Szerző:Dr. Szentpétery László, Dr. Vallus, Dr. Hüttl Kálmán, Dr. Forrai Politraumatizált betegek ellátása rendszerint munkacsoportok együttműködését igényli. Az ellátás sorrendisége algoritmusa a trauma jellegétől, súlyossági fokától és a rendelkezésre álló lehetséges szakmai feltételek meglététől függ. Fontos tényező, hogy a beteg szállítható állapotban van-e. A döntés alapvetően befolyásolhatja a beteg esélyeit az életben maradásra, maradandó következményes funkciókiesés, rokkantság kialakulására vagy a teljes gyógyulásra. A gerincoszlop töréses instabil sérülése elsősorban a gerincvelőt, a kilépő gyököket, nyalábokat érintheti. Az érsérülések közül az aorta abdominalis is érintett lehet. Esetünkben az alsó háti és az I. lumbalis csigolya törése vezetett aneurysma kialakulásához. Számos konzílium után született meg a döntés arról, hogy az aneurysma ellátása az elsődleges teendő, mert potenciális életveszély áll fenn a ruptura lehetősége miatt, majd ez után következhet a gerincoszlop rekonstrukciója. Esetismertetés Sérülés és előzmények A 31 éves sportoló ejtőernyős ugrás során egy sérült ernyő nyitási hibája miatt nagy sebességgel (~14 m/s) a talajba csapódott, szántóföldön ért földet. A regionális egyetemi klinikára szállították. Kivizsgálása során többszörös thoracolumbalis, instabilitást okozó csigolyatörések (1. és 2. ábra),sorozat-bordatörések, kétoldali mellűri folyadékgyülem, valamint CT-angiográfia során a Th. XII, LI magasságában az aortán dorsolateralisan, 8 9 mm-es, repesztett aortasérülésből eredő, 16,7 mm hosszúságú álaneurysma igazolódott (3. ábra). A háti szakasz csigolyatörése, a körülbelül 20 fokos gibbus képződése a myelum ventralis részét diszkréten komprimálta. Neurológiai deficitet nem észleltek. 1. ábra. Multiplex csigolyatörés: az L. I. csigolya ventralis pereme letörött 2. ábra. A thoracolumbalis gerincszakasz vizsgálatánál a D XI. és L II. csigolyatest sérülése is megfigyelhető Intenzív osztályon történt kezelés során állapotát stabilizálták, vitális paraméterei normáltartományban voltak. A kétoldali mellkasi folyadékot (900-110 ml) mellkasi csövezéssel kezelték, a csöveket a kilenc-tizedik napon eltávolították. Anaemiáját Oldal 1/7
Szerző:Dr. Szentpétery László, Dr. Vallus, Dr. Hüttl Kálmán, Dr. Forrai egy alkalommal adott vörösvértestmassza-koncentrátummal kompenzálták. Az esődleges ellátási helyen felmerülő súlyos, megoldhatatlannak tűnő problémák miatt a beteg végleges ellátását nem vállalták. Megítélésük szerint ugyanis az aorta-álaneurysma rupturája bármikor bekövetkezhetett volna, ezért nem vállalkoztak a gerincoszlop stabilizációs műtétére, illetve az aneurysma ellátását az instabil gerinctörés miatti potenciális gerincvelő-sérüléstől tartva nem végezték el. A patthelyzet feloldása céljából többszörös konzíliumokra került sor. Ennek eredményeképpen a beteget a szükséges endovascularis ellátás céljából intézetünkbe szállították. Átvételekor stabil légzést és keringési paramétereket észleltünk, érdemi komoly panasz és neurológiai deficit nem volt. Idegsebészeti, érsebészeti és intervenciós radiológusi konzílium után került sor az endovascularis terápia indikációjára. Módszer Az angiográfiás műtőben az arteria femoralis sebészi feltárását lokális anesztéziában végeztük. Az arteriotomia után ballontágítású stentgraftot helyeztünk be. A behelyezés előtt a pozicionálás pontos megtervezését végeztük el a következő szempontok szerint: Az Adamkiewitz-artéria megkímélése elsőrangú követelmény volt, ugyanis a gibbus miatt vélhetőleg a komprimált arteria spinalis anterior, mint kollaterális, kérdésessé vált, ezért alapvető szempont volt valamennyi, gerincvelőt tápláló thoracalis és lumbalis arteria megkímélése a harántlaesio veszélye miatt. A fentiek miatt a sérült aortaszakasz lefedése, illetve a Landing-zóna megválasztása (3. és 4. ábra) igen csekély mozgásteret nyújtott a stentgraft pozicionálásában. 3. ábra. Landing-zónák. A D XII.-L I. csigolyák közötti rés magasságában látszik a gerincoszlop felé tekintő traumás aneurysma. A stentgraft behelyezése előtt pontos mérésekkel kell meggyőződni az éranatómiai viszonyokról, megtervezve az implantátum helyét. Csak így lehet megelőzni a spinális arteriák műtét alatti esetleges sérülését, amely a gerincvelő vérellátásának zavarát idézné elő, akár harántlaesiót okozva. A felvételen a pontos mérési adatok is látszanak Oldal 2/7
