Az ételallergia gasztrointesztinális manifesztációja. Veres Gábor I.sz. Gyermekklinika Semmelweis Egyetem, Budapest

Átírás

1 Az ételallergia gasztrointesztinális manifesztációja Veres Gábor I.sz. Gyermekklinika Semmelweis Egyetem, Budapest

2 Mirıl lesz szó? Ételallergia formái Ételallergia és reflux/obstipatio Eosinophil oesophagitis

3 Tényleg allergia-e? 8 hónapos kislány 3 hete conjunctivitis o.u., nátha, köhögés 2 szemész, 1 allergológus, 1 pulmonológus látta Fenistil csepp, Opticrom/Taleum, Tobradex, Brulamycin szemcseppek Nem javult, inkább romlott

4 Fertızésre is gondolni! Életkor! Chlamydia infekció Chlaritromycin terápia 2 nap múlva jelentıs javulás

5 Ételallergia Akut, IgE mediált Késıi típusú

6 Akut, IgE mediált reakció Hatás: percek, órán belül Anamnézis útbaigazít könnyebb a dg Spec. IgE, Prick teszt gyakran pozitív Nem kell (általában) visszaterhelni

7 Bazofil sejt degranulációja Bazofil sejt Alma-allergén provokáció Degranuláció Normális mukóza

8 Akut reakció patomechanizmusa IL-4 Th2 IL-5 Bazofil IgE, hisztamin IL-5 Eozinofil ECP, ox. gyök Immunsejtek kemotaxisa Mucosalis ödéma Izomkontrakció, megváltozott perisztaltika Permeábilitás

9 Akut ételallergia GI tünettana Anafilaxia Orális allergia szindróma Hasfájás (görcsös: alma, csak hasfájás: hal) Hasi disztenzió (disznóhús), flatulencia (tojás) Hasmenés (répa)

10 4 éves kislány 2 hónapos kislány: tejallergia Szójatápszer 2 éves korától félévente tejterhelés Hasmenés Nem kielégítı gyarapodás, újabb allergia? Laktóz H2 teszt laktóz intolerancia

11 Ételallergia Akut, IgE mediált Késıi típusú

12 Késıi típusú ételallergia Nem könnyő diagnosztizálni Tünet sokszor több nap után Nem IgE mediált sejt-mediált, Th1 Patch teszt (?) (DBPCFC) Vak-placebo próba: 5 év fölött

13 Késıi ételallergia tünettana GOR (Iacono, JACI, 1997) Obstipáció (Iacono, NEJM, 1998) Has(-menés,-fájás,-puffadás) Malabszorpció Véres széklet (AD, ekcéma: 40%-ban ételallergia 1 év alatt)

14 GOR és ételallergia 42 GOR gyerekbıl 18 súlyos endoszkópos oesophagitis ill. reflux index>10% Súlyos 18 gyermekbıl 10-nek bizonyított ételallergia Patch teszt 50%-ban pozitív

15 Hematokézia 3 hónapos csecsemı, anyatejes táplálás Nincs vérzékenység Széklet: nincs fertızı ágens Nincs székrekedés, fisszúra Allergiás kolitisz (anyatejen keresztül) Anyai tejfehérje-mentes étrend

16 Kolonoszkópia Limfonoduláris hiperplázia Multiplex allergia az anyatejjel bejutott allergénnel Neocate (SHS): aminosavra lebontott tápszer Meckel (5x2), polip, angiodiszplázia, nodus IBD, eozinofil kolitisz

17 Kórképek a késıi ételallergiára Ételallergiás enteropátia Eosinophil oesophagitis, gastritis stb. Krónikus hasfájás (RAP) Fehérjevesztı enteropátia Allergiás bélvérzés

18 Ételallergiás enteropátia/boholyatrófia Tehéntej megvonása Tehéntej atrófia

19 Ételallergiás enteropátia Cow s milk sensitive enteropathy (CMSE) Étel: tehéntej, tojás, csirkehús, szója gabona, hal, rizs Tünet: malabszorpció Boholyatrófia Csecsemıkorban

20 Gabonaallergia Cöliákia Csak egy adott gabonafélére allergiás Kinövi Allergén késıbbi bevezetése prevencióval járhat Fizikai terhelésre súlyos anafilaxia

21 14 éves fiú Korábbi anamnézis: negatív Has felsı része fáj UBT negatív (H. pylori) Savcsökkentı 6 hétig

22 Kórlefolyás Terápiára átmeneti javulás Családi- és iskolai konfliktus Nyelészavar, gombócérzés Gyermekpszichológus, 4 hónapig Szervi eltérés??? endoszkópia

23 Eozinofil özofagitisz (endoszkópia) Szemcsés nyálkahártya Konc. körök és hosszanti barázdák

24 Eosinophil oesophagitis (szövettan) 1. diagnózis: reflux oesophagitis Papilla elongáció min 20 eosinophil (47) Epithelialis eosinophil cluster

25 Mi az oka a makroszkópos eltérésnek? Fehér csomó: felszínes régió: eosinophil Barázda, konc. kör: fibrosis Fibrosis 57% (nem eos. sejtszám, hanem eos. degranuláció függı) Fibrosis 80% Gombócérzés

