Debreceni Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye Végtaghossz-különbség korrekciója subtrochantericus femurosteotomiával DR. PÓTI LÁSZLÓ, DR. SZEPESI KÁLMÁN, DR. SOLTÉSZ ISTVÁN Érkezett: 1995. március 23. ÖSSZEFOGLALÁS Az ortopédiai mûtétek mai biztonságos feltételei és a megnövekedett társadalmi igény indokolja, hogy fôleg fiatal korban, ne ítéljük betegeinket egész életükre kozmetikailag elônytelen magasításos sarkú cípô viselésére kisfokú végtaghosszkülönbségük miatt, hanem mûtéti korrekciót alkalmazzunk. 1983 1993-ig 20 betegnél végeztünk 2,5 4 cm rövidülés miatt ilyen meggondolásból subtrochantericus rövidítést az,,ép oldali femuron 14 és 20 éves kor között. 17 betegünknél csípôficam miatt gyermekkorban végzett erôszakos konzervatív kezelés után alakult ki a rövidülés, 3-nál ismeretlen eredetû volt. A hosszabbítással összehasonlítva a viszonylag egyszerû mûtéttel betegeink mindannyian elégedettek voltak, komplikáció nem fordult elô. Eljárásunkat indokoltnak tartjuk, és hasonló esetekben másoknak is ajánljuk. L. Póti, K. Szepesi, I. Soltész: Correction of leg-length discrepancy with subtrochanteric femoral osteotomy The safe orthopaedic procedures and the social requirements do force us not to leave patients with leg-length discrepancy, wearing a cosmetically disadvantageusly stieled sole shoes. 20 cases were operated on due to 2,5 4 cm shortening from 1983 to 1993. Subtrochanteric osteotomy was performed in all cases on the contralateral (healthy) side. In 17 cases the shortening was caused by the forced conservative treatment of CDH in childhood and the origin of 3 cases was unknown. There was no complication, all patients were satisfied with this relatively simple operation. This procedure is indicated and strongly recommended in similar cases. BEVEZETÉS Az utóbbi néhány évtizedben a különbözô végtaghosszabbító eljárások alapvetôen új lehetôséget teremtettek a nagyfokú végtaghosszkülönbséggel járó ortopédiai állapotokban a rövidülés megoldására. Ma akár 8-10 cm-es hosszabbítás is szokásos beavatkozásnak tekinthetô. A végtaghosszkiegyenlítés ilyen mértékû lehetôségei fokozták igényességünket és elôtérbe került a kisebb rövidüléssel járó esetek megoldásának problematikája, ahol korábban sarokmagasítással, ortopéd cipô viselésével megelégedtünk (6, 12, 13). A végtaghosszabbítással szemben az aequalisatió másik lehetôsége a hosszabb, általában ép oldal rövidítése, ami kisebb és veszélytelenebb mûtéti beavatkozást jelent. Úgy gondoljuk, hogy olyan mértékû hosszkülönbség esetén, amely együlésben végzett rövidítéssel még megoldható, inkább ezt az eljárást kell választani, attól az esettôl eltekintve, amikor a beteg testmagassága inkább a hosszabbítás mellett szól. Természetesen néhány cm-es rövidülés esetén ma is elfogadható a sarokmagasítás alkalmazása akár egész életen keresztül, azonban a mûtét relatív veszélytelensége miatt, különösen fiatal betegek esetén egyre inkább indokolt a rövidítéses mûtétet mérlegelni. A végtaghosszkülönbség e mûtéttel végzett korrekcióját csak a növekedés befejezôdése után végezzük. Korábbi közleményünkben a mûtét elvét és kezdeti eredményeinket már ismertettük (5). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 2. 113
ANYAG ÉS MÓDSZER Tíz év alatt (1983 93) 20 betegen végeztünk femur rövidítéses mûtétet subtrochantericus osteotomia segítségével. A rövidülés 2,5 4 cm volt, 17 betegünknél csípôficam miatt végzett konzervatív kezelésbôl származott (1a., b., c. ábra); közülük 4 beteget Frejka-párnával kezeltek, 7 betegnél fedett repozíció és gipszrögzítés történt, 6-nál pedig ezt intertrochantericus femurosteotomia is követte. 3 idiopathiás esetünk volt. A mûtéteket 14-20 éves korban (átlag 16,2 év) végeztük, minden betegünk lány volt. Utánvizsgálati idô 2-10 év (átlag 6,3 év). A korábbi kezelést és a rövidülést az I. táblázat mutatja. 1. ábra. a.: P. Gy. 16 éves lány. Bo. világrahozott csípôficam konzervatív kezelése után trochanter magasállás alakult ki végtag rövidüléssel. b.: 17 éves korban bal oldali trochanter transpositio történt. 1 év múlva az,,ép oldalt 2 cm-rel rövidítettük. c.: 19 éves korban a fémeltávolítás utáni állapot. 114 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 2.
