A fájdalom típusai A fájdalomcsillapítás gyógyszeres és nem gyógyszeres módjai Dr. Kocsis Judit DE ÁOK Onkológiai Intézet
A fájdalom csoportosítása Időbeni lefolyás szerint Intenzitás alapján Típusa szerint (neurológiai felosztás) Etiológia alapján Lokalizáció alapján
Etiológiai felosztás Trauma (iatrogen sérülés is ) Daganat (és kezelése) Infekció / gyulladás Mechanikai / funkcionális Idiopátiás
A fájdalom okai daganatos betegségben Tumor: 77-80% Bone pain Compression of spinal cord/other structures Neural damage Obstruction hollow organs Paraneoplastic pain syndromes Daganatellenes kezelések 15-25 % Surgical (amputation; thoracotomy; mastectomy) Chemotherapy (neuropathy, inflammation) Radiotherapy (plexopathy, myelopathy, inflammation) Nem daganatos betegséghez kapcsolódó fájdalom: 3-5 % Ismeretlen eredetű fájdalom
A daganatos betegséghez társuló fájdalmak etiológiája A primer tumor, vagy a metasztázis elhelyezkedése (pl. csontinfiltráció, idegi struktúrák infiltrációja/kompressziója, üreges szerv obstrukciója, vascularis obstrukció, mucosa-infiltrációja) A daganat másodlagos következményeként létrejött fájdalom (pl.: paraneoplasztikus szindrómák; az általános leromlott állapot következményei: felfekvés, obstipatio, hólyagspazmus; postherpeticus neuralgia) A tumorellenes kezelésekhet társuló fájdalom (pl.: diagnosztikus/staging vizsgálatok; posztoperativ posztirradiációs posztkemoterápiás következmények) A daganatos betegségtől függetlenül kialakuló fájdalmak (pl. rheumatoid arthritis, migraine, degeneratív hátfájdalmak stb.) 60-70 % 10-20 % 5-10 % 10-20 % A betegnek egyszerre több elhelyezkedésű és fajtájú fájdalma lehet!!
A fájdalom időbeli lefolyása A fájdalom időbeli lefolyása szerint lehet: - akut (órák-napok) - krónikus (több hónapos, folyamatos-intermittáló) - incidentális (időben rendszertelen); - intermittáló (időben viszonylag rendszeres); - Mikor fáj? (Mikor legrosszabb/legjobb? Éjjel, vagy nappal intenzívebb? Stb.)
Krónikus fájdalom A krónikus fájdalom a definíció szerint olyan fájdalom, mely hosszabb ideig tart, mint a kiváltó ok okozta sérülés gyógyulása, vagy egy előre meghatározott időtartamon túl fennáll. Utóbbit leggyakrabban 3 hónapban határozzák meg, bizonyos definíciókban 6 hónap. A krónikus fájdalom lehet nociceptív vagy neuropátiás.
Nociceptív fájdalom csoportosítása A nociceptív fájdalom olyan fájdalom, mely az idegrendszeren kívüli károsodott szövetekből ered. Két csoportra osztjuk, a szomatikus és a visceralis fájdalomra. A szomatikus fájdalom jól körülhatárolt és jellege is jól körülírható, lehet lüktető, sajgó, markoló, tompa stb. Ide tartozik pl. a műtétek utáni, hegekben fennálló fájdalom, a csontfájdalom, a musculosceletalis vagy myofascialis fájdalmak. A viscerlais fájdalom a különböző zsigerek kóros állapota következtében lép fel azok kompressziója, disztenziója, vongálódása, infiltrációja stb. révén. Kevésbé jól lokalizált, mint a szomatikus fájdalom, jellege is nehezebben írható le. Lehet nyomó, szorító, húzó, görcsös, gyakran sugárzik ki a dermatomának megfelelően. Ilyen fájdalmat okoz például a bélelzáródás, a pancreas daganat.
