Endoszkópos melléküregsebészet Ostiomeatalis egység nyáktranszport (ép viszonyok) szakvizsga-előkészítő tanfolyam Fent Zoltán Semmelweis Egyetem ÁOK Fül-orr-gégészeti, Fej- nyaksebészeti Klinika Akut rhinosinusitis - diagnózis anamnézis, klinikai kép 2 v. több elsődleges-, ill. 1 elsődleges és legalább 2 másodlagos tünet X képalkotó eljárások A klasszikus átnézeti orrmel léküreg-röntgen felvételek se m diagnosztikai céllal, sem ped ig a kezelés követése céljából NEM elég érzékenyek,ezért NEM indokoltak CT szakorvosikompetencia,akutesetben szövődmény gyanújakor MR szövődménygyanú,neoplázia gyanúja a radiológiai lelet ÖNMAGÁBAN nem diagnosztikai értékű orrendoszkópia (kp. orrjárat nyh. duzzanat, ödéma, váladékcsorgás) laborvizsgálatok (CRP, We) nem specifikus, nem feltétlenül kóros, inkább a gyógyulási folyamat utánkövetésére alkalmas Krónikus rhinosinusitis (CRS) A tünetek, panaszok 12 hétnél tovább perzisztálnak, fluktuáló jellegűek. gennyes váladékcsorgás orrdugulás állandó köhögés (sinobronchitis) orrendoszkópia! OMÜ CT (NEM MR!) relatíve tünetmentes időszakban allergológia pulmonológia gasztoenterológia tenyésztés két egyenértékű módszer endoszkóppal asszisztált mintavétel a kp. orrjáratból sinus maxillaris aspirátum Endoszkópos diagnosztika Endoszkópok jellemzői átmérő hossz nézőirány tárgyszög FESS Funkciómegtartó endoszkópos műtéti eljárás, melynek célja az orrmelléküregek ventillációjának helyreállítása (ostiomeatalis egység) a krónikus rinoszinuszitiszek ma korszerű műtéti megoldása 1
A műtéti indikáció műtét előtti teendők Ónodi Adolf (Budapest) E.Zuckerkandl (Utrecht, Graz) E.Wigand (Erlangen) W.Messerklinger (Graz) H.Stammberger (Graz) részletes anamnézis fizikális vizsgálat diagnosztikus orrendoszkópia allergológia szükség esetén pulmonológia (légutak egysége) gasztroenterológia (GERD) képalkotó eljárások coronalis síkú natív arckoponya CT axialis síkú natív arckoponya CT coronalis és sagittalis rekonstrukcióval cone-beam CT (CBCT) kontrasztanyagos MR tumor, szövődménygyanú esetén cone beam CT A vizsgálatot végző intézmény által rögzített adatok a felvétel dátuma oldaljelölés megfelelő? (fogtömések, septumdeviáció, esetleges korábbi műtétek) A szöveges CT lelet sok esetben patológiásnak ír le ártalmatlan, esetleg átmenetileg fennálló elváltozásokat: retenciós folyadék nyálkahártya-megvastagodás ciszták, stb. Ezeket mindig össze kell vetni a beteg anamnézisével panaszaival, illetve az endoszkópos képpel Arcüregi ciszták Legtöbbször dentogén, radicularis ciszta Lehet akut arcüreggyulladás maradványa is Gyakran tünetmentes Teendőt csak panaszok esetén igényel Elsőként fogászati vizsgálat, szanáció 2
4/10/16 Fejfájásos panaszokat okozó septumspina Septum nasi az esetleges septumdeviatio akadályozza-e az endoszkóp, illetve az eszközök használatát? szükséges-e septumműtét? vomer pneumatizáltsága az iköböl felkeresése során van jelentősége Lamellák Agger nasi sejtek viszonyuk a középső orrkagyló mellső tapadásához és a könnycsatornához? recessus frontalist jelentősen szűkíthetik, beboltosulhatnak a homloküregbe is Processus uncinatus - elülső rostasejtek processus uncinatus l.payracea-hoz való viszonya? Elülső rostasejtek az arcüreg szájadékának helyzete Haller sejt? viszonya az orbita alsó falához és az alsó kagyló eredéséhez suprabullaris sejt? l. papyracea folytonossága? recessus terminalis 3
4/10/16 Sinus frontalis Középső orrkagyló szimmetrikus? van-e elváltozás az endonazálisan nem elérhető területeken? eredési hely (ethmoid tető, l.papyracea, l.cribrosa) alak (paradox hajlás, pneumatizáltság) basalis lamella lefutása identifikálható? Bullosus felső orrkagyló Ethmoid tető szimmetrikus? csontos határok folytonossága a. ethmoidalis ant. identifikálható? l. cribrosa lat. lemezének állásszöge Keros-Kainz típus? 4
