Aktív ín-implantátum alkalmazása a kéz rossz prognózisú hajlítóín sérüléseiben Kezdeti tapasztalatok*

Átírás

1 * A Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Orvostudományi Kar Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék, Debrecen közleménye Aktív ín-implantátum alkalmazása a kéz rossz prognózisú hajlítóín sérüléseiben Kezdeti tapasztalatok* DR. BÍRÓ VILMOS Érkezett: március 3. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõ a kéz 2. zónájában sérült, rossz prognózisú hajlítóín sérülések másodlagos helyreállítására a Hunter által kidolgozott aktív ín-implantátummal végzett ínrekonstrukciót, 5 betegénél; a hazai irodalomban elsõként. Az eljárás rövid történeti áttekintése után ismerteti a módszer indikációit, a mûtéti technikát, a posztoperatív kezelést, illetve a prognózist. Végül saját, kezdeti tapasztalatai alapján megállapítja, hogy a mûtéti eljárás a megfelelõ indikációk fennállása esetén hasznos kisegítõje lehet a rossz prognózisú hajlítóín sérüléseknél alkalmazott egyéb rekonstrukciós mûtéteknek. Kulcsszavak: Hajlítóín sérülés; Ínsérülés Mûtéti kezelés; Ín-implantátum; Kézsérülés - Mûtéti kezelés; Inak transzplantáció; V. Bíró.: Active tendon transplantation in cases of flexor tendon injuries with bad prognosis on the hand. Initial experiences. The author performed secondary tendon reconstruction with active tendon implants, according to Hunter, in the 2 nd zone of the hand in five cases, for the first time in Hungary in cases of flexor tendon injuries with bad prognosis. After a short historical review, the indication, surgical technique, postoperative care and prognosis are introduced. Finally, according to his own initial experiences author states, that this method with proper indication is a useful in cases of flexor tendon injuries with bad prognosis on the hand, in addition to other reconstructive surgical technique. Key words: Hand injuries Surgery; Tendon injuries - Surgery; Prosthesis and implants; Tendons, Transplantation; BEVEZETÉS A kéz helyreállító sebészetének még napjainkban is az egyik legnehezebb feladata, a 2. zónában (a Bunnell által,,senki földjé -nek elnevezett területen) sérült hajlítóinak helyreállítása (2). A korábbi évtizedekben végzett primer ínvarratok eredményei kiábrándítóan rosszak voltak. Sajnos, a Bunnell által az 1940-es évek közepén kidolgozott szekunder mûtét, a 2. zónát áthidaló szabad ínátültetés eredményei sem voltak egyértelmûen kedvezõek (2). A gyógyeredményekben jelentõs javulás az elmúlt másfél évtizedben következett be, amikor a hajlítóín sérülések ellátásában alkalmazni kezdték a mikrosebészeti technikát, a finom atraumatikus varróanyagokat, valamint a kényes ínmûtét specializált szakemberek, kézsebészek kezébe került, és a mûtét után a tornakezelés különleges formáját, a korai kontrollált mobilizációt végezték. Ilyen feltételek mellett a hajlítóín sérülések primer varrata után közel 80 %-ban sikerült kitûnõ vagy jó végeredményt elérni. Nem minden sérültellátó intézményben sikerült azonban megteremteni azokat a sze- *A OTKA nyilvántartási számú kutatási pályázat támogatásával készült. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 mélyi és tárgyi feltételeket, amelyek lehetõvé tették a hajlítóín sérülések korszerû, primer ellátását, a nap minden órájában. Ezekben az esetekben nem maradt más hátra, mint a primer sebgyógyulásra való törekvés és ezt követõen a szakintézetben késõi ínrekonstrukciós mûtét. Hasonlóképpen másodlagos ínhelyreállító mûtét vált szükségessé azoknál az ínsérülteknél is, akiknél a sérülés jellege, vagy infekció következtében sebgyógyulási zavar és másodlagos gyógyulás következett be, illetve akiknél a korszerû, primer hajlítóín varrat után egyéb szövõdmények léptek fel. A hajlítóín sérülések helyreállítása után az egyik leggyakoribb szövõdmény a helyreállított ín körül kialakult összenövés, amely meggátolja az ín és ezzel együtt az ujj mozgását, és ezáltal károsítja az egész kéz funkcióját. A hajlítóín sérülések utáni összenövések megakadályozására, illetve mérséklésére több eljárást ismertettek az irodalomban (1). Az eljárások többsége a klinikai gyakorlatban nem bizonyult sikeresnek. Az ín körüli összenövések csökkentésére, a sérült ínhüvely helyreállítására az egyik módszer a Hunter által 1965-ben klinikai anyagon alkalmazott eljárás, a szilikon gumi rúd körül kialakított úgynevezett pseudoínhüvely alkalmazása. Kezdetben a beültetett szilikon rúd úgynevezett passzív ín-implantátumként szerepelt, amelyet a sérült ujj végpercén fixáltak és a tenyéren keresztül a csuklóig terjedt, azonban a csukló területén nem rögzítették. Ily módon az ujj mozgatásakor a szilikonrúd csak kisfokú elcsúszást végzett és azáltal alakította ki maga körül a mesothel szerkezetû, úgynevezett álínhüvelyt. Az ínhüvely kialakulása és az ujj passzív mozgásának elérése után (mintegy 3 hónap múlva) a kialakított ínhüvelybe szabad ín-transzplantátumot ültetve állították helyre az ujj mozgását, a második mûtéti fázisban ban közölték elõször Hunter és mtsai. az úgynevezett aktív ín-implantátummal szerzett elsõ klinikai tapasztalataikat (4). Módszerük lényege az volt, hogy szilikon gumival bevont Dacron szálból készítették az implantátumot, amelyet distalisan a distalis phalanx bázisához erõsítettek, áthúzva az ujj hajlítóín-hüvelyén és a tenyéren, a csukló magasságában rögzítették azt, az ujj mély hajlítóinához. Ezután a beteggel aktívan, saját izomerejével mozgattatták az ujjat. A módszert és az implantátumot folyamatosan tökéletesítették ben már 4 féle típusú mûín állt rendelkezésükre proximálisan, illetve distalisan különféle rögzítési lehetõséggel. Az aktív mûínnak nyilvánvaló elõnyei vannak a szekunder ínhelyreállítás során az eddig alkalmazott kétszakaszos ínhelyreállítással szemben (6). Egyik elõnye, hogy optimális esetben csupán egy mûtéti eljárás szükséges, és az implantátum mûínként szolgálva tudja mozgatni az ujjat. Amennyiben mégis kétszakaszos mûtét végzésére kerül sor, a szilikon gumi körül 4-5 hónap alatt kialakul az úgynevezett pseudoínhüvely, és ezalatt a mûínhoz rögzített izommotor sorvadását az ujj aktív mozgatásával mérsékelni tudjuk. A fõ nehézség jelenleg azonban a mûín proximális illetve distalis végének tartós rögzítése az élõ szövetekhez (6). Javallatok: Az aktív ín-implantátum beültetése a következõ esetekben javasolt: 1. Azokban az esetekben, amikor a sebviszonyok (bõr-lágyrészhiány, roncsolt, szennyezett sérülés, nyílt törés, stb.), illetve sebgyógyulási zavarok (sebgennyedés) nem teszik lehetõvé az elsõdleges hajlítóín rekonstrukciót. 2. Amikor a korábban elvégzett hajlítóín helyreállító mûtét kudarccal végzõdött: az ín körüli hegesedés, illetve egyéb szövõdmények miatt az ujj aktív mozgása nem lehetséges. 3. Indokolt a mûtét elvégzése azokban az esetekben, amikor a hajlítóín sérülés óta hosszabb idõ eltelt, hogy az aktív ín-implantátum beültetése után a beteg ujjhoz tartozó izommotor további sorvadását megelõzzük. 