Szerző:Dr. Szentpétery László, Dr. Vallus, Dr. Hüttl Kálmán, Dr. Forrai 4. ábra. A 3 D-rekonstrukciós felvétel a műtéti tervezésben jelentős segítséget nyújt A vastagabb kaliberű, vélelmezhetően Adamkiewitz-artériát adó lumbalis ág és a sérült szakasz között mintegy 1,2 cm távolság volt. Distalisan a sérült szakasz és a truncus coeliacus eredése között mindössze 1 cm-es szakasz állt rendelkezésre. Öntáguló stentgraftból, ismereteink szerint, ilyen pontosan pozicionálható és kellő méretű eszköz nem áll a magyar felhasználók rendelkezésére. Fenesztrált graft beépítésével tapasztalataink eddig nem voltak, az anatómiai viszonyoknak megfelelőt nem is találtunk. Hosszú keresés után a gyermekintervencióban használatos dupla ballonos (BIB) tágítású platina bare stent mellett döntöttünk. A dupla ballon előnye, hogy a rövidülési szakaszban a stentgraftot a kívánt kaliber kétharmadára feltágítva még utólagos pozíciókorrekcióra van lehetőség. A beavatkozáskor tekintettel a hypoplasiás arteria femoris communisokra az ér roncsolódásának elkerülése céljából hosszanti femoralis arteriotomiából 14 F-es, az érbe alig beleférő guiding introducert helyeztünk fel. A truncus coeliacusba biztosító vezetődrótot juttattunk be, majd Numed BIB 16 45 (9 9 mm belső ballonú) dupla ballonos szerkezetre applikált Numed 3,8 cm hosszúságú platinavázas ballontágítású stentgraftot vezettünk a kívánt magasságba (5. ábra). 5. ábra. A műtét előtti angiogram, amit az implantátum behelyezése előtt az operatőr a monitoron maga előtt lát A belső ballon a stentet a végleges átmérő kétharmadára nyitotta ki, így ismételt kontroll-angiográfia után a graftot a második ballon feltöltésével megfelelő pozícióban tudtuk fixálni az aortafalon (6. és 7. ábra). 6. ábra. A stentgraft behelyezése és pozicionálása megtörtént. Az implantátum tágítására ballonkatéterrel kerül sor. Első lépcsőben a ballonos tágítás nem teljes, mert egy esetleges korrekció a pozicionálásban ilyen állapotban még lehetséges. A tágítás alatti esetleges elmozdulást ellenőrizni kell Oldal 3/7
Szerző:Dr. Szentpétery László, Dr. Vallus, Dr. Hüttl Kálmán, Dr. Forrai 7. ábra. A ballon teljes kitágítása után az implantátum az ér falához fekszik, rögzül Kontroll-angiográfia során endoleaket nem találtunk, az érintett artériák, mind a truncus coeliacus, mind a kijelölt lumbalis ág áramlása kifogástalan maradt (8. ábra). Beavatkozás után közvetlenül alsó végtagi érzés- vagy mozgászavar nem mutatkozott. 8. ábra. A következő lépésben az intraoperatív angiográfia segítségével lehet meggyőződni az érprotézis megfelelő helyzetéről A beavatkozást követő napon elvégzett kontroll hasi CT-angiográfia az álaneurysma teljes lezártságát mutatta (9. ábra), a distalis kiáramlást is kifogástalannak találtuk. A 10. ábrán a 3D rekonstrukciós felvételen a beavatkozás utáni definitív állapot látszik. A behelyezett stentgraft (fehér) és a normális éranatómiai viszonyok (színes) a műtéti tervnek megfelelőek. 9. ábra. MIP-rekonstrukció: a beavatkozást követő hasi CT-vizsgálat igazolta a traumás álaneurysma megfelelő áthidalását, telődésének teljes hiányát Ezt követően kerülhetett sor a gerincoszlop rekonstrukciójára. ETN-benhátsó feltárásból gerincvelő-dekompresszió és transpedicularis fixatio műtétet végeztek (expedium-titán). A posztoperatív szak eseménytelen volt, neurológiai nóvum nem Oldal 4/7
