A GASTROOESOPHAGEALIS REFLUX ÉS A LÉGZÕSZERVI TÜNETEK/BETEGSÉGEK KAPCSOLATA Tüdõgyógyászati Szakmai Kollégium, Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium Bevezetés A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) gasztroenterológiai megnyilvánulásai gyakoriak, és jórészt ismertek. Kevésbé ismert az orvosi köztudatban, hogy a GERD nagyon gyakran egyéb szervek megbetegedésének álarcában is felléphet, illetve befolyásolja azokat. Ez a gastrooesophagealis reflux betegség extraoesophagealis vagy supraoesophagealis manifesztációja. Az extraoesophagealis manifesztáció gyakran lép fel gastrointestinalis tünetek és morfológiai módszerekkel kimutatható oesophagitis nélkül is. Az extraoesophagealis GERD feltûnõen gyakran utánoz légzõszervi betegséget, ilyenkor tünetei a légzõszervek, illetve a mellkas betegségeire utalnak. A GERD nemcsak utánozza a légzõszervi tüneteket, hanem gyakran társul is légzõszervi betegségekhez, ebben az esetben a két betegség tünetei megtévesztõen keverednek, összemosódnak. A prevalenciaadatokból következtetve gyakran fordulnak betegek tüdõgyógyászhoz olyan légúti panaszokkal, amelyek hátterében GERD van. Ha a valódi ok felismerése elmarad, akkor a konvencionális tüdõgyógyászati terápia eredménytelen lesz, ami a beteg további szenvedéséhez és bizalomvesztéséhez vezet. A GERD extraoesophagealis manifesztációjának patogenezise A GERD légúti manifesztációinak létrejöttében elsõsorban a vagalis reflexmechanizmusok játszanak szerepet. Ezek a reflexek köhögési ingert és/vagy bronchoconstrictiót váltanak ki akkor, amikor a nyelõcsõbe savas gyomortartalom kerül. Az ismétlõdõ refluxepizódok bronchialis hiperreaktivitáshoz vezethetnek. A reflux a felsõ oesophagussphincter elégtelensége következtében mikroaspirációt is okozhat, ami köhögési ingert, akut bronchospasmust vált ki, illetve ismétlõdve hozzájárulhat a tüdõ destruktív parenchymás betegségének létrejöttéhez vagy súlyosbodásához. A fenti patogenetikai tényezõk közül több ugyanazon betegnél szimultán, illetve különbözõ idõpontokban is hathat. A GERD légúti manifesztációjának megnyilvánulási formái A GERD az alábbi légúti tünetek, illetve betegségek kiváltásában vagy súlyosbításában szerepelhet: krónikus sinusitis maxillaris; krónikus köhögés; asztma; COPD; fulladás; mellkasi fájdalom; krónikus gyulladások, destruktív betegségek; alvászavarok. 1
GERD EXTRAOESOPHAGEALIS MANIFESZTÁCIÓI A GERD légúti manifesztációinak jellegzetes tünetei A GÉGETÁJRÓL ÉS A SZUBGLOTTIKUS RÉGIÓBÓL SZÁRMAZÓ TÜNETEK Köhögés A refluxos köhögés többnyire improduktív, rohamszerû, minél jobban próbálja a beteg kiköhögni a köhögésre ingerlõ valamit", annál erõsebb a köhögési inger. Gyakori, hogy a tartós köhögés helyett vagy azzal együtt köhécselés van. A köhögés ingere jellegzetesen a gégetájról vagy a felsõ substernalis régióból indul, nem mélyrõl. Eleinte gégészeti betegségnek tûnik. A köhögés nemritkán éjszaka, lefekvés után kezdõdik, vagy akkor válik intenzívebbé. Az esetek kisebb hányadában a köhögés lehet produktív is, több-kevesebb, néha kifejezetten sok savanyú, keserû, nyúlós köpet ürül a köhögés kiváltójaként vagy eredményeként. Hangképzési zavarok Gyakori tünet GERD-ben szenvedõ betegeknél a rekedtség. Ez többnyire idõleges, a rekedtség és a hibátlan hangképzés periódusa váltakozik. A hang fátyolos lesz, fokozatosan halkul el. Pszichés tényezõk, hirtelen izgatottság jellemzõen