236 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 MÛTÉTI TECHNIKA I. mûtéti szakasz A mûtétet két szakaszban végezzük, bár az esetek egy részében feltételezhetõ, hogy második fázisra nem lesz szükség, és a beteg a beültetett mûínnal használja kezét. Az elsõ mûtéti szakasz technikailag nagyon hasonló az úgynevezett passzív implantátum, az egyszerû szilikonrúd beültetéséhez, azzal a különbséggel, hogy a speciális aktív ín-implantátumot distalisan és proximálisan különleges technikával rögzítjük. Ezáltal lesz képes a beteg a sérült ujjhoz tartozó izomzattal, az implantátum közvetítésével mozgatni ujját. A sérült ujjat vagy Bruner-féle cikcakkmetszésbõl, vagy mediolaterális metszésbõl tárjuk fel, a metszést rávezetjük a tenyérre, feltárva a teljes digitális ínhüvelyt. Distalisan a mély flexor ín tapadásából mintegy 1 cm-es csonkot hagyunk meg, a szuperficiális inat úgy reszekáljuk, hogy két szárából egy-egy cm maradjon meg, a mélyhajlító inat felszabadítjuk, a proximális csonk végére behúzó fonalat erõsítünk. Ezután ívelt metszésbõl feltárjuk a csukló területét, felkeressük sérült ujj mélyhajlító inát, majd ezt a behúzó fonállal együtt kihúzzuk a tenyér és a csukló területérõl. Ezután megvizsgáljuk mindkét izom mozgását. A lehetõség szerint a mélyhajlító inat használjuk fel izommotorként, ugyanis a felületes hajlító mozgás amplitúdója általában kisebb, mint az ép profundusé. Mindenesetre a két izom közül a nagyobb mozgás amplitúdójút kell felhasználnunk. Ezután a behúzófonál segítségével az alkar felõl a canalis carpin, a tenyéren, valamint az ujjon található pulley-kon keresztül, illetve alatta áthúzzuk az aktív ín-implantátumot. Ha a gyûrûszalagok sérültek, legalább a 2. és a 4. lig. annularekat helyre kell állítani. Amennyiben az implantátum distalis végének kiképzése lemez, a 4. pulley-t legtöbbször át kell vágnunk, mivel a lemez nem fér át alatta. Az áthúzás után az átvágott gyûrûszalagot rekonstruáljuk, illetve pótoljuk. IMPLANTÁTUM-TÍPUSOK Hunter és mtsai. négyféle aktív ín-implantátum típust fejlesztettek ki: egy állandó hosszúságút és 3 változtatható hosszúságú mûínat (6). A nem változtatatható hosszúságú implantátum egyik végén fémlemezke helyezkedik el distalisan, a mûín teljes egészében szilikongumival bevont Dacron-szálakból áll, proximálisan pedig hurokban végzõdik. Ez az implantátum cm hosszúságban készül, 2 mm-es hosszkülönbségekkel; átmérõje 4 mm (1. ábra). A változtatható hosszúságú mûín használata akkor célszerû, amikor túl rövid, vagy az átlagosnál hosszabb índefectust kell áthidalni. A konstrukció lehetõvé teszi, hogy a szilikonburkolatot eltávolítsuk a Dacron-szálakról, hozzámérve az ín defectus hosszához a szilikon hosszúságát. Ezen típusú implantátumok 3 féle fajtáját dolgozták ki*: 1. ábra: Aktív ín- implantátum, distalisan furattal ellátott fémlemezkével, proximálisan pedig hurokkal kialakítva. * Gyártó: Phoenix Biomedical Corp. P.O. Box , Valley Forge, PA 19484, USA. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 2. ábra: Aktív ín-implantátum distalisan fémlemezkével, proximálisan pedig két Dacron szállal ellátva. 1. Distalisan fémlemezke, furattal, proximálisan pedig két Dacron szál (2. ábra). 2. Distalisan két porózus Dacron szál, proximálisan pedig kialakított hurok (3. ábra). 3. ábra: Proximálisan hurokkal, distalisan két Dacron szállal kialakított mûín. 3. Distalisan és proximálisan is 2-2 Dacron szál (4. ábra). 4. ábra: Proximálisan és distalisan is 2-2 mûanyag szállal kialakított implantátum. A mûtét során nagy figyelmet kell fordítani arra, hogy sem a szilikon bevonatot, sem a porózus Dacron-szálat mechanikailag meg ne sértsük. AZ IMPLANTÁTUM RÖGZÍTÉSE Distalis rögzítés 1. Amennyiben az implantátum distalis végén lemezke található, a PIP-ízülettõl distalisan 3 mm-re, 1,5 mm-es fúróval fúrunk lyukat a csontban és 2 mm-es AO-csavarral rögzítjük a lemezt (5. ábra). Ha a csavar nem tart kellõen a csontban, másfajta distalis rögzítést kell alkalmaznunk. Csavarozás helyett a 5. ábra: A distalis fémlemezke rögzítése