Egészségpolitikai tendenciák a magyar egészségügyben II. Dr. Paulik Edit SZTE ÁOK Népegészségtani Intézet TÖRZSKÉPZÉS Szeged, 2014. november 5. Az egészségpolitika fogalma Össz-kormányzati, ágazatközi feladat Azon szabályok és szervezett cselekedetek összessége, amelyek az egészség (gyógyításon kívüli) feltételeinek (!) biztosítására, a lakosok és a közösségek egészség-magatartásának befolyásolására, az egészségügyi rendszer működtetésére és szabályozására (gyógyító ellátórendszer és finanszírozási rendszer) hatnak. Területei: Egészséget támogató politikák (az egészség feltételeinek biztosítása) Egészségügy-politika http://fogalomtar.eski.hu Az egészség előfeltételei és forrásai Béke Lakás Oktatás Élelem Jövedelem Stabil ökológiai rendszer Fenntartható erőforrások Társadalmi igazságosság Társadalmi egyenlőség Az egészségpolitika alapvető feladata a rendelkezésre álló források optimális kihasználásával a legnagyobb egészségnyereség elérése: legtöbb élettartam-növekedés, legtöbb életminőség-javulás, a szereplők elérhető legnagyobb elégedettsége, a társadalmi igazságosság fenntartása mellett. Az egészségpolitikai folyamat Az egészségügy-politika fogalma Azon szabályok és szervezett cselekedetek összessége, amelyek az ellátórendszer szerkezetére, az ellátórendszer működésére, az ellátás minőségére, az ellátás igénybevehetőségére, hozzáférésére, az ellátás hatékonyságára hatnak. Fő eszközei: Szabályozás az ellátórendszerre (jogszabályok és tulajdonosi) A fejlesztéspolitika eszközei A finanszírozás (forrásképzési és elosztási) A szaktárca feladata. A szaktárca (jelenleg EMMI) alapvetően az ellátórendszer működéséért, és nem a lakosság egészségi állapotért felelős. Az EU inkább az egészségpolitikára koncentrál. http://fogalomtar.eski.hu 1
Történelmi trendek az egészségpolitikában XIX-XX. sz. irányzatok Polgári reformista gondolkodás Hagyományos vallási-karitatív ideológia Szélsőbaloldali ideológia ingyenes, mindenki számára hozzáférhető és magas színvonalú ellátás Szélsőjobboldali ideológia Egészségpolitikai modellek ( minták ) tulajdonviszonyok, köz-, illetve magánfinanszírozás) Mérsékelten etatista polgári liberális modell (Németország) Erőteljesen etatista modell (Nagy-Britannia) Hagyományos piaci modell (USA) Az egészségügy definíciója az egészségügy a társadalom életét meghatározó nagyrendszer mindazon egyéni és közösségi cselekedetek összessége, melyek célja az egészség megőrzése, helyreállítása, illetve ezek feltételeinek megteremtése célja a lehető legjobb egészségi állapot elérése a lakosság legszélesebb körében csak a kormányzati politika interszektoriális attitűdjeként értelmezhető A korszerű egészségügyi rendszerekkel kapcsolatos elvárások A GDP és a születéskor várható élettartam összefüggése (2011 vagy a legközelebbi év) Hozzáférhetőség (ágazaton belül) Térben és időben Méltányos egyenlőség, esélyegyenlőség (equity) egészségpolitikai célkitűzés Minden polgár számára garantálni kell a szakmai és gazdasági lehetőségek szerint a társadalmi méretekben általánosan biztosítható ellátások hozzáférhetőségét Nemzetközi színvonalnak megfelelő minőség az ellátás teljes spektrumában OECD Health Statistics 2013 Az egy főre jutó egészségügyi kiadások és a születéskor várható élettartam összefüggése, 2011 (vagy a legközelebbi év) Az egészségügyi rendszerek fejlesztési feladatai A populációs szinten elérhető egészségnyereség maximalizálása (a rendszer hatékonyságának a javítása); Az equity (hozzáférési esélyegyenlőség) javítása; A makroszintű költségkontroll (FENNTARTHATÓSÁG) biztosíthatósága. Az egészségpolitika művészete a három komponens ideális arányának megtalálása. OECD Health Statistics 2013 2
