KAZUISZTIKÁK A Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ, Gyermekklinika, Gyermeksebészeti Osztály közleménye Egyidejű bilateralis avulsiós tuberositas tibiae törés ellátása gyermekkorban Érkezett: 2013. március 4. Esetbemutatás DR. JÓZSA GERGŐ, DR. FARKAS ANDRÁS ÖSSZEFOGLALÁS Az avulsiós tuberositas tibiae törés nem tartozik a gyakori törések közé. Az egyidejű kétoldali törés előfordulása rendkívül ritka. A szerzők egy 14 éves gyermek Watson-Jones II-es típusú egyidejű kétoldali tuberositas tibiae avulsiós törését mutatják be. A nyílt feltárás során a pontos repozíciót követően csavaros osteosynthesis történt tehermentesítő dróthurok alkalmazásával. A műtéti beavatkozást követően kétoldali hosszú alsó végtagi gipszsín került felhelyezésre, a gipszrögzítést a 4. héten speciális, állítható térd orthesis váltotta. A szerzők a műtéti megoldás és az azt követő gyógytorna jelentőségére kívánják felhívni a figyelmet az eset kapcsán. Kulcsszavak: Epiphysis Sérülések; Gyermekkor; Tibia törések Műtéti kezelés; G. Józsa, A. Farkas: Treatment of simultaneous bilateral tibial tubercle avulsion fracture in childhood. Case riport Avulsion fractures of the tibial tubercle are uncommon. Bilateral tibial tubercle avulsion fractures are extremely rare. The authors present a case of Watson-Jones type II simultaneous bilateral tibial tubercle avulsion fractures in a 14-year-old boy who fell on the street. An open anatomic reduction and internal fixation was performed with screws and wire loop. After the surgery both lower limbs were stabilized with cast. Following 4 weeks of immobilisation the casts were changed to a special movement controlled knee orthesis. The authors report the successful surgical treatment of a simultaneous bilateral fracture of the tibial tuberosity in an adolescent. Key words: Child; Epiphyses Injuries; Tibial fractures Surgery; Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 3. 219
BEVEZETÉS Az avulsiós tuberositas tibiae törés a ritka törésformák közé tartozik gyermekkorban is. Ezen belül a kétoldali törés extrém ritka, mindössze 10 eset közlését találtuk ezt megelőzően, ebből 7 esetben számoltak be egyidejűleg elszenvedett törésről (2 9). Az epiphyseolysisek 0,4 2,4%-át teszi ki (2,8). Leggyakrabban serdülőkorban jelentkezik, melynek oka, hogy a physis élettani változásokon megy keresztül, valamint a quadriceps izomzat erőteljes növekedése is ezzel egy időben zajlik, emiatt a tuberositas tibiae kevésbé ellenálló a feszüléssel szemben (1). Kialakulásának mechanizmusa az, hogy térdízületi extenzióban az erőteljes quadriceps izomzat kontrakciója, kiszakítja a ligamentum patellae tapadását, vagy a passzív térdízületi flexió okozza a quadriceps izomzat tónusfokozódását (12). Az eredeti klasszifikáció Reginald Watson- Jones nevéhez fűződik, aki az avulsiós tuberositas tibiae törés három formáját különítette el. I-es típusba soroljuk azokat a töréseket, amelyek a tibia proximalis physisétől distalisan a tuberositas tibiae kis darabjának avulsiós törésével járnak, II-es típusba azokat, amelyek ráterjednek a physisre de nem érintik a térdízületet, míg a III-as típusba azok tartoznak, amelyek érintik a térdízület ízfelszínét is (13). Ogden és munkatársai módosították a klasszifikációt és a típusok alapján töréskezelési sémát állítottak fel (9). ESETBEMUTATÁS 14 éves fiúgyermek futás közben mindkét térdével a járdaszegély élére esett. Ezt követően éles fájdalmat érzett mindkét alsó végtagjában, leginkább a térdízületeiben. Az esést követően a gyermek nem tudott lábra állni. A fizikális vizsgálat során mindkét oldali térdízületi duzzanat, valamint erőteljes fájdalom volt észlelhető a ligamentum patellae tapadása területén, külsérelmi nyom nélkül. A patella magasabb állása és az aktív térdízületi extenzió hiánya volt feltűnő. A kétirányú térdízületi röntgenfelvétel kétoldali Watson-Jones II-es típusú avulsiós tuberositas tibiae törést igazolt (1. ábra). Nyílt feltárásból, vértelenség alkalmazása nélkül csavaros osteosynthesis történt, amelyet a tuberositas tibiae fragmentáltsága miatt a ligamentum patellae-n átvezetett és a distalis csavar alá szorított dróthurokkal egészítettünk ki (2. ábra). Hosszú alsó végtagi gipszsínt helyeztünk fel. A gyermek az alsó végtagjait 3 hétig segédeszközzel részterhelés mellett használta, a gipszrögzítést a 4. héten oldaltámaszos állítható mozgástartományú térdrögzítőre cseréltük. Hetente 15 -kal növelve a térdízületi flexiót, a posztoperatív 8. hétre ennek mértéke elérte a 120 -ot. Az orthesis levételére a műtétet követő 9. héten került sor. A jelentős quadriceps atrophia miatt a beteg rehabilitációs programban, egyénre szabott fizioterápiában vett részt gyógytornász együttműködésével. 16 héttel a primer műtétet követően a kontrollröntgen a törés átépülését mutatta, így a belső fémrögzítők eltávolításra kerültek (3. ábra). Két héttel a fémeltávolítás után jelentős izomatrophia mellett a funkcionális térdízületi vizsgálat jó eredményt igazolt. MEGBESZÉLÉS A Watson-Jones I-es és II-es típusú törések gyakorisága 12 14 éves kor között a legmagasabb, míg a III-as típusú törések a 15 17 éves gyermekek körében halmozódik, mindhárom törésforma előfordulása fiúkban gyakoribb (4). A kis dislocatióval járó I-es típusú törés kezelése konzervatív, míg a II-es, III-as típusú tuberositas tibiae avulsiós törés kezelése nyílt feltárásból történő pontos, anatómiai repozícióból és csavaros osteosynthesisből áll (1). Esetünkben a kétoldali tuberositas tibiae törés rögzítése a darabos törés miatt dróthurokkal kiegészített csavaros synthesissel történt a nagyobb stabilitás érdekében, amely egyszerűen kivitelezhető és megítélésünk szerint hatékonyan hozzájárult a szövődménymentes gyógyuláshoz. A II-es típusú törések esetében ritkán előfordulhat compartment syndroma, ezért műtét során, ha az elülső rekesz feszes, akkor preventív fasciotomia javasolt (10). Kezdeti immobilizációt követően a gyermek az alsó végtagjait fokozatosan terhelte, a térdízületi flexió szabályozása mellett. Az immobilizáció alatt folyamatos antikoaguláns kezelésben részesült. A belső fémrögzítők eltávolítása után még intenzívebb gyógytorna kezdődött a quadriceps izomzat megerősítése céljából. 220 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 3.
