PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE. A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete tölti ki!

Átírás

1 73E PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE - ÉVES BESZÁMOLÓ (Önkéntes kölcsönös egészség pénztár) Vonatkozási idő : tól (év / hónap / nap) ig (év / hónap / nap) Kitöltés dátuma: (év / hónap / nap) Bizonylat jellege E (E,M) Beérkezés dátuma: Iktatószám: Feldolgozás dátuma: A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete tölti ki! (óra:perc) (óra:perc) Beszámolási időszak kezdete Végelszámolás, beolvadás, összeolvadás esetén benyújtott éves Beszámolási időszak vége végelszámoláshoz kapcsolódó beolvadáshoz kapcsoódó összeolvadáshoz kapcsolódó Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár neve: Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár törzsszáma: A kitöltésért felelős személy neve: Dr. Petruska Emilné A kitöltésért felelős személy telefonszáma: Cégszerű aláírás: AZ ADATSZOLGÁLTATÁS KÖTELEZŐ! AZ ADATSZOLGÁLTATÁST A FELÜGYELET ÁLTAL ELŐÍRT ELEKTRONIKUS ADATHORDOZÓ ÉS ADATFELDOLGOZÓ RENDSZEREK SEGÍTSÉGÉVEL KELL TELJESÍTENI! Az adatszolgáltatás megtagadása, valótlan adatok közlése felügyeleti eljárást von maga után! Az adatszolgáltatás az ÖNKÉNTES KÖLCSÖNÖS EGÉSZSÉG- ÉS ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁRAK BESZÁMOLÓKÉSZÍTÉSI ÉS KÖNYVVEZETÉSI SAJÁTOSSÁGAIRÓL szóló 252/2000. (XII. 24.) Korm. rendelet 8. -ának (1) bekezdése alapján történik. Adatszolgáltatók köre: önkéntes kölcsönös egészségpénztárak, amelyek a felügyeleti hatóságtól önkéntes kölcsönös egészségpénztári szolgáltatási tevékenység végzésére működési engedélyt kaptak. A t a tárgyévre vonatkozóan kell kitölteni. A t a tárgyévet követő év május 31.-ig, mint beérkezési időpontig, kell megküldeni a FELÜGYELET részére. Az éves jelentés egy KINYOMTATOTT és aláírt példányát a könyvvizsgálói záradékkal együtt, az elektronikus adatszolgáltatással egyidejűleg meg kell küldeni a FELÜGYELET részére. PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE 1013 BUDAPEST KRISZTINA KRT. 39.

2 Táblakód: 73EME 73EME Mérleg - Eszköz eltérések (+/-) eltérések (+/-) Megnevezés zám EME1 ESZKÖZÖK (AKTÍVÁK) ÖSSZESEN EME11 Befektetett eszközök EME111 I. Immateriális javak EME1111 Vagyoni értékű jogok EME1112 Szellemi termékek EME1113 Immateriális javakra adott előlegek EME112 II. Tárgyi eszközök EME1121 Ingatlanok és kapcsolódó vagyoni értékű jogok EME1122 Gépek berendezések, felszerelések, járművek EME1123 Beruházások, felújítások EME1124 Beruházásra adott előlegek EME113 III. Befektetett pénzügyi eszközök EME1131 Egyéb tartós részesedések EME1132 Egyéb tartósan adott kölcsön EME11321 Munkavállalók részére nyújtott kölcsön EME11322 Hosszú lejáratú bankbetétek EME1133 Tartós hitelviszonyt megtestesítő értékpapírok EME114 IV. Üzemeltetésre, kezelésre átadott eszközök EME12 Forgóeszközök EME121 I. Készletek EME122 II.Követelések EME1221 Tagdíjkövetelések EME1222 Követelések áruszállításból és szolgáltatásból (vevők) EME1223 Egyéb követelések EME123 III. Értékpapírok EME1231 Egyéb részesedések EME1232 Forgatási célú, hitelviszonyt megtestesítő értékpapírok EME124 IV. Pénzeszközök EME1241 Pénztárak EME1242 Pénztári elszámolási számla EME1243 Elkülönített betétszámla EME1244 Rövid lejáratú bankbetétek EME1245 Devizaszámla EME125 Egyéb aktív pénzügyi elszámolások