Szerző:Dr. Szentpétery László, Dr. Vallus, Dr. Hüttl Kálmán, Dr. Forrai jelentkezett. A kontroll-ct-vizsgálat és a 3 D rekonstrukciós vizsgálat az implantátumok ideális helyzetét igazolta (9. és 10. ábra). Tizennégy havi nyomon követés után a beteg tünet- és panaszmentes. 10. ábra. 3 D rendering rekonstrukció az intervenció után: a záró képen az implantátum (fehér) és a definitív éranatómiai viszonyok (színes) láthatók, amelyek igazolják a műtéti terv pontos végrehajtását Megbeszélés Az aorta abdominalis aneurysma (AAA) kialakulásában számos ok szerepelhet. Ezek közül kiemelkedő helyen szerepel a dohányzás. A felismert esetek 90%-ot meghaladó arányában hozható összefüggésbe a betegség kialakulásával (1). Ezt követi az atherosclerosis. Más okok is közrejátszanak, ilyen az arteritis, az infekció, ritkán a trauma. Közöltek halmozott familiáris előfordulást is (2). A betegség lehet tünetmentes, máskor nem specifikus panaszokat okoz, mint háti-hasi, medencébe, végtagokba sugárzó fájdalom. Fizikálisan rendszerint nem észlelhető, de az ultrahang- és imaging vizsgálatok pontosan és részletesen kimutatják. A legfőbb veszélyt az aneurysma rupturája jelenti, amely egy felmérés szerint az esetek döntő többségében kórházon kívül következik be (3). Az aneurysma mérete fontos. Általában az 5,5 cm-t meghaladó aneurysmákat nevezik nagynak, és egyben a rupturaveszély is nagyobb, főleg, ha évenként növekszik, mintegy 0,5 cm-rel vagy ezt meghaladó mértékben. Ilyenkor az obszervációt fel kell váltania a műtéti vagy endovascularis kezelésnek (4 6). A ruptura bekövetkeztére számos jel utalhat. Több közlemény foglalkozik a kérdéssel, milyen paraméterek, biometriás adatok utalhatnak a legtöbbször letális kimenetelű rupturára (7 11). Az eredményes kezelés nagymértékben függ a korai felismeréstől, a nyomon követéstől és az időben elvégzett terápiától (12). Az inplantátumok megjelenése előtt sebészi megoldás jöhetett csak szóba. Közlekedési baleset miatt későn kialakult infrarenalis aortaaneurysma sikeres sebészi gyógyításáról olvashatunk, amely szintén gerincsérüléshez társult (13). Hétéves gyermek többszörös érsérülésének sikeres műtétjéről számolnak be graft behelyezésével (14). Esetünkhöz hasonló, súlyos politrauma okozta aneurysmával nem találkoztunk az irodalomban, amelyet hibrid intervenciós radiológiai módszerrel sikeresen gyógyítottak volna. A terápiás algoritmus átgondolt és helyes megválasztásával a beteg szövődménymentesen gyógyult. Következtetések Napjainkban a megfelelő diagnosztikai és terápiás eszközök birtokában, továbbá az összehangolt teammunkával esélytelennek látszó súlyos politraumatizált betegek is sikeresen gyógyíthatóak kis műtéti terheléssel. Számos kockázati tényező között szerepel az ilyen betegek szállítása is. Esetünkben jelentős földrajzi távolságokat kellett megtenni a beteggel, akinek az instabil gerinctörése és a kialakult álaneurysma egyaránt végzetes következményekkel járhatott volna. A terápiás beavatkozások sorrendiségének helyes megválasztásának kulcsfontosságú szerepe volt a sérült sikeres felépülésében. Oldal 5/7
Szerző:Dr. Szentpétery László, Dr. Vallus, Dr. Hüttl Kálmán, Dr. Forrai Irodalom 1. Wilmink TB, Quick CR, Day NE. The association between cigarette smoking and abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1999;30(6):1099-105. 2. Clifton MA. Familial abdominal aortic aneurysms. Br J Surg 1977;64(11):765-6. 3. Upchurch GR Jr, Schaub TA. Abdominal aortic aneurysm. AM Fam Physician 2006;73(7):1198-204. 4. Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW Jr, Johnston KW, Krupski WC, Matsumura JS. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003;37(5):1106-17. 5. Lederle FA, Kane RL, Macdonald R, Wilt TJ. Systematic review: repair of unruptured abdominal aortic aneurysm. Ann ntern Med 2007;146(10):735-41. 6. Powell JT, Brown LC, Greenhalg RM, Thompson SG. The rupture rate of large abdominal aortic aneurysms: is this modified by anatomical suitability for endovascular repair? Ann Surg 2008;247(1):173-9. 