Társadalombiztosítás és ellátások Dr.Országh Attila Gyse forgalmazó képzés

Átírás

1 Társadalombiztosítás és ellátások Dr.Országh Attila Gyse forgalmazó képzés

2

3 Szociális biztonsági rendszer SZINT 1. Társadalmi elosztó rendszerek szociális egészségügy nyugdíj 2. Egészségbiztosítási rendszer jogi szabályozás finanszírozás szakmai preferenciák 3. Forrás allokáció kasszák közötti szakmák között intézmények között 4. Egyes esetek Ft/eset

4

5

6 A szervezett társadalmi gondoskodás (egyének védelmének) eszköze Lényege: Szolidaritási elv (CSAK a TB!!!) társadalmi kockázatközösség és jövedelemtranszfer munkáltatók munkavállalók a szegények gazdagok egészségesek betegek aktív korúak inaktívak férfiak nők között

7 A magyar társadalombiztosítás története I XIII. században bányászok gyógyítását segítő ispotályok, kórházak 1840-ben kiadott két törvény mondta ki, hogy a kereskedő tanítványa a kereskedőtől orvosi ápolást követelhet évi császári nyílt parancsban kihirdetett osztrák bányatörvény szerint minden egyes bányavállalat köteles bányatársládát létesíteni 1846-ban alakult Budapesti Kereskedelmi Nyugdíj- és Betegápoló Egyesület ben hozták létre az Általános Munkásbetegsegélyező és Rokkant Pénztárat 1884 évi ipartörvény felkérte az ipartestületeket segélyező pénztárak létesítésére évi XIV. törvénycikk "Az ipari és gyári alkalmazottaknak betegség esetén való segélyezéséről 1907-ben Országos Munkásbetegsegélyező és Balesetbiztosító Pénztár (Országos Pénztár) és annak helyi szervei, a munkásbiztosító pénztárak.

8 A magyar társadalombiztosítás története II 1928-ban az Országos Társadalombiztosító Intézet (OTI) és MABI és más ágazati biztosítok (közel 50 db) megszervezése között a különböző foglalkozási ágak és munkavállaló csoportok biztosítását szolgáló társadalombiztosítási szervezetek fokozatosan beolvadtak az Országos Társadalombiztosítási Intézetbe. "Önálló biztosítóintézetként csak a MÁV Betegségi Biztosító Intézete maradt meg től a társadalombiztosítás igazgatását a Szakszervezetek Országos Tanácsára (SZOT) bízták. Központi igazgatási és ügyviteli feladatai az OTI-tól átkerült a frissen megalakult a Szakszervezetek Társadalombiztosítási Központjához (SZTK) től Országos Társadalombiztosítási Főigazgatóság (OTF) 1991-es A társadalombiztosítási rendszer megújításának koncepciójáról és a rövid távú feladatairól elnevezésű törvény a költségvetéstől még ben elkülönített Társadalombiztosítási Alapot két részre osztotta: Egészségbiztosítási Alapra és Nyugdíjbiztosítási Alapra ban alakult meg az Egészségbiztosítási és Nyugdíjbiztosítási Önkormányzat, s ezzel megszűnt az országos Társadalombiztosítási Főigazgatóság. Önkormányzatokat 1998-ban feloszlatták, az alapok felügyeletét közvetlenül a Kormány, az OEP irányítását az EÜ Minisztérium végzi

9 1997. évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről

10 törvény célja az egyéni felelősség és öngondoskodás követelményeinek és a társadalmi szolidaritás elveinek megfelelően szabályozza a társadalombiztosítás keretében létrejövő jogviszonyokat

