Egészségügyi ellátások finanszírozása május 23.

Átírás

1 Egészségügyi ellátások finanszírozása 2014 május 23

2 Tartalomjegyzék Egészségügyi rendszerek alaptípusai és jellemzői Egészségbiztosítási Alap Egészségügyi ellátórendszer Egészségügyi ellátórendszer finanszírozása Alapellátás finanszírozása Szakellátás finanszírozása Egyéb ellátások finanszírozása

3 Egészségügyi rendszerek alaptípusai Bismark-féle szolidaritás elvű társadalombiztosítás Beveridge-féle állami egészségügyi szolgálat Szemasko-féle szocialista egészségügyi rendszer Erős öngondoskodásra épülő rendszer (magánbiztosítás)

4 Egészségügyi rendszerek jellemzői I Szolidaritáselvű társadalombiztosítás (Bismark) Állami egészségügyi szolgálatok (Beveridge) Forrás társadalombiztosítás (járulékokból) költségvetés (adókból) Hozzáférés kvázi teljes körű biztosítás állampolgári jogon Piac szabályozott marginális Ellátók vegyes (magán és közalkalmazott) zömmel közalkalmazottak Tulajdon köz- vagy magántulajdon általában köztulajdon Magánbiztosítók általában kiegészítő szerep marginális szerep Példa Ausztria, Németország, Hollandia, Belgium, Szlovákia, Franciaország, Magyarország, Csehország, Egyesült Királyság, Dánia, Finnország, Norvégia, Svédország, Írország, Kanada

5 Egészségügyi rendszerek jellemzői II Erős öngondoskodási (magánbiztosítási) modell Szocialista egészségügy (Szemasko) Forrás nem szabályozott (önerős) költségvetés Hozzáférés nem szabályozott állampolgári jogon Piac szabályozatlan nincs Ellátók zömmel magán kizárólag közalkalmazottak Tulajdon magántulajdon kizárólag állami Magánbiztosítók jelentős szerep nincs Példa Amerikai Egyesült Államok Szovjetunió és volt szocialista országok Forrás: Boncz Imre, Az egészségügyi finanszírozás alapjai

6 Államháztartás alrendszere: Társadalombiztosítási alapok A társadalombiztosítás a társadalom közös biztosítási és szolidaritási elvek alapján működő kockázatvállaláson alapuló, kötelező biztosítási rendszere A Nyugdíjbiztosítási Alap az öregségi nyugdíj, a hozzátartozói nyugellátások, a rokkantsági és baleseti rokkantsági nyugdíjak kiadásainak fedezetére irányul A kiadások pénzügyi fedezetét elsősorban a munkáltató által fizetendő szociális hozzájárulási adó és a munkavállaló által fizetett nyugdíjjárulék biztosítja Az Egészségbiztosítási Alapból az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásait, valamint az egészségbiztosítás természetben nyújtott ellátásait (gyógyító-megelőző ellátások, gyógyfürdő-szolgáltatás, gyógyszer és gyógyászati segédeszköz ártámogatás stb) kerül finanszírozásra A kiadások fedezetét a munkáltató által fizetett szociális hozzájárulási adó járulék, a munkavállaló által fizetett egészségbiztosítási járulék, az egészségügyi hozzájárulás, másrészt a költségvetési hozzájárulások biztosítják

7 E Alap kiadásai adatok M Ft-ban Megnevezés 2014 eredeti előirányzat Terhességi gyermekágyi segély Táppénz Betegséggel kapcsolatos segélyek 450 Kártérítési járadék 900 Baleseti járadék Gyermekgondozási díj Rokkantsági rehabilitációs ellátások Egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai Gyógyító-megelőző ellátás Gyógyfürdő és egyéb gyógyászati ellátás támogatása Anyatej-ellátás 200 Gyógyszertámogatás Gyógyászati segédeszköz támogatás Utazási költségtérítés Nemzetközi egyezményből eredő és külföldön történő ellátások kiadásai Természetbeni ellátások céltartaléka Természetbeni ellátások Egészségbiztosítás egyéb kiadásai Egészségbiztosítási ellátások kiadásai Vagyongazdálkodás 15 Működésre fordított kiadások E ALAP KIADÁSOK

