Allergiás légúti megbetegedések az egészségügyben Dr. Pápay Kornélia Foglalkozás-egészségügyi Fórum 2011. május 11.
Az egészségügyben előforduló leggyakoribb allergiás légzőszervi megbetegedések: Foglalkozási asthma Foglalkozási rhinitis Allergiás reakció következtében alakul ki még az extrinsic allergiás alveolitis (hypersensitiv pneumonitis) is.
Hypersensitiv pneumonitist okozó leggyakoribb anyagok és betegségek Betegség Kiváltó antigén Antigén forrás Farmertüdő Termofil Actinomycesek (M. faeni, T vulgaris, T. candidus, T. viridis, A. fumigatus) Penészes növényi komposzt (széna, szalma, gabona, siló) Gombatermesztő tüdő M. Faeni, T. vulgaris Penészes gombakomposzt Paprikahasító tüdő Mucor stolonifer Penészes paprika Madártenyésztő tüdő szárnyasprotein Galamb, csirke, pulyka, serum, trágya Légkondícionáló tüdő T. vulgaris, A. pullulans, F. rectivirgula, stb. Párásító tüdő Endotoxin? Szennyezett víz Légkondícionáló szennyezett pora, vize Malátamunkás-tüdő A. clavatus, A. fumigatus Penészes árpa (Whisky, sörfőzés) Bagassosis (cukornádtüdő) T. sacchari Penészes cukornád Suberosis (parafapoprtüdő) Penicillium frequentans Penészes parafapor Szaunázó tüdő Aerobasidium fajok Szennyezett szaunagőz Sajtmosó tüdő Penicillium casei Penészes sajt Gabonamunkás tüdő Sitophilus granarius (gabonazsizsik) Szennyezett gabona, liszt Diizocianát-tüdő izocianátok Festék és műanyag Famunkástüdő Alternaria fajok Gombás fakéreg Laboratóriumi dolgozók tüdeje Pauli-reagens Na-diazobenzén-szulfát
Az egészségügyben legismertebb foglalkozási asthmát és rhinitist okozó anyagok: Latex Glutáraldehid Formaldehid Gyógyszerek
A latex a gumifa (Hevea brasiliensis) nedve, melyet a gumifából a fa kérgén ejtett vágással nyerik.
A latex egy gömbölyű poliizoprén csepp, ami protein réteggel van körülvéve. A fehérjék: vízben oldódóak hőstabilak változó molekulasúlyúak
Latex Történeti áttekintés: 1927. egészségkárosító hatás 1979. urticaria 1989. Észak-Amerika A 80-as évek vége-90-es évek eleje rhinoconjunctivitis és asthma
Rizikócsoportok Egészségügyben dolgozók Fodrászok Latex kesztyű fokozott használata Gumiiparban dolgozók
A latex leggyakrabban contact urticariát, de: Rhinitist Conjuctivitist Asthmát Angiooedemát Életet veszélyeztető anaphylaxiát is okozhat.
A latex rhinoconjuctivitist és asthmát okozó mechanismusa A latex kesztyűgyártás kukorica keményítő port (1980 óta) vagy talcumot kezdett használni, a kesztyűk le- és felvételének megkönnyítésére. Kimutatták, hogy a latex proteinek kukorica keményítő részecskékhez képesek kötődni, melyek a kesztyű levételekor a kesztyűporból kerülnek a levegőbe.
A latex által indukált rhinoconjuctivitis és asthma korai, I. típusú IgE mediált folyamat, melyet a levegőbe kerülő allergént hordozó részecskék kötőhártyához és a légzőszervek nyálkahártyájához való lerakódása indít be. A latex allergén és a hízósejtekhez kötött specifikus IgE antitest között létrejött kapcsolat a hízósejt aktiválódását eredményezi, mely mediátorok felszabadulását okozza, melyek felelősek a rhinoconjuctivitis és asthma tüneteiért.
Hisztamin Vérbőséget okoz Posztkapilláris venulákat és nyákmirigyeket stimulálja: orrfolyás Szenzoros idegrostok aktiválása: tüsszögés, viszketés, fájdalom
Leukotriének Posztkapilláris venulákra és nyákmirigyekre kifejtett hatása fokozhatja az orrfolyást
Glutáraldehid (C 5 H 8 O 2 ) Alacsony molekulasúlyú, 5 szénatomos dialdehid. Az egészségügyben glutáraldehid 18 éves használatát követően ismertették az első mellékhatásokat. A glutáraldehidnek széles spektrumú antimikrobiális hatása van a vírusokkal, Gram pozitív és negatív baktériumokkal, mycobaktériumokkal és gombákkal szemben.