11 Alapelvek A társadalombiztosítás Magyarország állampolgárait és e törvény külön rendelkezése alapján Magyarországon munkát végző más természetes személyeket az e törvényben meghatározott szabályok szerint magába foglaló, társadalmi szintű kockázatközösség. A társadalombiztosításban való részvétel a törvényben meghatározott szabályok szerint kötelező. A kötelező társadalombiztosítás rendszerében a biztosított az egyéni felelősség elvének megfelelően, az e törvényben meghatározott járulékfizetési kötelezettség alapján szerezhet jogot saját maga és törvényben meghatározott hozzátartozója javára az egyes társadalombiztosítási ellátásokra. A biztosítás az annak alapjául szolgáló jogviszonnyal egyidejűleg, a törvény erejénél fogva jön létre. A biztosítás - amennyiben e törvény eltérően nem rendelkezik - az ennek alapját képező jogviszony kezdetétől annak megszűnéséig áll fenn. A foglalkoztatót a társadalombiztosítás keretében nyújtott ellátások pénzügyi fedezetéhez törvényben meghatározott járulék- és hozzájárulás fizetési kötelezettségek terhelik.

12 munkaviszonyban állok szövetkezet tagja, biztosítottak tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló álláskeresési támogatásban részesülő személy, egyéni vállalkozó, társas vállalkozó, díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében munkát végző egyházi szolgálati viszonyban álló egyházi személy mezőgazdasági őstermelő, aki a munkát külföldi foglalkoztató számára Magyarország területén kívül végzi, és a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló közösségi rendelet alapján e törvény hatálya alá tartozik.

13 Társadalombiztosítás fogalma A társadalombiztosítás a társadalom tagjainak közös kockázatvállalása alapján működő rendszer, melynek fenntartásához minden foglalkoztatónak és jogosultnak bizonyos befizetésekkel, járulékokkal nyugdíjilletve egészségbiztosítási járulék valamint a foglalkoztatót és a biztosítottat terhelő egyéb járulékokkal kell hozzájárulnia. Jellemzői: az állam által működtetett szociális ellátórendszer része, a rendszer hatálya alá vont tagokat mindaddig, míg képesek önmagukról, saját munkájukkal gondoskodni, tartalékképzésre kötelezik. Ennek fejében betegség, munkaképtelenség idején, eltartó elvesztése esetén, valamint más kockázatok fennállásának esetén, jogosultak lesznek, a rendszer által biztosított ellátásokat igénybe venni.

14 Meghatározás Társadalombiztosítás: társadalmi szintű, szolidaritási elvű kockázatközösség, kötelező biztosítási forma. az államháztartás része; nyugdíj és egészségügyi szolgáltatásokat nyújt magánbiztosítástól elkülönült intézményrendszere van forrásait zömében a munkáltatók/munkavállalók járulékfizetés kötelezettségeiből fedezik Alapelve a szolidaritás, tényleges biztosítási jellemzőkkel nem rendelkezik; gyakorlatilag egy központi elosztórendszer.

15 A szolidaritási elv szükségessége A személyes jövedelempozíció és az egészségügyi szükséglet fordított arányban van, azon életszakaszunkban tudnánk megfizetni az egészségügyi ellátást, amikor a legkevésbé van rá szükségünk, a betegség általában szegénnyé tesz. A betegség-terhek oly mértékben növekednek, hogy azt a hagyományos kisközösségek már nem tudják kiegyenlíteni. A nemzeti kockázatközösség fogalma olyan szolidaritás elvű kockázat- közösség, amely Mindenkire kiterjed, azaz teherviselésre képes állampolgár semmilyen okból nem maradhat ki a teherviselésből.

16 részvétel társadalom biztosítás Adott körben kötelező Kockázati (üzleti) biztosítás fakultatív kockázat-számolás közösségi egyéni befizetés juttatás nyereség jövedelemarányos szükségletarányos* szabályozott felhasználás fix, vagy kockázat-arányos részben befizetésarányos kivonható