8 Forrás: Boncz Imre, Az egészségügyi finanszírozás alapjai

9

10 EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÓRENDSZER

11 FEKVŐBETEG SZAKELLÁTÁS Krónikus és aktív ellátás JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁS rendelőintézetek, szakgondozók, szakambulanciák, szakápolás ALAPELLÁTÁS gyermek és felnőtt háziorvosi, fogászati ellátás, ügyeleti szolgálat, üzemorvosi és iskolaorvosi ellátás, védőnői szolgálat

12 Az egészségügyi ellátórendszer pólusai Finanszírozó (biztosító) járulékfizetés finanszírozás adatszolgáltatás Igénybevevők ellátási igény ellátás Egészségügyi szolgáltatók

13 Az ellátás A szolgáltató által végzett egészségügyi szolgáltatás, amely szakmailag szabályszerű, dokumentált, eljárásrendnek megfelelő, és amelyről jogszabály szerint adatot szolgáltattak a finanszírozónak

14 Az adatszolgáltatás A szolgáltató által a finanszírozó felé megküldött ellátási adattartalom, amely meghatározott tartalmi és formai követelményeknek megfelelő, időben benyújtott, valós adatokat tartalmazó, amely meghatározott feltételek mellett korrigálható

15 A finanszírozás A szolgáltató által végzett tevékenységért a finanszírozó (OEP) által fizetett társadalombiztosítási támogatás, amely Jogszabályban (43/1999 Korm rendelet és a 9/1993 NM rendelet) meghatározott összegű, finanszírozó által kiszámított alapjaiban és felhasználásában ellenőrizhető, amelynek felhasználása célhoz kötött

16 Elvi finanszírozási technikák az egészségügyben Forrás: Boncz Imre, Az egészségügyi finanszírozás alapjai

17 ALAPELLÁTÁS FINANSZÍROZÁSA

18 Háziorvosi ellátások finanszírozása I Az ellátórendszer alapelemei, az első orvos-beteg találkozások legfőbb érintettjei Definitív ellátást kell nyújtaniuk Végzik a kötelező szűréseket Az ellátórendszer megfelelő szintjére utalják a beteget Folyamatosan figyelemmel kísérik a lakosság egészségi állapotát Ellátást a rendelőben és a beteg lakhelyén végzik Egyéb feladataik is vannak (pl gépjárművezetői engedély orvosi alkalmassági vizsgálata) Tevékenységük szerint: a) felnőtt b) gyermek c) vegyes praxisokban dolgoznak

19 Háziorvosi ellátások finanszírozása II A díjazás feltétele a) a törzskartonok felvétele és megléte b) az OEP felé az adatszolgáltatási kötelezettség teljesítése A díjazás alapja a bejelentkezett biztosítottak alapján számított pontszám, degressziós tényező figyelembevételével Díjalap: ( biztosított pontszám) szakképzszorzó degrtényező

20 Háziorvosi ellátások finanszírozása III Pontszám-értékek és érvényesség: a) 0-4 éves biztosított 4,5 pont b) 5-14 éves biztosított 2,5 pont c) éves biztosított 1,- pont d) éves biztosított 1,5 pont e) 60 éves kor feletti biztosított 2,5 pont 1 év 1 év 3 év 2 év 2 év Az érvényesség olyan időtartam, amelyen belül legalább egyszer a biztosítottat meg kell vizsgálni és a törzskartonon az adatait fel kell venni Az orvosnak igazolhatóan legalább meg kell kísérelnie elérni a biztosítottat (pl ajánlott levélben értesítés) Ha nem történik meg a vizsgálat (és nem is kísérelte meg az orvos), akkor a biztosítottat ki kell jelenteni és nem kapható utána finanszírozás

21 Háziorvosi ellátások finanszírozása IV Szakképzettségi szorzó: a) alapszakvizsgával nem rendelkező háziorvosnál 1,0, b) alapszakvizsgával nem rendelkező, 25 évnél több, körzetben eltöltött gyakorlati idővel rendelkező háziorvosnál 1,2, c) alapszakvizsgával rendelkező háziorvosnál 1,3 Degresszió: a) vegyes körzetnél 2600 ponttól b) más esetben 2400 ponttól

22 Háziorvosi ellátások finanszírozása V A területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi szolgáltató a körzet lakosságszáma és a rendelő adottságai alapján fix összegű díjra jogosult (felnőtt praxisnál Ft, gyermekkörzet esetén Ft) Kiegészítő díjazások Indikátorrendszer alapján Ambuláns díjak (olyan biztosítottak után jár, akik nem az adott háziorvoshoz bejelentkezettek,600 Ft/eset)