3 Táblakód: 73EMF zám Megnevezés 73EMF Mérleg - Forrás Megállapított eltérések (+/-) felülvizsgált Megállapított eltérések (+/-) felülvizsgált k l m n o p EMF1 FORRÁSOK (PASSZÍVÁK) ÖSSZESEN EMF11 Saját tőke EMF111 I. Induló tőke EMF1111 Fedezeti alap induló tőkéje EMF1112 Működési alap induló tőkéje EMF1113 Likviditási alap induló tőkéje EMF112 II. Be nem fizetett alapítói támogatás (-) EMF113 III. Tőkeváltozások EMF1131 Fedezeti alap tőkeváltozása EMF1132 Működési alap tőkeváltozása EMF1133 Likviditási tartalék tőkeváltozása EMF12 Tartalékok EMF121 I. Fedezeti alap tartaléka EMF1211 Egyéni számlák befektetett tartaléka EMF1212 Egyéni számlák szabad tartaléka EMF1213 Szolgáltatási számlák befektetett tartaléka EMF1214 Szolgáltatási számlák szabad tartaléka EMF122 II. Működési alap tartaléka EMF1221 Befektetett működési tartalék EMF1222 Likvid működési tartalék EMF123 III. Likviditási alap tartaléka EMF1231 Befektetett likviditási tartalék EMF1232 Szabad likviditási tartalék EMF13 Kötelezettségek EMF131 I. Rövid lejáratú kötelezettségek EMF1311 Tagokkal szembeni kötelezettségek EMF1312 Kötelezettségek áruszállításból és szolgáltatásból (szállítók) EMF1313 Rövid lejáratú hitelek és kölcsönök EMF1314 Egyéb rövid lejáratú kötelezettségek EMF132 II. Egyéb passzív pénzügyi elszámolások

4 Táblakód: 73EA 73EA Eredménykimutatás - Fedezeti alap eltérések (+/-) eltérések (+/-) zám Megnevezés EA01 Tagok által fizetett tagdíj EA02 Munkáltatói tagdíj-hozzájárulás EA03 Tagdíjk összesen EA04 Tagok egyéb befizetései EA05 Támogatóktól befolyt összeg EA06 Pénztári befizetések összesen EA07 Belépő tagok által áthozott egyéni fedezet EA08 Eszközök értékesítéséből származó bevétel EA09 Pénzügyi műveletek EA10 Átcsoportosítás likviditási alapból EA11 Átcsoportosítás működési alapból EA12 Különféle k EA13 Fedzeti alap i összesen EA14 Szolgáltatások kiadásai EA15 Tagoknak visszatérítet összeg EA16 Pénzügyi műveletek ráfordításai EA17 Visszapótlás a likviditási alapba EA18 Fedezeti alap kiadásai EA19 Fedzeti alap tárgyévi eredménye

5 Táblakód: 73EB 73EB Eredménykimutatás - Működési alap eltérések (+/-) eltérések (+/-) zám Megnevezés EB01 Tagok által fizetett tagdíj EB02 Munkáltatói tagdíj hozzájárulás EB03 Tagdíjk összesen EB04 Tagok egyéb befizetései EB05 Támogatóktól befolyt összeg EB06 Pénztári befizetések összesen EB07 Eszközök értékesítéséből származó bevétel EB EB09 Egyéb bevétel EB EB11 Kiegészítő vállalkozási tevékenységként nyújtott szolgáltatások ellenértéke EB12 Pénzügyi műveletek EB EB14 Átcsoportosítás likviditási alapból EB15 Működési és kiegészítő vállalkozás tevékenység különféle i EB16 Működési alap i EB EB18 Anyagjellegű kiadások EB19 Személyi jellegű kiadások EB20 Kisértékű tárgyi eszközök beszerzése EB21 Egyéb kiadások EB22 Pénzügyi műveletek ráfordításai EB23 Felügyeleti díj EB24 Beruházások, felújítások EB25 Átcsoportosítás likviditási alapba EB26 Átcsoportosítás fedezeti alapba EB27 Működési alap kiadásai EB EB29 Adózás előtti eredmény EB30 Adófizetési kötelezettség EB31 Működési alap tárgyévi adózott eredménye