kiválthatják a tünetet (telefonálás, közönség elõtti megnyilvánulás), ami egészen az afóniáig fokozódhat. A SUBSTERNALIS RÉGIÓBÓL SZÁRMAZÓ TÜNETEK A substernalis régióból származó tünetek gyakran összemosódnak az epigastrialis tünetekkel, mert az epigastriumot a beteg még a mellkasra lokalizálja, az itt jelentkezõ szenzációkat az esetek túlnyomó többségében légúti, illetve tüdõeredetûnek véli. Égõ érzés (heartburn, pyrosis) Ezt a szegycsont mögött érzi a beteg, de nem a nyelõcsövét, hanem a légcsövét nevezi meg a tünet forrásaként ( légcsõhurut ). Ez a tünet szintén gyakran készteti köhögésre a beteget. Különösképp félrevezetõ a substernalis égés, ha hiányoznak a GERD típusos, gasztroenterológiai tünetei, és a beteget csak a légzõszervi tünetek kínozzák. Gyakori, hogy a szegycsont mögötti kellemetlen érzés nem éri el az égés intenzitását, hanem szegycsont mögötti nyomásra panaszkodnak a betegek. Ha ez elég tartós és intenzív, a betegek fulladásként élik meg, és így is számolnak be arról, amit éreznek. Ez a panasz a refluxos eredetû köhögéssel együtt gyakori oka a hamis asztmadiagnózisoknak. A MELLKAS EGYÉB TÁJAIRÓL SZÁRMAZÓ TÜNETEK A reflux következtében a mellkasban bárhol felléphetnek tünetek, amelyek nemcsak fájdalmat, hanem a legkülönbözõbb, mellkasi diszkomfort érzéssel jelölhetõ panaszokat (nyomás, feszítés, zsibbadás, fáradás stb.) okozhatják. Sem légzéssel, sem mozgással nem függenek össze. Fellépésük periodikus, idõnként de nem szükségszerûen étkezéssel összefüggõ, és órákig eltartanak. Éjszakai fellépésük gyakori, mivel fekvõ helyzetben a reflux is gyakoribb. A GERD-del társuló légzõszervi betegségek elõfordulásának gyakorisága A refluxos betegek esélye a krónikus respiratorikus betegségek társulására erõsen fokozott az egészséges kontrollokhoz képest, mind a felnõtteknél, mind a gyermekeknél. PULMONOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 2 2010. JÚNIUS
IDÜLT KÖHÖGÉS ÉS REFLUX A GERD okozta köhögés elõfordulási gyakoriságát a köhögéssel jelentkezõ betegek 10 40%-a közé teszik. A reflux által indukált köhögõs betegeknél nemcsak a lokális (reflexes) mechanizmus vagy a mikroaspiráció felelõs a köhögésért, hanem egyúttal a köhögés is refluxot gerjeszt, a megnövekedett transdiaphragmalis nyomás és az alsó oesophagealis sphincter átmeneti lazítása révén. A GERD-del összefüggõ köhögés megszûnése agresszív antireflux-kezelésre csaknem minden betegnél elérhetõ. Hatékony kezelés csak hosszú idõtartamú terápiától várható. A köhögés megszûnésének átlagos ideje két hónap (7-tõl 90 napig). A kezelés elhagyása (ha egyáltalán lehetséges) fokozatos legyen. A GERD krónikus betegség, ezért a köhögés visszatérhet a kezelés elhagyása után, és az így kiújuló epizódok további tartós kezelést igényelnek. ASZTMA ÉS REFLUX Az irodalmi adatok szerint asztmás felnõttek 60 80%-ánál, az asztmás gyermekek 50 60%- ánál fordul elõ GERD, és ezekben az esetekben a reflux az egyik leggyakoribb ingere az asztmás epizódoknak (köhögési vagy fulladási roham). A légúti rezisztencia fokozódása folytatódik akkor is, amikor a sav már kiürült. Az intraoesophagealis sav valószínûleg olyan pulmonalis választ indukál, amely folyamatos bronchoconstrictiót eredményez, és olyan légúti inflammatiós kaszkádot indít el, ami a késõbbiekben is fenntartja a hörgõszûkületet. A GERD/asztma összefüggés öngerjesztõ szituáció, amelyben a reflux súlyosbítja az asztmát, ez viszont további