Ételallergiák és intoleranciák Nékám Kristóf Budai Irgalmasrendi Kórház 2010 1/14
Allergia definíció: Genetikailag meghatározott, epigenetikailag módosított,változatos fenotípusú tünetegyüttesek. Atópiában fokozott IgE képzési hajlam van, legtöbbször indifferens, nem patogén környezeti antigénekkel szemben, amelyek az átlagos, nem-atópiás populációban ilyen immunválaszt nem indukálnak. Az allergiák egy része nem IgE-mediált. Megjelenésüket környezeti tényezık (pollutánsok, táplálkozás, életmód, lakókörnyezet stb) folyamatosan befolyásolhatják. 2/14
Gasztrointesztinális allergiák mechanizmusai Immun-mediáltak (GI allergia) Nem immun-mediáltak (GI intolerancia) IgE mediáltak Más immun reakció által mediáltak toxikusak (bármely egyedben) nem toxikusak (egyedi érzékenység alapján) 'korai' típusúak 'késıi típusúak IgA-hoz kötött immunkomplex mediált T-limfociták által mediált 3/14
Nem immun-mediált nem toxikus mechanizmusok: Additív intoleranciák Fermentáció a colonban Proteináz inhibitorok (HDA, DAO is!) Psychogén intoleranciák (averzió, rejekció, fóbia ) Biogén aminok megnövekedett felvétele, felszabadulása Enzimatikus (laktáz) Farmakológiai / irritatív hatások 4/14
A táplálék allergiák és intoleranciák jellegzetes, gyakoribb tünetei Bır: száj ödéma, OAS, akut és krónikus / intermittáló urticaria angioneurotikus ödéma, atópiás ekcéma/dermatitisz szindróma Légutak: rinokonjunktivitisz, laringeális ödéma, spasztikus bronchitisz, bronchiális hiperreaktivitás, esetleg asztma Emésztıszervek: hányinger, hányás, hasi görcsök, fájdalom, meteorizmus, fokozott bélmotilitás, hasmenések, véres széklet Szisztémás: anafilaxia vagy ~ közeli állapotok 5/14
A szenzitizáltság ételallergénekkel szemben már közvetlenül a születés után kialakulhat % 8 Tyúk tojás Tehén tej Búza liszt Szója 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 Kor (évek) 6/14
A szenzitizálódás beltéri allergénekkel szemben általában csak azt követıen jön létre % 8 Macska Atka Kutya 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 Kor (évek) 7/14
Bélhez asszociált nyirokszövet 8/14
Az orális tolerancia és a táplálék allergia fı patomechanizmusa 9/14
A színes tünetek háttere : IgE+hízósejtek a bırben és a nyálkahártyákon + limfocita migráció a mukozális immunrendszerbıl Peyer plakk 1. Antigén Nyirok Mukózához asszociált nyirokcsomó 2. L-selectin + α4β7 + limfociták MAdCAM-1 ligandhoz kötıdnek a mukózához asszociált vagy a perifériás nyirokcsomók HEV sejtjein. 3. Ductus thoracicus Vérpálya 4. L-selectin - α4β7 + plazmoblasztok és memória T sejtek MAdCAM-1 ligandhoz kötıdnek a bélfal lamina propria kisereiben és az emlımirigy kisereiben Perifériás nyirokcsomó 5. L-selectin - CLA + T limfociták ELAM-1 hez kötıdnek a bır (és talán az emlımirigy) kisereiben Nyirok Emlımirigy 10/14
Ételek allergenitása A legfontosabb allergének : tej és összetevıi (kazeinek) > tojás > földi mogyoró > búzaliszt > szója > diófélék > egyes zöldségek és gyümölcsök (életkor függés!) Az erıs allergének ellenállnak hıkezelésnek és emésztésnek Új táplálékok megjelenése populációs szinten mindig új ételallergiákat generál Az újszülött korban éretlen mukozális immunrendszer (kevés intralumináris IgA), kevés HCl és emésztı enzimek is az allergenitás relatív fokozódásához vezetnek 11/14 23/33
A hıkezelés (sütés-fızés) azonban fokozhatja is az allergenitást: tercier és szekunder szerkezet módosulása/vesztése: 55-70 C o diszulfid kötések felbomlása: 70-80 új diszulfid és más intra- és intermolekuláris kötések kialakulása: 80-90 aggregátumok képzıdése: 100 kémiai modifikáció, új kovalens kötések 100-125 -tıl 12/14
A gasztrointesztinális permeabilitást változtató tényezık szerepe: negatív (pro-allergiás) hatások: gyógyszerek (nsaid, cytostatikumok, antibiotikumok) korábban ismeretlen infektív ágensek alkohol, főszerek, dohányzás pozitív hatások: probiotikumok 13/14
A bélrendszeri b immunválaszt befolyásol soló további tényezt nyezık k lehetnek : HP infekció, gasztritisz, GERD H2 blokkolók, proton pumpa gátlók széleskörő alkalmazása (gátolják a hatékony /= allergenitást csökkentı/ emésztést) Gyulladásos bélbetegségek (kb 10 %-ban táplálék allergiával is asszociálódnak) Glutén szenzitív enteropathia (15-20 %-ukban táplálék allergia is elıfordul, elsısorban tejjel és szójával szemben. 14/14
IgE-mediált táplálék allergia korfüggı prevalenciája % 5 4,3 4 3,3 3 2 2,0 1 0 0-19 év 20-39 év 40-59 év > 60 év 0,5 15/14
Nem IgE-mediált táplálék allergia korfüggı prevalenciája % 2,0 1,5 1,2 1,6 1,0 0,9 0,5 0,5 0,0 0-19 év 20-39 év 40-59 év > 60 év 16/14
