Szakképzési nap célja Átfogó ismereteket szerezni az egészségügyi rendszer mőködésérıl Megismerni a hazai egészségügyi rendszert és annak aktuális változásait Megismerni ebben a gyógyszerellátás helyzetét Megismerni az Egészségbiztosítási Alap mőködési rendszerét, és annak nagyságrendjét A szerepjátékon keresztül megismerni az egyes szereplık helyét, logikus viselkedését, reakcióit, kapcsolatrendszerét
2015. Október 31-i szakképzési nap tematikája 1. Bevezetés mai nap céljainak ismertetése Dr. Hankó Balázs 9:00-9:15 2. Egészségügyi rendszerek jellemzıi Dr. Girasek Edmond 9:15-10:15 3. Hazai eü. rendszerek finanszírozása Dr. Hankó Balázs 10:15-10:45 4. Szünet (felkészülés a csoport feladatokra) 10:45-11:00 5. Csoportmunka I. Egészségügyi rendszer szerepjáték 11:00-12:00 6. Csoportmunka II. Gyógyszerügyi rendszer szerepjáték 12:00-12:45 7. Összefoglalás 12:45-13:00
Az egészségügyi rendszerek jellemzıi Dr. Girasek Edmond SE-EMK 2015. október 31.
Bismarck-féle Egészségügyi rendszerek Bismarck féle modell eredet: Németország, 1883, Bismarck kancellár cél: a megbetegedés kockázata miatt sérülékeny társadalmi rétegek, foglalkozási csoportok stb. helyzetének stabilizálása járulék-fizetési kötelezettség munkabérarányos felsı határ a lakosság döntı hányada biztosított Szolgáltatások: Ingyenes orvosi ellátás Ingyenes gyógyszer és gyógyászati segédeszköz ellátás Táppénz a keresıképtelenség 3. napjától a 13. hét végéig Szolidaritási elv: jövedelemarányos befizetés, szükséglettel arányos természetbeni ellátás
Eredete: Szovjetunió Szemaskó modell Cél: Magas szintő, mindenki számára hozzáférhetı ellátás megvalósíthatatlannak bizonyult Egészségügyi ellátás minden állampolgárnak állampolgári jogon jár (tehát nem biztosítotti jogon) Az egészségügyi ellátás állami feladat állami tulajdonú intézmények, verseny kizárása Területi és ágazati ellátás (munkaegészségügy, kiemelt ellátás bizonyos csoportoknak) Állandó átszervezés, folyamatos hiánygazdálkodás
Beveridge-féle (NHS) modell Eredet: Nagy-Britannia, 1946, Beveridge egészségügyi miniszter cél: a társadalom minden tagja számára azonos hozzáférést biztosítani az egészségügyi ellátáshoz adóbevételekbıl finanszírozott állami tulajdonú intézmények Ellátást az egészségügyi minisztérium és területi szervek szervezik, önkormányzatok szerepe kicsi állampolgári jogon jár Néhány esetben létezik térítési díj (biztosítás?)
Francia kétszintő biztosítási modell 1. szint: kötelezı biztosítás, de csak a költségek 70%- át téríti 2. szint: kiegészítı egészségpénztárak (mutuelle) Tagok által tulajdonolt, nonprofit szervezetek 30%-os térítés + további szolgáltatások 3. szint (2000-tıl): szegények kiegészítı biztosítása (költségvetésbıl) Biztosító utólag finanszíroz, nincs progresszív ellátás, szabad orvosválasztás Drága, de kitőnı ellátás
Amerikai egészségügyi ellátás Alapja a munkáltatók által fizetett egészségbiztosítási díj Sok biztosító, piaci verseny Munkáltatói és egyéni dijfizetés Medicare, Medicaid (idısek és szegények állami biztosítója szociális támogatás) 40 millió embernek nem volt biztosítása Obamacare 1970-es évektıl managed care HMO Elıre meghatározott csomag, egységes díjjal
Egészségbiztosítási / -finanszírozási rendszerek alapmodelljei Bismarck-féle eredet: Németország, 1883, Bismarck kancellár cél: a megbetegedés kockázata miatt sérülékeny társadalmi rétegek, foglalkozási csoportok stb. helyzetének stabilizálása járulék-fizetés munkabérarányos felsı határ a lakosság döntı hányada biztosított Beveridge-féle eredet: Nagy-Britannia, 1946, Beveridge szociálpolitikus cél: a társadalom minden tagja számára azonos hozzáférést biztosítani az egészségügyi ellátáshoz adóbevételekbıl finanszírozott állampolgári jogon jár (biztosítás?)