17 Az egészségügyi rendszerek alaptípusai Bismarcki rendszer Eredeti Szemaskó Szocialista iparosítás modellje Szocialista modell az 1980-as években Kötelező biztosítás Jövedelmi cenzus szerint Állampolgári jogon Csak kijelölt osztályoknak és csoportoknak Biztosítási elv szerint Magán (üzleti ) biztosítás Felsőbb társadalmi portok Alkalmanként fizetés (out-ofpocket) Marginális Szolidaritás Méltányosság Előrefizetés formája Majdnem teljeskörű Jól érvényesül Járulék Szolgáltatók tulajdonosi szerkezete Vegyes Nincs Nincs Teljes Jól érvényesül Adó Állami Nincs Nincs A diszpreferált rétegek számára jelentős Jelentős (hálapénz) Korlátozott Teljes Nem érvényesül Viszonylag jól érvényesül Adó Járulék+adó Állami Állami Angol NHS Francia vegyes rendszer Amerikai rendszer Állampolgári jogon Lakosság túlnyomó részére 65 év felettiek+szegények ellátása Felsőbb társadalmi csoportok Jelentős Jelentős (elsősorban a munkaadók szervezik ) Marginális Teljes Jól érvényesül Adó Vegyes Marginális Jelentős (főként gyógyszer ) Majdnem teljeskörű Minimális Jól érvényesül Sérül Járulék +kiegészítő biztosítás díja Magánbizto sítási díj+adó Vegyes Vegyes

18 Az állam kötelessége Kötelező társadalombiztosítás keretében az egészségbiztosítási rendszer működtetése, amely betegség esetén természetbeni ellátást és pénzbeli támogatást nyújt az arra jogosult személyeknek. a természetbeni ellátásokat a jogszabályilag arra jogosultak vehetik igénybe az egészségügyi állapotuk által indokolt mértékben, a pénzbeli ellátásokra a meghatározott jogviszony(ok)ban álló, a személyükben járulékfizetésre kötelezettek jogosultak, a járulék alapjául szolgáló jövedelemmel arányos mértékben. a természetbeni ellátásokat nyújtó egészségügyi szolgáltatók finanszírozása, és folyósítása az Egészségbiztosítási Alap (E. Alap) kezelőjének, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak (OEP) a feladata. a pénzbeli ellátások megállapítása a kormányzati hivatalok eü.szakigazgatási szerveinek a feladata

19

20 Eü.Min.

21

22 Egészségügyi források közfinanszírozás kötelező kötelező szükséglettől szükséglettől független független Közfinanszírozásban résztvevő szolgáltatók magánfinanszírozás fakultatív fakultatív szükségletarányos szükségletarányos adó járulék co-payment full payment Nemzeti Egészségügyi Szolgálat Társadalombiztosítás kötelező fakultatív piaci szegmens Kincses Gyula dr. ESKI

23 Az összefüggésrendszer gyártók, forgalmazók ÁLLAM jogszabályok páciens közigazgatás szakmai partnerek szolgáltatók betegszervezetek

24

25

26 Az OEP és területi szervei által folyósított ellátások Korm. Hiv

27 Biztosítási ágak Betegség, anyaság rokkantság Öregség, halál Egészségbiztosítás Nyugdíjbiztosítás Üzemi baleset: nincs önálló balesetbiztosítás rövid távú kockázatok: egészségbiztosítás hosszú távú kockázatok: nyugdíjbiztosítás

28

29

30 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól

31 Alapelvek Az egészségbiztosítási ellátások közül az egészségügyi szolgáltatások az egészségi állapot által indokolt mértékben vehetők igénybe. A pénzbeli egészségbiztosítási ellátások a pénzbeli egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel arányosan vehetők igénybe. Az egészségügyi szolgáltatások azonos szakmai tartalommal illetik meg az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosult személyeket. Az állam az e törvényben meghatározott ellátások teljesítését akkor is biztosítja, ha az ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem fedezhetők. Az egészségbiztosító tájékoztatja a biztosítottat jogairól és kötelezettségeiről, segítséget nyújt igénye érvényesítéséhez.

32 A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS: A.) Az egészségbiztosítás természetbeli szolgáltatásai: Térítésmentesen igénybe vehető szolgáltatások; Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások; Részleges térítés mellett igénybe vehető szolgáltatások; Méltányosságból igénybe vehető szolgáltatások; Külföldön történő gyógykezelés; B.) Az egészsébiztosítás pénzbeli ellátásai: Terhességi gyermekágyi segély; Gyermekgondozási díj; Táppénz; Méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátások; ELLÁTÁSAI: C.) Baleseti ellátások; baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz, baleseti járadék D) Megváltozott munkaképes ségű személyek ellátásai: rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás.