refluxot indukál. A GERD fontos triggere az asztmás epizódoknak. Emiatt a légúti tünetek jó összefüggést mutattak az asztmásoknál a savas regurgitatio epizódjaival. Az eredeti betegségtörténet gyakran már nem is tisztázható az adott betegnél, ha a hangsúly a reflux felé tolódik, akkor a GERD, ha az asztmás tünetek felé, akkor az asztma az elõtérbe kerülõ diagnózis. Az ilyen beteg számára, függetlenül attól, hogy melyik rendellenesség az ok, az orvos feladata megállítani ezt a mechanizmust. A GERD hatással van az asztma tüneteire, de nincs hatással a tüdõfunkcióra. Az antirefluxkezelés javítja az asztma tüneteit és mérsékli az antiasztmatikum-igényt, de nem javítja a tüdõfunkciót. Gyakori, hogy azok az asztmások, akiknek a GERD-epizódok légúti tünetet okoznak, (bronchodilatator) inhalert használnak, mivel asztmás tünetként élik meg a köhögést vagy fulladást. A GERD kezelésének hatása az asztmára Vizsgálatok szerint a GERD gyógyszeres kezelésének hatására a vizsgált betegek 69%- ánál javultak az asztmás tünetek, és a betegek 62%-ánál csökkenteni lehetett az asztma gyógyszeres kezelését. Ezek a vizsgálatok többnyire protonpumpa-bénítókkal (PPI) történtek. Az asztmás panaszok javulása a megfelelõ adagban adott PPI-kezelés idõtartamától is függ. A GERD hatékony kezelése javíthat az asztmások állapotán változatlan asztmakezelés mellett, vagy lehetõvé teszi az antiasztmatikus kezelés intenzitásának csökkentését. Ellenkezõ eredményû vizsgálatok is látnak napvilágot, amik szerint azoknál a nem kontrollált aasztmásoknál, akiknek gasztrointesztinális tünetet nem okozó refluxuk is van, az antireflux kezelés nem javítja számottevõen a kontrolláltság fokát. Az asztma kezelésének hatása a GERD-re Azoknak az asztma elleni szereknek lehet szerepe a refluxos tünetek kiváltásában, amelyek a simaizmok ellazulásával hatnak. Elsõsorban a β 2 -agonisták és a teofillinszármazékok jöhetnek szóba. 3
GERD EXTRAOESOPHAGEALIS MANIFESZTÁCIÓI A korszerû antireflux-kezelés birtokában nem indokolt az asztma kezelésének korlátozása a refluxtól való félelem miatt. COPD ÉS REFLUX A fellelhetõ irodalmi adatok megegyeznek abban, hogy a GERD szignifikánsan növeli a COPD kialakulásának esélyhányadosát. A COPD tünetei és a refluxos események közötti összefüggés különösen azoknál a betegeknél egyértelmû, akiknél a FEV 1 értéke a kell érték 50%-a alatt van. FULLADÁS ÉS REFLUX A betegek az extraoesophagealis reflux számos, a légutakra és a mellkasra lokalizálódó tünetét élik meg fulladásként, ezért ez a tünet igen gyakran szerepel a GERD-betegeknél. A kóreredet kiderítése sokszor nehéz, rendszerint az antirefluxkezelésre való panaszenyhülés igazít el. MELLKASI FÁJDALOM Szintén gyakori tünet, észlelésekor mind a pulmonológiai, mind a kardiális etiológiát ki kell zárni, és az antireflux-kezelés itt is megoldáshoz vezethet. A TÜDÕ KRÓNIKUS GYULLADÁSAI, DESTRUKTÍV BETEGSÉGEI ÉS A REFLUX Krónikus pneumónia, tüdõabscessus, bronchiectasia és tüdõfibrosis okaként szóba jöhet a GERD a refluxos makro-, vagy mikroaspiráció következményeként. ALVÁSZAVAROK A refluxos tünetek megléte gyakoribb az obstruktív alvási apnoéban szenvedõ betegek között, mint azoknál, akiknek nincs alvászavaruk (50% versus 33%). Az obstruktív alvási apnoéban észlelt apnoe-hypopnoe index a GERD súlyosságával mutatott összefüggést. A GERD okozta légúti tünetek/betegségek diagnosztikája ÁLTALÁNOS MEGGONDOLÁSOK A légúti betegséget