K AZUISZTIK ÁK A Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály, Kézsebészeti Részleg, Kecskemét közleménye Reverz radialis osteocutan lebeny alkalmazása a hüvelykujj rekonstrukciójában DR. KERTÉSZ GÁBOR, DR. KOVÁCS JÁNOS, DR. ZAKUPSZKY ZOLTÁN, DR. GERA LÁSZLÓ Érkezett: 2005. október 10. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők a hüvelykujj csont és lágyrész defektusának pótlását ismertetik distalisan nyelezett radialis osteocutan composit lebennyel. Felhívják a figyelmet arra, hogy a lebeny könnyű preparálhatósága, hosszú érnyele, vékony jó kvalitású bőre és csontszegmentje miatt kiváló és biztonságos lehetőség a hüvelykujj csont és lágyrész defektusainak pótlására. Amennyiben szükséges ín- és idegpótlásra is alkalmas, amellyel kiváltható a konvencionális többlépcsős műtéti sorozat. A szerzők hangsúlyozzák, hogy nagy csonthiányok pótlására különösen szeptikus környezetben az ismertetett módszer jelenleg is korszerű és ajánlott eljárás. Kulcsszavak: Hüvelykujj Műtéti kezelés; Csontpótlás Módszerek; Lebenyplasztika; Radius Transzplantáció; Rekonstruktív sebészet; G. Kertész, J. Kovács, Z. Zakupszky, L. Gera: Reverse radial osteocutaneous flap in thumb reconstruction The authors introduce the osseal and soft tissue reconstruction method of the injured thumb with reverse radial osteocutaneous composit flap. They point out that this flap is easy to prepare, having quite a long vascular bundle and a rather good quality of skin and osseal segment, therefore it is safe and excellent for reconstruction in osseal and soft tissue injury of the thumb. If necessary it is suitable for tendon and neural replacement to avoid conventional repeated surgical interventions. The authors declare that this method is modern and highly recommended in great osseal defects, mainly in septic cases. Key words: Bone transplantation Methods; Radius Transplantation; Reconstructive surgical procedures; Surgical flaps; Thumb Surgery; BEVEZETÉS A radialis alkari lebenyt először 1978-ban, Kínában írták le. Emiatt hívják kínai lebenynek. Az irodalomban Song és munkatársainak közleményével vált ismertté (6). A lebeny reverz alkalmazását Biemer és Stock propagálta (1). Hazánkban elsőként Ménesi ismertette, aki égett betegek másodlagos fedésére használta (5). A lebeny elterjedését elősegítette, hogy a szigetlebeny technikailag könnyen kivitelezhető, mikrosebészeti jártasság és felszerelés csak a szövődmények elhárításához szükséges. Hosszú érnyele tetszőleges forgatást tesz lehetővé. A radialis alkari lebenyt composit lebenyként is lehet alkalmazni, mely ideget, inat és csontot is tartalmazhat átültetésnél. Biemer és Stock alkalmazta először a composit osteocutan lebenyt hüvelykujj pótlására (1). Chacha, Matev és Yajima számolt be az I-es sugár szövet defektusának pótlásáról, reverz osteocutan radialis lebeny alkalmazásával (2, 4, 9). Cikkünkben egy fiatalember esetét ismertetjük, akinek a hüvelykujján keletkezett traumás szövethiányt a fenti módszerrel pótoltuk. 170
ESETISMERTETÉS A Kecskeméti Megyei Kórház Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály Kézsebészeti Részlegén 2002 februárjában jelentkezett egy 24 éves férfi, aki szalagfűrésszel sértette bal kezét. A baleset következtében 6 cm hosszú és 4 cm széles bőr-, extensor ín, csont-, idegdefektus alakult ki a bal kéz I. sugarában (1 3. ábrák). A csontdefektus fragmentált volt és az MP ízület elvesztésével járt együtt (2. ábra). Replantációt nem tudtunk végezni. Tekintettel a beteg életkorára és a hüvelykujj distalis részének jó keringésére, az I. sugár teljes megtartása mellett döntöttünk. Első lépésben alapos debridement után fixateur externe-t helyeztünk fel a csontvégek rögzítésére (4. ábra). Az Allen teszt jó keringést mutatott, ezért második lépésben reverz radialis osteo tendo neuro cutan lebennyel microvascularis transzplantációt végeztünk a csonthiány és a lágyrészek pótlására (5 7. ábrák). A metacarpus defektjét radius szegmenttel pótoltuk. Az extensor pollicis longus ín és a radialis ideg hiányát palmaris longus ínnal és a nervus cutaneus antebrachii lateralis ideg felhasználásával pótoltuk. A posztoperatív szakban szövődmények nem léptek fel. Hat hét múlva a fixateur-t és a tehermentesítő drótvarratot eltávolítottuk, körkörös gipszet helyeztünk fel további egy hónapra. Gipszlevétel után intenzív fizikoterápiás és tornakezelést kezdtünk. A sérülés után 6 hónappal már kiváló funkcionális eredményt és 13 hónap után pedig már kozmetikailag is jó eredményt értünk el (8. ábra). A csúcsfogás és az erő kiváló volt (9. ábra). A radius donorterületén a csonthiány csaknem teljesen megszűnt. A beültetett radius szegment mind distalisan, mind proximalisan beépült és majdnem kétszeresére vastagodott (10. ábra). A beteg eredeti foglalkozását korábbi intenzitással és szinten jelenleg is folytatja. 1. ábra Szalagfűrész okozta defektus műtét előtti képe. 2. ábra A csontdefektus az MP ízület elvesztésével jár. 172 3. ábra A sérülés röntgenképe 4. ábra Debridemente után fixateur-ös rögzítés (A). Átmeneti fedés filé lebennyel (B)