26 Nehéz diagnózis Krónikus hasfájás (RAP) Idısebb kor Nem is gondolunk ételallergiára Késıi reakció (napok) Nem IgE (RAST, Prick teszt: neg)

27 Krónikus hasfájás (RAP) és az ételallergia 84 gyermek ( év, átlag: 8 év) (válogatott beteganyag, endoszkópia) 28 gyermeknél (33%) gabona és tejallergia Harmadában (!) ételallergia állt a RAP hátterében Kokkonen, Acta Paediatr, 2001

28 Limfonoduláris hiperplázia a duodenum bulbusában 75%-ban ételallergia Kokkonen, JPGN, 1999

29 COLAP (colonoscopic allergen provocation) Bischoff, 1997, Gut allergén normális Spec. IgE és Prick teszt NINCS korreláció! Caecum területén

30 Kapszuláris endoszkóp Kapszula: kamera, fényforrás, elem, adóantenna képet küld 8 óra alatt 2 hátrány: nincs biopszia, nem lehet irányítani Késıi típusú ételallergiánál lehet szerepe a jövıben

31 Kezelés Szemielementáris tápszerek Alfare, Pepti Junior, Humana HAT stb. Elementáris Neocate (SHS) Szójatápszerek Alsoy, Nutrilon soya, Milupa SOM, Humana SL, Isomil, Nursoy HA csak prevencióra, Sinlac (AR is egyben)

32 Kecsketej 26 tejallergiás gyermek közül 24 kecsketejre is allergiás DE: allergiát kiváltó mennyiség tejnél kevesebb (8ml 38ml) 93%-8% tolerálja a kecsketejet

33 Tehéntej allergia és szamártej 30 gyermek (6hó-11év) Tejfehérje allergia (DBPCFC) Szamártejjel terhelés 96%-ban ezt tolerálták Tesse, It J Ped, 2009

34 Allergia prevenció a csecsemıknél (Terhesség alatti diéta: NEM!) Minél tovább szoptatni Magas allergenitású ételt késıbb adni, melyeket a szoptatás alatt is kerülni kell Hipoallergén tápszerek (HA) Probiotikumok

35 Allergenitás csökkentése Hıhatás (fızés, befıttek): alma, zeller, halak, de nem jó tej, tojás Génmanipuláció (pl. rizs) Enzimatikus hidrolízis (HA tápszerek) orális tolerancia indukciója (lebontott fehérje)

36 HA tápszer Hagyományos 18 korrekt közlemény, meta-analízis Allergia incidenciája közel felére csökkenthetı gyermekkorban: 0,54 (CI:0,36-0,81) Asztma, ételallergia, atópiás dermatitisz Osborn, Cochrane Database, 2003

37 Probiotikumok ( jó baktériumok : Lactobacillus, Bifidus) Bélben 1kg baktérium, 400 baktérium törzs 10x több bélbaktérium, mint a testünk sejtjei Nem minden probiotikumnak van bizonyított hatása

38 Probiotikumok hatásai (allergia) Bélpermeábilitást csökkent (Isolauri, Clin Exp Allergy, 2000) IgA immunglobulint növel (Fukushima, JFM, 1998) Th2-t (allergiára hajlamos mintázat) csökkent Kostimulációs jelátvitelt gátolja (Björkstein, JACI, 2001) Prebiotikum (cukor) Probiotikum ( jó baktériumok )

39 Probiotikum és atópia klinikai vizsgálat Lactobacillus GG szülés elıtt atópiás családi anamnéziső anyának és 6 hónapig a csecsemınek kettıs vak, randomizált, placebo kontrollált vizsgálat az elsı életévben vizsgálták az atópiás ekcéma elıfordulását Kalliomaki, Lancet, 2001

40 1. ábra. A probiotikum hatása az atopiás ekzema gyakoriságára (Kalliomaki M. és mtsai, Lancet, 2001, 357, ) 50 % Probiotikum Kontroll

41

42 Összefoglalás Könnyebb diagnosztizálni Nehéz dg. Akut (IgE) Késıi típus, súlyos Gondolunk rá Késıi, enyhe

43 Th2 dominancia, higiéné hipotézis Kevesebb infekció Több antibiotikum Védıoltások Városok Steril környezet T helper 2 Th2 > Th1 allergiás citokinek (IL-4, IL-5, IL-13)

44 Th2 dominancia nem magyarázza a gyakoribb allergiát Asztma: Th2 Cöliákia, IDDM, Reumatoid artritisz: Th1 Adnak-e védettséget a Th1 kórképek az asztma ellenében? gyerek, 7 éves nyomonkövetés, Finno. Mekkora az asztma incidenciája Th1 kórképekben? Kero, Isolauri, JACI, 2001

45 Asztma kumulatív incidenciája Kero, Isolauri, JACI, % normál cöliákia reum. artr

46 Ételallergia és gasztrointesztinális panaszok GI tünet (%) Kizárólag GI tünet (%) Clein Goldman Gerrard Stinzing Hill 59 47