23 Ügyeleti ellátás finanszírozása Lakosságszám alapján 42 Ft/fő Területi szorzók 2,1 területi szorzóval megemelt mértéke a 3000 alatti lakosságszámú, 1,7 területi szorzóval megemelt mértéke a közötti lakosságszámú, 1,5 területi szorzóval megemelt mértéke a közötti lakosságszámú, 1,3 területi szorzóval megemelt mértéke a közötti lakosságszámú

24 Iskolaegészségügy finanszírozása részmunkaidőben, orvossal működtetett iskolaegészségügyi ellátás esetén a nevelési-oktatási intézményben elhelyezettek, illetve tanulók létszám alapján 47,80 Ft/fő

25 Védőnői ellátás finanszírozása Díjazás fix díj + pontszámok alapján várandós anya után 3 pont 0 7 éves korú gyermek után 3 pont oktatási intézménybe nem járó, otthon gondozott tanköteles korú gyermek után 3 pont oktatási intézményben ellátott gyermek után 1 pont gyógypedagógiai oktatási intézményben ellátott tanuló után 2 pont Pontszámok maximáltak (védőnői szolgálat: 750, iskola- és ifjúságegészségügyi szolgálat : 1000) Védőnői fix díj: (város) (külterületi lakott hely)

26 Fogászati ellátás finanszírozása Pontszám és a területi ellátási kötelezettség lakosságszáma alapján (Létszámot a jegyző igazolja (T-1 dec 31-i állapot)) Pontszám-érték 44,20 Ft Korcsoportos szorzóval korrigálva (1,0 4,6) Elmaradott, átlagot jelentősen meghaladó munkanélküliséggel sújtott helyeken Ft/hó kiegészítő díj Fogászati ügyeleti ellátás Ft/hó (ügyeleti ellátott lakosságszámtól függő érték (lakosság-korlátok: fő) max ,- Ft / hó

27 SZAKELLÁTÁS FINANSZÍROZÁSA

28 A járóbeteg-szakellátás I Olyan egészségügyi szakellátás, amely kizárólag járóbetegek részére nyújtja az ellátást A beteg csak az ellátási idejéig napon belül van az ellátó intézményben Az általános járóbeteg-szakellátás a beteg folyamatos ellátását, gondozását végző orvos beutalása vagy a beteg jelentkezése alapján, szakorvos által végzett egyszeri, illetve alkalomszerű egészségügyi szakellátás, továbbá fekvőbeteg-ellátást nem igénylő krónikus betegség esetén a folyamatos szakorvosi gondozás

29 A járóbeteg-szakellátás II A járóbeteg-szakellátás célja, hogy a megfelelő szinten definitív ellátást nyújtson a biztosítottnak A járóbeteg-szakellátáson belül nyújthatóak olyan ellátások, amelyek a kiváltják a biztosítottak fekvőbeteg-gyógyintézeti elhelyezését: egynapos sebészet otthoni szakápolás nappali kórházi ellátás Mindezek célja: a biztosított biztonságos ellátása a hospitalizáció minimalizálásával, ellátási költségek csökkentése

30 A járóbeteg-szakellátás III A finanszírozás alapja: teljesítményfinanszírozás A finanszírozási egység: német pont A finanszírozási összeg kiszámítása: pont/ft érték alapján (1,5 Ft/pont) Finanszírozási korlát (teljesítménykorlát): van %-os teljesítménynél a 100% feletti rész 30%-ban finanszírozott %-os teljesítménynél a 110% feletti rész 20%-ban-finanszírozott 120% feletti rész 0%-ban finanszírozott Besorolás alapja: szabálykönyv (ld következő dián)

31 A járóbeteg-szakellátás IV

32 A fekvőbeteg-szakellátás általában I A fekvőbeteg-szakellátás klinikán kórházban szanatóriumban* szakápolási intézményben országos intézetben végzett minden ellátási esemény, amelynek során a biztosítottat az intézménybe felvették és ott tartózkodik legalább 24 órán át (nappali kórházban) legalább 6 órán át