Az egészségügyi kiadások alakulását befolyásoló tényezők Demográfiai jellemzők: a lakosság egészségi állapota (morbiditási viszonyok); a lakosság korstruktúrája (a népesség öregedése). Gazdasági és társadalmi folyamatok: az egyéni jövedelmek (és eloszlásuk), az életmód jellemzői; az egyének növekvő elvárásai; a gazdasági, gazdaságpolitikai feltételek; a jóléti politika/rendszer általános jellemzői. Az egészségügyi technológia fejlődése és az orvosi gyakorlat jellemzői (a kiadásnövekedés legfontosabbnak tekintett hajtóereje). Az egészségügyi rendszer strukturális jellemzői: az egészségügy finanszírozási és szervezeti jellemzői; az egészségügyi bérek és reálárak alakulása; az informális gazdaság szerepe; az egészségpolitika. Az egészségügyi ellátás fenntarthatóságának alap problémája A gazdaság növekedése a kialakult hozzáférési egyenlőség mellett nem képes fedezni az egészségügy műszaki tudományos fejlődésének költségigényét. Oka: a tudomány és a technika fejlődése exponenciális, a gazdaságé jó esetben lineáris. A következmény: a technikailag lehetséges gazdaságilag megengedhető konfliktusa: a társadalmi igazságosság érdekében etikai kényszerré válik a priorálás, a költségkontroll és a hatékonyság növelése, a szerzett jogok átértékelésének kényszere (korlátozások a szolgáltatásokban, az ingyenességben és a szabadságban). Az egyensúly-teremtés eszközei Bevételi oldal (források) növelése: járulékfizetők számának növelés és/vagy a járulék-alap kiszélesítése, az állami hozzájárulás növelése, lakossági térítés növelése/kiterjesztése (Co-payment), kiegészítő források bevonása (gyógyturizmusból külső források, és a gyártók hozzájárulása). Kiadási oldal csökkentése: a betegségek előfordulásának csökkentése (prevenció), kapacitás-csökkentés/átrendezés a járóbeteg irányba, a szolgáltatási csomag csökkentése, a költségérzékenység javítása (ellátók és ellátottak), az igénybevétel szabályozása. Az egyensúly-teremtés eszközei A forrásfelhasználás javítása a szolgáltatóknál: a technikai hatékonyság javítása ( pazarlás, a tulajdonosi érdek erősítése), az allokációs hatékonyság javítása (szerkezetváltás, prioritás-javítás). Az egyének attitűdjének és problémakezelő képességének javítása: az egyéni- és közfelelősség átértelmezése a közfelelősség fenntartásával és az egyéni felelősség és együttműködési kötelezettség felértékelésével, az egészségtudatos magatartás erősítése, az előtakarékosság, a pénzügyi öngondoskodás erősítése. A nemzetközi szervezetek felépítése A nemzetközi szervezeteket tagállamaik hozzák létre. Nemzetközi szervezetek Szerepük a globális, regionális és helyi egészségpolitika alakításában A tagállamok szerepe: Belső szerep: a tagállamok mint a szervezet alkotórészei meghatározzák a szervezet tevékenységi körét, a követendő célokat és az alapelveket. Külső szerep: a tagállamok egyben partnerei is adott szervezetnek. ENSZ (Egyesült Nemzetek Szervezete) UN (United Nations) Az egyik legjelentősebb nemzetközi szervezet, csaknem valamennyi állam a tagja. Részt vesz a világ politikai és gazdasági életének alakításában. 3
Az ENSZ Alapokmány legfontosabb célkitűzései a világ békéjének fenntartása; az alapvető emberi jogok védelme; a kis és nagy nemzetek egyenjogúságának védelme; az egyes államok politikai és gazdasági együttműködéséhez szükséges feltételek megteremtése. Egészségügyi napirendek az ENSZ fórum tematikájában Közgyűlés a globális egészség valamennyi kérdéskörében illetékes Biztonsági Tanács ritkán (de: háborús konfliktusok, AIDS, Ebola) Emberi Jogok Tanácsa Gazdasági és Szociális Tanács 2000-2009 között 31 egészségügyi tárgyú ENSZ közgyűlési határozat született (fertőző betegségek!, MDG ) Az egészséget érintő globális gondok kiemelt külpolitikai kezelése Az ENSZ Millenniumi Fejlesztési Céljai (2000-2015) egészségügyi célok 4. Csökkentik a gyermekhalandóságot Kétharmadával csökkentik az öt év alatti gyermekhalandóság arányát 5. Javítják az anyai egészségügyet Háromnegyedével csökkentik a gyermekágyi halandóság arányát 6. Küzdenek a HIV/AIDS, a malária és más betegségek ellen Megállítják és elkezdik visszafordítani a HIV/AIDS terjedését Megállítják és elkezdik visszafordítani a malária és más