4/10/16 Hátsó rostasejtek-iköböl Pneumatizált vomer sphenoiditis acuta Ónodi-sejt - n. opticus viszonya csontos dehistentia az iköböl falán, különösen az ACI és a n.opticus környékén? n. opticus 5
4/10/16 a. carotis interna Intersphenoidalis septum az ACI csontos fala mentén ered? Csonthiány az ACI lefutása mentén Kéziműszerek Érzéstelenítés Kiegészítő eszközök, alkalmazások powered instrumentation 6
Shaver (microdebrider) I. Shaver (microdebrider) II. könnyen megtanulható a használata elkerülhető az egészséges nyálkahártya roncsolódása csökken a vérzés és a hegképződés a szövetek pontos, precíz eltávolítását teszi lehetővé csökken a synechia-képződés kevesebb a komplikáció gyorsabb a gyógyulás csökken a műtéti idő Ballonos szinuplasztika Navigációs rendszerek a melléküreg-sebészetben A melléküreg-sebészetben az orbita és a koponyaalap teszi, hogy közelsége a használt elengedhetetlenné eszközök pontos helyzetével FOLYAMA TOSA N tisztában legyünk. Történeti áttekintés A navigációs rendszerek típusai Idegsebészeti alkalmazások a 70-es évek közepén mikroszkóppal összekötött rendszer (Roberts) 80-as évek közepe koponyaalap sebészete, melléküreg-sebészet (Schlöndorff) 90-es évek melléküreg-sebészeti alkalmazások továbbfejlesztése (Anon) 2003-1000 eset során szerzett tapasztalatok feldolgozása (Metson) General Electric InstraTrak elektromágneses elv Xomed LandmarX infravörös elv BrainLAB VectorVision infravörös elv Stryker infravörös elv 7
4/10/16 GE InstraTrak 3500 plus elektromágneses elv Headset A beteg a CT vizsgálat elkészítésekor, illetve a műtét alatt is viseli Rugalmas műanyag pánt 2 mm-es fémgolyó k helye zkednek el benne Amenny ib en ezek h elyzet e mege gyez ik a CT vizsgálat-k or rögzítettel, megtörté nik az automatikus regisztráció Transzmitter - receiver A műtét során a hea dsetre erősített transzmitter mág-neses mezőt hoz létre A receiver(ek) által keltett mágneses mező változások pontosan jellemzik annak helyzetét a headset-hez képest Az elérhető legnagyobb pontosság 0.5 mm Aszimmetrikus iköböl Szívók Külö nbö ző a lakú-, h ajl ásszö gű- és hossz úsá gú szívók, mely ekb ő l egyszerre 2 csatlakoztatható A műtét során a szívó végének pozícióját látjuk ¼ - ¾ arányban osztott iköböl I. 8
4/10/16 Ónodi sejt I. Koponyaalap többszöri reoperáció után Iköböl-pyokele I. Iköböl-pyokele II. Multiplex-cranio-facialis fejlődési rendellenesség I. Multiplex-cranio-facialis fejlődési rendellenesség II. Az orrüreg elülső részétől a choanakig húzódó csontszövet szűkíti az orrjáratot Az iköblöt és a choanakat csontszövet tölti ki A dura az orrüregbe boltosul orbita-prolapsus 9
A navigációs rendszer használata előnyös: többszöri revíziók esetén, ahol az anatómiai tájékozódási pontok hiányoznak, homloküreg, iköböl anatómiai variációinál, arc- állcsontfejlődési rendellenességek, atréziák műtéti megoldása során, valamint oktatási, dokumentációs eszközként. A navigációs rendszer használata NEM teszi a műtétet biztonságossá NEM helyettesíti a megfelelő gyakorlattal rendelkező melléküreg-sebészt NEM pótolja a finom részletekre is kiterjedő anatómiai ismereteket Gyakorlott kézben bizonyos fokig növeli a biztonságot segíti, hogy kicsit messzebb jussunk. Sajátosságok FESS-műtétek gyermekkorban melléküreg-rendszer fejlődési üteme CT felvételek szinte sosem negatívak 8 éves kor alatt sok fals pozítív elváltozás CT szigorú indikációval készüljön szövődménygyanú (orbita, intracranium) ATB kezelésre nem javuló lázas állapot Mielőtt melléküreg-műtétet indikálnánk Melléküreg-panaszok esetleges kiváltó okai adenoid vegetatio??? choanalis atresia allergia