6 Táblakód: 73ED 73ED Eredménykimutatás - Likviditási alap eltérések (+/-) eltérések (+/-) zám Megnevezés ED01 Tagok által fizetett tagdíj ED02 Munkáltatói tagdíj-hozzájárulás ED03 Tagdíjk összesen (01+02) ED04 Tagok egyéb befizetései ED05 Támogatóktól befolyt összeg ED06 Pénztári befizetések összesen ( ) ED07 Eszközök értékesítéséből származó bevétel ED08 Egyéb k ED09 Pénzügyi műveletek ED10 Átcsoportosítás működési alapból ED11 Visszapótlás fedezeti alapból ED12 Különféle k ( ) ED13 Likviditási alap i (06+12) ED14 Pénzügyi műveletek ráfordításai ED15 Átcsoportosítás fedezeti alapba ED16 Átcsoportosítás működési alapba ED17 Likviditási alap kiadásai ( ) ED18 Likviditási alap tárgyévi eredménye (13-17)

7 Táblakód: 73EE zám Megnevezés 73EE Eredménykimutatás - Alapok együttesen Megállapított eltérések (+/-) felülvizsgált Megállapított eltérések (+/-) felülvizsgált EE1 Tagdíjk (A/03+B/03+D/03) EE2 Különféle k (A/12+A/4+A/5+B/15+B/4+B/5+D/12+D/4+D/5) EE3 I. Alapok i (01+02) EE4 II. Alapok kiadásai (A/18+B/27+D/ EE5 III. Alapok tárgyévi eredménye (I-II)

8 Táblakód: 73EG 73EG Az egészségpénztár szolgáltatási adatai Finanszírozott szolgáltatás megnevezése Szolgáltatás költsége (EFt) Ellátott személyek zám b c d EG01 Egészségügyi szolgáltatások EG02 Otthoni gondozás EG03 Természetgyógyászati szolgáltatások EG04 Gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápia EG05 Gyógyfürdő, mozgásszervi betegségeket ellátó nappali kórház, gyógyfürdőkórház, szanatórium, éghajlati gyógyintézet, klímagyógyintézet, gyógyvízcsarnok és gyógyvízbarlang, egészségügyi szolgáltatásainak, gyógyellátásának igény EG06 Rekreációs üdülés, gyógyüdülés és egészségügyi üdülés EG07 Közfürdők fürdőgyógyászati részlege által nyújtott gyógykezelések EG08 Sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások (pl pálya, uszoda, terem..bérlet) EG09 Aktív testmozgást segítő sporteszközök vásárlásának támogatása EG10 Braille írással készült könyvek, magazinok ártámogatása EG11 Mozgáskorlátozott, megválltozott egészsgi állapotú személyek életvitelét megkönnyítő speciális eszközök árának támogatása EG12 Vakvezető kutyával összefüggésben felmerült költségek támogatása EG13 Egészségügyi szolgáltató vagy természetgyógyász által nyújtott (1. Szenvedélybetegségtől való leszoktatásra irányuló gyógykezelések, Méregtelenítőkúra; 3. Léböjtkúra; 4. Preventív kúra; 5. Fogyókúraprogram) szolgáltatások EG14 Gyógyszer árának támogatása EG15 Gyógyászati segéd eszköz árának támogatása