csavarral. FDP: mélyhajlítóín dist. csonkja. A: a lemez elhelyezése. B: csontfurat 1,5 mm-es fúróval, 15 fokos szögben. C: a lemez rögzítése 2 mm-es csavarral. D: a mélyhajlítóín csonkját rávarrjuk a lemezre, a lágyrészek védelme céljából. Ha szükséges, az A4-es gyûrûszalagot helyreállítjuk 238 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 6. ábra: A distalis lemez rögzítése dróttal. lemezt rögzíthetjük a csonton átfúrt lyukakon keresztül vezetett vékony dróttal is (6. ábra). Ezt az eljárást akkor célszerû alkalmazni, amikor nagyobb fokú osteoporosis, illetve ínaktivitásos csontatrophia van jelen. 2. Amikor a mûín distalis végén két Dacron-szál helyezkedik el, az implantátum distalis rögzítése céljából a végperc bázisán haránt fúrt lyukat készítünk, és ezen átfûzzük a Dacron-szálat, majd egymással összecsomózzuk, és a csomót külön öltésekkel biztosítjuk. A tapasztalat szerint a porózus Dacron-szál pár hét alatt jól rögzül a csont fúrt lyukában (7. ábra). Proximális rögzítés 1. Amikor olyan implantátumot használunk, amelynek proximális végén hurkot alakítottak ki, ebbe a hurokba belefûzzük a csukló magasságában a megfelelõ izommotorhoz tartozó inat, majd önmagába, Pulvertaft módszere szerint visszavarrjuk, a megfelelõ feszülés kiszámítása után (8. ábra). 7. ábra: Az implantátum distalis végének rögzítése a Dacron-szálas technikával. FDP: mélyhajlítóín dist. csonkja. RS: a Dacron-szál megerõsítése varratokkal. A: a Dacron-szálakat varrótûvel áthúzzuk az FDP csonkon. Ezután 1 mm-es Kirschner-dróttal lyukat fúrunk a végperc bázisán. B: az egyik Dacron-szálat áthúzzuk a csontfuraton és összecsomózzuk a másikkal. C: a csomót 3/0-as varróanyaggal megerõsítjük 8. ábra: Az implantátum proximális végének rögzítése hurok technikával. A hajlítóín prox. csonkját átvezetjük a hurkon és a megfelelõ feszülés kiszámítása után önmagához varrjuk Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 9. ábra: A mûín proximális végének rögzítése két Dacron-szál esetén. A mûanyag szálakat keresztezetten vezetjük át a proximális íncsonkon, elõzõleg a fedõ izomzatot átmetsszük és letoljuk az ínról. 3-4 átvezetés után a Dacron- szálakat egymással összecsomózzuk és varratokkal megerõsítjük. Végül az átmetszett izomzatot a varratok felett zárjuk felszívódó varróanyaggal 2. Proximáli-san két Dacron-fonállal rendelkezõ mûín esetében a fonalakat tûbe fûzzük és a prox. hajlítóín csonkhoz varrjuk. Az elsõ két átvezetés után a megfelelõ feszülést beállítjuk, majd 3-4-szer vezetjük át mindegyik fonalat ferdén az ínon keresztül, végül a Dacron fonalakat az ínhoz PDS öltésekkel rögzítjük. Befejezésül az elõzõleg behasított izomzatot a varratvonal fölött öltésekkel zárjuk. (9. ábra). Bármelyik implantátum típust használtuk is, a sebgyógyulásig dorsalis gipszsínt helyezünk fel, a kéz funkcionális helyzetében, hosszú ujjak esetében a gipsz mind a 4 ujjat rögzíti. Az aktív ujjtornát a második posztoperatív naptól óvatosan elkezdjük. Az I. és II. fázis között eltelt idõ különbözik, betegenként más és más. Az aktív ínimplantátum körül 4 hónap után alakul ki kiérett, mesothel sejtekbõl álló úgynevezett álínhüvely. Ennyi idõ eltelte után a proximális rögzítés területe is hegmentessé, felpuhulttá válik. Az esetek többségében 5 hónap után a mûtét második fázisa, a szabad ínátültetés elvégezhetõ. Bár Hunter egyik esetében az elsõ fázis után a beteg 8 évig panaszmentes volt, késõbb distalisan a lemezke a csontból kiszakadt, és el kellett végezni a szabad ínátültetést. Ezért mindenképpen javasolt a II. fázis egy éven belüli elvégzése. MÁSODIK MÛTÉTI SZAKASZ Az eredeti mûtéti hegnek megfelelõen, distalisan, a végpercen mintegy 1,5 