immunhiányos állapot asthma bronchiale GERD cisztás fibrózis primer ciliáris diszkinézia dohányzó környezet Indikációk Abszolút orbita- v. intracranialis szövődmény nem gyógyuló, rendszerint fejfájásos panaszokat okozó homlok- v. iköböl-gyulladás, mucokele, muco-pyokele antrochoanalis polip kifejezett polipozitás allergiás gombás szinuszitisz (AFS) cisztás fibrózis trauma, melynek során a n.opticus csatornája érintett dacryocystitis, melynek melléküreg-eredete egyértelmű Kevésbé abszolút asthma bronchiale immunhiányos állapotok (primer v. szekunder) Relatív, inkább ne gyógyszeres kezelés ellenére perzisztáló, esetleg még orrfolyásos panaszokat is okozó fedettség a melléküregek szájadékai területén gyakran náthás, sokat hiányzik az iskolából 10
Szövődmények Minor komplikációk synechiák enyhébb vérzések ductus nasolacrimalis sérülése m.rectus med. sérülése lamina papyracea sérülése orbita emphysema szaglásvesztés Major komplikációk vérzés a. ethmoidalis anterior és posterior a. sphenoplalatina a. carotis interna (a.maxillaris interna) durasérülés - liquorfistula n. opticus sérülése orbitatartalom sérülése, retrobulbaris hematoma Peroperatív vérzés periorbitális zsírszövet hernializáció liquorrhoea retrobulbaris haematoma m. rectus med. sérülés n. opticus sérülés Johnson and Jones, 2002 Szövődmények Posztoperatív vérzés adhéziók epiphora periorbitalis emphysema anosmia rec. frontalis stenosis pörkképződés infekció osteitis neuralgia lokaliz áció/sz övődmény típusa orbita minor komplikációk emphysema szemhéj enyhe bevérzése major komplikációk intraorbitalis haematoma visusromlás/amaurosis enophtalmus d.nasolacrimalis sérülése intracranium liquorfistula tartós liquorcsorgás pneumocephalus encefalokele meningitis agytályog SAV direkt agyszövet-sérülés vérzés enyhe vérzés a.sphenopalatina,aea, ACI vérzés trans z fúz iót igény lő v érzés egyéb synechiák, hyposmia, osteitis, atrófiás rhinitis, AB enyhe exacerbatioja, fogak hypaesthesiaja, fogfájdalom... TSS anosmia AB súlyos exacerbatioja exitus A súlyos szövődmények százalékos előfordulási aránya nagy centrumokban (esetszám) 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Kiel (1172) 0,41 Barcelona (263) 1,14 Ottawa (129) 2,4 Amsterdam (593) 0,3 Guanzhou (150) 2,6 Houston (200) 0,5 Pittburgh (2108) 1,06 0,85 Marburg (1500) Anglia (3128) 0,4 Kína (307) 1,6 Istanbul (132) 0 Budapest, SE (1112) 0,45 GMS Cu rr To p Oto rhin ol ary ng ol Hea d Nec k Surg. 2 01 3; 12 : Do c0 6. Publis hed online 2013 Dec 13.doi: 10.3205/cto000098 Da n g e r po in ts, co mpl i cation s and me d ic o-legal aspects in endoscopic sinus surgery. Hosemann W,DrafC. Vérzés a. carotis interna Atraumatikus technika (mucosasérülés mértéke) A. sphenopalatina ágai arcüregszájadék tágítása hátrafelé (5 mm) kp. kagyló hátsó tapadása szeptális ág (sin. sphen. tágítása lefelé) a. ethmoidalis ant. (post.) retrobulbaris haematoma ACI sérülés az ékcsonti öbölben Csonthiány az ACI lefutása mentén Intersphenoidalis septum az ACI csontos fala mentén ered 11
4/10/16 ACI sérülés ellátása után aa.ethmoidales a. sphenopalatina vérzés a. ethmoidalis ant. cauterisatio L. papyracea/orbitatartalom sérülése A.sphenopalatina, a. ethm.ant. vérzés ellátása bipoláris csipesz unipoláris csipesz lehetőleg szívócsatornás p. uncinatus elvétele! kp. kagyló hátsó tapadása hypoplasias sin. max. bullosus kp. orrkagyló esetén l.papyracea részlegesen hiányozhat előző műtét kiterjedt orrpolipozitás 12