A nociceptív fájdalom A bőrben, az izmokban és lágyrészekben, valamint a zsigerekben található nociceptorok a küszöbfeletti ingereket az A - és a polimodális C-rostokon keresztül közvetítik a központi idegrendszerbe. A nociceptív fájdalom lényege a hiperstimuláció, mely a fájdalmas inger által kiváltott impulzustöbblet formájában jelentkezik. A fájdalom teljesen ép idegrendszerhez társul. Formái: szomatikus -, viscerális -, MTP -, csontfájdalom
A fájdalom transzmissziója és a fájdalom alapmechanizmusai
A nociceptív fájdalom típusai: szomatikus és viscerális fájdalom Szomatikus fájdalom Kiváltó ok Külső Belső Viscerális fájdalom Az inger és a fájdalom viszonya A fájdalmas inger helyére lokalizálódik. Kisugározhat más helyre, míg a kiváltó ok néma maradhat. A kiváltó ok és az egyén viszonya Az ok majdnem minden esetben ismert. Az ok gyakran ismeretetlen maradhat. Bőrérintettség A bőr mindig érintett. A bőr nem érintett, a fájdalom kisugározhat a bőrre. A fájdalom jellege Éles, kifejezett. Tompa, nehezen meghatározható. A fájdalom Jól lokalizált. Rosszul lokalizált. lokalizációja A fájdalom időfüggése Viszonylag rövid ideig tart. Általában konstans, időnként periodikus. Viszonylag hosszú ideig tart. Általában periodikus, időnként konstans.
A neuropátiás fájdalom A neuropátiás fájdalmat primer idegrendszeri károsodás, vagy működési zavar indítja el, vagy okozza. Neuralgiának nevezzük az ideg(ek) lefutása mentén jelentkező fájdalmat. Allodynia = nem fájdalmas ingerre kialakuló fájdalomérzet; Hypo-/ Hyperalgesia = fájdalomkeltő ingerre jelentkező csökkent / felfokozott fájdalomérzet.
Neuropátiás fájdalom A (poly)neuropátia a perifériás és autonom idegek polietiológiás, politop lokalizációjú (általában az inger/károsodás helyétől távolra is kisugárzik); eltérő pathomechanizmusú, degeneratív károsodása. Általában nem önálló kórkép - más kórképek részjelensége. Időbeli megjelenése nem szükségszerűen esik egybe a kiváltó okkal, (később kezdődhet el, az inger megszünte után is fennmarad) Triggerelhető, gyakran nem fájdalmas ingerek váltják ki.
Neuropátiás fájdalom - patológia Típus Károsodás Ok Regeneráció Funkcióvisszatérés Waller-féle degeneráció Axon és myelinhüvely együtt (kötőszövet és neurális elemek együtt károsodik) Durva sérülés Csekély (minél közelebb a perikaryonnál, annál kisebb)? kollaterális reinnerváció Primer demyelinizáció Primer myelinkárosodás Gyors és teljes Funkció visszatér Axonális típus Primer axonkárosodás Polyneuropathiák (toxikus axonális áramlás károsodás, vagy az energiatermelő folyamatok károsodása) +/- Reverzibilis, vagy megfelelő módon kezelhető (DM)
Neuropátiás fájdalom - etiológia Az esetek többségében nem önálló kórkép, hanem más betegségek részjelenségeként jelentkező tünet(együttes) Kb. 300-400 etiologiai okot ismernek Diabetes mellitus (10 %-ban a PNP-tünetek vezetnek a diagnózishoz) Alkoholos PNP Májbetegségekhez társuló PNP Öröklődő anyagcserezavarokhoz társuló PNP-k Uraemia, porphyriák Tiamin-, cyanocobalamin-hiány Dysproteinaemiák (felnőttkori gluten-enteropathiák, Myeloma mplx) Paraneoplasztikus szindrómák Infekciók Mérgezések Gyógyszerek (Polymyxin, citosztatikumok) Ischaemiás szívbetegség, krónikus bronchitis
Neuropátiás fájdalom - klinikai jelleg általában szimmetrikus, az ideglefutás distalis részének megfelelő; kesztyűujj-szerű, harisnyaszerű; folyamatos égő, szúró, zsibbadó, dysaesthesiás, vagy lüktető, lancináló, görcsös jellegű; Társulhat hozzá: paraesthesia hypaesthesia hyperalgesia allodynia vasomotoros és sudomotoros aktivitás (krónikus regionális fájdalomszindróma; CRPS I.-II I:RSD) a kifejlődés sebessége szerint lehet: akutan kialakuló (pl. trauma után, a tápláló arteriák elzáródása miatt) néhány nap alatt kifejlődő: immunológiai eredet (pl. Guillan-Barré) hetek-hónapok alatt kialakuló: metabolikus ok; évek, évtizedek alatt kialakuló: DM, mérgezések, felszívódási zavarok