33 Aktív fekvőbeteg-ellátás finanszírozása II Finanszírozás alapja: teljesítményalapú díjazás Finanszírozási egység :Homogén betegségcsoportokba sorolás alapján meghatározott súlyszámok szerint A finanszírozási összeg kiszámítása: súlyszám/ft érték alapján ( Ft/súlyszám) Finanszírozási korlát (teljesítménykorlát): van degresszió:104%-ig a felettes rész 25%-a, 104%-os teljesítmény felettes része 0%-a finanszírozott

34 Aktív fekvőbeteg-ellátás finanszírozása III A HBCS homogén tehát meghatározott ismérvek alapján hasonlónak tekintett betegségcsoportok rendszere A betegségcsoportokhoz súlyszámokat rendel, melynek alapja, hogy az egyes diagnózisokhoz kapcsolódó therápiákat szakmai homogenitás alapján besorolja (és hozzá egy átlagköltségen alapuló súlyszámot rendel) súlyszám-megállapítás költségszámítások alapján történik, tehát az ellátó intézmény tényleges ráfordításait próbálja finanszírozni a finanszírozási összeg súlyszám és az egy HBCS súlyszám pénzben kifejezett értékének szorzata

35 Kiemelt HBCs Főcsoport HBCs kód Alsó határnap Felső határnap Normatív nap Súlyszám HBCS 50 HBCs megnevezése * 01P 001A ,77861 Speciális intracranialis műtétek 18 év felett, nem trauma miatt * 01P 001B ,01625 Speciális intracranialis műtétek 18 év felett, trauma miatt * 01P 001C ,09665 Speciális intracranialis műtétek 18 év alatt 01P 001F ,41137 Agykamrai shunt revízió 01P 002A ,00733 Nagy intracranialis műtétek 18 év felett, nem trauma miatt 01P 002B ,20207 Nagy intracranialis műtétek 18 év felett, trauma miatt 01P 002C ,71485 Nagy intracranialis műtétek 18 év alatt

36 TVK Célja Az indokolatlan többletteljesítmények, ill ezek jelentésének visszaszorítása Adminisztratív, finanszírozási eszköz Múltbeli adatokat vesz figyelembe problémákat konzervál De: tervezhetővé teszi a rendszert Működési elve: teljesítményalap feletti rész degresszív finanszírozása, ill finanszírozatlanul hagyása

37 TVK mentes ellátások HBCs Feltétel 05P 2081 AMI PCI-vel (egy vagy több stenttel) - 22P 8810 Kiterjedt égés műtéttel 22M 8820 Kiterjedt égés műtét nélkül III progresszivitási szintű osztályon nyújtott ellátás; 22M 8850 Légzőrendszer égése légzéstámogatással az égés kiterjedésének és mélységének egyértelmű 22P 8870 Kiterjedt fagyás műtéttel dokumentálása 22M 8880 Kiterjedt fagyás műtét nélkül 15M 7110 Újszülött, születési súly 999 g alatt Újszülött, születési súly g, jelentős 15P 7180 műtéttel III progresszivitási szintű osztályon nyújtott ellátás Újszülött, születési súly 2499 g felett, jelentős 15M 735Z műtét nélkül súlyos problémával, 5 napnál hosszabb gépi lélegeztetéssel Akut leukémiák magas malignitással, 17M 7720 kemoterápiával és legalább 25 E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával 18 év alatt Akut leukémiák 26E alatti (de legalább 6E) 17M 773E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával 99M 941U Szívátültetés előtti kivizsgálás

38 A krónikus fekvőbeteg-szakellátás finanszírozás rendszere I Krónikus ellátásnak minősül az, amelynek célja az egészségi állapot stabilizálása, fenntartása, illetve helyreállítása Az ellátás időtartama, illetve befejezése általában nem tervezhető, és jellemzően hosszú időtartamú Krónikus fekvőbeteg-szakellátó intézmények számára azok a napok nem kerülnek finanszírozásra, melyeken a beteg finanszírozott járóbeteg-szakellátást másik egészségügyi szolgáltatónál vesz igénybe

39 A krónikus fekvőbeteg-szakellátás finanszírozás rendszere II Csak az osztály ágyszáma és a tárgyhónap napjai számának szorzatával meghatározott ápolási nap számolható el a havi teljesítményjelentésben Az intézmény köteles részjelentést adni azon betegekről, akiknek az ellátása a tárgyhónap végéig nem fejeződött be Teljes ápolási nap csak a beteg 24 órás kórházi benntartózkodása esetén számolható el A felvétel és az elbocsátás napja egy napnak számít A legfeljebb 72 óráig tartó megszakítást teljesített ápolási napként kell figyelembe venni

