+ Szívelégteleség gyógyszertaa Siki Laura (V. OH)
+ Szívelégteleség és okai 2 Komplex, progresszív kliikai kép, mely pumpaelégteleséggel, perfúzió zavarral és hátrafelé pagássa (oedema) jár. A szív a szervezetek szükséges perfúziót képtele ormális végdiasztolés yomás mellett fetartai. Lehet bal kamrai, jobb kamrai vagy globális; akut vagy króikus Eleite kompezált majd dekompezált Króikus szívelégteleség okai lehetek: magasvéryomás ISZB, coroária betegség akut myocardiális ifarktus billetyűbetegség cardiomyopáthia pulmoális hypertóia
+ Szívelégteleség stádiumai EF = SV/EDV x 100 SV = verőtérfogat EDV = végdiasztolés kamratérfogat Normál: > 50% Eyhe: 40-50% Sulyos: < 30% Felosztás (New York Heart Associatio): NYHA stádium Szubjektív gyegeség I. (A,B) Paaszmetes, ormális terhelhetőség II. (C) Paasz ehéz fizikai terhelésre III.(C) Paasz köyű fizikai terhelésre IV. (D) Paasz yugalomba is jeletkezik 3
+ 4 Gyógyszerek
+ Néháy alkalmazott gyógyszer Terápia: - sóbevitel - mozgás - + iotróp szerek - értágítók - diuretikumok - rfx. tachycardia Rag ad Dale's Pharmacology, 7 th Editio 2012, page 279. 5
+ ACE-gátlók 6 Mechaizmus: karboxipeptidáz-a gátlók. Nem lesz agiotezi I agiotezi II átalakulás. Vasodilatáció alakul ki az alacsoyabb AT-II szit miatt és az emelkedett bradykii (és prosztagladi) szit miatt, valamit az alacsoyabb AT-II szit miatt kevesebb aldosztero választódik ki, így a Na+ és vízreteció. A K+ reteció fokozódik. Hatás: szisztémás érelleállás, systolés és diasztolés RR, véás tóus, afterload és preload, Na+, K+, izuliérzékeység (K+ miatt), szív hypertrophia Alkalmazás: magasvéryomás, króikus pagásos szívelégteleség, AMI utái állapot (ati-remodellációs hatás)
+ A RAA-redszer felépítése és működése: 7
+ 8 Mellékhatások: száraz, iproduktív köhögés (bradykii, prosztagladiok ), hypotesio, sóvesztés, hyperkalaemia (főleg K+ spóroló diuretikumokkal, NSAID-ekkel, β-blokkolókkal együtt adva) Kotraidikáció: túlérzékeység, hypotesio, kétoldali veseartéria steosis (perfusió ), terhesség (szív és KIR fejlődési redelleességek) K+ spóroló vízhajtók (hyperk+), NSAID (hyperk+), β-blokkolók (hyperk+), capsaici (köhögés ), digoxi, lítium, allopuriol Iterakciók: Egyéb: prodrogok, melyeket a máj észteráz alakít aktív metabolitokká (kiv. captopril és lisiopril); lisoorm egyedül vízoldékoy; fosiopril és spirapril kivételével midegyik vesé keresztül ürül; captoprilt étkezés előtt 1 órával
+ Gyakoribb ACE-gátlók Szulfhidril-csoportot tartalmazó: captopril (TENSIOMIN, ACEOMEL) fetiapril zofeopril (ZOFIPRESS) Dikarboxi-csoportot tartalmazó: ealapril (ACEPRIL, RENITEC, EDNYT) lisiopril (LISONORM, LISOPRESS) peridopril (COVEREX, NOLIPREL) quiapril (ACCUPRO) beazepril (LOTENSIN) ramipril (TRITACE, AMPRILAN) Foszfortartalmú: fosiopril (MONOPRIL, DUOPRIL) 9
+ ACE-gátlók tulajdoságai Captopril Ealapril Peridopril Beazepril Lisiopril Fosiopril 10 Quiapril Ramipril Cilazapril Spirapril Prodrog em ige ige ige em ige ige ige ige ige Biológiai hozzáférhetőség 70% 40% 70% 17% 25% 27% 30% 60% 47% 50% 2 11 9 11 12,5 4 2 15 7,5 8 Elimiáció vese vese vese vese, máj vese vese vese máj, vese Plazmafehérje kötődés 30% 50% 15% 95% 10% 95% 20% 55% 10% 90% Hatás kezdete 10-20 perc 2-4h 1-2h 0,5h 1-2h 1h 1h 1-2h 1h 1h Hatástartam 4-8h 24h 24h 24h 24h 24h 24h 24h 24h 24h 2x25-50 3x10-50 5-20 2x5-10 4-8 2-8 5-40 5-20 10-20 2,5-40 10-40 10-40 5-40 1-10 2,5-5 2,5-1 6-50 t1/2 Napi dózis (mg) hypertoia, dekompezálció Gyires Klára, Fürst Zsuzsaa: A farmakológia alapjai 2011, 191. oldal vese, máj vese, máj
+ Agiotezi II receptor-gátlók (ARB) 11 Mechaizmus: AT1-receptor szelektív gátlása (Gq) Hatás: szisztémás érelleállás, vasodilatáció, RR, vasopressi és aldosztero kiválasztás, bradykii és prosztagladi szitet em befolyásolják! Alkalmazás: főleg ACE-gátló itoleracia eseté alkalmazadó, magasvéryomás betegségbe és króikus pagásos szívelégteleségbe Mellékhatások: hyperkalaemia, hypotesio Kotraidikáció: túlérzékeység, hypotesio, kétoldali veseartéria steosis, terhesség (teratogé!) és szoptatás Iterakciók: K+ spóroló vízhajtók, NSAID, β-blokkolók
+ Gyakoribb ARB-k 12 Losarta (COZAAR, ARBARTAN): uricosuriát okoz, plazma koleszteriszit Irbesarta (APROVEL, EBRIT): legjobb biológiai hozzáférhetőség (60-80%) Valsarta (ALVASTRAN, VALSACOR) Eprosarta (TEVETEN): em a CYP450 redszer metabolizálja Cadesarta (ATACAND): véráramlás és kogitív fukció javul Telmisarta (MICARDIS, PRITOR, TEZEO): tartósa, agy affiitással kötődik Biohaszosulás t1/2 Elimiáció Napi adag (mg) 33% 2-3h máj, vese 25-100 Irbesarta 60-80% 11-15h főleg máj 150-300 Valsarta 25% 5-9h főleg máj 80-160 Eprosarta 15% 5-7h máj 400-800 Cadesarta >40% 9-10h vese, máj 4-16 Telmisarta 50% >20h máj 20-80 Losarta Gyires Klára, Fürst Zsuzsaa: A farmakológia alapjai 2011, 193. oldal
+ β-blokkolók 13 Mechaizmus: β-receptorok (főleg β1) gátlása (Gs) Hatás: egatív io-/chroo-/dromo-/bathmotróp hatás; katekolami érzékeység ; szívmuka és O 2 igéy ; atiischaemiás, atiarrhythmiás, atiremodellációs hatás (mitogéitás, apoptosis, hypertróphia ), reflexes tachycardia csökketésére alkalmazzák Alkalmazás: stabil agia pectoris, króikus SZE, ritmuszavar, hypertóia, glaucoma, migré, tremor, lámpaláz Mellékhatások: szédülés, fáradság, hypoglycaemia, rei, brochospazmus, bradycardia, AV-blokk, erektilis dysfukció Kotraidikáció: asthma brochiale, dekompezált SZE, AV-blokk Iterakciók: kokai, verapamil, diltiazem, ezimmodulálók, alkohol, MAOI-k, metilxatiok
+ 14 β-blokkolók Leggyakrabba a vasodilatátor tulajdosággal redelkező carvedilolt, bisoprololt és metoprololt alkalamazzák króikus szívelégteleség kezelésébe Metoprolol Bisoprolol (BETALOC) (CONCOR) : ISA-, MSA+, β1-szelektív, hosszú hatású : ISA-, MSA-, β1-szelektív hosszú hatású Carvedilol (TALLITON, DILATREND): β és α1-receptoroko hat ISA MSA Szelektivitás t1/2 Alkalmazás Metoprolol + β1 3-7h per os, iv. Bisoprolol β1 10-12h per os Β1,2 és α1 7-10h per os Carvedilol
+ Digitalis (digoxi, digitoxi, deslaosid) 15 Mechaizmus: kettős hatású szívglikozidok. 1. 3Na+/2K+-ATP-áz gátlás (IC Na+, K+ ) 2. sarcoplasmás retikulum Ca2+-ATP-áz serketése (Ca2+ a myoplasmából SR-ba raktár + zavartala eleryedés) emelkedett IC Na+ hatására a 3Na+/1Ca2+ cseremechaizmus a Ca2+ sejtbe törtéő áramlásak kedvez IC Ca 2+ magasabb IC Ca2+ serketi a Ca2+ felszabadulást a sarcolemma és SR membrájából IC Ca2+ kotraktilis filametumok aktivitása erősebb kotrakció terápiás kocetrációba Na +/K+ ATP-áz kötőhelyek csak 20-30%-a kötött digitalis által
+ Digitalis (digoxi, digitoxi, deslaosid) 16 Hatás: dózisfüggő pozitív iotróp és bathmotróp hatás oka: Na+/K+ ATP-áz gátlás pitvari és kamrai rostoko is systole ereje, EF, diastole tökéletesebbé válik egatív chrootro p e s dromotro p hatás (oka: parasymp. hatás ) oka: parasympathicus hatás (atropial szűik!) vagus közpot izgatása baroreceptor e rze keyse g myocardium acetilkoli e rze keyse ge AV igeru letvezete s (AV-csomo refrakter szak ) pitvari refrakter szak (pitvarlebege s pitvarfibrillácio!)
+ Digitalis (digoxi, digitoxi, deslaosid) Proarrhythmogé hatás 17 heterotróp igerképzés ektópiás gócok igerlékeysége II-III. fokú AV-blokk (AV-csomó refrakter szak ) idő előtti kamrai válasz (bigemiia, trigemiia, VT, VF) Purkije rostok a legérzékeyebbek erre Extracardiális hatások: vese: reifelszabadulás (Na+ pumpa gátlása miatt) ér SI: tóus, vasocostrikció, afterload (IC Ca2+ ) GI: ausea, háyás, diarrhoea (kemoszezitív zóa) KIR: desorietáció, aggitáltság, gyegeség, xathopsia
+ Digitalis (digoxi, digitoxi, deslaosid) 18 Alkalmazás: szívelégteleség + pitvarfibrilláció súlyos króikus dekompezáció (NYHA II-IV.) pitvarlebegés, pitvarfibrilláció (kiegészító) akut supravetricularis tachycardia (kiegészítő) kombiálható ACE-gátlókkal és diuretikumokkal Egyéb: EKG: ST-depresszió, T-iverzió, PR távolság, QT tartam agyo szűk terápiás idex: terépiás plazmakocetráció (0,5-1,5 g/ml) vs. toxicus plazmakocetrció ( 2,5 g/ml)
+ Digitalis (digoxi, digitoxi, deslaosid) 19 Melllhatások, toxicus hatások: bradycardia ( 50/mi) AV-blokk automácia, supravetricularis tachycardia kamrai extrasystolék progrediálhat kamrai VT-be, VF-be GI: étvágytalaság, ausea, háyás, hasi fájdalmak, aorexia KIR: letargia, szédülés, gyegeség, halluciáció, xathopsia gyaecomastia Abszolút kotraidikáció: hypertróphiás subaorticus steosis (kiáramlási obstrukció ) WPW (aterográd vezetés a járulékos kötege keresztül VT) AV-blokk (súlyosbodik) diasztolés működési zavar
+ Digitalis (digoxi, digitoxi, deslaosid) 20 Iterakciók: D-vitami, Ca2+ so k, thiazid diuretikum, dialysis, maligitás ( hypercalcemia) katekolami felszabadulást okozo szerek arrhythmiavesze ly (hatás ) tetracycli, erythromyci digitalis felszívo dás be lflo ra elöle s miatt (hatás ) kiidi digoxi plazmakocetrácio (hatás ) verapamil, propafeo, amiodaro digoxi plazmakocetrácio (hatás ) cholestyrami, atacidumok digitalis felszívo dás (hatás ) rifampici, cimetidi digitalis metabolizmus (hatás ) szulfasalazi digitalis kiválasztás (hatás )
+ Kalcium érzékeyítők pimobeda, levosimeda (SIMDAX) Hatásmechaizmus: tropoi C-hez kötődve a myofibrillumok Ca2+ érzékeységét öveli (de ics IC Ca2+ ) Hatás: + iotróp hatás (ics extra eergiaigéy), vasodilatáció Mellékhatás: fejfájás, szédülés, tachycardia, hypotoia pimobeda PDE3-gátló is (vasodilatáció), kis terápiás idex levosimeda (SIMDAX) veodilatátor (erek ATP-függő K+ csatoráiak aktivitása ) em PDE-gátló hatású dózis: per os vagy 12-24 μg/kg bolus iv., majd 0,1- μg/kg/perc 21
+ 22 Diuretikumok
+ 23
+ 24
+ 25
+ 1. Thiazidok és thiazidszerű szerek hydrochlorthiazid (HYPOTHIAZID), chlorthalido (HYGROTHON), clopamid (BRINALDIX), idapamide (INDACOR, APADEX) Hatásmechaizmus: distális kayarulatos tubulus lumiális membrájá található Na + Cl- szimporter működését gátolják, másodlagosa, gyegé hatak a proximális tubulusba is. Hatás: 26 Na+, Cl-, K+, Mg2+ és víz ürítés (oedema, pagás ) gyege Na+ ürítők (előtte reabszorbeálódott a Na + 90%-a) perifériás érelleállás (SI relaxáció miatt RR ) eleite uricosuria, majd hyperuricaemia distalis kayarulatos csatora Ca 2+ reabszorpciója Br- és I- ürítés (brómmérgezésbe kihaszálható)
+ 27 Mellékhatások: hypoatraemia, értérfogat ( szédülés, gyegeség) hypokalaemia (digitálisszal együtt veszélyes arrhythmia) hypercalcaemia hyperuricaemia (prox. tubulus abszorpció, secretió ) köszvéy diabetogé hatás (cukor secrétió, PDE-gátlás, glikogeolysis ) LDL és trigliceridek szitje (ismeretle mechaizmus) urea, kreatii, ammóia ( májkóma) Kotraidikációk: túlérzékeység, auria, terápia rezisztes hypokalaemia, hypoatraemia, hypercalcaemia, köszvéyes roham Iterakciók: szteroidok, fogamzásgátlók (folyadékreteció), NSAID (diuretikus hatás ), litium (toxicitás ), probeicid (thiazid clearace ), Ia. és III. csoportú atiarrhythmiás szerek (kamrai arrhythmia)
+ 2. Csúcshatású kacsdiuretikumok 28 furosemid (FURON), etakrisav (UREGYT), bumetaid, torsemid Hatásmechaizmus: Hele-kacs felszálló vastag szárába gátolják a Na+-K+-2Cl- szimportert. Hatás: Na+, Cl-, K+ reabszorpció extracelluláris volume ( rei kiválasztás ) K+ kiválasztás (emelkedett Na+ és aldosztero szit miatt) kocetráló képesség (vese véráramlása, grádies kimosódik) lume poteciál ( Ca2+, Mg2+ vesztés)
+ Mellékhatások: 29 extracelluláris folyedék depléció hypoatraemia, hypomagesaemia hypokalaemia: elkerülése végett K+ vagy K+-spórolo diuretikum adása eleite uricosuria, majd hyperuricaemia köszvéyes roham hypokalaemiás metabolikus alkalózis széhidrát itoleraca LDL, HDL fülzúgás, süketség (edolympha összetétel-változás) Kotraidikációk: túlérzékeység, terápia rezisztes hypokalaemia, hypoatraemia, köszvéyes roham, terhesség első 6 hóapja Iterakciók: szteroidok (folyadékreteció), NSAID (diuretikus hatás ), propraolol (toxicitás ), litium (toxicitás ), probeicid (thiazid clearace ), amioglikozid atibiotikum (ototoxicitás ), cisplati (ototoxicitás ), amphoterici B (ephrotoxicitás ), cefaloridi (ephrotoxicitás )
+ 2. Szésavahidráz-gátlók acetazolamid Hatásmechaizmus: karboahidráz (cik-tartalmú metalloezim) 30 (HUMA-ZOLAMID) reverzibilis, em kompetitív gátlása a proximális tubulussejtek citoplazmájába és a lumiális és basolaterális membrába. Az ezimgátlás a Na+/H+ szimporter gátlásához vezet H+ ürítés a vizeletbe Hatás: vizelet ph alkalikus iráyba tolódik el H+ secrétió HCO3- reabszorpció (vizelet HCO3- ) emiatt tubuláris folyadék Na+ szitje ( eyhe vízdiuresis kíséri) K+ secrétió a distalis tubulsba (magasabb tubuláris Na+ szit és egatív lumepoteciál miatt) K+ vesztés ammóiaürítés, Cl- reabszorpció, ürítés
+ Mellékhatások: K+ vesztés ephro- és ureterolithiasis (megövekedett Ca2+ és P ürítés) szulfoamidra való allergiás reakció metabolikus acidózis (HCO3- vesztés és H+ reteció miatt) hyperchloraemiás acidózis (fokozott Cl- reabszorció) 31 Kotraidikációk: hyperchloraemiás metabolikus acidózis (megszűik a hatása), súlyos vese- és májbetegség (NH4 májkóma), hypoatraemia, hypokalaemia, terhesség. Alkalmazás: glaucoma (humor aquosus termelés ) hegyibetegség (HCO3- secétió acidózis légzési effektivitás, oedema ) Epilepsia (oedema kezelése) ICP fokozódás
+ 3. K+ megtakarító diuretikumok 32 Aldosztero atagoisták: spiroolacto, eplereo (INSPRA), careo, careoat Hatásmechaizmus: szitetikus szteroidok, melyek kompetitív aldosztero receptor atagoisták a distális tubulusba. Más szteroid receptorokra is hatak. Hatásukra a lumiális membrá Na+-vezető képessége és a basolaterális membrá Na +-pumpa aktivitása Hatás: (VEROSPIRON) Na+ és víz kiválasztás és ürítés K+ és H+ secrétió és ürítés vizelet alkalikus iráyba tolódik el hatékoysága az edogé aldosztero szittől függ
+ Mellékhatások: hyperkalaemia és metabolikus acidózis (K+ és H+ reteció) hasmeés, gastritis, ulcus, GI vérzések KIR: fejfájás, letargia, ataxia, zavartság gyaecomastia ( ), femiizáció ( ), mestruális irregularitások ( ) 33 Iterakciók: hyperkalaemiára hajlamosító szerek, digitalis (toxicitás ), szalicilátok (diuretikus hatás ), CYP3A4 ihibitorok (grapefruit, ketacoazol) Alkalmazás: más diureticumokkal kombiációba (főleg K+ vesztőkkel) májcirrosis, ephrosis sydroma, refrakter oedema primer (Co-sydroma) és secuder hyperaldoszteroizmus szívelégteleség: oedema, atiremodellációs hatású AMI utái károsodás csökketésére hirsutismus, adrogé alopecia, PCOS + hyperadrogeismus
+ 3. K+ megtakarító diuretikumok 34 Vese epithelium Na+-csatoráiak atagoistái: amilorid (AMILORID, AMILOZID), triamtere Hatásmechaizmus: distális tubulus és gyűjtőcsatora lumiális Na+-csatoráit gátolja em lesz Na+/K+ kicserélődés em lesz Na+ reabszorpció, de lesz K + reteció Hatás: kismértékű Na+ és Cl- és víz vesztés K+ és H+ secrétió (tehát reteció) vizelet ph alkalikus iráyba tolódik el Ca2+ ürítés em függ az edogé aldosztero szittől (Addiso-kórba is adható) Na+/H+ atiporter gátlása reperfúziós károsodás, AT-II hatás
+ Mellékhatások: hyperkalaemia és metabolikus acidózis (K+ és H+ reteció) háyiger, háyás KIR: fejfájás, szédülés glükóztoleracia, urea reteció (triamtere) fotoszezitivitás ephrolithiasis (Ca2+ ürítés miatt) Iterakciók: hyperkalaemiára hajlamosító szerek, ACE-gátlók, ARB-K (hyperkalaemia), NSAID (főleg idomethaci hyperkalaemia) Alkalmazás: más diureticumokkal kombiációba (főleg K+ vesztőkkel) oedema kezelésére Li+ okozta ephroge diabetes isipidus Cystás fibrosis (aeroszolkét, hidratálja a légti szekrétumot) 35