utánzó refluxos betegeket többségében légúti betegnek tartják, ezért a tünetek alapján általános és célzott bronchopulmonológiai vizsgálatok sora történik náluk. Negatív eredmény esetén azonban elmarad annak kiderítése, hogy ha nem légúti betegség okozza a tüneteket, akkor lehet-e GERD a háttérben. Fontos annak figyelembevétele, hogy az alább felsorolt vizsgálatok nagyobbik részét mellõzni lehet, de a vizsgálatok köre legalábbis radikálisan csökkenthetõ, ha bizonyos gyanújelek alapján gondolunk a GERD lehetõségére. Ha a GERD gyanúja nem igazolódik, akkor természetesen a légúti tünetek légzõszervi eredetét gondosan tovább kell kutatni. Azoknál a valódi pulmonológiai betegségeknél, amelyeknél a GERD vagy oka a betegség kialakulásának, vagy jelentõs szerepe van a légúti betegség fellángolásában, és a GERD következtében/kíséretében kialakult légzõszervi betegség áll az elõtérben, ennek kivizsgálása, kezelése, követése és gondozása a tüdõgyógyászat szakmai szabályai szerint történik. A DIAGNOSZTIKUS VIZSGÁLATOK Kórelõzmény Pontos és célzott felvétele különösen ott fontos, ahol a GERD álruhában jelenik meg. Elengedhetetlen a panaszok pontos tisztázása. Nem fogadható el a fulladok, köhögök, fáj a mellkasom közlés és annak átvétele a kórelõzménybe anélkül, hogy a beteg nem mondaná el ezeknek a panaszoknak a részleteit. (Ilyenkor gyakran kiderül, hogy a fulladás substernalis nyomás, a köhögés PULMONOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 4 2010. JÚNIUS
inkább krákogás és torokköszörülés vagy improduktív köhécselés, a mellkasi fájdalom pedig független terheléstõl, légzéstõl, de összefügg pl. az étkezéssel.) Fontos, hogy a panaszok milyen napszakban, milyen testhelyzetben, milyen trigger hatására lépnek fel, és mitõl múlnak el. Fizikai vizsgálat A mellkas fizikai vizsgálata a szokásos szabályok szerint. Mellkas-röntgenfelvétel A morfológiai légúti betegségek többsége jó minõségû kétirányú mellkas-röntgenfelvétellel kimutatható, gyakorlott vizsgáló (lehetõleg tüdõgyógyász) által kiadott negatív röntgenlelettel kizárható. Spirometria Spirometriás alapvizsgálattal (FVC, FEV 1, PEF) felfedhetõk a durvább légzésfunkciós károsodások, illetve azok a légúti betegségek, melyek funkciózavarhoz vezetnek. A normális spirometriás értékek viszont nem zárják ki a reverzíbilis, esetenként fellépõ funkciózavarral járó légúti betegséget (pl. asztma). Amennyiben a panaszok hátterében az elõzõekben részletezett alapvetõ vizsgálatokkal nem sikerült a panaszok mögött légzõszervi betegséget kimutatni, de gyanúnk mégis erre irányul, akkor igénybe kell venni speciális vizsgálómódszereket. Képalkotó vizsgálatok CT, HRCT, MRI Elsõsorban a tüdõfibrosis, illetve bronchiectasiák bizonyításában vagy kizárásában elengedhetetlenek, de egyéb, más módszerekkel fel nem deríthetõ morfológiai betegségek kimutatásában is fontos szerepük van. Ultrahangvizsgálatok Szóba jöhetnek substernalis strúma, illetve mellkasfal közeli vagy a mellkasfalban levõ betegségek vizsgálatában. Izotópvizsgálatok A kisvérköri keringés vizsgálatára, centrális tumorok indirekt kimutatására, illetve a parenchyma lokalizált defektusainak felfedésére alkalmasak. Endoszkópia Bronchoszkópia Elsõsorban a köhögés elkülönítõ diagnosztikájában elengedhetetlen, ha más módszerekkel (vagy terápiás teszttel) nem deríthetõ fel a köhögés oka. Krónikus légúti idegentest, hörgõ deformitások, tracheobronchialis dyskinesis