súlyos betegségek terjedését Egészségügyi Világszervezet World Health Organization, WHO 1946. az ENSZ szakosított szervezete 193 tagállam Cél: a világ országai egészségpolitikájának koordinálása Alkotmány Legfőbb határozathozatali testülete a Közgyűlés + Végrehajtó Tanács minden tagországnak egy szavazata van határozatait, a Regionális Bizottságok adaptálják, és az országok hajtják végre Filozófiája - "Egészséget mindenkinek 2000-re" WHO Alkotmány (1946) Az egészség a testi, szellemi és szociális teljes jólétnek állapota és nemcsak betegség vagy fogyatékosság hiányából áll. Az elérhető legjobb egészségi állapot élvezete minden emberi lény alapvető jogainak egyike. A világbéke és a biztonság alapvető feltétele valamennyi nép egészsége; ez pedig az egyének és államok legszorosabb együttműködésétől függ. Az egészségvédelem és megelőzés eredménye minden egyes állam számára érték. Az egyenlőtlenség valamennyi ország számára veszélyt jelent. A gyermek egészséges fejlődése alapvető fontosságú. Mindenki számára hozzáférhető orvosi, lélektani és rokontudományi ismeretek. A Kormányok népeik egészségéért felelősséggel tartoznak. Nemzetközi konferencia az egészségügyi alapellátásról, Alma-Ata, 1978. Az emberek egészségi állapotát tekintve tapasztalható óriási egyenlőtlenségek politikailag, társadalmilag és gazdaságilag egyaránt elfogadhatatlanok, ezért ezzel a kérdéssel minden országnak foglalkoznia kell. A kormányok felelősséggel tartoznak népük egészségéért, aminek csak megfelelő egészségügyi és társadalmi intézkedések révén felelhetnek meg. Az egészségügyi alapellátás kulcsfontosságú. Az alapellátásról tartott nemzetközi konferencia sürgős és hatékony nemzeti és nemzetközi cselekvésre szólít fel annak érdekében, hogy az egészségügyi alapellátás világszerte, de különösen a fejlődő országokban megvalósuljon és fejlődjön, a technikai együttműködés szellemében és az új nemzetközi gazdasági renddel összhangban. 4
Egészséget mindenkinek 2000-re Health for All by 2000 (HFA 2000) (1979) egészségpolitikai hatások Az egészségvédelmet is tervezni, és a többi ágazattal egyeztetni kell A kormányok mozgósítása tudományos elemzések - a lakosság egészségi állapotát befolyásoló tényezők, az egészségügyi ellátás hatékonysága, a fejlesztés lehetőségei Mozgósította az embereket, és tudatosította, hogy az egészség az egyén és a társadalom számára egyaránt érték gazdasági, társadalmi és politikai érték Multiszektorális erőfeszítésekre van szükség Az egészségügy nemzeti stratégiáját át kell értékelni, új hangsúlyok a fejlesztésben alapellátás közösségeken belüli egészségvédelem életmód változtatás Nemzetközi kooperációt az egészségügyben - nemcsak a gazdaság, hanem az egészségügy is nemzetközileg nyitott, globalizált rendszer HEALTH21 - EGÉSZSÉG21 Egészséget mindenkinek a 21. században (1998) Fő célkitűzés Mindenki számára biztosítani az egészség megtartásának lehetőségét védeni és megőrizni az emberek egészségét egy életen át csökkenteni a leggyakoribb betegségek, sérülések előfordulását, illetve enyhíteni az általuk okozott szenvedést A " HEALTH21 " etikai alapjául szolgáló értékek az egészség, mint alapvető emberi jog; igazságosság az egészség területén és szolidaritás az országokon belül és között; valamint az egyének, csoportok, közösségek részvétele, illetve beszámoltatása az egészség folyamatos fejlesztése terén. HEALTH21 főbb célkitűzések szolidaritás és igazságosság jobb egészségi állapot multiszektoriális megközelítés az egészség fenntarthatóság érdekében eredményorientált egészségügyi szektor változásmenedzsment The Organization for Economic Co-operation and Development, OECD (Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet) A piacgazdaságon alapuló fejlett országok nemzetközi együttműködése Főként tanácsadó és konzultációs szerepe van Legfontosabb céljai: gazdaság-, kereskedelem- és fejlesztési politika összehangolása; pénzügyi stabilitás fenntartása; nemzetközi