Kommunikáció szomatizáló betegekkel Dr. Csörsz Ilona
Definíció Ma már a magatartásorvoslás és a pszichoszomatikus orvoslás kifejezések szinonímák. Általában a pszichoszomatika szemléleti mód,amely a lelki tényezőket, vagyis az egyén viselkedését és élményeit beleviszi a testi betegségek diagnosztikájába és terápiájába. Szűkebb értelemben azokat a betegségeket jelöli, melyekben az organikus változásokat a beteg pszichikuma határozza meg. Pl. 7 szent betegség: asthma bronchiale, ulcus duodeni, rheumatoid arthritis, colitis ulcerosa, neurodermatitis, hyperthyreosis, hypertonia essentialis Legszélesebb értelemben belevon minden olyan esetet, melyben a testi panaszok organikus háttere nem állapítható meg.
Nem hagyományos kockázati és protektív tényezők - szociális-gazdasági helyzet, iskolázottság - munkahelyi kontroll képessége - depresszió, reménytelenség, krónikus stressz - ellenségesség (hosztilitás) - megküzdési (coping) mechanizmusok - társas támogatás - vallásosság Forrás: Kopp M. (szerk.): Magyar Lelkiállapot 2008. Esélyerősítés és életminőség a mai magyar társadalomban. Semmelweis Kiadó, Budapest
Pszichoszomatikus betegségek felosztása 1. Konverziós tünetek: a konfliktus szomatikus válaszban fejeződik ki, a tünet szimbolikus értelmű. 2. Funkcionális szindrómák ( szervneurózisok ): szervi eltérés nincs, funkciók zavara, változatos tünetek. Pl. irritábilis bél szindróma (IBS) 3. Pszichoszomatózisok: körülírt szervi eltérések vannak. Pl. hét szent betegség - Franz Alexander (1891-1964) a pszichoszomatika atyja
Szomatizáció orvosilag nem magyarázott tünetek A szomatizáció személyes és szociális problémák testi panaszok és orvosi segítségkérés formájában való kifejezési módja. A háziorvosi konzultációk 20-25%-a ilyen panaszok miatt jön létre A beteg elégedetlen az orvosok nem tudják mi bajom Az orvos tehetetlen és frusztrált pszichológushoz irányítaná nem vagyok bolond, nekem tényleg fáj nem lehet lelki eredetű az a panasz, amit testileg érzek
Szomatizáció: önrontó kör 1. Az emocionális arousal (kóros stresszválasz hátterén) 2. A figyelmet a testi történésekre irányítja 3. A beteg a testi történéseket kórosnak minősíti 4. A tünetek az élményben felerősödnek 5. Interperszonális és 6. Tágabb szociális folyamatokba ágyazódnak 7. Betegszerep-viselkedéshez vezetnek.
A szomatizáció etiológiája
Hajlamosító tényezők Szorongásos és/vagy depressziós beteg a családban Katasztrofizáló gondolkodásmód, fokozott szuggesztibilitás és önmegfigyelés Külső információk iránti fogékonyság magyarázatkeresés bizonytalan tüneteikre Egy szomatikus betegség átélése (pl. szívinfarktus)
Kiváltó tényezők Élethelyzeti nehézségek, akut pszichoszociális problémák (párkapcsolati problémák, válás, munkahely elvesztése, nyugdíjazás, közeli hozzátartozó halála) Krónikusan fennálló, halmozódó mikrostresszek
Fenntartó tényezők Fokozott önmegfigyelés Csökkentett aktivitás, önkímélet Másodlagos betegségelőnyök betegszerep-viselkedést a környezet reakciója tovább erősíti Túlzott orvosi vizsgálatok (nagy részük a beteg megnyugtatását szolgálja) Medikalizáció
A szomatizáció tünettana Leggyakoribb funkcionális tünetek: mellkasi fájdalom, fejfájás, bizonytalan hasi fájdalmak, székrekedés, hasmenés, émelygés, puffadás, szédülés, légszomj, gombócérzés a torokban, fáradtság, zsibbadás, ájulásérzet, alvászavarok, libidóhiány, merevedési zavar, menstruációs rendellenességek
A szomatizáció diagnózisát megerősítő magatartási és kommunikációs jegyek: A beteg listával érkezik, tüneteit hosszabb ideje figyeli A panaszok nem állnak össze egységes képpé Az anamnézisben gyakoriak a rövid ideig tartó betegállományok Hiába a számtalan vizsgálat és lelet, a páciens elégedetlen, mert nincs meg tüneteinek a valódi oka Gyakori orvos-váltások A betegnek határozott öndiagnózisa van Minél több az ismeretlen eredetű testi panasz, annál valószínűbb, hogy szorongás és depresszió áll a háttérben