Kisugárzó fájdalmak A fájdalom mechanizmusa Viscerális Szomatikus Neuropátiás A lézió helye (például) Rekeszi irritáció Vizeletelvezető rsz Pharynx C7 Th1 L1 L2 Csípőizület Ideg, vagy plexus Ideggyök Központi idegrendszer Váll Inguinális régió és genitáliák Kisugárzási terület Azonos oldali fül Interscapuláris tér Sacroiliacális izület, csípő Térdek Bárhova kisugározhat az adott ideg ellátási területe mentén. Bárhová kisugározhat az adott gyökhöz tartozó dermatóma területén. Bárhová kisugározhat a test azon régiójában, amelyet a sérült idegi struktúra innervál. Viscerotómák
A fájdalom kezelése Első lépés a helyes diagnózis felállítása (részletes anamnézis felvétel, fájdalomanamnézissel, fizikális vizsgálat, majd egyéb laboratóriumi, radiológiai stb- vizsgálatok) A diagnózis felállítását követően lehet meghatározni a terápiás tervet Akut fájdalom: oki és/vagy tüneti terápia Krónikus fájdalom: nehezebb, mint az akut fájdalomcsillapítás, mivel itt az oki terápia megszüntetése ritkán lehetséges. Oki és a tüneti terápia (pl. degeneratív mozgásszervi problémák esetén pl. csípő vagy térdprotézis beültetése, porckorongsérv műtét stb.) A legtöbb esetben krónikus fájdalom fennállásakor nincs lehetőség arra, hogy oki terápiával rövid idő alatt, illetve véglegesen megszüntessük a fájdalmat, ezért tüneti terápiát kell alkalmazni.
Krónikus fájdalom syndroma kezelése A krónikus fájdalmat önálló betegségnek kell tekinteni Multidiszciplináris fájdalomambulancián vagy osztályon célszerű Team tagjai: aneszteziológus, neurológus, idegsebész, reumatológus, ortopéd sebész, pszichológus rehabilitációs szakember Hazai helyzet?? Gyógyszeres és nem gyógyszeres terápia Gyakran kombináltan
Krónikus fájdalom szindróma kezelése A krónikus fájdalmak közül a daganatos fájdalom és a reumatológiai kórképek okozta fájdalom a leggyakoribb Sok esetben összetett fájdalomról van szó, keveredhetnek benne nociceptív és neuropátiás elemek (utóbbi főként daganatos megbetegedés esetében, pszichés tényezők Csillapítása a legszélesebb spektrumú krónikus fájdalomcsillapítás Oki terápia mellett, mely sokszor hosszan tartó, többlépcsős folyamat, a tüneti kezelést azonnal el kell kezdeni, számos esetben már az oki terápia megkezdése előtt. Cél kitűzése
Fájdalomcsillapításban használatos gyógyszerek csoportjai Csoport Non opioid analgetikumok Opioidok gyenge opioidok erős opioidok Hatóanyagok paracetamol, azspirin, NSAIDk, COX-2 gátlók tramadol, kodein, dihidrokodein morfin, fentanyl, buprenorphin, hydromorphon, oxycodon, oxymorphon, methadon, levorphanol Adjuváns analgetikumok antidepresszánsok antikonvulzív szerek izomrelaxánsok szteroid alfa-2 agonisták triciklusos (amitriptilin, nortriptylin,) és szerotonin reuptake gátlók gapabentin, pregabalin, carbamazepin baclofen, tolperizon metilprednizolon, dexametazon, prednizolon N-methyl-d-aspartate (NMDA) receptor antagonisták ketamine, methadon, amantadin, dextrometorphan, memantine Lokálisan ható analgetikumok Benzodiazepinek Neuroleptikumok lokális lidokain, kapszaicin clonazepam haloperidol
Mozgásterápia Fizikoterápia Pszichoterápia A nem gyógyszeres fájdalomcsillapítás módszerei aerob edzés, torna, gyógytorna, jóga masszázs, ultrahang kezelés, mikrohullám, rövidhullám, balneoterápia, termoterápia (meleg, hideg) egyéni vagy csoportterápia, hipnózis, relaxáció, viselkedés terápia, kognitív viselkedés terápia, biofeedback, foglalkozás terápia Akupunktura Elektromos idegmoduláció Intervenciók Sebészi technikák Gyógyászati segédeszközök Radioterápia transzkután elektromos idegstimulálás (TENS), gerincvelő stimuláció, mágneses kezelés neuroablatív módszerek, idegblokádok, perkután injekció, trigger pont injekció, epidurális kanül, subarachnoidealis blokád ortopédiai műtétek, minimál invazív technikák, palliatív műtétek, spinalis idegblokád daganatos fájdalom esetén ízület rögzítők, sarokemelő,gyógycipő, tapaszok, nyakgallér Röntgenbesugárzás, izotópos radiosynoviorthesis, palliatív radioterápia