kereskedelem kiterjesztése; fenntartható gazdasági növekedés biztosítása Alapelvei: piacgazdaság és többpárt rendszer megteremtése; emberi jogok tiszteletben tartása; egyenrangú részvétel a döntéshozatalban. Létrejötte 1948 Párizs: a Marshall-terv lebonyolításáért felelős szervezetként jött létre Ma 34 tagja van, hazánk 1996 óta tag. Az Európai Unió szociál- és egészségpolitikája A szegénység leküzdése (alapfeltétel) A képzési esélyegyenlőség A munkához jutás esélyegyenlősége A szociális állami biztosítás és újraelosztás (nyugdíj, egészségügyi ellátás, stb.) A jövedelem- és vagyonolló szétnyílásának csökkentése. Valamennyi uniós politika és tevékenység meghatározása és végrehajtása során biztosítani kell az egészségvédelem magas szintjét, de: nincs egységes európai egészségpolitika nincs egységes európai szociálpolitika nincs egységes európai egészségügyi ellátórendszer nincs egységes európai szociális ellátórendszer 5
Európai szintű együttműködés az egészségügyi szolgálatokhoz való általános hozzáférés, függetlenül a felhasználó korától és jövedelmi helyzetétől (esélyegyenlőség) az egészségügyi ellátás magas minősége (minőségbiztosítás) az egészségügyi rendszerek hosszú távú finanszírozhatósága Európai Unió reformok A reformok első és alapvető kérdése, hogy a GDP mekkora hányada költhető az egészségügyi közkiadásokra. A betegek közvetlen költségrészesedése vagy a magánbiztosítás Európában - Franciaország és Németország kivételével - marginális jelentőségű. A szolidaritási elv alapján mindenütt közkiadásból fedezik a nembiztosítható ellátást (a szegényekét, az időskorúakét, a súlyosan betegekét). A nyugat-európai rendszerek az ellátáshoz való hozzájutás tekintetében jelentősen különböznek, sokszor állampolgári jogon gyakorlatilag ingyenesek. A reformok egyre inkább az ellátás egyetemessége felé mozdították el ezeket a rendszereket. Az egyetemes rendszerek alapvető ellentmondása, hogy mivel az egész népességre kiterjednek, egyre költségesebbé válnak és ily módon leküzdhetetlen nehézségbe ütközik az egyre növekvő számú szegények ellátása. Költséghatékonyabb módszereket keressék, és ennek megfelelően értékeljék az ellátás új típusait, azokat, amelyek nem minősülnek hatékonynak, vagy kiemelt jelentőségűnek (pl. az evidence based medicine alapján). A 2000-es évek egészségpolitikájának általános jellemzői Főbb trendek Az egészségügyi technológiák költségnövelő hatása, az egészségügyi kiadások növekedése Új népbetegségek A népesség öregedése Növekvő társadalmi egyenlőtlenségek Növekvő társadalmi/fogyasztói elvárások Népegészségügyi kockázatok növekedése és globalizálódása (pl. influenzajárvány kockázata) Korlátozott gazdasági és politikai lehetőség a közkiadások növelésére A 2008-ban kezdődő gazdasági válság hatásai A gazdasági válság súlyos társadalmi költsége kétszeresen is érinti az egészségügyet: a legsúlyosabb, elhúzódó hatás a munkaerőpiacot érte; a munkanélküliség az EU-ban 2010-ben kb. 10%; az EU lakosságának 16 26%-át a szegénység kockázata veszélyezteti; a szociális kiadások várhatóan lassabban érik el a válság előtti szintet/növekedést, mint a gazdaság. Következmények: az egészségügy forrásai szűkülnek; az egészségi állapotot kockáztató tényezők felerősödtek. A magyar egészségpolitika dilemmája Magyarország Az egyre növekvő egészségügyi kiadásokból, illetve követelésekből mennyi és milyen módon terhelhető a lakosság különböző rétegeire, illetve az egészségügyi rendszer szereplőinek érdek érvényesítése hogyan egyeztethető össze a gazdasági lehetőségekkel. Az európai kormányok így a hazai is - elkötelezte magát olyan egészségpolitikai alapelvek mellett, mint: a szolidaritás; az egészségre való törekvés; a méltányosság; a fogyasztó iránti érzékenység, felelősség. 6