I. táblázat Összefüggés a veleszületett csípõficam kezelési módja és a kialakult rövidülés mértéke között Rövidülés cm A kezelés módja 2.5 3 3.5 4 Összesen Frejka-párna 2 0 1 1 4 Repositio+gipsz 0 5 0 2 7 Repositio+gipsz + femurosteotomia 1 2 2 1 6 Idiopathiás, kezeletlen 2 0 1 0 3 Összesen: 5 7 4 4 20 A mûtétet hosszanti lateralis metszésbôl végeztük. Közvetlenül a kistrochanter alatt fûrészeltük át a femurt és a distalis végbôl a megfelelô szegment kifûrészelése után a csontvégeket szögletlemezzel egyesítettük (1b. ábra). Betegeink közül háromnál ezen az,,ép oldalon is kisfokú antetorsióban és valgus helyzetben állt a combnyak enyhe csípôízületi dysplasia miatt. Ezekben az esetekben a rövidítéssel egyidôben varizálást és derotálást is végeztünk (2a., b. ábra). EREDMÉNYEK A mûtéttel nem volt feltétlen célunk a hosszkülönbség teljes kiegyenlítése. Három cm hosszkülönbség esetén elfogadtunk 0,5 cm residualis különbséget, 3 cm-nél nagyobb különbség esetén 1 cm-t is. Az izomzat funkciója annál gyorsabban tér vissza, minél kisebb szegmentet reszekáltunk. A II. táblázat mutatja az eltávolított szegmentek hosszát. II. táblázat A reszekált csont szegment hossza (cm) 2.5 3.0 3.5 Esetszám 9 7 4 Posztoperatív szövôdményünk nem volt. A betegek mankóval kezdtek járni, tornával erôsítettük a combizomzatot, majd 4 hét múlva, rtg.-kontroll után megengedtük a teljes terhelést. A lemezeket 6-12 hónap után távolítottuk el. A legtöbb betegünk enyhén sántított és izomzata gyengébb volt az elsô két hónapban, de ezután a járásuk kivétel nélkül rendezôdött. Három esetben fél évig észleltünk csökkent izomerôt. Ezek voltak azok a betegek, akiknél 3,5 cm-es szegmentet távolítottunk el a femurból. A mûtét következtében a combkörfogat egy-két centiméteres növekedését figyeltük meg. Ez a betegeinket, néhány kivételtôl eltekintve, nem zavarta. Egy évvel a mûtét után minden betegünk panaszmentessé vált és az ízületi mozgásuk teljes lett. A mûtéttel mindannyian elégedettek voltak. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 2. 115
2. ábra. a.: F. M. 7 éves lány. Jobb oldali világrahozott csípôficamát gipszkötéssel kezelték. Jobb oldalon a kialakult ischaemiás károsodás jelei láthatók b.: 8 éves korában a bal oldali,,ép csípôben 2 cm-es rövidítéses femurosteotomiát, 10 varisálást és 15 derotálást végeztünk. 9 éves korában jobb oldalon Pembeerton-mûtét történt MEGBESZÉLÉS Általánosan elfogadott a mûtéti beavatkozás az alsó végtagok hosszkülönbségének megoldására, ha az eléri a 3 cm-t. Ennél enyhébb esetekben az indikáció relatív, sokan inkább csak sarokmagasítást alkalmaznak. A hosszabbítással szemben, ami több kockázattal és hosszabb gyógyulási idôvel jár, a rövidítés kisebb mûtétet jelent. Hátránya viszont, hogy az,,ép oldalon kell elvégezni, a beteg minimálisan alacsonyabbá fog válni, aminek kistermetû egyéneknél jelentôsége lehet (1, 2, 6). A növekedés korában a rövidítést epiphyseodesissel is el lehet érni (3, 4, 6), de miután annak nem minden esetben biztos a kimenetele, egyre elfogadottabb a mûtéti aequalisatio a növekedés befejezôdése után. Az elsô ilyen mûtétet Tachdjian (6) szerint Rizzoli végezte a femuron úgy, hogy az osteotomizált végeket egymáson,,lovagoltatta. Azóta számos különbözô módszert közöltek rövidítésre (6, 8, 9). Az alsó végtagon erre a femur a tíbiánál alkalmasabb, mert a lábszáron legfeljebb csak 3 cm rövidítés lehetséges. A mûtét megtervezésekor figyelembe kell venni a rövidülés helyét is. Mûtét után ugyanis a térdeknek egyforma magasságban kell lenniük. 116 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 2.