A rendszerek közeledése I. Közeledés a bismarcki és a beveridge-i típusú rendszerek között: A bismarcki rendszereknél hagyományosan nehéz a kiadások korlátozása, az egyenlıség megvalósítása de több, az igényeknek jobban megfelelı szolgáltatást nyújtanak A reformok iránya: pénztárak közötti kockázatközösség, a nem biztosítottakról való gondoskodás, finanszírozási korlátozások, ésszerősítések.
A rendszerek közeledése II. A beveridge-i típusú rendszerek jobban uralják a kiadásokat de a választási lehetıségek korlátozottak, és várakozásra kényszerítettek A reformok iránya: a merevség enyhül, piaci eljárásokat vezetnek be. A reformok állandósultak. A reformok három-négy évenként követik egymást.
Egészségbiztosítási rendszer dilemmái Egy vs. több biztosító Magánbiztosítás vs. társadalombiztosítás Önkéntes vs. kötelezı biztosítás A fentiek szerepe az alap, illetve a kiegészítı biztosításban
Egészségügyi rendszer funkciói Irányítás Finanszírozás Forrásteremtés Egészségügyi szolgáltatások
Egészségügyi rendszerek mutatói Nemzetközi összehasonlítás Egészségi állapot Ellátás minısége Hozzáférés az ellátáshoz Egészségügyi kiadások és finanszírozás
Forrásteremtés, finanszírozás A forrásteremtés lehetıségei: Adók, Járulékok, Az ellátottak közvetlen befizetései A finanszírozás lehet Egycsatornás, Többcsatornás (központi költségvetés, önkormányzati költségvetés, társadalombiztosítás)
Egészségügy finanszírozása az EU-ban
Egészségügyi szabályozás az Európai Unióban Minden ország maga választhatja meg egészségügyi rendszerét, az EU nem avatkozhat be ebbe a választásba. Az egészségügyi ellátás megszervezése, finanszírozása szintén nemzeti hatáskör, de egy laza koordinációs mechanizmus mőködik. Az EU-nak a közegészségügy terén jelentkezı közös biztonsági kockázatok kezelése tekintetében van hatásköre. Kidolgoztak egy közösségi szintő népegészségügyi politikát is.
Egészségbiztosítás Magyarországon A II. világháborúig a bismarcki modellt követte 1891-ben fogadták el az elsı betegbiztosítási törvényt A betegbiztosítás fokozatosan terjedt ki az egyes ágazatokra, de még 1940-ben is csak az aktív keresık 21,5 százaléka volt biztosított I.
Egészségbiztosítás Magyarországon 1950-ben összevonták az ágazati biztosítókat, és üzemeltetését az egységesített szakszervezeti apparátusra bízták. SZTK=Szakszervezetek Társadalombiztosítási Központja A társadalombiztosítás fokozatos kiterjesztése, állampolgári joggá válása 1972-tıl az egészségügyi ellátás állami feladat: a központi költségvetés finanszírozza 1984-ben az irányítás a szakszervezetektıl az államhoz kerül II.