cm-es metszésbõl az implantátum distalis, a csukló volaris felszínén, ugyancsak az eredeti metszésnek megfelelõen mintegy 3 cm-es metszésbõl pedig az implantátum proximális végét keressük fel. Ezután a mûín proximális végét átvágjuk, a proximális íncsonkból eltávolítjuk, majd behúzó fonalat erõsítünk rá és a distalis végénél fogva proximal felõl distal felé kihúzzuk az implantátumot. Ezután a behúzó fonal segítségével szabad ín-transzplantátumot húzunk a kialakított ínhüvelybe. Transzplantátumként kisujj, illetve hüvelykujj területére a palmaris longust, a hosszú ujjakon pedig a musculus plantaris, vagy a lábujj extensor inát használjuk fel, szabadon átültetve. A distalis ínvéget általában transosseálisan, Bunnell technikával rögzítjük; proximálisan pedig az esetek többségében ínbefonásos technikával, Pulvertaft szerint végezzük az ínvarratot, az optimális feszülés kiszámítása után. 240 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 10. ábra: 51 éves férfibeteg bal keze mutatóujján roncsolással járó hajlítóín sérülést szenvedett, mindkét hajlítóínon. Más intézetben csak sebellátást végeztek. A sérülés után három hónappal jelentkezik. A mûtéti feltárásnál nagyfokú hegesedést, mindkét hajlítóín, valamint a és 4-es gyûrûszalagok sérülését találtuk. Idegsérülés nem volt. Aktív ín-implantátumot helyeztünk be, distalisan két Dacronszállal, proximálisan pedig hurokkal 11. ábra: Az implantátum distalis végén a két Dacron-szálat a végperc bázisán harántul fúrt lyukon vezetjük át, megcsomózzuk, és egymáshoz összevarrjuk POSZTOPERATÍV KEZELÉS A mûtét után a betegnél dorsalis gipszsínnel végezzük a rögzítést, a csuklóízület 30 o -os flexiójában, az MP-izületeknek 70 o -os flexiós állásában, az interphalangealis ízületek pedig extenzióban maradnak. Az érintett ujjnál korai kontrollált mobilizációt végzünk. A gipszsínt 3 hétig tartjuk fenn, utána óvatos, aktív tornagyakorlatok következnek. Éjszakára további 3 hétig gipszsínes rögzítést javasolunk. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 12. ábra: A sérült 2. és 4. gyûrûszalagokat szabad ínátültetéssel pótoljuk, az implantátum distalis végére a mély hajlítóín distalis csonkját rávarrjuk. 13. ábra: Az aktív ín-implantátum proximális végén kialakított hurkon a proximális íncsonkot átfûzzük és az inat önmagához, Pulvertaft módszere szerint, ínbefonásos technikával rögzítjük. 14. ábra: 29 éves férfibetegünk jobb keze mutatóujja súlyos, roncsolt hajlítóín sérülése miatt 7 hónappal ezelõtt aktív ín-implantátummal helyreállító mûtétet végeztünk. Az ujjak extenziója 242 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

9 15. ábra: Fenti betegnél az ujjak flexiója. A posztoperatív eredmény jó 16. ábra: Aktív ín-implantátum második mûtéti szakaszában a pseudoínhüvely prox. részébõl fénymikroszkópos vizsgálatra vettünk anyagot. A vizsgálat szerint a kialakított ínhüvely belfelületén, többsoros mesotheloid jellegû sejtek láthatók. A kép hasonlít a normál ínhüvely synovialis felszínére (H. E. festés. 200x) SAJÁT BETEGANYAG Az elmúlt három évben a DEOEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszékén 5 betegnél végeztünk rossz prognózisú hajlítóín sérülés miatt, a 2. zónában aktív ín-implantátummal másodlagos hajlítóín helyreállító mûtétet. A betegek nem szerinti megoszlása: 4 férfi és 1 nõbeteg. Életkoruk: 20, 29, 49, 51 és 54 év. A sérült ujjak: jobb gyûrûs, jobb mutató, bal kisujj, bal mutató és bal középsõ ujj. Négy betegnél súlyos roncsolódással járó, több hónappal ezelõtt történt hajlítóín sérülések álltak fenn a 2.-es zónában. A bal kisujjon történt ínsérülés esetén (49 éves nõbeteg) sikertelen hajlítóín varrat után sebgennyedés, majd nagy hegesedés alakult ki. Három betegnél distalisan fémlappal és csavarral történt a rögzítés, proximálisan pedig hurokkal rendelkezõ implantátumot ültettünk be. Egy betegnél distalisan fémlap és csavarrögzítés történt, proximálisan két Dacron szállal rendelkezett az implantátum, amelyet ínbefonásos technikával rögzítettünk a megfelelõ ínhoz. Ötödik betegünknél distalisan 2 Dacron-szállal, a distalis phalanx csontfuratán keresztül, proximálisan pedig a hurokkal Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