Rectum carcinoma-neoadjuvans radiokemoterápia
Az analgetikus terápia alapelvei A fájdalomcsillapítás általános szabályai daganatos (krónikus fájdalom) esetén : - szájon keresztül - óra szerint - individualizáltan - fájdalomlépcső szerint emelve - az áttöréses fájdalom megfelelő kezelésével - a mellékhatások figyelembe vételével - adjuváns gyógyszerek használatával - folyamatosan monitorozva
Az analgetikum terápia alapelvei- 1 Szájon keresztül : az orális adagolás a választandó analgetikus és (egyéb) gyógyszeres kezelési mód, amennyiben ez lehetséges. - megkíméli a betegeket a fájdalmas injekcióktól, - lehetővé teszi a beteg számára, hogy jobban ellenőrizze a helyzetét, - nem függ másoktól gyógyszerelésével kapcsolatosan.
Az analgetikum terápia alapelvei- 2 Óra szerint : közepes erős fájdalmak esetén az analgetikumokat meghatározott és rögzitett dózisban és gyakorisággal kell adni, nem szükség szerinti alapon. - a beteget általában nem használják a szükség szerinti alapon felírt gyógyszereket ( még várok egy kicsit ) - a rendesen ütemezett gyógyszeradagolás biztosítja, hogy a következő dózist még azelőtt megkapja a beteg, mielőtt az előzőnek a hatása elmúlik, emiatt sokkal összefogottabb és megbízhatóbb a fájdalomcsillapítás. ha hagyjuk, hogy a fájdalomcsillapító bevétele előtt megjelenjen: áttöréses fájdalom = a beteg szükségtelen szenvedés éri, és a tolerancia sokkal inkább kialakul, amely miatt a dózist emelnünk kell!
Az analgetikum terápia alapelvei- 3 Individualizáltan: a klinikai-farmakológiai paraméterek ismeretében életkor tápláltság máj- és vesefunkció; albuminszint együttesen adagolt egyéb gyógyszerek.
ADJUVÁNS (co-) analgetikumok) 1. Szteroidok (ideg-, csont-, májtok-feszülési-, koponyaűri nyomásfkozódáshoz társuló fájdalom) 2. Antidepresszánsok (idegfájdalom) 3. Antikonvulzív szerek (idegfájdalom) 4. Antiaritmiás szerek (idegfájdalom) 5. Spazmolitikumok (kólikás tip.) 6. Bisphosphonatok (csontfájdalom) Nem-opioid szer adjuvánsok Enyhe opioid Nem-opioid szer adjuvánsok Erős opioid Nemopioid szer adjuvánsok NMDA-receptor antagonisták Erős opioid Nem-opioid szer adjuvánsok Paracetamol Acetilszalicilsav NSAIDs Tramadol Codein Dihydrocodein Morfin Fentanyl Methadon (Buprenorphin) Ketamin Enyhe fájdalom Középsúlyos fájdalom Erős fájdalom Nem csillapítható fájdalom
Nem-opioid analgetikumok (NSAID, paracetamol) Enyhétől erős fájdalmakban egyaránt alkalmazhatók (ld. a fájdalom lépcsőt) Opioidokkal kombinálhatók Plafon effektusuk van
A nem-opioid analgetikumok hatásai trombocita-aggregáció gátlása alacsony dózistartományban a leukociták aggregációs molekuláinak kicsavarodását gátolják, így a leukociták nem képesek a gyulladás helyére vándorolni és ott gyulladáskeltő anyagokat felszabadítani láz- és fájdalomcsillapító hatás, gyulladáscsökkentő hatás magas dózisban a prosztaglandin-szintézist gátlása
A COX-2 gátlók csoportosítása Nem-szelektív COX-2 gátlók : indomethacin, diclofenac, naproxen, ibuprofen, piroxicam stb. A szelektív COX-2 gátlók : bár általában a COX-1 t is enyhén gátolják ugyanabban a dózisban 10-50-szer hatékonyabbak a COX-2 enzimen. nimesulid, meloxicam, etodolac. Specifikus COX-2 gátlók : sem in vito, sem in vivo nem fejtenek ki COX-1 gátló hatást; celecoxib, rofecoxib, valdecoxib. (Az acetilszalicilsav a COX-1 enzim irreverzibilis gátlószere, a többi NSAID kompetitív antagonista, reverzibilis hatású.)