Felhasználási területe: hőérzékeny orvosi műszerek sterilizálására: endoscopok (gastroenterologia, bronchologia) fixáló szövettani és elektronmikroszkópos laboratóriumokban előhívó folyadékok összetevője a rtg film készítésénél A glutáraldehidet rendszerint 2 %-os oldat formájában használják kórházakban, de 50 %-os oldatként állítják elő, ami szobahőmérsékleten párolog.
Rizikócsoportok: -Műszereket tisztító nővérek -Laboratóriumi dolgozók Okozhat: - szem, légzőrendszer és bőrirritációt - allergiás contact dermatitist - asthmát - valamint ismétlődő epistaxist is
Formaldehid (CH 2 O) Kismolekulasúlyú kémiai anyag. Felhasználási területe: pathológián és anatómiai laboratóriumokban szövettani fixálás sterilizálás, különösen vesedializáló központokban
A formaldehid akut hatása Kis koncentráció esetén (0,1-5 ppm) a szem és a felsőlégutak irritációját okozhatja. Nagyobb koncentráció belégzése (10-20 ppm) az alsó légutak irritációjához vezethet, ami köhögésben, mellkasi szorításban és tachycardiában nyilvánulhat meg. 50-100 ppm expozíció esetén tüdőödémát és halált okozhat. A szem formalin oldattal történő érintkezése során súlyos cornea károsodást eredményezhet.
A formaldehid krónikus hatása Irritaív és allergiás contact dermatitis Asthma
Miért gyakoribb a rhinoconjuctivitis, mint az asthma? 10 um-nál nagyobb részecskék a glottis alá már nem kerülnek 5-10 um trachea és nagylégutak nyálkahártyáján rakódnak le 5 um-nél kisebb részecskék a gázcsere zónába kerülnek
A rhinoconjuctivitises tünetek hónapokkal vagy évekkel megelőzik az alsó légúti tüneteket, mivel: Az alsó légutak: kisebb expositionak vannak kitéve sensibilisatioja később következik be az alacsonyabb helyi allergén expositio következtében
A latex okozta rhinoconjuctivitis és asthma prevalenciája hét vizsgálatban (J Allergy Clin Immunol Volume 110, number 2 august 2002.)
Az allergiás reakció függ: a vegyi anyag allergizáló képességétől az allergén expositio nagyságától a célszerv allergénnel szembeni érzékenységétől
Latex, glutaraldehid és formaldehid expozíciónak kitett dolgozók esetén foglalkozási rhinoconjunctivitisre és asthmára fokozott a gyanú: Felnőtt korban diagnostisalt rhinoconjunctivitis és asthma. Munkavégzéssel összefüggő tüsszentés, orrfolyás és viszketés, könnyezés, köhögés, nehézlégzés, sípolás, mellkasi szorítás. Allergiás gyulladás a kötőhártyán és orrnyálkahártyán. A klinikai tünetek javulása a munkahelytől távol, valamint ismételt romlása a munkahelyen.