40 A krónikus fekvőbeteg-szakellátás finanszírozás rendszere III A finanszírozás alapja: teljesítményfinanszírozás A finanszírozási egység: napidíj 5600,- Ft Mennyiség meghatározása: ápolási nap A finanszírozási összeg kiszámítása: alapdíj szorzó ápolási napok száma Finanszírozási korlát (teljesítménykorlát): van Szorzók meghatározása: tevékenység alapján, kormányrendelet szerint

41 A krónikus fekvőbeteg-szakellátás finanszírozás rendszere IV Kódja Megnevezése Szorzója Ápolási tevékenység 1, Krónikus ellátás 1, Rehabilitációs ellátás* A minősítésű** 1, B minősítésű** 1, C Minősítés nélküli 1, Súlyos központi idegrendszeri sérültek (súlyos agysérültek, gerincvelősérültek), 3,8 politraumatizáltak, égésbetegek, szeptikus sebészeti betegek rehabilitációs ellátása Hospice ellátás 1, Kómás és gerincvelősérült betegek korai kiemelt rehabilitációs ellátása 6, Polymorbid betegek gerontopszichiátriai ellátása 1, Intermediaer care, intézeti és otthoni tartós gépi lélegeztetést igénylő betegek krónikus ellátása Nem rehabilitálható betegek emelt szorzójú krónikus ellátása (nem rehabilitálható vigil kómás betegek, gerincvelő harántsérültek, tartós gépi lélegeztetettek, politraumatizáltak ellátása) A fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről szóló 18/1998 (VI 3) NM rendelet alapján TBC-s betegek elkülönített, őrzött osztályon történő kezelése Gyermekek és ifjak addiktológiai, pszichiátriai rehabilitációs ellátása 1, Természetes gyógytényezők felhasználásával végzett krónikus ellátás 1, Pszichiátriai rehabilitáció C szint*** 1, Pszichiátriai rehabilitáció B szint**** 1, Pszichiátriai rehabilitáció A szint***** 1,8 3,8 1,8 1,6

42 EGYÉB ELLÁTÁSOK FINANSZÍROZÁSA

43 Betegszállítás finanszírozása Teljesítményalapú díjazás, hasznos km-futás alapján Legfeljebb 8000 km/kocsi/hó Betegszállítási díj (betegkísérővel) 750 Ft/beteg (Budapesten és megyeszékhelyen belül +500 Ft/beteg) Betegszállítási díj (betegkísérő nélkül) 250 Ft/beteg (Budapesten és megyeszékhelyen belül +250 Ft/beteg) Korrekciós tényezők (pl hosszú távú szállítás 0,8)

44 Halottszállítás finanszírozása Halottszállítás /halott Közigazgatási határon átlépéstől függ

45 Otthoni szakápolás finanszírozása Finanszírozás az ápolási kategóriánként képzett vizitdíj alapján történik Alapdíj: 3380 Ft szorzókkal kiegészítve Otthoni hospice ellátás finanszírozási egysége az ellátási nap, amely az otthoni ellátáson kívül magában foglalja a folyamatos rendelkezésre állást is A napidíj mértéke az otthoni szakápolás alapdíjának 120%-a (4056 Ft) A biztosított ellátására naponta egy vizit számolható el, az egy napon történt többszöri ellátás esetén is

46 Szervtranszplantáció riadó és szervkivét finanszírozása a szervtranszplantációs riadó jelentése + a szerv kivételéig történő donorellátás egy szerv sikeres kivétele esetén (páros szerv esetén a páros szervért együttesen) Ft, több szerv sikeres kivétele esetén Ft a díjazás 70%-a szervkivételben közreműködő személyeket illeti meg a szervet átültetésre előkészítő munkacsoport tevékenységéért - ha azt transzplantáció követi - az OEP szervenként (páros szerv esetén a páros szervért együttesen) Ft, máj esetén Ft és tüdő(k) esetén Ft díjazást folyósít

47 Művesekezelés finanszírozása Országosan egységes alapdíj az OEP állapítja havonta meg az alapdíjat

48 KÖSZÖNJÜK MEGTISZTELŐ FIGYELMÜKET!