Egészségbiztosítás Magyarországon III. 1990-tıl az egészségügyi ellátás finanszírozása ismét a társadalombiztosítás részévé válik 1993-tıl önálló Egészségbiztosítási Alap és Országos Egészségbiztosítási Pénztár Kezdetben önkormányzati irányítás, majd ismét állami irányítás
A magyar egészségbiztosítás fı vonásai I. Minden aktív keresıre kiterjedı járulékfizetési kötelezettség Mind a munkáltató, mind a munkavállaló fizeti a járulékot -> de: 2012-tıl a munkáltató adót fizet!!! A nyugdíjasok, munkanélküliek, szociális ellátásban és családi pótlékban részesülık, szociálisan rászorulók stb. után központilag történik a járulékfizetés A nem rászoruló eltartottak után a családnak kell járulékot fizetni
A magyar egészségbiztosítás fı vonásai II. A szolidaritás és a méltányosság széles körben érvényesül Szolgáltatások: gyógyító-megelızı ellátás gyógyszer, gyógyászati segédeszköz táppénz, baleseti táppénz Egy biztosító Szektor-semleges finanszírozás (ellátásokra vonatkozik)
A harmadik szereplı vevő páciens (fogyasztó) szolgáltatás közvetlen fizetés Egészségügyi eladó szolgáltató (vállalat) jogosultság járulék, adó költségvetés, díj térítés igénylése Finanszírozó (pl. biztosító)
Kereslet és fogyasztás Kereslet elsısorban az ár, hozzáférhetıség és az információ befolyásolja Egészségügyi sajátosságok Hozzáférést jogilag korlátozzák Ár szerepe is speciális (nem egyszerre fizetünk) Információs aszimmetria A keresletet sokszor a kínálatot nyújtók is befolyásolják A minıségnek is szerepe van a kereslet alakulásában (magánszolgáltatások)
Kereslet és fogyasztás A kereslet nem mindig jár fogyasztással. Fogyasztást befolyásoló körülmények: Kínálat korlátozott rendelkezésre állása (területi egyenlıtlenségek) Burkolt vagy nyílt rangsorolás (várólista) Szükségtelen kereslet jelen van az egészségügyben Kínálat gerjesztette kereslet (Indokolatlan beutalások, visszarendelések) Szolgáltatások rossz megszervezése párhuzamosságok Defenzív medicina
Az egészségügy fıbb szereplıi szakmai irányítás tulajdonosok finanszírozó szakmai felügyelet szakmai érdekvédelem szakmai szervezetek munkavállalói érdekképviseletek ellátottak Egészségügyi Minisztérium, ÁEEK állam, önkormányzat, magántulajdonos mőködési költség: OEP invesztíció: tulajdonos ÁNTSz, OBDK Kamarák (Orvosi, Szakdolgozói. Gyógyszerészi) szakmai kollégiumok, MOTESZ, MKSZ, EGVE, stb. Szakszervezetek Beteg-egyesületek
Egészségügyi ellátások rendszere Progresszív ellátás (differenciált, fokozatos) Megelızı ellátások (pl. szőrıvizsgálatok, anya- és csecsemıvédelem) Egészségügyi ellátórendszer (alap-, járó-, fekvıbeteg-ellátás) Egyéb egészségügyi ellátások (pl. ügyeleti ellátás, mentés, betegszállítás, ápolás)
A progresszív ellátás gazdasági alapját a 20-80 szabály adja: A betegségek 20%-a okozza az orvosi esetek 80%- át Gyakori betegségek gyógyítását érdemes a lakosság közelébe vinni A ritkán elıforduló betegségeket, pedig lépcsızetesen centralizálni lehet
Az egészségügyi alap- és szakellátás rendszere 2012-ig Speciális kórházi ellátás Teljes körű kórházi ellátás Regionális, országos megye Alapvető kórházi ellátás, Járóbeteg szakellátás Alapellátás (házi orvosi, házi gyermekorvosi, fogorvosi, védőnői ellátás Kistérség, város Lakókörnyezet
2012-tıl: Térségi szervezés Minıségi és méretgazdasági szempontok 1-1,5 M lakos 8 térség Centralizáció és decentralizáció (szubszidiaritás elve mentén) Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet
A térségi egészségszervezés területi beosztása
A társadalombiztosítás jellemzıi Kötelezı a társadalom döntı többségére Jövedelemfüggı járulékok egységes vagy változó mértékkel Megosztva vagy egységesen fizeti a munkáltató, munkavállaló vagy más szervezet Egy alapban vagy többszörös alapokban kezelik Az alaphoz tartozás elrendelt vagy választható A járulék megfizetése függhet alsó vagy felsı jövedelemhatártól
TB járulék jellemzık Kötelezıek és nem rizikófüggık Az állami költségvetéstıl általában külön kezelik Győjtheti állam vagy harmadik fél (biztosító) Jövedelem százalékában meghatározottak elvileg jövedelemre vetítve egységes a százalékérték, de lehet jövedelemfüggı is országosan egységes mérték: Magyarország, Hollandia biztosító függı: Németország foglalkozás függı: Ausztria
TB járulék jellemzık Mértékét megállapíthatja: jogszabály: Magyarország, Franciaország, Hollandia biztosítók szövetsége: Luxembourg egyes biztosítók külön is: Németország Felsı és alsó jövedelemhatár megállapított: Ausztria, Németország, Luxembourg Általában a munkáltatók és munkavállalók is fizetnek járulékot, ennek belsı arányai országonként és idıben is változnak
Társadalombiztosítás további jellemzıi Jogosultság: járulékfizetésen alapul (Németország) állampolgárságon, letelepedésen alapul (Franciaország) a keresık járulékot fizetnek, de járulékot nem fizetık helyett fizet az állam (adókból direkt támogatás vagy szociálpolitika), szülı vagy valamilyen alap (pl. munkanélküli, nyugdíj) Lehet önkéntes befizetésekkel is jogosultságot szerezni Potyautas jelenség
Üzleti biztosítók Egészségbiztosítási piac Magyarországon Elsısorban készpénz-ellátást adnak betegség esetére Néhány biztosító finanszíroz magán-ellátást Kölcsönös egészségbiztosító-pénztárak Prevenció, Egészséges-életmód, wellness Készpénz-ellátás
A kiegészítı biztosítás elvi lehetıségei Helyettesítı biztosítás: elismert pénztárak Kiegészítı biztosítás Co-payment térítés Minıségi ellátás (külön szoba) Új kockázatok Veszélyes sportok Ápolásbiztosítás Munkáltatói egészségbiztosítás adómentessége 2012-tıl!
Egy fıre jutó egészségügyi kiadások 2012. évben (vásárlóerı paritáson) Forrás: OECD Health Data, 2012
Forrás: OECD Health Data, 2012 Egészségügyi kiadások a GDP %-ában 2012.évben
Forrás: OECD Health Data, 2012 Közkiadások aránya az egészségügyi kiadásokban, 2012
Forrás: Boncz [2006]
Az OEP mőködési költségei az E. Alap kiadásainak %-ában OEP működés/e-alap 4,0% 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% 1,5% 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Teljes egészségügyi kiadás forrásai Magyarországon, 2012
Egészségbiztosítási Alap bevételeinek megoszlása 2012
E. Alap bevételi forrásai 2006-2013 (nominálértéken)
Egészségbiztosítási járulékbevételek egyenértéke a keresetek százalékában és a járulékfizetık száma, 1992-2010
E. Alap bevételei és kiadásai 2000-2012
E. Alap kiadásai, 2013
A természetbeni ellátások kiadásainak részletezése Háziorvosi ellátás Védőnői szolgáltatás, anya-, gyermek és ifjuságvédelem Fogászati ellátás Gyógyászati segédeszköz támogatás Egyéb Gyógyító megelőző ellátások Gondozóintézeti gondozás Mentés, betegszállítás Művesekezelés Gyógyszertámogatás Házi szakápolás Laboratóriumi ellátás Összevont szakellátás Krónikus fekvőbeteg szakellátás
Egészségügyi kiadások reálértéken (1993=100%)
Természetbeni ellátások kiadásainak összehasonlítása (2012-2014)