ennél célszerûbb módszerrel nem deríthetõ ki. Esetenként sor kerülhet endoszkópos biopsziákra is a diagnózis tisztázására. Tüdõfunkciós vizsgálatok Részletes spirometria, illetve egésztestpletizmográfia Egyes légterek, azok aránya, légzésmechanika, illetve részletesebb áramlási paraméterek vizsgálhatók, finomabb funkcionális diagnosztikát biztosítva. Csúcsáramlás monitorozása A beteg otthonában végzett, napi kétszeri csúcsáramlásméréssel felderíthetõk olyan légzésfunkciós ingadozások, melyek alapján asztma valószínûsíthetõ. A bronchialis hiperreaktivitás, illetve reverzibilitás vizsgálata A légúti obstrukció provokálása normális légzésfunkciós állapotban, illetve a meglévõ 5
GERD EXTRAOESOPHAGEALIS MANIFESZTÁCIÓI obstrukció azonnali oldása bronchodilatatorral szintén az asztma diagnosztikájában segít. Diffúziós vizsgálatok Az alveolocapillaris gázcsere károsodása elsõsorban tüdõfibrosisban, de más, a tüdõ parenchymáját érintõ kórképekben is kimutatható ezzel a módszerrel. Allergológiai vizsgálatok Az in vivo (bõrtesztek) és in vitro (IgE, specifikus IgE) allergológiai vizsgálatoknak inkább kiegészítõ szerepük van. Túlérzékenység megléte nem bizonyítja az allergén etiológiai szerepét, hiánya pedig nem zárja ki az esetleges allergiás eredetet. A rejtélyes (mert GERD okozta) légúti tüneteknél nagyon gyakran felmerül azok allergiás eredete, indokolatlanul. A légutak bakteriológiai vizsgálata Krónikus légúti tüneteknél elsõsorban bakteriológiai diagnosztikára kerül sor, de elhúzódó légzõszervi betegség hátterében gombafertõzés is állhat, aminek kiderítésére tenyésztés, illetve szerológiai vizsgálat jön szóba. A respiratorikus tünetekkel járó GERD terápiája A KEZELÉS ALAPELVE 1. A GERD okozta légúti tüneteket csak a GERD adekvát kezelésével lehet eredményesen gyógyítani. 2. Ebben az esetben a GERD-kezelés szabályai számottevõen nem különböznek a betegség oesophagealis formájában alkalmazottaktól. A fenti alapelvek mindenekelõtt a valódi légúti betegség nélküli, az extraoesophagealis reflux okozta légzõszervi tünetekre vonatkoznak, de nagymértékben alkalmazhatók a GERD légúti szövõdményeire is, tehát azokra a kórképekre, melyeknél (különösen régóta fennálló állapot esetén) a két betegség alig választható el egymástól, párhuzamos kezelésük feltétele az eredményes gyógyításnak. AZ EXTRAOESOPHAGEALIS REFLUX KEZELÉSE Bevezetõ kezelés Extraoesophagealis manifesztáció esetében a kezelésnél szem elõtt kell tartanunk, hogy a GERD egyéb szervi szövõdményeivel állunk szemben, agresszívebb kezelésre van szükség, mint klasszikus GERD-tünetek esetében. Bevezetõ kezelésként ami adott esetben egybeeshet a PPI-teszttel emelt dózisú PPI-t kell adni: naponta kétszer, a szokásos terápiás dózis két-háromszorosát. Ha a betegnél sikerül elérni a teljes tünetmentességet, 2 3 hónap után megkísérelhetõ a kezelés fokozatos leépítéssel történõ elhagyása. Ez mintegy a PPI-teszt ellenpróbája. Amennyiben a beteg tünetei visszatérnek, valószínûleg tartós savgátlás válik szükségessé. Fenntartó kezelés Az extraoesophagealis tünetek fenntartó kezelésében ugyancsak a PPI-k a fõszereplõk. Tartós tünetmentesség esetén a kétszer adott teljes dózisú PPI adagja csökkenthetõ. A beteget a minimális, teljes tünetmentességhez szükséges gyógyszeradagon kell tartani. Az extraoesophagealis tünetek kezelésére többnyire folyamatos gyógyszerszedés szükséges. Antirefluxmûtét Extraoesophagealis tünetek esetén minden olyan betegnél meg kell fontolni az antirefluxmûtét indikációját, aki már fiatalkorban folyamatos PPI-szedésre szorul. A PPI-re jól reagáló betegnél a mûtét várható kilátásai jók. Minden olyan betegnél, akinek súlyos, terápiarezisztens alsó légúti tünetei vannak, ugyancsak szóba jöhet az antirefluxmûtét. PULMONOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 6 2010. JÚNIUS