33 NYUGDÍJBIZTOSÍTÁS: társadalombiztosítási saját jogú nyugellátás: öregségi nyugdíj, hozzátartozói nyugellátás: özvegyi nyugdíj, árvaellátás, szülői nyugdíj, baleseti hozzátartozói nyugellátások; rehabilitációs járadék TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁSI ELLÁTÁSOK FEDEZETE: Állami költségvetési szabályok;

34 Térítés mentesen igénybe vehető ellátások (1997 évi LXXXIII.Ebtv) Betegség megelőzését és korai felismerését szolgáló eü. ellátások: Kor szerinti ellátások Életkortól független ellátások Népeü. célú,célzott szűrővizsgálatok Gyógykezelés céljából végzett ellátások Háziorvosi ellátás Fogászati ellátás Járóbeteg ellátás Fekvőbeteg ellátás Egyéb eü. szolgáltatások Szülészeti ellátás Orvosi rehabilitáció Betegszállítás mentés

35 Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások 21. (1) A biztosított jogosult a járóbeteg-ellátás keretében gyógyászati céllal rendelt,... gyógyászati segédeszköz...árához, illetőleg a fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelés alatt számára rendelt végleges gyógyászati segédeszköz árához, továbbá a gyógyászati segédeszköz javítási és kölcsönzési díjához nyújtott támogatásra, amennyiben az adott gyógyászati segédeszköz árához, illetve kölcsönzési díjához az egészségbiztosító a külön jogszabályban meghatározott eljárásrend szerint támogatást állapít meg, továbbá javítási díjához,.. külön jogszabály támogatást rendel, és a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről szóló miniszteri rendeletben meghatározott egyes gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatásához az egészségbiztosító ellenőrző főorvosa a miniszteri rendeletben foglaltak szerint ellenjegyzésével hozzájárult, és a kiszolgálásra, kölcsönzésre vagy javításra az egészségbiztosítóval e feladatra szerződött (a továbbiakban: szerződött) forgalmazónál vagy gyártónál kerül sor.

36 A biztosított.akkor is jogosult a külön jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszköz árához nyújtott támogatásra, ha annak kiszolgáltatására egészségügyi ellátás keretében a külön jogszabályban meghatározott egészségügyi szolgáltatónál kerül sor. Amennyiben a biztosított a gyógyászati segédeszköz árához, kölcsönzési díjához társadalombiztosítási támogatást vett igénybe, köteles az eszköz használata során a tőle elvárható gondossággal eljárni, az eszközt rendeltetésszerűen használni, valamint az eszköz állagának megóvására törekedni

37 gyógyászati segédeszköz. társadalombiztosítási támogatással történő rendelése során, illetve gyógyászati segédeszköz javításának és kölcsönzésének társadalombiztosítási támogatással történő rendelése során a) a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglaltaknak, és b) a finanszírozási eljárásrendekben, ennek hiányában az érvényes szakmai protokollokban foglaltaknak, vagy c) az a) és b) pontban foglaltak hiányában az egészségügyről szóló évi CLIV. Törvényben foglalt szakmai előírásoknak megfelelően kell eljárni.

38 AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSAIRA VALÓ IGÉNY ÉRVÉNYESÍTÉSE 29. (1) A biztosított.gyógyászati segédeszköz tekintetében a külön jogszabály szerinti orvosi rendelvény bemutatásával. A Közösségi rendelet hatálya alá tartozó személy a Közösségi rendelet szerinti formanyomtatvány, illetve hatósági igazolvány bemutatása esetén jogosult egészségügyi szolgáltatás igénybevételére. A Tbj. szerint biztosított vagy egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételéhez - ha jogszabály eltérően nem rendelkezik - a Társadalombiztosítási Azonosító Jelét (a továbbiakban: TAJ szám) igazoló hatósági igazolványát és személyazonosság megállapítására alkalmas igazolványt köteles bemutatni.

39

40 KÖSZSÖNÖM A FIGYELMET!