Egyidejű bilateralis avulsiós tuberositas tibiae törés ellátása gyermekkorban A sérülést követően 5 hónappal a gyermek panaszmentesen, teljes funkcióval használja mindkét térdízületét. A Watson Jones II-es típusú törések általában szövődménymentesen, tökéletesen gyógyulnak, azonban ritkán előforduló szövődményekre lehet számítani, mint például elülső epiphyseodesis, következményes genu recurvatummal, amely a későbbiekben műtéti korrekciót igényel (11). Ezért is fontos, hogy a sérült gyermek a növekedés befejeződéséig gondozás alatt maradjon. 1. a ábra 1. b ábra 1. ábra Bilateralis Watson Jones II-es típusú avulsiós tuberositas tibiae törés. Kétoldali térdízületi oldalfelvétel. a) bal térdízület b) jobb térdízület Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 3. 221
2. a ábra 2. b ábra 2. c ábra 2. d ábra 2. ábra Posztoperatív térdízületi röntgenfelvétel: csavaros húzóhurkos ostesynthesis, amely a törtdarabokat jó helyzetben rögzíti. a) bal térd antero-posterior felvétel b) bal térd oldalfelvétel c) jobb térd antero-posterior felvétel d) jobb térd oldal felvétel 222 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 3.
Egyidejű bilateralis avulsiós tuberositas tibiae törés ellátása gyermekkorban 3. a ábra 3. b ábra 3. c ábra 3. d ábra 3. ábra Fémeltávolítást követő kontrollröntgen: mindkét tuberositas tibiae jó helyzetben átépült. a) jobb térd antero-posterior felvétel b) jobb térd oldalfelvétel c) bal térd antero-posterior felvétel d) bal térd oldalfelvétel Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 3. 223
IRODALOM 1. Ács G., Hargitai E.: Gyermektraumatológia. Budapest, Medicina. 2001. 2. Bolesta M. J., Fitch R. D.: Tibial tubercle avulsions. J. Pediatr. Orthop. 1986. 6: 186 192. 3. Christie M. J., Dvonch V. M.: Tibial tuberosity avulsion fracture in adolescents. J. Pediatr. Orthop. 1981. 1: 391 394. 4. Georgiou G., Dimitrakopoulou A., Siapkara A., Kazakos K., Provelengios S., Dounis E.: Simultaneous bilateral tibial tubercle avulsion fracture in an adolescent: a case report and review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol. Arthrosc. 2007. 15: 147 149. 5. Henard D. C., Bobo R. T.: Avulsion fractures of the tibial tubercle in adolescents: a report of bilateral fractures and a review of the literature. Clin. Orthop. Relat. Res. 1983. 177: 182 187. 6. Maar D. C., Kernek C. B., Pierce R. O.: Simultaneous bilateral tibial tubercle avulsion fracture. Orthopedics. 1988. 11: 1599 1601. 7. Mirly H. L., Olix M. L.: Bilateral simultaneous avulsion fractures of the tibial tubercle. Orthopedics. 1996. 19. (1): 66 68. 8. Mosier S., Stanitski C., Levine R.: Simultaneous bilateral tibial tubercle avulsion fracture. Case report. Orthopedics. 2000. 23. (10): 1106 1108. 9. Ogden J. A., Tross R. B., Murphy M. J.: Fractures of the tibial tuberosity in adolescents. J Bone Joint Surg. Am. 1980. 62-A: 205 215. 10. Pape J. M., Goulet J. A., Hensinger R. N.: Compartment syndrome complicating tibial tubercle avulsion. Clin. Orthop. Relat: Res. 1993. 295: 201-204. 11. Pappas A. M., Anas P., Toczylowski H. M.: Asymmetrical arrest of the proximal tibial physis and genu recurvatum deformity. J Bone Joint Surg. Am. 1984. 66. (4): 575-581. 12. Pesl T., Havranek P.: Acute tibial tubercle avulsion fractures in children: selective use of the closed reduction and internal fixation method. J. Child. Orthop. 2008. 2: 353-356. 13. Watson-Jones R.: Fractures and joint injuries. Vol. 2. 4. ed. Baltimore. Williams & Wilkins. 1955. Dr. Józsa Gergő PTE KK Gyermekklinika, Gyermeksebészeti osztály 7632 Pécs, József Attila u. 7. 224 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 3.