4/10/16 Teendők orbitasérülés esetén TILOS: visszahelyezni (nem fog sikerülni) megpróbálni eltávolítani kauterizálni békén kell hagyni orrfúvási tilalom 4-5 napig preventív antibiotikum (cellulitis orbitae) pupilla tengelyének vizsgálata (m.rectus med.) szemgolyók tapintásos vizsgálata retrobulbaris haematoma szoros szemészeti kontroll Retrobulbaris haematoma orbitatartalom sérülését követő vérzés AEA sérülése egy órán belüli definitív ellátás! orbita tourniquet lateralis canthotomia orbita dekompresszió ellenkező esetben vakság Laterális canthotomia Tünetek proptózis pupilla fényreflex kóros afferens zavar (Marcus-Gunn) orbitatartalom (bulbus) kifejezetten keménnyé válik látásvesztés (a. centralis retinae kompresszió) a szemfenék-vizsgálat nem megbízható Endoszkópos orbita dekompresszió Előnyök nincs bőrmetszés, szövődmények száma csekély szükség esetén az orbitacsúcs és a n.opticus is látótérbe hozható Menete spheno-ethmoidectomia széles arcüregi szájadékkal n. infraorbitalis csatornájának identifikálása l.papyracea elvétele elölről hátrafelé haladva, a rec.frontalis területét kivéve, a n. infraorbitalis csatornájáig periorbitalis fascia megnyitása orrtamponálást el kell kerülni 13
Liquorfistula Durasérülés predilekciós helyei Anatómiai megfontolások, típusos helyek az ékcsonti öböl teteje mindig alacsonyabb, mint az ethmoid sejteké l.cribrosa lat. lemeze igen vékony (különösen az AEA tájékán) középső kagyló tapadásának átfordulása a lat. orrfalra Megfelelő betegpozíció! Liquorrhoea igazolása Legalább 0.5ml folyadék szükséges Emelkedett béta-2 transzferrin szint (88%spec.) beta trace protein gyorsteszt (liquorkoncentráció 35x-öse a plazmáénak) intrathecalis fluoreszcein + orrendoszkópia MR-ciszternográfia, CTciszternográfia Képalkotó eljárások CT (HR, legfeljebb 3mm-es szeletek) MRI (meningo- encephalokele gyanúja esetén) Endoszkópos zárás Legtöbb iatrogén sérülés endoszkópos módszerrel megoldható (>90%) Műtét közben észlelt sérülés primer zárása, a műtét abbahagyása A záráshoz használatos anyagok (fibrinragasztó) porc és mucoperichondrium középső orrkagyló mucosa m. temporalis fascia-izom fülkagyló-porc hasfali zsírszövet Techikák overlay underlay obliteráció 14
Posztoperatív időszak liquorfisztulazárás esetén Ágynyugalom Vér-agy gáton átjutó iv. ATB ICP-csökkentés (Mannisol) Székletlazítók Szoros endoszkópos kontroll a detamponálást követően liquorrhoea + AEA sérülés CT felvételen: l. cribrosa lateralis lemezének aszimmetriája TANULÁSI GÖRBE szövődmények ha még nem voltak - mindenkinél lesznek ha nem látjuk, ne piszkáljuk, ne harapjunk bele! hajlított, kis átmérőjű eszközök különösen veszélyesek koponyaalapon, tág viszonyok között lévő polypusok jelentősége a recidívák szempontjából igen csekély l.cribrosa lat. lamellája igen vékony ESS - határterületek liquorfisztula zárása choanalis atresia műtéti megoldása DCR orbita dekompresszió n.opticus dekompresszió daganatok arckoponya traumák hipofízis-sebészet Endoszkópos orbita dekompresszió Előnyök nincs bőrmetszés, szövődmények száma csekély szükség esetén az orbitacsúcs és a n.opticus is látótérbe hozható Menete spheno-ethmoidectomia széles arcüregi szájadékkal n. infraorbitalis csatornájának identifikálása l.papyracea elvétele elölről hátrafelé haladva, a rec.frontalis területét kivéve, a n. infraorbitalis csatornájáig periorbitalis fascia megnyitása orrtamponálást el kell kerülni másik oldalon legfeljebb 1 hét múlva szabad elvégezni Legfeljebb 3.5 mm-es csökkenés érhető el 15