NSAID mellékhatások A-típusú (COX-gátlással összefüggő) Gasztrointesztinalis: gyomorégés, hányinger, vérzés, fekély, perforáció Nefrotoxicitás (renalis inszufficiencia, nephrosis) Kardiovaszkuláris: /só-és vízvisszatartás miatt/ vérnyomásemelkedés, bal kamra funkció romlása Allergiás dermatitis, pruritus, fotoszenzitivitás Asztma (szalicilizmus)
NSAID mellékhatások B-típusú (COX-gátlással nem összefüggő) Bőrkiütések Angiödéma Vérképzőszervi (?) (agranulocitózis, tromboctopénia, aplasztikus és hemolitikus anémia) Hepaticus (hepatitis, Reye-szindróma) meningitis
NSAIDok rendelése Erősen individuális és empirikus terápia Ismerni kell az egyes szerek hatásait és mellékhatásait Hosszútávú kezelés esetén csak 7-10 nap eredménytelenség esetén keressünk új szert Akut gyulladásban erélyes gyulladáscsökkentőt válasszunk (indomethacin, naproxen,acetilszalicilsav) Degeneratív betegségek: nabumeton, oxicamok, szelektív COX-2 gátlók Heveny tünetek esetén ajánlott max. dózis lefelé titrálva Veszélyeztetett csoportok: g.i. ulcus, vérzés; card. decomp.; K-megtartó -, ACE-inhibitor -, szteroid-kezelés; cirrhosis: ilyenkor inkább alacsony kezdősdózis felöl titráljunk felfelé;
Opioid terápia
Ópiát receptorok G-proteinhez kötött receptorcsalád A hátsószarvi synapsisban gátolják a glutamát felszabadulását, hyperpolarizálják a postsynapticus membránt, akadályozzák a nociceptív inger továbbítását. Az agytörzsben elősegítik a fájdalom gátló pálya aktivitását.
Főbb ópiát receptorok Receptor μ1, μ2, μ3 MOR κ1, κ2, κ3 KOR δ1, δ2 DOR Főbb hatások analgesia, fiz. depend., resp. depr., euphoria, csökkent bélmotilitás analgesia, dysphoria, sedatio, dissociatív és deliráns hatás analgesia, fiz. depend., antidepressans és convulsiv hatás Lokalizáció: agy, GV hátsó szarv, sensoros neuronok és a bélhám
Gyenge ópiátok 1832. codein (methylmorphin) 1884. aethylmorphin (dionin) 1908. dihydrocodein 1955-2007. dextropropoxyphen 1977. tramadol 2008. tapentadol
Gyenge ópiátok I. Valamennyi a májban morfinná alakul (CYP2D6) és hatását így fejti ki.