6. ábra Műtét utáni záró felvétel 5. ábra A neuro tendo osceocutan lebeny vétele a donorterületről. Intraoperatív felvétel (A) Röntgenkép (B) 8. ábra Fél évvel a műtét után: kiváló funkcionális eredmény (A). 13 hónappal a műtét után: kiváló kozmetikai eredmény (B) 7. ábra Műtét utáni röntgenfelvétel 9. ábra A csúcsfogás és az erő kiváló 10. ábra A donorterület kitöltődött (A). Az átültetett szegment beépült és megvastagodott (B) MEGBESZÉLÉS A hüvelykujj pótlása, illetve a hüvelykujj lágyrész hiányainak ellátása korábban többlépcsős, hosszú kezelési folyamattal volt lehetséges, ahol a primer sebellátást és ideiglenes fedést később hasfali nyeles lebeny, illetve csípőlapátból való csontátültetés követte, amelyet 173
osteoplasticus hüvelykujj felépítésnek is nevezünk. A microvascularis lebenyek térhódításával ezen a területen is lényeges előrelépés történt, az alkari lebenyek bevezetésével, majd a reverz lebeny, illetve a reverz composit lebeny plasztikákkal kiválthatóvá vált a hosszadalmas műtéti sorozat. Mint ahogy a bevezetésben említettük hazánkban Ménesi közölte először a reverz radialis lebeny alkalmazását (5), majd Szekeres Péter és pécsi munkacsoportja ismertette traumás esetben a reverz érnyeles pótlást (8). Radialis lebeny osteocutan szabadlebenyként való alkalmazásáról pedig a Kovács Ádám és Kiss Gyula vezette szegedi munkacsoport számolt be (3). Ők a maxillofacialis tumorsebészetben való alkalmazást ismertették. A reverz radialis osteocutan lebeny alkalmazását a szakirodalomban Chacha, Matev és Yajima közleményaiből ismerjük (2, 4, 9). Ismereteink szerint magyarországi alkalmazásról közlés még nem született, ez inspirált minket a módszer ismertetésére. Fontosnak tartjuk hangsúlyozni, hogy a módszer aránylag egyszerűen kivitelezhető, a csontszegment vérellátása konstans, az érnyél hosszú, a bőr és a csont minősége kiváló. Amennyiben Doppler vizsgálattal, illetve Allen teszttel igazolható, hogy a kéz keringése az artéria radialis leválasztása után is kielégítő, biztonsággal alkalmazható. Esetünkben kiegészítő spongiosa span beültetést sem a radiusba, sem a hüvelykujj sugarába nem alkalmaztunk, mint ahogy azt a japán szerzők ajánlják, de az aránylag vékony csontszegment kivétele esetünkben ezt nem is indokolta volna (9). A radius donor szakaszának a törésétől, mint lehetőségtől amelyre a szakirodalom felhívja a figyelmet nem kellett tartanunk (7). A rekonstruált hüvelykujjon pedig a kontroll röntgenvizsgálatok fél év és egy év múlva mutatták, hogy a terhelésnek megfelelően a csont nemcsak beépült, hanem csaknem kétszeresére megvastagodott. Összefoglalva Bár a fő artériát feláldozó érnyeles lebenyeket többé kevésbé kiszorították a korszerű fascio septocutan lebenyek (például arteria interossea dorsalis szigetlebeny), de a kiterjedt komplex csont- és lágyrészhiányok pótlására különösen szeptikus környezetben ma is indokolt alkalmazásuk. Az általunk ismertetett reverz radialis osteo septo tendo neurocutan lebenyt másoknak is ajánljuk. IRODALOM 1. Biemer E., Stock W.: Total thumb reconstruction: an one stage reconstruction using an osteocutaneous forearm flap. Brit. J. Plast. Surg. 1983. 36: 52-55. 2. Chacha B., Soin K., Tan K. C.: One stage reconstruction of intercalated defect of thumb using the osteocutaneous radial forearm flap. J. Hand Surg. 1987. 12-B: 86-92. 3. Kovács Á., Kiss Gy., Fehér Á., Roszlik M., Török G.: Állkapocspótlás radiális osteocutan szabad lebennyel. Fogorvosi Szemle, 1992. 85: 235-241. 4. Matev I.: The osteocutaneous pedicle forearm flap. J. Hand Surg. 1985. 10-B: 179-182. 5. Ménesi L.: Fordított artéria radialis szigetlebeny égett betegeken. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1989. 32: Suppl. 30. 6. Song R., Gao Y., Yu Y., Song Y.: The forearm flap. Clin. Plast. Surg. 1982. 9: 21-26. 7. Swanson E.: The radial forearm flap: biochemical study of the osteotomized radius. Plast. Reconstr. Surg. 1990. 85: 267. 174
8. Szekeres P., Kubatov M., Nyárády J., Vámhidy L.: Disztálisan nyelezett artéria radiális szigetlebeny alkalmazása akut traumás bőrhiányok fedésére. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1993. 36: 31-35. 9. Yajima H., Tamai S., Mizumoto S., Fukui A., Inada Y.: Reverse flow radial forearm flap transfer in hand surgery. J. Jpn. Soc. Surg. Hand, 1989. 6: 853-856. 10. Yajima H., Tamai S., Yamauchi T., Mizumoto S.: Osteocutaneous radial forearm flap for hand reconstruction. J. Hand Surg. 1999. 24-A: 594-603. Dr. Kertész Gábor Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály Kézsebészeti Részleg 6000 Kecskemét, Nyíri út 38. 175