vagy részbeni pótlása EG0152 pénztártag betegség miatt keresőképtelensége esetén a kieső jövedelmének rendszeres (járadékjellegű), teljes vagy részbeni pótlása EG EG0162 a pénztártag vagy közeli hozzátartozója halála esetén a hátramaradottak eseti segélyezése a pénztártag vagy közeli hozzátartozója halála esetén a hátramaradottak rendszeres (járadékjellegű) segélyezése

12 73EH Az egészségpénztár prevenciós szolgáltatási adatai Szolgáltatási kiadás (eft) Szolgáltatás esetszáma (db) Mód a b c EH1 Egészségterv készítése - az annak keretében nyújtott szűrővizsgálatokkal együtt [az A) jelű táblázat 1.sorában feltüntetett szolgáltatások közül] EH EH EH EH EH6 Nem az egyéni egészségterv keretében végzett szűrővizsgálatok [az A) jelű táblázat 1.sorában feltüntetett szolgáltatások közül] Gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápiás kezelések [egészségterv alapján az A) jelű táblázat 4.sorában feltüntetett szolgáltatások közül] Gyógyfürdő, mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, gyógyfürdőkórház, szanatórium, éghajlati gyógyintézet, klímagyógyintézet, gyógyvíz-ivócsarnok és gyógybarlang (barlangterápiás intézet) egészségügyi szolgáltatásainak, gyógyellátásainak igényb Sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások (pl.:pálya-, uszoda-, terem-, foglalkozáson részvételre jogosító stb. bérlet) [egészségterv alapján az A) jelű táblázat 8.sorában feltüntetett szolgáltatások közül] egészségügyi szolgáltató vagy természetgyógyász által nyújtott(1. Szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezelések; 2. Méregtelenítő kúra; 3. Léböjt kúra; 4. Preventív kúra mozgásszervi panaszok megelőzésére; 5. Fogyókúraprogram) szolgál

13 73EJ Egsészségpénztár prevenciós szűrési rendszere Az egészségpénztár szolgáltatásként nyújtotta-e az alábbi szűrővizsgálatokat Mód 1 2 a b EJ01 Fogászati i EJ02 Szemészeti i EJ03 Szív- és érrendszeri i EJ04 Gyomor-, bél és emésztőrendszeri i EJ05 Mozgásszervi i EJ06 Nőgyógyászati i EJ07 Tüdőgyógyászati i EJ08 Mentális zavarokkal kapcsolatos i EJ09 Rákos megbetegedéssel kapcsolatos i EJ10 AIDS-el kapcsolatos i EJ11 Egyéb i

14 Előző évi beszámoló záró adatai 73EME Mérleg - Eszköz Előző évi felülvizsgált Tárgyévi beszámoló záró adatai Tárgyévi felülvizsgált c d e f g h EME1 ESZKÖZÖK (AKTÍVÁK) ÖSSZESEN EME11 Befektetett eszközök EME111 I. Immateriális javak EME1111 Vagyoni értékű jogok EME1112 Szellemi termékek EME1113 Immateriális javakra adott előlegek EME112 II. Tárgyi eszközök EME1121 Ingatlanok és kapcsolódó vagyoni értékű jogok EME1122 Gépek berendezések, felszerelések, járművek EME1123 Beruházások, felújítások EME1124 Beruházásra adott előlegek EME113 III. Befektetett pénzügyi eszközök EME1131 Egyéb tartós részesedések EME1132 Egyéb tartósan adott kölcsön EME11321 Munkavállalók részére nyújtott kölcsön EME11322 Hosszú lejáratú bankbetétek EME1133 Tartós hitelviszonyt megtestesítő értékpapírok EME114 IV. Üzemeltetésre, kezelésre átadott eszközök EME12 Forgóeszközök EME121 I. Készletek EME122 II.Követelések EME1221 Tagdíjkövetelések EME1222 Követelések áruszállításból és szolgáltatásból (vevők) EME1223 Egyéb követelések EME123 III. Értékpapírok EME1231 Egyéb részesedések EME1232 Forgatási célú, hitelviszonyt megtestesítő értékpapírok EME124 IV. Pénzeszközök EME1241 Pénztárak EME1242 Pénztári elszámolási számla EME1243 Elkülönített betétszámla EME1244 Rövid lejáratú bankbetétek EME1245 Devizaszámla EME125 V. Egyéb aktív pénzügyi elszámolások Mód

15 73EMF Mérleg - Forrás Előző évi beszámoló Előző évi felülvizsgált Tárgyévi beszámoló Tárgyévi felülvizsgált Mód k l m n o p EMF1 FORRÁSOK (PASSZÍVÁK) ÖSSZESEN EMF11 Saját tőke EMF111 I. Induló tőke EMF1111 Fedezeti alap induló tőkéje EMF1112 Működési alap induló tőkéje EMF1113 Likviditási alap induló tőkéje EMF112 II. Be nem fizetett alapítói támogatás (-) EMF113 III. Tőkeváltozások EMF1131 Fedezeti alap tőkeváltozása EMF1132 Működési alap tőkeváltozása EMF1133 Likviditási tartalék tőkeváltozása EMF12 Tartalékok EMF121 I. Fedezeti alap tartaléka EMF1211 Egyéni számlák befektetett tartaléka EMF1212 Egyéni számlák szabad tartaléka EMF1213 Szolgáltatási számlák befektetett tartaléka EMF1214 Szolgáltatási számlák szabad tartaléka EMF122 II. Működési alap tartaléka EMF1221 Befektetett működési tartalék EMF1222 Likvid működési tartalék EMF123 III. Likviditási alap tartaléka EMF1231 Befektetett likviditási tartalék EMF1232 Szabad likviditási tartalék EMF13 Kötelezettségek EMF131 I. Rövid lejáratú kötelezettségek EMF1311 Tagokkal szembeni kötelezettségek EMF1312 Kötelezettségek áruszállításból és szolgáltatásból (szállítók) EMF1313 Rövid lejáratú hitelek és kölcsönök EMF1314 Egyéb rövid lejáratú kötelezettségek EMF132 II. Egyéb passzív pénzügyi elszámolások