Orr- és melléküreg-daganatok Epidemiológia: bizonyos malignus daganatok esetén keményfa, nikkel, ipari gázok expozíciója dohányzással nincs kimutatható összefüggés Multimodális terápia Minimálinvazív eljárások, orbitamegőrzés előtérben Képalkotó eljárások CT csontdestrukció periorbita érintettsége kevésbé észlelhető MRI (Gadolínium) 94-98%-ban korrelál a műtéti lelettel Orr-és melléküreg-daganatok, daganatokat utánzó elváltozások Benignus elváltozások haemangioma papillomák vestibular is Schneider (egyik alcsoportja az invertált papilloma, malignizálódás kb. 10%) osteoma fibrózus diszplázia neurogén tumorok Malignus tomorok laphámrák adenoid cysticus carcinoma mucoepidermoid carcinoma adenocarcinoma hemangiopericytoma melanoma olf. neuroblastoma sarcoma, fibrosarcoma, chondrosarcoma, rhabdomyosarcoma lymphoma metasztázisok szinonazális differenciálatlan carcinoma Haemangioma kontrasztdúsított, lágyrészablakos axialis felvétel, coronalis rekonstrukció sinus maxillaris medialis falát érintő csontdestrukció erős hypervascularisalt jelleg F.L. 61 éves férfi, parkettás Egy éven belül többször ismétlődő j.o-i orrvérzés miatt 4 alkalommal hospitalizáció a területi fül-orr-gége osztályon réteges tamponálás, tamponeltávolítás, tenzióellenőrzés, emisszió Szövettani mintavétel:adenocarcinoma esetleges metasztázis kizárása, kivizsgálás Adenocc. a jobb oldali sphenoethmoidalis recessusban Adenocarcinoma CT: a folyamat a koponyaalapot és a hátsó rostasejteket is érinti MR: koponyaalapon csontdestrukció nem ábrázolódik MR: septum hátsó része a tumor által infiltrált A fej-nyaki malignitások 3%-a orr-, orrmelléküreg eredetű Az összes malignus orr- és melléküregdaganat 10-20%- a adenocarcinoma* elsősorban a régió felső részein keletkeznek etiológia: keményfa-por, bőrfeldolgozás diagnózis: CT, MR CT: csontdestrukció MR: az elváltozás pontos kiterjedése kezelés:műtét, posztoperatív irradiáció *Weber AL, Strnton AC. Malignant tumors of the paranasal sinuses :radiologic, clinical, and histopathologic evaluationof 200 cases. He ad Ne ck Su rg 1984;6:761 776 16
Orrgarati malignus tumorok Férfi-nő arány 1-2:3. Tünetek nyaki terime (70%) Otitis media serosa chr. (50%) orrlégzési nehezítettség agyideg-bénulások (n. VI.) orrvérzéses epizódok trismus fejfájás Rizikófaktorok 40-60 év közötti életkor dohányzás földrajzi elhelyezkedés Észak-afrika, Dél-kína, Délkelet-ázsia, Alaszka, Grönland táplálkozás sózott hal (dimetil-nitrózamin) genetikai prediszpozíció Epstein-Barr vírus EA (early intracellular antigen) VCA (viral capsule antigen) késői antigén magas specificitás Ezek alacsony IgA titere az ADCC (antitest-depende ns cellularis citotoxicitás) alacsony aktivitásával egyéb EBV antigének ellen rossz prognózist jelez TNM-beosztás (AJCC 1997) T1 nasopharynxra korlátozódó tumor T2 oropharynxba vagy orrüregbe terjedő folyamat T2a parapharyngealis terjedés nélkül T2b parapharyngealis terjedéssel T3 orrmelléküregek csontos struktúráját érintő folyamat T4: intracranium, agyidegek, fossa infratemporalis, orbita, hypopharynx, masticator-tér érintettsége parapharyngealis terjedés: a pharyngo-basilaris fasciát meghaladó, posztero-laterális tumorterjedés masticator-tér érintettsége: m. pterygoideus lateralis elülső felszínét meghaladó tumor; a folyamat a fissura pterygomaxillarisba terjed, meghaladva az arcüreg hátsó-oldalsó falát Nyirokcsomó-áttétek retropharyngealis, felső parajugularis, paraaccessorialis legtöbbször kétoldali WHO beosztás WHO-beosztás I. elszarusodó laphámrák kevéssé sugárérzékeny EBV-től független rossz prognózis II. el nem szarusodó laphámrák sugárérzékeny EBV az etiológiájában jobb prognózis III. kevéssé differenciált lymphoepitheliomák EBV az etiológiában sugárérzékeny jobb prognózis IV. egyéb (lymphoma, adenocarcinoma, plasmocytoma, cylindroma, adenoid cysticus carcinoma, melanoma, carcinosarcoma ) Kezelési alapelvek I. és II. stádium a primer tumor és mko-i nyirokcsomók irradiációja a nyirokcsomó-státusztól függetlenül III.-IV. stádium: kemo-irradiáció (cisplatin/5-fu) adjuváns kemoterápia sebészi kezelés korlátozott nyaki disszekció(k) posztirradiációs salvage műtét 17