Codein-morfin átalakulás codein CYP2D6 3-O-demethylatio morfin
Gyenge ópiátok II. Nemzetköz i név Gyógyszer név Hatóanyagtartalom Tramalgic caps, inj 50 ill.100 mg Dózis tramadol 59 féle készítmény Contramal caps supp gutt retard tb inj Ralgen, Adamon retard 50 mg 100 mg 100 mg/ml 100,150,200 mg 50, 100 mg Napi 200-400 mg Tramadolor pezsgõ/diszp tb ID tb inj gutt 50 mg 100-150-200 mg 100 mg/2ml 100 mg/ml Tramadol-Ratiopharm caps/inj 50/100 mg
Erős ópioidok Tiszta agonisták Morfin Hydromorphon Fentanyl Oxycodon Methadon Partialis agonisták, kevert agonista-antagonisták Buprenorphin Nalbuphin nincs plafon effectus
Erős ópioidok I. hatóanyag név kiszerelés kezdő dózis morfin Morphinum HCl 10-20 mg/amp 4-6x5 mg (Sevredol) 10-20 mg/tb 4-6x10 mg MST Continus 10-30-60-100 2x30 mg hydromorphon Jurnista 4-8-16-32-64 mg/tb 1x8 mg Fentanyl TDS Durogesic, Matrifen Dolforin, Fenatnyl Ratiopharm Fentanyl Sandoz Mat (12)-25-50-75-100ug/h 25ug/72 óra Fentanyl Richter Fentanyl Zentiva
Erős ópioidok II. hatóanyag név kiszerelés kezdődózis methadon oxycodon + naloxon Depridol Metadon EP Oxycontin Codoxy Reltebon Targinact 5 mg/tb 5-20-40 mg/tb 10-20-40-80 5-10-20-40-80 10-20-40-80 mg 5/2,5-10/5-20/10-40/20 mg ~6x5 mg (individuális) 2x10 mg
Erős ópioidok III. pethidin Dolargan 100 mg/amp 4x50-200 mg buprenorphin Transtec nalbuphin Buprenorphine Alkaloid Bufimorf Nalpain 35-52,5-70ug/h 35-70ug/72h 2-8 mg/tb 3x0,2-0,6 mg 20 mg/amp 4x5-30 mg
Morfin-mellékhatások Centrális kedélyállapot (diszfória, eufória) szomnolencia légzésdepresszió köhögésgátlás hányás pupillaszűkület törzsrigiditás hipotalamusz-funkció befolyásolása ( ) (ADH, ACTH).
Morfin-mellékhatások kardiovaszkuláris hatások perifériás vazodilatáció és a baroreceptorok gátlása gastrointestinális hatások: a secretoros működések csökkenése motilitását csökkenése, a tónus fokozása sphincterek tónusának fokozódása húgyhólyag sphincter tónusát fokozza hisztamin-felszabadulás
Az ópiát terápia mellékhatásai mellékhatás terápia 1. obstipatio Tisasen 2x2 drg, Stadalax 2x1-2 Laevolac laktulóz 3x1-2 ek. 2. hányinger, Haloperidol este 1-2 tb, Cerucal 3x1 tb hányás 3. sedatio, dóziscsökkentés, hidrálás, methylphenidat (Ritalin), légzésdepresszió naloxon 4. hallutinatio Haloperidol 2x2 tb zavartság 5. orthostaticus hypotonia 6. multifocalis myoclonusok 7. verejtékezés antihistamin 8. vizelet retentio pilocarpin 3x5-10 mg 9. viszketés antihistamin 10. bronchusgörcs antihistamin, hörgtágítók antihistamin, bő folyadék és só bevitel, mineralocorticoid bő folyadék, clonazepam (Rivotril) 2x0,25 0,5 mg
Ok A farmakokinetikát befolyásoló tényezők figyelmen kívűl hagyása A szükségesnél gyakoribb adagolás Az opioid kombinációja más centrális hatású, vagy a metabolizmust befolyásoló szerrel A fájdalom afferens komponensének csökkentése, kiiktatása Morfin inszenzitív fájdalom (deafferentációs, SZIFF) Például - idős kor; - cachexia - obesitas; - testüregi folyadékgyülemek; - súlyos renalis s/v hepaticus funciózavar; - hypalbuminaemia; Az adagolási szabályok ismeretének hiánya. - A közp. i.r.-i depresszív hatások additív jellegűek (altatók, nyugtatók; alkohol stb.) - A MAO-inhibitorokkal együtt adva hypertoniat és közp. i.r.-i excitációt válthatnak ki - a felszívódást megnyújtó szerek (antacidumok) a farmakokinetikai paramétereket megnyújthatják - A fájdalom hátterében álló patológiás folyamat megszüntetése - Egyéb fájdalomcsillapító beavatkozás (pl. ideg-, ganglionblokád) a fájdalom kiiktatására A dózis emelése fájdalomcsillapító hatás nélkül súlyos toxictáshoz vezethet.
Optimális fájdalomcsillapítás Az optimális fájdalomcsillapítás az opioidok alkalmazása esetén annak a kényes egyensúlynak az elérését jelenti, amikor a fájdalomcsillapítás a lehetséges maximális szintű, a mellékhatások pedig minimálisak és a beteg számára elfogadhatók.