Hullámzó és szélsőséges érzelmi reakciók (sírás, dühkitörés) A beteg panaszai és tünetei erősen helyzet és kontextusfüggőek. A nyugodt légkör teljesítőképességét fokozza. Egyesek képtelenek a szomatikus állapot érzelmi jelentésének azonosítására (alexitímia =nincs szó az érzelmekre)
Leggyakoribb kommunikációs hibák A tünetek negligálása: nincs magának semmi baja ezeket csak bebeszéli magának Összejátszás: a páciens laikus diagnózisát az orvos elfogadja, bízván abban, hogy így meg tudja nyugtatni a pácienst Áldiagnózisok adása: az orvos megnyugtatásként ajánl egy új diagnózist (bizonytalan fájdalmak esetén pl. Önnek lumbágója van ) A beteget azonnal pszichológushoz irányítja
Ajánlott kommunikációs módszerek Cél: a pszichoszociális problémák és a testi tünetek közti összefüggések megértése Elfogadás és megnyugtatás Átkeretezés Összekapcsolás Együttműködés kialakítása
Elfogadás és megnyugtatás Célja: a beteg nézeteinek megismerése, adjunk erre időt és lehetőséget. Van-e vmilyen betegség, ami miatt aggódik? Korábbi vizsgálati eredmények átnézése, szükséges fizikális vizsgálatok elvégzése. Részletes tájékoztatás a testi állapotról, amely a megnyugtatás egyik alapja. Közérthető tájékoztatás arról, hogy mi szól a beteg aggodalmai mellett és mi szól azok ellen. További műszeres vagy laboratóriumi vizsgálat már csak indokolt esetben és mondjuk el, hogy a leletek negativitása esetén melyik lesz az utolsó vizsgálat. Kérdezzünk rá, hogy mi késztette a gyakori orvos-váltásokra. Tegyük nyilvánvalóvá, hogy a tüneteket valósnak tartjuk és gyakran találkozunk ilyen panaszokkal.
Átkeretezés Célja: a panaszok új értelmezési keretbe kerüljenek a pszichoszociális háttér feltérképezése után Milyen körülmények között jelentkezett először a tünet,milyen volt akkor az élethelyzete. Mi csökkenti és mi fokozza tüneteit. Családi és munkahelyi körülmények, aktuális feszültségforrások megismerése. Mondjuk el, hogy az általa említett panaszok gyakran társulnak élethelyzeti nehézségekkel. Közben figyeljük a páciens reakcióját, hogyan fogadja jelzésünket.
Összekapcsolás Ismertessük a beteggel, hogyan kapcsolódnak össze pszichoszociális nehézségek testi tünetekkel. Ne csupán lelki okokról beszéljünk, hanem élethelyzeti nehézségekről. Ezt könnyebb elfogadtatni. Pl. Miután elveszítette az állását, nehezebb lett az élete. Egyre lehangoltabbá vált. A rossz hangulat, a reménytelenség érzése testi tünetekkel is járhat. Ha a betegnek a funkcionális panaszai mellett egyéb organikus vagy pszichés betegsége is van pl. depresszió, erről is kapjon részletes tájékoztatást és ezt külön kezeljük.
Együttműködés kialakítása Célja: a páciens bevonása, a helyzettel való megküzdés serkentése. Állítsunk fel listát a megoldandó problémákról, súlyozzuk ezeket. Egyszerre csak 1-2 problémával foglalkozzunk. Mérjük fel, van-e olyan hozzátartozó, akinek a segítségére számíthatunk. Javasoljunk stresszkezelő módszereket Pl. autogén tréning Ismertessük az önmegfigyelés önrontó körét. Ilyenkor ne a testére figyeljen, hanem figyelje meg milyen helyzetben jelentkezik a tünet, milyen gondolatok futottak át épp a fején és hogyan viselkedett ezután. Beszéljünk meg rendszeres találkozási időpontokat. Inkább ritkábban, de hosszabb ideig tartsanak ezek. Jelezzük, hogy a teljes tünetmentesség nem mindig elérhető. Ha több szakember is részt vesz a kezelésben, legyen egy, aki
Felhasznált és ajánlott irodalom: Csabai M. (2006a): A szomatizáció orvos-beteg kapcsolati összefüggései. Háziorvos Továbbképző Szemle, XI. 6. 578-583. Pilling J. és Cserháti Z. (2005) Kommunikáció szomatizáló betegekkel. In: Rezidensképzés. Egészségügyi dokumentáció, minőségbiztosítás, jogi, etikai ismeretek, kommunikáció. Semmelweis Kiadó, Budapest, 197-206. Pilling, J. (szerk) (2005): Orvosi kommunikáció. Medicina, Budapest. Kulcsár Zs., Rózsa S., Kökönyei Gy. (szerk.) (2004): Megmagyarázhatatlan testi tünetek. ELTE Eötvös Kiadó, Budapest. Az előadásban látott filmrészletek megtekinthetők: Csabai M, Csörsz I., Szili K. (2009): A gyógyító kapcsolat élménye. Kézikönyv és oktatólemez a kapcsolati készségek fejlesztéséhez. Oriold és Társai, Budapest.