A hazai reform elképzelések Három tényezőn alapulnak (az európaiakhoz hasonlóan) Meddig terjedjen és kikre vonatkozzon a társadalmi szolidaritáson járó egészségügyi ellátás; Egyéni kockázat vállalás kiterjesztése (copayment); Tőkepiaci eszközök bevezetése (privatizáció, public-private partnership stb.) Az egészségpolitika tükröződése a hazai egészségügyi ellátásban változások 1990 óta A szolidaritáson alapuló kötelező járulékfizetéssel járó egészségbiztosítási rendszer bevezetése (un. Bismarck-típusú biztosítás); Az ÁNTSZ országos hálózatának kialakítása (ÁNTSZ törvény, 1991); A szektorsemlegesség bevezetése, az egészségügyi szolgáltatók tulajdonosi rendszerének megváltoztatása (pl. a fogorvosi és a foglalkozás-egészségügyi ellátások privatizálása); A háziorvosi szolgálat megszervezése és részleges privatizálása, majd a praxisjog bevezetése; A gyógyszertári hálózat teljes körű privatizációja; Az Egészségbiztosítási Önkormányzat és az Egészségbiztosítási Alap létrehozása, majd az előbbi megszüntetése és az utóbbi állami felügyelet alá helyezése; Az alap-, a járó- és a fekvőbeteg szakellátás differenciált és quasi teljesítmény alapú finanszírozási rendszerének bevezetése; Az egészségügyi intézmények menedzsmentjének többszöri átszervezése; Az 1997. évi, és azóta többször módosított egészségügyi törvény kihirdetése; A minőségbiztosítás és az intézményi szakmai minimál-követelmények bevezetése, Az új szakorvosképzési és továbbképzési rendszer bevezetése, A prevenció érvényesülése a magyar egészségpolitikában Az egészség megőrzése promóciója viszonylag nagyon kis részben függ az egészségügyi szolgálattól (Lalonde report) A modern egészségügyi ellátó rendszerek gazdasági és humanitárius meggondolásokból egyaránt a prevenciót preferálják. Semmelweis terv 2010 (1) A Semmelweis Terv egészségpolitikai szakmai koncepció, amely átfogó keretet kíván adni az egészségügyi ágazat újjáépítését célzó összes részterületi stratégiai és akciótervnek. az ágazat rövid-, és hosszabbtávú pénzügyi, gazdasági és szervezeti konszolidációját lehetővé tévő forrásjuttatásnak és a rendelkezésre álló fejlesztési források új prioritások mentén történő átcsoportosításának; a nagyobb állami felelősségvállalást jelent, az intézmények közötti együttműködést, a struktúra-átalakítást és a betegút-szervezést támogató, új állami egészségszervezési intézményrendszer kialakításának, és ennek segítségével a szükséges strukturális átalakítások megvalósításának; a struktúra-átalakítás keretében az egészségügyi és a szociális ágazatban tervezett fejlesztések összehangolásának, az alapellátás és a járóbetegszakellátás megerősítésének illetve kompetenciáik tisztázásának, valamint a sürgősségi ellátás újjászervezésének; a népegészségügyi program megújításának és az egészségügyi ellátórendszerhez, valamint az egészségügyi ellátórendszer népegészségügyi szempontokhoz való hatékony illesztésének; Semmelweis terv 2010 (2) a betegek jogainak hatékonyabb érvényesítését és a nemkívánatos események, műhibák megelőzését, számuk minél alacsonyabbra szorítását, korai felismerését, illetve az ezekkel kapcsolatos károk ellentételezését és a rendszerszint minőségjavulást lehetővé tevő új intézményrendszer kialakításának; az egészségügyi dolgozók számára reális és kiszámítható perspektívát jelent, az egyes foglalkozási csoportokra kidolgozott egészségügyi életpályamodelleknek, a szakképzési rendszer átalakításának; az ágazati informatika újragondolásának, új alapokra helyezésének (adatstruktúrák átalakítása, közhiteles nyilvántartások megújítása, egységes kezelése, adatok elérhetővé tétele) és rendszerszint fejlesztésének; a gyógyszerpolitikában új prioritások kijelölésének, a hatékonyság növelésének, a befogadási rendszer transzparenciájának és rugalmasságának, a gyógyszerbiztonság növelésének és a gyógyszertárak egészségügyi ellátói szerepének visszaállítása, erősítése; valamint a gazdasági fejlődés szempontjából is kitörési pontot jelent egészségturizmus fejlesztésének, az egészségügyi képzésbe, illetve az egészségiparba történ beruházások rendszerszerű támogatásának. 7