Adjuváns analegitkumok Szinte valamennyi típusú krónikus fájdalom gyógyszeres kezelésének kiegészítésében, adjuválásában lehet szerepük Elsődleges indikációjuk nem fájdalomcsillapítás Potencírozzák a klasszikus fájdalomcsillapítók hatását, így azok dózisa csökkenthető, mellékhatások gyakorisága, súlyossága is csökkenhet Egyéb tüneteket is csökkenthetnek, melyek az alapbetegséggel függenek össze (pl. hányinger, depresszió, szorongás)
Adjuváns analgetikumok Kortikoszteroidok antidepresszánsok antikonvulzív szerek egyéb módon ható szerek: pl. kapszaicin, alfa-2-agonisták, neuroleptikumok, biszfoszfonátok, denosumab
Szteroidterápia: hatások és mellékhatások a glükoneogenezis vércukorszint és inzulinszint fokozódik (anabolikus hatás) csökken a fehérjék képződése, az izmokban fokozódik a fehérjék lebontása (katabolikus hatás erőteljes gyulladáscsökkentő és immunszuppresszív hatás (leukocita, makrofág, komplement-funkció csökken) csökkennek a gyulladáshoz társuló klinikai jelenségek (fájdalom, bőrpír, láz, duzzanat) a kapillárisok tágasságát és permeábilitását csökkentik, gátolják ödémaképződést, ulcerogen hatás a véráramlás fokozása, a perifériás rezisztencia csökkentését, a nátrium- és vízvisszaszívódás fokozásával a keringő volumen növelését, ezáltal a vérnyomás emelését, osteoporosis, A beta-adrenerg válasz fokozásával a bronchospazmus csökkentik pszichózist, illetve depressziót idézhetnek elő. Katarakta, glaucoma Myopathia: a rekeszizomban dyspnoe! - és az alsó végtag proximális izmaiban - lépcsőzés és a felállás!
Szteroidterápia indikációi peritumoralis ödéma csökkentése a májtokfeszülési fájdalom a csont- (csigolya!) metasztázisok gyöki kompresszióinak csökkentése; a vena cava superior szindróma, a koponyaűri nyomásfokozódás és a gerincvelői kompresszió fáradtság (alacsony dózisban); étvágy fokozása (átmeneti hatás); mucositis (pl. bethemethason, vagy hydrocortison-tartalmú szájvizek); hasmenés enyhítése; hányinger és hányás csökkentése (ld. feljebb); lymphangitis carcinomatosa okozta dyspnoe; köhögés, stridor; lokális vagy generalizált pruritus (lokálisan: hydrocortison, triamcinolon); limfödéma (ha nem kontraindikált, dexamethasont próbáljunk adni); hiperkalcémia
Grade 2 neuroendokrin tumor mpx májáttétek Somatostaton receptor szcintigráfia CT
Szteroidterápia speciális problémák Diabetes Szteroid + NSAID: szekréciógátlás (protonpumpa bénítók, illetve H2-receptor blokkolók), bevonószerek (sucralfat), prosztaglandin analóg (misoprostol) Nem lehet gyorsan leépíteni! szteroid pszeudoreumatizmushoz (akut, súlyos mialgiák, arthralgia), pseudotumor cerebri (fejfájás, hányinger, papillaödéma, tudatzavarok) pszichózis! Megnöveli-e a túlélést?
Az antidepresszánsok szerepe Feltételezett analgetikus hatásmechanizmus: úgy tűnik, hogy csak a nem-szelektív NA- és serotonin-reuptake-gátlók hatékonyak; a leszálló NA- és szerotoninerg pályák aktivitásának fokozása a fájdalomkapu zárása; az analgetikus hatás függetlennek látszik az antidepresszáns hatástól;
Antidepresszánsok TCA (triciklikus) Valamennyi egyformán hatékony (pl. Teperin) Mellékhatások korlátozzák Szedáció! Steady state 14 nap után! Start low - Go slow 10-30 mg kezdeti, emelni 50-75mg- ig Dózis emelés 5-7 naponta SSRI? SNRI Duolextine ígéretes pl. diabeteses neuropathiában Venlafaxine
Az antidepresszánsok szerepe Amitriptylin (Teperin*): az anyavegyület erősebb Ser- és gyengébb NA-uptake-gátló hatású; aktív metabolitja (nortriptylin) gyakorlatilag szelektív NA-reuptake-gátló; (antikolinerg, antihisztamin és -rec. blokkoló hatás is mellékhatások) kezdő dózis: 25-50 mg/ nap; este 2 25-50 mg max. dózis: antidepresszáns dózis 250-300 mg/ nap (átl.:150 mg), az analgetikus hatás arányosnak tűnik a plazmakoncentrációval T1/2 = 20 óra mellékhatások: szájszárazság, álmosság, szédülés, obstipatio, hypotonia, vizeletretenció, accomodatios zavarok,?glaucoma) rel. kontrindikáció: súlyos májlaesio, ISZB, prostata hypertrophia, glaucoma, epilepsiás anamnézis Imipramin (Melipramin*),Dibenzepin (Noveril*) A dibenzepinnek nincsenek anticholinerg mellékhatásai, míg az imipramin mellékhatásprofilja megegyezik az amitriptylinével. Imipramin Noveril Kezdő dózis (mg) 25-50 80-120 Max. napi dózis 75-300 120-720 (mg) T 1/2 48?