Betegeinknél a subtrochantericusan végzett mûtét ideális volt, mivel a rövidülés is a femur proximalis harmadában alakult ki. A Blount (10) által bevezetett szögletlemezes rögzítés biztonságos és egyszerû módszer. A supracondylaris szegmentben hasonló eljárás (Moore, 11) problematikus lehet a térdízület közelsége miatt, ezért ez csak különleges esetekben jön szóba. Wagner (7) szerint a subtrochantericus magasság mellett diaphysealis rövidítés ajánlható még, de ebben az esetben Küntscher-szeggel célszerû a rögzítés. A végtaghossz-kiegyenlítés szempontjából beteganyagunkban sajátos, külön csoportot képeznek azok, akiket korábban erôszakos konzervatív kezelésben részesítettek csípôficam miatt. Ezeknél a betegeknél a csípôízület súlyos ischaemiás necrosisa és ennek következtében a növekedési porc mûködésének zavara a rövidülés mellett trochanter magasállást és gyakran vápadysplasiát is okozott. Kezelésünk ezekben az esetekben elsôdlegesen a csípôízület funkcionális rekonstrukciójára irányul, általában a nagytrochanter distalis áthelyezésével és medenceosteotomiával Chiari szerint, vagy újabban hármas medenceosteotomiával. Ezután végezzük el az ellenoldali femur rövidítését. Tapasztalataink szerint a proximalis femur rövidítéses osteotomiája igen jó eredményt ad és egyúttal lehetôséget biztosít az esetleges antetorsio és valgus deformitás korrekciójára is az,,ép oldalon, ha a csípôdysplasia ezt az oldalt is érintette. IRODALOM 1. Crenshaw A. H.: Campbell s Operative Orthopaedics. Vol. 4. St. Louis, Washington, D. C., Toronto: The C. V. Mosby Company, 2698, 1987. 2. Harris H. H.: Postgraduate textbook of clinical orthopaedics. Bristol, London, Boston: Wright PSG, 285, 1983. 3. Langenskiöld A., Salenius P.: Epiphyseodesis of the greater trochanter. Acte Orthop. Scand 38, 199 219, 1967. 4. Phemister D. B.: Operative arrestment of longitudinal growth of bones in the treatment of deformities. J. Bone Joint Surg. 15, 1, 1933. 5. Szepesi K., Rigó J., Póti L., Szûcs G.: Treatment of Length Discrepancy by Subtrochanteric Shortening of the Femur. J. Pediatric Orthop. 10, 183 185, 1990. 6. Tachdjian M. O.: Pediatric Orthopaedics. Vol. 2. Philadelphia, London, Toronto: W. B. Saunders Co., 1499, 1972. 7. Wagner H.: Surgical lengthening or shortening of femur and tibia: technique and indications. In: Hungerford D. S. ed Progress in orthopaedic surgery. Berlin: Springer-Verlag, 1977. 8. Bianco A. J., J. R.: Femoral Shortening Clin. Orthop. 49: 136, 1978. 9. Liedberg E. and Persson B. M.: Technical Aspects of Midshaft Femoral Shortening with Küntscher Nailing. Clin. Orthop. 62: 136, 1978. 10. Blount W. P.: Blade-plate internal fixation for high femoral osteotomies. J. Bone Joint Surg. 25, 319, 1943. 11. Moore W. P.: Supracondylar shortening of the femur for leg-length inequality. Surg. Gynecol. Obstet. 84, 1087, 1974. 12. Herczeg H. M.: A proximalis femur-vég fejlôdési és növekedési zavarai. Magyar Traum. Orthop. 14, 5 13, 1971. 13. Vizkelety T.: Lábszár-hosszabbítás Kawamura módszerével. Magyar Traum. Orthop. 23, 309 315, 1980. Dr. Póti László DOTE Ortopédiai Klinika, Debrecen Nagyerdei krt. 98. 4012 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 2. 117