7. Stenbaek J, Kalin B, Swedenborg J. Growth of thrombus may be a better predictor of rupture than diameter in patients with abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20(5):466-9. 8. Bown MJ, Sutton AJ, Bell PR, Sayers RD. A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 2002;89(6):714-30. 9. Giannaoglou G, Giannakoulas G, Soulis J., Chatzizisis Y, Perdikides T, Melas N et al. Predicting the risk of rupture of abdominal aortic aneurysms by utilizing various geometrical parameters: revisiting the diameter criterion. Angiology 2006;57(4):487-94. 10. Vande Geest JP, Di Martino ES, Bohra A, Makaroun MS, Vorp DA. A biomechanics-based rupture potential index for abdominal aortic aneurysm risk assessment: demonstrative application. Ann N Y Acad Sci 2006;1085:11-21. 11. Fillinger MF, Marra SP, Raghavan ML, Kennedy FE. Prediction of rupture risk in abdominal aortic aneurysm during observation: wall stress versus diameter. J Vasc Surg2003;37(4):724-32. 12. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, Reinke DB, Littooy FN, Acher CW et al.immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002;346(19):1437-44. 13. Matsubara J, Seko T, Ohta T, Shionaya S, Ban I. Traumatic aneurysm of the abdominal aorta with acute thrombosis of bilateral iliac arteries. Arch Surg 1983;118(11):1337-9. 14. Gauderer MWL, Wolkoff JS, Izant RJ Jr.Traumatic aneurysm of the suprarenal abdominal aorta: Surgical reconstruction in a 7-yr-old patient: Journal of Pediatric Surgery 1982;17(6):940-43. A szerzők munkahelye: dr. Szentpétery László, dr. Forrai : Honvédkórház, Központi Radiológiai Diagnosztikai Osztály/HDF Military Hospital, Department of Interventional Radiology;Budapest dr. Vallus : Honvédkórház, Szív-Ér és Mellkassebészeti Osztály/HDF Military Hospital, Department of Cardiac, Oldal 6/7
Szerző:Dr. Szentpétery László, Dr. Vallus, Dr. Hüttl Kálmán, Dr. Forrai Vascular and Thoracic Surgery; Budapest dr. Hüttl Kálmán: Semmelweis Egyetem, Kardiológiai Centrum/Semmelweis University, Centre for Cardiology; Budapest Absztrakt: Fiatal sportoló ejtőernyős ugrást követően csapódott a földbe, mert az ernyője részlegesen nyílt ki. Túlélte a zuhanást, azonban a politraumatizált betegben kialakult gerinc- és aortasérülések közvetlen életveszélyt jelentettek. A diagnózis felállítása után az aortaaneurysma gyógyítása mint elsőrangú teendő került megvalósításra, intervenciós radiológiai módszerrel, stentgraft behelyezésével. Ezt követte az instabil gerincsérülések ellátása, majd az életet nem veszélyeztető sérülések kezelése. A beteg 14 havi nyomon követés után gyógyultnak tekinthető, panasz- és tünetmentes. Kulcsszavak: instabil gerincvelő-sérülés, thoracolumbalis csigolyatörés, aortaaneurysma, stentgraftbehelyezés, politraumatizált beteg Article Title: Abdominal aortic aneurysm treated with stent-graft emplacement in a polytraumatized patient Can a parachute fall be survived? Abstract: A young parachutist hit the ground due to a failed parachute. The athlete survived the fall with life-threatening injuries to the spine and aorta. The aneurysm of the abdominal aorta AAA was treated with a stent-graft, placed as an interventional radiological procedure. This was followed with treatment of unstable vertebral injuries. The patient recovered well and is symptom-free after 14 months of follow up. Keywords: unstable vertebral column injury, aortic aneurysm, thoracolumbar fractures, stentgraft, polytraumatised patient Szerző munkahelye: dr. Szentpétery László, dr. Forrai : Honvédkórház, Központi Radiológiai Diagnosztikai Osztály/HDF Military Hospital, Department of Interventional Radiology; Budapest; dr. Vallus : Honvédkórház, Szív-Ér és Mellkassebészeti Osztály/HDF Military Ho Szerző e-mail címe: laszlo.szentpetery@gmail.com Szerző levelezési címe: dr. Szentpétery László: Honvédkórház, Központi Radiológiai Diagnosztikai Osztály, H-1134 Budapest, Róbert Károly krt. 44. Oldal 7/7