Általános kívánalom az újszülöttkor étrendjével szemben, ételallergiák megelızésére : Az idegen fehérjék kontaktusának lehetıség szerinti kerülése (mind a légutakban, mind) az emésztıszervekben, amíg a mukózális immunválasz és az emésztı rendszer teljes strukturális fejlettségét / funkcionális érettségét el nem éri. 17/14
A genetikai hajlam szerepe : allergiás betegségek elıfordulása allergiások gyermekeiben (n=77) Nem szelektált populációban várt 77 fıbıl : AB 4 AR -12 CA 8 Ételallergia 5 beteg 18/14
Keresztreakciók Fizikai, kémiai, biokémiai, biológiai szempontból rokon szerkezeteken alapulnak, amikor a szenzibilizáció helye (szerve) és a késıbbi antigén kontaktusok jellemzı helye (szerve) eltér, és ennek klinikai jelentısége van. 19/14
Fı keresztallergiás mechanizmusok: Teljes identitás inhalációs és ételallergének között Példák: fokhagyma illat/gız által kiváltott foglalkozási asztma + fokhagyma fogyasztás által provokált ételallergia, anafilaxia Crustacea-k aeroszolizált gıze fızéskor, késıbbi rák fogyasztás (asztmás rohamot válthat ki). 20/14
Fı keresztallergiás mechanizmusok 2: Közös aeroallergén és étel allergén epitopok eltérı eredettel Példák: Profilinek: fő/nyír pollen és paradicsom, borsó, zeller fogyasztás Tojás sárgája és tollak Latex és gesztenye, kivi, dinnye Atkák és csiga, ízeltlábúak, puhatestőek, rovarok (tropomiozin, paramiozin) Ételallergének között: alfa-livetin: tojásban és madárhúsban 21/14
A keresztallergiák földrajzi különbségeken alapuló változatossága: Skandináviában a nyír pollen érzékenyek 80%-a ételallergiás is! (Rosaceae-vel szemben: alma, körte, cseresznye, ıszibarack, nektarin) Major allergének: Bet v 1-8 illetve profilin (Bet v 2) A Mediterráneumban: Prunoidea-k fogyasztása után (pl. ıszibarack, alma, sárgabarack) léphet fel. Allergén:Lipid transzfer protein (LTP), kizárólag a Prunoideae családon belül: növényi panallergén! 22/14
Az LTP-k anaphylaxia kiváltók (nagy a pepszin stabilitásuk). Filogenetikailag távoli növények LTP-je is kiválthat tüneteket (a homológia 35-95 %-os). Az LTP-k környezeti ártalmak és növényi kórokozók kiváltotta stressz következtében, a héjban termelıdnek elsısorban. Bevitelük géntechnológiai módszerrel, a növényvédelem igényeinek megfelelve, növelheti a növény allergenitását. 23/14
A keresztreakciókban a glikoproteinek szénhidrát része (glikánok) is szerepelhet (germinek, amelyek stressz-proteinek,pl. étkezési búzában). 24/14
25/14
26/14
A keresztreakciók fı problémája Az immunkémiai + reakciók nem jelentenek automatikusan klinikai relevanciát vagy étrendi megszorítást. Példák: A földimogyoró érzékenység járhat borsó és szója pozitív bırpróbákkal. A fő pollen érzékenység járhat búza pozitív bırpróbával. 27/14
Példák klinikai jelentıségő keresztreakciókra 28/14
29/14
30/14
31/14
Az ételallergiák diagnosztikája : Családi anamnesis (közös környezet, életvitel, genetika) egyéni anamnesis : mozgáskultúra, elhízottság, tünetek, táplálkozási szokások Tünetek és panaszok sokszor kevéssé informatívak Differenciál diagnosztika : gyulladásos és funkcionális emésztıszervi betegségek / más pszichoszomatikus tünet együttesek / krónikus urtikariák 32/14
Az ételallergiák diagnosztikája2 : In vivo módszerek Allergológiaiak Prick tesztek (stabil, jó allergenitású, standard minıségő kivonatokkal) Prick-prick tesztek Epikután tesztek Légzésfunkciós vizsgálatok provokáció alatt Nem allergológiaiak Gasztroenterológiai vizsgálatok Endoszkópia, biopszia HP vizsgálatok Permeabilitási vizsgálatok Eliminációs étrendek DBPCFC (dózis titrálással) 33/14
Az ételallergiák diagnosztikája3 : In vitro módszerek Specifikus IgE, IgG meghatározások Mediátor vizsgálatok: m-hisztamin, triptáz, ECP, leukotriének Celluláris vizsgálatok: LTT, LMT, BHR teszt 34/14
A diagnosztika célja : A tünetkiváltó allergén és az egyéni érzékenységi küszöb meghatározása provokáció módszerrel. földimogyoró2,2 rák 2,7 tıkehal 3,0 tojás 4,3 tehéntej 16,4 4 (jellemzı értékek, mg) 35/14
Terápia Elkerülı étrend Tüneti gyógyszerek SIT Anti-IgE terápia Antigenitás csökkentése? 36/14
Földimogyoró küszöbdózisának emelkedése anti-ige terápia után Leung, D. Y.M. et. al. N Engl J Med 2003;348:986-993 37/14 33/33
Probiotikumok Alkalmazások : IBD,krónikus vírusos (rotavírus elsısorban) és bakteriális infekciók Allergia prevenció (D evidencia) A probiotikumok más bélbaktériumokkal és a bél mukózájával való interakcióinak elınyei : védenek lokális infekciók ellen, szerepelnek a mukóza életképessége, az optimális felszívódás fenntartásában, a tolerancia indukcióban. Lokális vitamin termelık. 38/14