10 történõ rögzítést végeztünk az implatátummal. Betegeinknél átlagosan 5 hónappal az elsõ mûtét után szabad ínátültetés történt. Két betegünknél (51, 54 év) a 8. illetve a 9. héten a tornagyakorlatok végzése közben a csavarral rögzített distalis fémlap, illetve a Dacron-szál a végperc bázisából kiszakadt. Mindkettõjüknél szabad ínátültetést végeztünk. Betegeinknél a mûtét második fázisa óta eltelt legrövidebb idõ 6 hónap volt. A kisujjon történt sérülésnél kielégítõ eredményt értünk el (Buck-Gramcko szerint), a PIP-ízületben 30 o -os flexiós kontraktúra maradt vissza. A többi 4 sérültnél két esetben jó, a lemezke kiszakadásos esetnél kielégítõ, a másik esetben pedig rossz eredményt értünk el. Ez utóbbi esetben a nagyfokú kontraktúra miatt PIP ízületi desis elvégzésére kényszerültünk. Ezen utóbbi sérülttõl eltekintve a többi 4 betegünk a mûtét eredményével elégedett. Két betegünknél (20 és 29 éves férfi betegek), a második mûtét során, az amúgy is reszekálásra kerülõ proximális pseudoínhüvely részbõl fénymikroszkópos vizsgálatok céljára anyagot vettünk. Ezen anyagok hisztológiai vizsgálata azt mutatta, hogy az álínhüvely belsõ felszínén mesothel típusú, kiérett jellegû sejtek helyezkedtek el. Makroszkóposan a pseudoínhüvely belsõ felszíne sima, fénylõ volt (16. ábra). Három sérültnél korábban kidolgozott mûtéti módszerünk szerint (1) autológ fasciával ínhüvelypótlást végeztünk. E betegek késõi eredményeirõl a közeljövõben kívánunk beszámolni. Tapasztalataink szerint rossz prognózisú hajlítóín sérülések helyreállításában a Hunter és mtsai. által kifejlesztett aktív ín-implantátum alkalmazása újabb lehetõséggel bõvítette e súlyos sérülések sikeres helyreállítási lehetõségét. Bár az implantátum ára magas, a mûtéti javallatok fennállása esetén az esetek többségében eredményesen használható e súlyos sérülések kezelésére. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A szerzõ köszönetét fejezi ki Prof. Dr. Salamon Antal egyetemi tanárnak, Dr. Molnár László fõorvosnak, Dr. Frendl István és Dr. Urbán Ferenc szakorvosoknak a dolgozat elkészítésében nyújtott segítségükért. IRODALOM 1. Bíró V.: Újabb lehetõségek a csúszófelszínek helyreállítására a kéz rossz prognózisú hajlítóín sérüléseiben. Doktori értekezés. Pécs, Bunnell S.: Surgery of the hand. Philadelphia, Lippincott Hunter J. M.: Artificial tendons. Early development and application. Am. J. Surg : Hunter J. M., Singer D. I., Mackin, E. J.: Staged flexor tendon reconstruction using passive and active tendon implants. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J. et al. (eds): Rehabilitation of the hand surgery and therapy. 3. ed. St. Louis, Mosby, p. 5. Hunter J. M., Maser S. A.: Active tendon implants. Operative Techniques in Orthopaedics : Hunter J. M., Jaeger S: Flexor tendon reconstruction and rehabilitation using active tendon implants. In: Green D. P. (ed): Operative hand surgery. 3. ed. New York. Curchill Livingstone Vol p. Prof. Dr. Bíró Vilmos Debreceni Egyetem OEC, OK Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék, 4012 Debrecen, Bartók B. u Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet