Az egészségügyi rendszerek jellemzői Az egészségügy finanszírozása Ragány Károly SE-EMK 2014. január
Egészségbiztosítási / -finanszírozási rendszerek alapmodelljei Bismarck-féle eredet: Németország, 1883, Bismarck kancellár cél: a megbetegedés kockázata miatt sérülékeny társadalmi rétegek, foglalkozási csoportok stb. helyzetének stabilizálása járulék-fizetés munkabérarányos felső határ a lakosság döntő hányada biztosított Beveridge-féle eredet: Nagy-Britannia, 1946, Beveridge szociálpolitikus cél: a társadalom minden tagja számára azonos hozzáférést biztosítani az egészségügyi ellátáshoz adóbevételekből finanszírozott állampolgári jogon jár (biztosítás?)
A rendszerek közeledése I. Közeledés a bismarcki és a beveridge-i típusú rendszerek között: A bismarcki rendszereknél hagyományosan nehéz a kiadások korlátozása, az egyenlőség megvalósítása, de több, az igényeknek jobban megfelelő szolgáltatást nyújtanak. A reformok iránya: pénztárak közötti kockázatközösség, a nem biztosítottakról való gondoskodás, finanszírozási korlátozások, ésszerűsítések.
A rendszerek közeledése II. A beveredge-i típusú rendszerek jobban uralják a kiadásokat, de a választási lehetőségek korlátozottak, és várakozásra kényszerítettek. A reformok iránya: a merevség enyhül, piaci eljárásokat vezetnek be. A reformok állandósultak. A reformok három-négy évenként követik egymást.
Egészségbiztosítási rendszer dilemmái Egy vs több biztosító Magánbiztosítás vs társadalombiztosítás Önkéntes vs kötelező biztosítás A fentiek szerepe az alap, illetve a kiegészítő biztosításban
Forrásteremtés, finanszírozás A forrásteremtés lehetőségei: Adók, Járulékok, Az ellátottak közvetlen befizetései A finanszírozás lehet Egycsatornás, Többcsatornás (központi költségvetés, önkormányzati költségvetés, társadalombiztosítás)
Egészségügy finanszírozása az EU-ban
Egészségügyi szabályozás az Európai Unióban Minden ország maga választhatja meg egészségügyi rendszerét, az EU nem avatkozhat be ebbe a választásba. Az egészségügyi ellátás megszervezése, finanszírozása szintén nemzeti hatáskör, de egy laza koordinációs mechanizmus működik. Az EU-nak a közegészségügy terén jelentkező közös biztonsági kockázatok kezelése tekintetében van hatásköre. Kidolgoztak egy közösségi szintű népegészségügyi politikát is.
Egészségbiztosítás Magyarországon A II. világháborúig a bismarcki modellt követte 1891-ben fogadták el az első betegbiztosítási törvényt A betegbiztosítás fokozatosan terjedt ki az egyes ágazatokra, de még 1940-ben is csak az aktív keresők 21,5 százaléka volt biztosított I.
Egészségbiztosítás Magyarországon 1950-ben összevonták az ágazati biztosítókat, és üzemeltetését az egységesített szakszervezeti apparátusra bízták. SZTK=Szakszervezetek Társadalombiztosítási Központja A társadalombiztosítás fokozatos kiterjesztése, állampolgári joggá válása 1972-től az egészségügyi ellátás állami feladat: a központi költségvetés finanszírozza 1984-ben az irányítás a szakszervezetektől az államhoz kerül II.
Egészségbiztosítás Magyarországon III. 1990-től az egészségügyi ellátás finanszírozása ismét a társadalombiztosítás részévé válik 1993-től önálló Egészségbiztosítási Alap és Országos Egészségbiztosítási Pénztár Kezdetben önkormányzati irányítás, majd ismét állami irányítás
A magyar egészségbiztosítás fő vonásai I. Minden aktív keresőre kiterjedő járulékfizetési kötelezettség Mind a munkáltató, mind a munkavállaló fizeti a járulékot -> de: 2012-től a munkáltató adót fizet!!! A nyugdíjasok, munkanélküliek, szociális ellátásban és családi pótlékban részesülők, szociálisan rászorulók stb. után központilag történik a járulékfizetés A nem rászoruló eltartottak után a családnak kell járulékot fizetni
A magyar egészségbiztosítás fő vonásai II. A szolidaritás és a méltányosság széles körben érvényesül Szolgáltatások: gyógyító-megelőző ellátás gyógyszer, gyógyászati segédeszköz táppénz, baleseti táppénz Egy biztosító Szektor-semleges finanszírozás
A harmadik szereplő vevő páciens (fogyasztó) szolgáltatás közvetlen fizetés Egészségügyi eladó szolgáltató (vállalat) jogosultság járulék, adó költségvetés, díj térítés igénylése Finanszírozó (pl. biztosító)
Az egészségügy főbb szereplői szakmai irányítás tulajdonosok finanszírozó szakmai felügyelet szakmai érdekvédelem szakmai szervezetek munkavállalói érdekképviseletek ellátottak Egészségügyi Minisztérium, GyEMSZI állam, önkormányzat, magántulajdonos működési költség: OEP invesztíció: tulajdonos ÁNTSz, OBDK Kamarák (Orvosi, Szakdolgozói) szakmai kollégiumok, MOTESZ, MKSZ, EGVE, stb. Szakszervezetek Beteg-egyesületek
Egészségügyi ellátások rendszere Progresszív ellátás (differenciált, fokozatos) Megelőző ellátások (pl. szűrővizsgálatok, anya- és csecsemővédelem) Egészségügyi ellátórendszer (alap-, járó-, fekvőbeteg-ellátás) Egyéb egészségügyi ellátások (pl. ügyeleti ellátás, mentés, betegszállítás, ápolás)
Az egészségügyi alap- és szakellátás rendszere 2012-ig Speciális kórházi ellátás Teljes körű kórházi ellátás Regionális, országos megye Alapvető korházi ellátás, Járóbeteg szakellátás Alapellátás (házi orvosi, házi gyermekorvosi, fogorvosi, védőnői ellátás Kistérség, város Lakókörnyezet
2012-től: Térségi szervezés Minőségi és méretgazdasági szempontok 1-1,5 M lakos 8 térség Centralizáció és decentralizáció (szubszidiaritás elve mentén) Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet
A térségi egészségszervezés területi beosztása
A társadalombiztosítás jellemzői Kötelező a társadalom döntő többségére Jövedelemfüggő járulékok egységes vagy változó mértékkel Megosztva vagy egységesen fizeti a munkáltató, munkavállaló vagy más szervezet Egy alapban vagy többszörös alapokban kezelik Az alaphoz tartozás elrendelt vagy választható A járulék megfizetése függhet alsó vagy felső jövedelemhatártól
TB járulék jellemzők Kötelezőek és nem rizikófüggők Az állami költségvetéstől általában külön kezelik Gyűjtheti állam vagy harmadik fél (biztosító) Jövedelem százalékában meghatározottak elvileg jövedelemre vetítve egységes a százalékérték, de lehet jövedelemfüggő is országosan egységes mérték: Magyarország, Hollandia biztosító függő: Németország foglalkozás függő: Ausztria
TB járulék jellemzők Mértékét megállapíthatja: jogszabály: Magyarország, Franciaország, Hollandia biztosítók szövetsége: Luxembourg egyes biztosítók külön is: Németország Felső és alsó jövedelemhatár megállapított: Ausztria, Németország, Luxembourg Általában a munkáltatók és munkavállalók is fizetnek járulékot, ennek belső arányai országonként és időben is változnak
Társadalombiztosítás további jellemzői Jogosultság: járulékfizetésen alapul (Németország) állampolgárságon, letelepedésen alapul (Franciaország) a keresők járulékot fizetnek, de járulékot nem fizetők helyett fizet az állam (adókból direkt támogatás vagy szociálpolitika), szülő vagy valamilyen alap (pl. munkanélküli, nyugdíj) Lehet önkéntes befizetésekkel is jogosultságot szerezni Potyautas jelenség
Üzleti biztosítók Egészségbiztosítási piac Magyarországon Elsősorban készpénz-ellátást adnak betegség esetére Néhány biztosító finanszíroz magán-ellátást Kölcsönös egészségbiztosító-pénztárak Prevenció, Egészséges-életmód, wellness Készpénz-ellátás
A kiegészítő biztosítás elvi lehetőségei Helyettesítő biztosítás: elismert pénztárak Kiegészítő biztosítás Co-payment térítés Minőségi ellátás (külön szoba) Új kockázatok Veszélyes sportok Ápolásbiztosítás Munkáltatói egészségbiztosítás adómentessége 2012-től!
26
27
28
Forrás: Boncz [2006]
Az OEP működési költségei az E. Alap kiadásainak %-ában OEP működés/e-alap 4,0% 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% 1,5% 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Egy főre jutó egészségügyi kiadások 2010. évben (vásárlóerő paritáson) Forrás: OECD Health Data, 2010
Forrás: OECD Health Data, 2010 Egészségügyi kiadások a GDP %-ában 2010.évben
Egy főre eső egészségügyi közkiadások éves változása reálértéken 2004-2009
Forrás: OECD Health Data, 2010 Közkiadások aránya az egészségügyi kiadásokban, 2010
Teljes egészségügyi kiadás, 2010
Egészségbiztosítási Alap bevételeinek megoszlása 2012
E. Alap bevételi forrásai 2006-2012 (nominálértéken)
E. Alap bevételi forrásai 2006-2012 (a teljes bevétel %-ában)
Egészségbiztosítási járulékbevételek egyenértéke a keresetek százalékában és a járulékfizetők száma, 1992-2010
E. Alap bevételei és kiadásai 2000-2011
E. Alap kiadásai, 2013
E. Alap kiadásai 2000-2011 (nyugellátás nélkül) 1 600 000,0 1 400 000,0 1 200 000,0 1 000 000,0 800 000,0 600 000,0 400 000,0 E. Alap céltartalék kiadásai Egyéb kiadások Vagyongazdálkodás kiadásai Működésre fordított kiadások Pénzbeli ellátások Természetbeni ellátások 200 000,0
A természetbeni ellátások kiadásainak részletezése Háziorvosi ellátás Védőnői szolgáltatás, anya-, gyermek és ifjuságvédelem Fogászati ellátás Gyógyászati segédeszköz támogatás Egyéb Gyógyító megelőző ellátások Gondozóintézeti gondozás Mentés, betegszállítás Művesekezelés Gyógyszertámogatás Házi szakápolás Laboratóriumi ellátás Összevont szakellátás Krónikus fekvőbeteg szakellátás
Természetbeni ellátások kiadásainak összehasonlítása (2011-2013)
Felosztó-kirovó rendszer 1. folyó kiadásait folyó bevételeiből fedezi, 2. nincs benne tőke, általában nem rendelkezik pénztőkével, 3. kiadásokhoz igazítja bevételeit, vagy bevételeihez a kiadásait, 4. alapvetően interperszonális, személyek közötti újraelosztást végez, 5. az aktív generációk befizetéséből fedezi az inaktívak kifizetéseit, valamint az aktívak ideiglenes munkaképtelenségének időszakainak jövedelempótlását.
Finanszírozási technikák Finanszírozási rendszerek Fix előirányzatú (Input) Teljesítményelvű (Output) Kapacitásfinanszírozás Feladatfinanszírozás Bázis-finanszírozás Normatív finanszírozás Tételes finanszírozás Fejkvóta Díjtételrendszer Fix Lebegő HBCS (DRG), AHBCS
Alapfogalmak I. Alapdíj: a teljesítmény egy egységére eső forintérték Kihirdetett díj (jogszabályban, vagy közleményben) Az adott hónapban a szakfeladatra (a kasszában) rendelkezésre álló havi előirányzatnak és a jelentett teljesítménynek a hányadosa szerinti díj ( lebegő pontértékes rendszer) Teljesítménydíj: az alapdíj és a teljesítmény szorzata
Alapfogalmak II. Fixdíj: a jogszabályban meghatározott összegű havi díjazás Területi ellátási kötelezettség: a lekötött kapacitással rendelkező egészségügyi szolgáltatónak az a kötelezettsége, hogy a meghatározott ellátási területen élő, a kötelező egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosultak számára egészségügyi szakellátásokat nyújtson
Alapfogalmak III. (HBCS) Homogén betegségcsoport: az azonos teljesítményértékű korházi esetek orvosi szempontból is összetartozó csoportja Szakmai homogenitás: a csoport orvosi szempontból pontosan meghatározható, összetartozó eseteket jelent Gazdasági homogenitás: az egyes csoportokhoz tartozó eseteknél a teljesítmény (szakmai igényesség, költség) nem túl nagy szórással azonos értékű
Alapfogalmak IV. (teljesítményvolumen korlát) Szolgáltatásvolumen: önálló elszámolási tételként elszámolható, külön jogszabályban meghatározott szolgáltatási egységek mennyisége Teljesítményvolumen: önálló elszámolási tételként elszámolható, külön jogszabályban meghatározott szolgáltatási egységek teljesítményértékeinek mennyisége
Finanszírozási technikák Magyarországon Alapellátás: fejkvóta Előnyök: alacsony adminisztrációs költségek nagyobb figyelem irányul a megelőzésre kisebb a kínálat indukálta kereslet (SID) a szolgáltatási díj esetéhez képest magasabb minőségű szolgáltatás a fix fizetéshez képest Hátrányok: Az orvos érdeke a "betegek" számának növelésére praxisában.** Csökkenhet az 1 praxisba tartozóra jutó szolgáltatások mennyisége A betegeket a szakorvosokhoz irányítják át, amely a házi orvosok "kapuőri" szerepét gyengíti. A költségesebb kórházi ellátást kevésbé indokolt esetben is igénybe veszik. Új finanszírozási elem: minőségi elemek és teljesítményalapú finanszírozás ** Csökkenti ezt a hatást a degresszió.
Háziorvosi ellátás finanszírozása I. Fix (a körzet létszáma szerint változó) összeg a területi ellátási kötelezettségért Kiegészítő összegek, illetve szorzók a rendelő jellege, a település típusa, lakosságszáma, az egyéni, vagy praxisközösség szerint) Fejkvóta ( kártyapénz ) a háziorvoshoz bejelentkezett betegek száma alapján, a fejkvóta szorzója az életkortól függ. (Ma már érvényességi időhöz és prevenciós vizsgálatokhoz kötött.)
Háziorvosi ellátás finanszírozása II. Korcsoport 0-4 év 5-14 év 15-34 35-60 60 év felett 4,5 pont 2,5 pont 1,0 pont 1,5 pont 2,5 pont Pontszám Szakképzettség, gyakorlat Alapvizsgával nem rendelkezik Alapvizsgával nem rendelkezik, de 25 év körzeti gyakorlat Alapvizsgával rendelkezik Szakképzési szorzó 1,0 1,2 1,3
Védőnői ellátás finanszírozása Iskola-egészségügyi feladatokra fix összeg gyermekenként Körzeti feladatokra életkortól függő fejkvóta a gyermekek és a várandós anyák száma alapján. Kiegészítő összeg a település típusa alapján
Alapellátás és szakellátás Fogászati ellátás finanszírozása Alappontszám a szakellátás jellege, az alapellátás jellege és a kiszolgált lakosok számának függvényében Korcsoporttól függő szorzó és a korcsoportos pontszám szorzata szerinti díj Ügyeleti alapdíj lakosságszámtól függő Teljesítménydíj a nyújtott ellátások pontszáma alapján. I.
Fogászati ellátás finanszírozása II. Korcsoport Gyermek szolgálat 0-18 év Vegyes szolgálat 0-18 év 19-60 év 60 év felett Felnőtt szolgálat 19-60 év 60 év felett Szorzó 4,6 3,0 1,0 2,4 1,0 2,4
A HBCS lényege csoportosítás
Betegségcsoportok kialakítása 1. Betegségcsoportok definiálása 2. Konkrét esetek besorolása 3. Ráfordítási költségekből betegszámla 4. Átlagköltség és az ápolási időparaméterek meghatározása 5. Költségek homogenitásának vizsgálata 6. Felülvizsgálat, besorolás módosítása
A betegségcsoportok fő jellemzői Súlyszám Határnapok: 1, Alsó 2, Normatív 3, Felső bevétel Alsó határnap Felső határnap ápolási idő
HBCS 5.0 kódlista
OEP FIFO, Szekszárd CM index 1,21000 Case-mix index országosan a kúraszerű ellátás teljesítményével együtt 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008. 2009. 1,20000 1,19000 1,19032 1,19585 1,18000 1,17000 1,16000 1,16474 1,17869 1,17669 1,17113 1,17870 1,17202 1,15000 1,14000 1,13000 1,12000 1,12212 1,11000 1,11211 1,10000 1,09000 1,08000 1,07000 1,06000 jan. febr. márc. ápr. máj. jún. júl. aug. szept. okt. nov. dec.
Finanszírozási technikák Magyarországon (folyt.) Aktív fekvőbeteg szakellátás: homogén betegségcsoportok (HBCS) Előnyök: Gazdaságosság növelése Költségtudatosság növelése Hátrányok: A szolgáltató érdeke az esetek számának növelése Csökken az egy esetre jutó szolgáltatások száma, alulkezelés lehetősége Kedvezőtlenül hat a komfort szintjére, a minőségre, az erőforrások fejlesztését célzó beruházásokra Kevésbé súlyos esetek lefölözése (továbbküldés problémája) Maximális térítés érdekében kódolás - diagnóziscsúszás (DRG creep) volumenkorlát
Teljesítményvolumen-korlát (TVK) A TVK lényege: az egyes szolgáltatók által finanszírozási korlátozás nélkül végezhető teljesítmény előzetes meghatározása A korlátozás alapja: a bázis időszaki teljesítmény, amely egyes jogszabályban meghatározott tényezőkkel (pl. új kapacitások befogadása, szüneteltetés) korrigálandó Korábban a TVK 70 százalékáig előre meghatározott alapdíjon, 70-105 százalékáig lebegő pontértéken történt a finanszírozás. Jelenleg az OEP a TVK 100 százalékáig előre meghirdetett súlyszám-érték szerint finanszíroz.* *(100% felett: járóbeteg-szakellátás esetén +10%-ig 30%-os, 10-20% között 20%- os, fekvőbeteg-szakellátás esetén +4%-ig 25%-os alapdíjjal számolja el az OEP.)
Finanszírozási technikák Magyarországon (folyt.) Járóbeteg szakellátás tételes elszámolás (fee-for-service) Előnyök: gazdaságosság, költségtudatosság növelése szabad orvosválasztás lehetővé tétele erőforrások igényeknek megfelelő elosztása szektorsemlegesség Hátrányok: A nyújtott szolgáltatások számának, kiterjedtségének, komplexitásának növeléséhez vezet, amely a kiadások emelkedését okozza. Túlkezelés (egy személyre és egy esetre számítva) A minőség javítása nem érdeke a szolgáltatónak.
Járóbeteg szakellátás teljesítménye 1999-2008 10 000 000 000 9 000 000 000 8 000 000 000 7 000 000 000 pont 6 000 000 000 Ország 12 id. mozg. átl. (Ország) 5 000 000 000 4 000 000 000 3 000 000 000 1999.01 2000.01 2001.01 2002.01 2003.01 2004.01 2005.01 2006.01 2007.01 2008.01 időszak
Finanszírozási technikák Magyarországon (folyt.) Krónikus fekvőbeteg szakellátás per diem (kórházban töltött napok száma alapján) A bennfekvési idő hossza nőhet. Közegészségügyi szolgáltatások, iskolaorvos fix költségvetési keret Előny: A megelőzésre fordított figyelmet fokozhatja. Hátrány: A minőség javítására nem ösztönöz.
Ft Fedezetszámítás Bevétel nyereség Összköltség Fix költség veszteség Fedezeti esetszám esetszám
Variációk szabadon, 2006-2010 TVK degresszióval (2004. jan. 1. 2006. jún.30.) TVK kemény korláttal 2006. júl. 1. 2009. márc. 31. 2009. nov. 1. től ismét EMAFT (2009. ápr. 1. 2009. okt. 31.) TVK degresszióval ÉS korláttal (2011-től)
Ft TVK degresszióval Bevétel Összköltség Fix költség TVK (100%) 105% 110% esetszám
Ft TVK degresszió nélkül Összköltség Bevétel Fix költség TVK esetszám
Ft EMAFT Bevétel Összköltség Fix költség EMAFT Fedezeti esetszám esetszám
Ft TVK degresszióval (2) F F Összköltség Bevétel Fix költség TVK (100%) 110% 120% esetszám