+ 4. Ozmotikus diuretikumok 36 maitol (MANNISOL-A,B), glyceri Hatásmechaizmus: a proximális tubulusba és Hele-kacsba a Na+ és víz felszívódás, járulésok víz ozmotikus megkötése. Hatás: szabado filtrálódak a vesébe, alig reabszorbeálódak a tubulusokba. Altalába em elektrolit természetű ayagok. rei felszabadulás vese vérátáramlása összes elektrolit ürítése plazma és tubuláris folyadék ozmolaritása extracelluláris víztér
+ Mellékhatások: tüdőoedema (pl. cardiálisa dekompezált betegbe) szédülés, fejfájás háyiger, háyás laxatív hatás direkt akut tubuláris károsodás 37 Kotraidikáció: IC vérzés, cardialis dekompezáció, dehydráció Iterakciók: amioglikozidok (szérumszitjük ), droperidol, diuretikumok Alkalmazás: (maitol max. 7 apig, per os gliceri + víz 50%-50%-ba) akut veseelégteleség eseté (kiterjedt műtét, trauma, sérülés, égés, haemolysis) ICP emelkedés, vagy fokozott meyiségű liquor eseté oculáris yomás csökketése (műtét előtt vagy utá) mérgezések (diuresis )
+ Diuretikumok alkalmazása Oedémák csökketésére: akut tüdőoedema, AMI, szívelégteleség, cirrhosis Véryomáscsökketés: volume, direkt érhatás Hyperatraemia: ha em folyadékhiáy miatt va! Hypercalcaemia: kacsdiuretikumok Osteoporosis: tiazidok (dist. kay. csat. Ca2+ reabszorpció ) Diabetes isipidus: tiazidok Veseelégteleség: akut vagy króikus (főleg furosemid) 38
+ Szívelégteleség akut kezelése 39 β1-receptor agoisták: dopami, dobutami Hatásmechaizmus: a szív β1-rec. szelektív agoistái Hatás: + iotróp hatást haszáljuk ki Mellékhatás: szív O2 igéye, tachyarrhythmia, β1-receptor sűrűség (tachyfilaxia), agia Alkalmazás: csak rövidtávú, sürgősségi terápia, csak iv. adható akut dekompezáció AMI kardiogé shock β-blokkoló túladagolás
+ Szívelégteleség akut kezelése 40 dobutami legszelektívebb β1-receptor agoista főleg a myocardiumra hat (+ iotrópia PTF ) alig alakul ki tachycardia (siuscsomóra alig hat) dózis: 2,5-10 μg/kg/perc (max. 40 μg/kg/perc) iv. dopami + iotróp és chrootróp hatás kp.-agy adagba igerli a β1-receptorokat (2-5 μg/kg/perc) vasocostrictor hatású agy adagba (α1-receptor agoizmus) ha itráttal kombiálják, akkor ez a hatás csökkethető
+ Szívelégteleség akut kezelése 41 PDE-gátlószerek: amrio, milrio, (+ xatiok) Hatásmechaizmus: PDE3 gátlás camp lebomlás IC camp IC Ca2+ + iotróp hatás és vasodilatáció Hatás: + iotróp hatás (szív), vasodilatáció (erek), PTF Mellékhatás: szív O2 igéye, tachyarrhythmia, agia, hypotesio Alkalmazás: csak rövidtávú, sürgősségi terápia, csak iv. adható akut dekompezáció szívtrasplatra váró betegek áthidaló terápiája szívműtét közbe refrakter szívelégteleség
+ Szívelégteleség akut kezelése amrio (iamrio) kifejezette refrakter szívelégteleség terápiájába haszos thrombocytopéiát, májfukciózavart okoz dózis: 0,75 mg/kg iv. bolus, majd 5-10 μg/kg/perc ifúzió milrio (COROTROPE) 20x hatékoyabb az amrioál em okoz thrombocytopéiát króikus alkalmazása öveli a mortalitást dózis: 50 μg/kg bolus, majd 0,375-0,75 μg/kg/perc ifúzió 42
+ Rag ad Dale's Pharmacology, 7 th Editio 2012, page 278. 43
+ 44 Köszööm a figyelmet!