Az antidepresszánsok szerepe SSRI-k Neuropátiás fájdalom Muscularis fájdalomszindrómák (fibromyalgia) Nincs randomizált vizsgálat (TCAD vs SSRI)
Antikonvulzív szerek Carbamazepin (Stazepin*, Neurotop*, Tegretol*, Temporol* stb.) lancináló és paroxizmális NP fájdalom (diabeteses NP) Feltételezett hatásmechanizmus: a feszültségfüggő Na-csatornákra hat; Farmakológia: gi. felszívódás lassú; Tmax = 4-6 óra T1/2 = 20-50 óra, tarós adagolás: enzim autoindukció 5-27 óra plazmafehérjéhez való kötődés: 70-90 % teljes first-pass hepatikus metabolizmus - metabolitja (c -epoxid): toxikus kiürülés: gyors Mellékhatások: beállításkor: átmeneti neurotoxikus tünetek: álmosság, ataxia, paresthesia, nystagmus, kettőslátás krónikus adagolás: fáradékonyság, hangulati problémák, vérkepzaarok, hepatotoxicitás
Antikonvulzív szerek Gabapentin (Neurontin*) Hatását a GABA szintézisének és felszabadulásának fokozásával éri el. Alkalmas mind a paroxizmusos, mind a spontán folyamatos, lancináló, lüktető jellegű fájdalom csillapítására, csökkenti az allodyniát és a hyperalgesiát Hatását postherpeticus, trigeminus neuralgiában igazolták; esetileg thalamus infarctus mellett jelentkező fájdalomban is hatásos volt. Biztonságos és hatékony, szemben Újabb szerek: Topiramate (Topamax*) ismeretlen hatásmechanizmus, antiepileptikum Pregabalin
Benzodiazepinek Nyugtalanság Terminális nyugtalanság esetén midazolamot válasszunk gyors hatástartama és viszonylag rövid féléletideje miatt. A benzodiazepinek (kivéve a clonazepamot) a morfinnal interakcióba léphetnek, ezért lehetőség esetén az említetten kívűl - ne adjuk együtt őket! Insomnia; Izomgörcsök A diazepam izomrelaxáns hatása kifejezett. A methotriperazinnak szedatív és antiemetikus hatás mellett az analgetikus hatása is ismeretes. Hányinger / hányás Alkalmazható szerek: diazepam, lorazepam. Dyspnoe A dyspnoe szorongással társuló eseteiben alkalmas. Bőrviszketés Pl. hydroxyzin Neuropátiás fájdalom Pl. carbamazepin, clonazepam Csuklás
Összefoglalás A fájdalom, azon belül is a krónikus fájdalom komplex, multidisciplinaris kezelést igénylő szindróma Gyógyszeres és nem gyógyszeres terápiák összehangolt alkalmazása szükséges Lehetőség szerint fájdalom szakambulancián, erre specializálódott szakemberek bevonásával. A terápiás terv felállítása előtt elengedhetetlen a fájdalom pontos okának és típusának megismerése, legfontosabb a nociceptív és neuropátiás fájdalom elkülönítése.
Összefoglalás A gyógyszeres kezelés alapja krónikus nociceptív fájdalom esetén a nem opioid és opioid analgetikumok alkalmazása, a WHO analgetikus lépcső szerint Ezt adjuváns gyógyszerekkel egészítjük ki a fájdalom eredetét és egyéb tüneteket, betegségeket figyelembe véve A nem gyógyszeres kezelések széles köre áll rendelkezésre, ezeket különféle módon kombinálhatjuk a beteg igényeinek messzemenő figyelembevételével Így lehet egyénre szabott, individualizált terápiát biztosítani s a legoptimálisabb eredményt elérni.