A foglalkozási asthma és rhinoconjunctivitis diagnosisának legfontosabb kritériumai: 1. Pozitív anamnesis a.) pozitív munkaamnesis b.) asthma bronchiale fennállásának bizonyítása 2. Pozitív specifikus inhalatios provokáció
Foglalkozási asthma kivizsgálásának menete 1. Anamnézis felvétele munkaanamnesis (van-e allergizáló anyag a munkahelyen, mi az) családi és egyéni anamnesisben szereplő allergológiai és légzőszervi betegségek, a jellegzetes klinikai tünetek (conjuctivitis, rhinitis, dyspnoe) összefüggése a munkavégzéssel 2. Fizikális vizsgálat
3. Nyugalmi légzésfunkciós vizsgálat (spirometria, testplethysmographia) Az asthma bronchiale jellemzője az obstructiv jellegű légzészavar, mely általában reverzibilis csökken: FEV1 (forszírozott exspiratios volumen): az erőltetett kilégzés első másodpercében kifújt levegőmennyiség, 1 s alatt kilélegzett levegő mennyiség literben, erőlködés mellett FEV1/IVCx100 (Tieffeneau-index): hány %-át képes a vitálkapacitásnak 1 s alatt kifújni (mértékegysége:%) PEF (peak exspiratory flow): csúcsáramlás FVC (forszírozott vitálkapacitás): maximális belégzés után teljes erővel kifújja a levegőt nő: Raw (airway resistance): légúti áramlási ellenállás: (a középső légutakban) egységnyi áramlási sebesség létrehozásához szükséges nyomás (mértékegysége kpa/l/sec) TGV (thoracalis gáz volumen)
4. Mellkas rtg 5. Bőrpróba (Prick teszt) általános inhalatív környezeti allergénekkel a meglevő foglalkozási allergénekkel (különböző állatszőrök, gabonafélék, textíliák, latex)
Csak intézetben végezhető vizsgálatok: 6. Aspecifikus inhalatios provokáció [acetilcholin (metacholin), hisztamin, KCl] Elvégzése javasolt: Az anamnézis felveti az asthma bronchiale gyanúját, de a vizsgálat időpontjában a beteg tünetmentes, vagy csak enyhe, nem típusos tünetekkel rendelkezik. A vizsgálat értékelése: Pozitív a vizsgálat akkor, ha a mért FEV1 érték a kiindulási FEV1-hez képest legalább 20%-kal csökken. Abban az esetben, ha a légúti áramlási ellenállást (Raw) is mérjük, pozitív reakció eléréséhez a feltétel, kettős: Az alapértékhez viszonyított legalább 100%-os növekedés A megnövekedett érték haladja meg a 0,6 kpa/l/s-ot.
7. Specifikus inhalatios provokáció (Munkahelyi feltételeket imitáló inhalatív provokáció a FEV 1 és a Raw regisztrálása 5-6 órán át.) kesztyűből nyert porral vagy latex kivonatokkal, glutár-, és formaldehiddel Az asthmás reakció lezajlása három típust követhet: a. A "korai" vagy "azonnali" reakció esetén a bronchospasmus az egyszeri expositio után néhány perccel már bekövetkezik.(latex) b."késői" reakció esetén a bronchospasmus csak az expositiot követően 4-8 órával lép fel, majd spontán oldódik. Az asthmás roham így esetleg nem a munkahelyen, hanem a munkavégzést követően, otthon jelentkezik. (glutáraldehid, formaldehid) c. A "kettős-reakció" lényegében egy korai és egy késői komponensből tevődik össze, azaz az expositiot követően azonnal fellép egy spontán oldódó bronchospasmus, melyet 4-8 óra múlva újabb expositio nélkül egy második követ. (glutáraldehid esetében a késői reakció mellett egyeseknél korai reakciót is megfigyeltek)
Ajánlott vizsgálatok: 8. Orrmelléküreg rtg 9. Fül- orr- gégészeti vizsgálat 10. Laboratóriumi vizsgálatok (We, teljes vérkép, orrváladék kenet: a provokáció után eosinophil sejtek megjelenése illetve felszaporodása, specifikus IgE) 11. Szükség esetén pharmacodinamiás teszt elvégzése
Prognosis A prognosist meghatározza: A betegség súlyossága Mennyi idő telt el a betegség kialakulása óta A légzésfunctios status a diagnosis felállításakor Mikor kerül sor a diagnosisra Mikor kerül sor az expositio megszüntetésére, ill. szükség esetén a gyógyszeres terápiára Dohányzás Atópia
Preventio Elsődleges preventio: Mindazokat a környezeti és egyéni tényezőket foglalja magába, amelyek csökkenthetik a betegség kialakulásának a kockázatát, a szenzitizálódás bekövetkezését. Másodlagos preventio célja a preklinikai változások felismerése a betegségben. Harmadlagos preventio: lényege a betegség korai diagnosztizálása, kezelése, és a beteg allergén expositioból történő kiemelése.
Therápia A beteg kiemelése az allergén expositioból Gyógyszeres kezelés
RADS (Reactive Airways Dysfunction Syndrome) Latens periódus nélküli, irritánsok által kiváltott foglalkozási asthma, mely nem allergiás eredetű és ahol a légúti obstructio tartósan megmarad.