A mûtéti technika állandóan fejlõdik, jó tapasztalatok vannak a minimális invazív beavatkozásokkal is. Az extraoesophagealis refluxban szenvedõ beteg gondozása A GERD extraoesophagealis tüneteiben szenvedõk krónikus betegek, akik folyamatos gondozásra szorulnak. Kezelés nélkül életminõségük rendkívül rossz. Folyamatos PPI-szedés esetén a betegeket fokozottan kell ellenõriznünk, figyelnünk. Figyelemmel kell lennünk a gyógyszerkölcsönhatásokra, mert egyrészt a savhiány számos gyógyszer felszívódását módosíthatja, másrészt a citokróm P450 enzimrendszeren át metabolizálódó gyógyszerekkel lehetséges interakció. A PPI-t szedõ betegeket idõszakosan küldjük gasztroenterológus szakorvoshoz! A tartós PPI-szedés atrófiás gastritis kialakulására hajlamosít, Helicobacter pylori jelenlétében ennek valószínûsége még nagyobb. Helicobacter pylori-pozitivitás esetén a folyamatosan PPI-t szedõ betegeknél a baktérium eradicatiója ajánlott. (Figyelem! PPIszedés mellett a Helicobacter pylori kilégzési teszt álnegatív eredményt adhat!) IRODALOM Berta Gy., Rakvács M.: A gastrooesophagealis reflux szerepe a recidiváló légúti tünetek létrejöttében és fenntartásában. Medicina Thoracalis 1998;51:15 19. Berta Gy.: A gastrooesophagealis reflux betegség gégészeti, pulmonológiai és kardiológiai vonatkozásai. LAM 1999;9:652 7. Böcskei Cs., Ajkay Z., Farkas O., Böszörményi Nagy Gy.: 24 órás oesophagealis ph-monitorozás a gastrooesophagealis reflux (GOR) és a reflux betegség (GORB) kimutatására. A GORD és a légúti betegségek közötti kapcsolat. Medicina Thoracalis 2001;54:144 149. Demeter P., Várdi Visy K.: A gastrooesophagealis reflux betegség és az obstruktív alvási apnoe kapcsolata. LAM 2003;13(6):439 44. Field S. K.: Asthma and gastroesophageal reflux. Chest 2002;121:1024 1027. Field S. K., Flemons W. W.: Is the relationship between obstructive sleep apnea and gastroesophageal reflux clinically important? Chest 2002;121:1730 1733. Gislason T., Janson Ch., Vermeire P. és mtsai.: Respiratory symptoms and nocturnal gastroesophageal reflux. Chest 2002;121:158 163. Irwin R. S., Curley F. J., French C. L.: Chronic cough: the spectrum and frequency of causes, key components f the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640 7. Khoshoo V., Le T., Haydel R. M., Landry L., Nelson C.: Role of Gastroesophageal Reflux in older Children with Persistent Asthma. Chest 2003;123:1008 1013. Patel A. S., Pohl J. F., Easley D. J.: Protonpumpagátló szerek gyermekgyógyászati alkalmazása. Gyermekgyógyászati Továbbképzõ Szemle 2003;8:277 280. Simon L., Lonovics., Tulassay Zs., Witmann T.: A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) emésztõszervi és más szervrendszeri megjelenési formák. AstraZeneca Könyvtár; 2003. Sontag S. J.: Gastroesophageal reflux disease and asthma. J Clin Gastroenterol 2000;30(Suppl):S9 30. Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Berta Gyula ALLERGON Orvosi Tanácsadó Iroda, 7400 Kaposvár, Füredi u. 7 Tel.: 06 82 510 073, e-mail: allergon_kkt@axelero.hu 7