Arthritisek differenciáldiagnosztikája Dr Szőcs Gabriella DEOEC Reumatológiai Tanszék
6-ból 1 vizit mozgásszervi probléma miatt ANAMNÉZIS + FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT laboratóriumi és radiológiai vizsgálatok
A beteg megközelítése musculoskeletális panaszok esetében: 1. Limitált / szisztémás folyamat? 2. Articularis / nonarticularis? 3. Monoarticularis / polyarticularis? 4. Akut / krónikus? 5. Gyulladásos / nem gyulladásos? 6. Arthritis axialis/perifériás/mindkettı? 7. Szimmetrikus / aszimmetrikus? 8. Fájdalom intermittáló / perzisztáló? 9. Izom vagy neurológiai diszfunkció jelei? 10. Családban hasonló folyamat?
Arthritisek Monoarthritis Oligoarthritis (<5) Polyarthritis
Monarthritis Infectiv bakteriális Mycobacterium tuberculosis Lyme borreliosis Kristály köszvény CPPD Oligoarthritis SNSA SPA arthritis psoriatica (AP) reaktiv arthritis, Reiter-kór enteropathiás arthritisek RA ritkán, fıleg idıskori Kristályarthritisek krónikus, atipusos köszvény OA inflammált OA
Polyarthritisek Nem differenciált szindrómák UDP UCTD (NDC) (Cavazzana, Clin Exp Rheumatol 2001) Autoimmun kórképek SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS, vasculitisek Rheumatoid arthritis SNSA arthritis psoriatica virus, bakteriális infectio parvo B19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV más mozgásszervi kórképek köszvény, inflammált OA belgyógyászati betegségek sarcoidosis, endocrin betegségek, tumor
Hyperthyreosis Hyperthyroidism: acropachy, hand (clinical and radiograph)
Sarcoidosis Sarcoidosis: dactylitis and skin lesions, hands
Kötıszöveti betegség fennállására utaló alaptünetek Polyarthritis Raynaud jelenség Gyulladásra utaló laborparaméterek We, CRP Sicca tünetcsoport Bırtünetek Proteinuria, haematuria Polyneuropathia Antifoszfolipid sy-ra utaló tünetek Ismétlıdı serositisek Leukopenia Alveolitis/pulmonalis fibrosis/pulmonalis hypertonia
Polyarthritis Tünetek kronológiája Gyulladás Kiterjedése Extraarticularis manifesztációk Betegség lefolyás Demográfiai mutatók
Polyarthritis Tünetek kronológiája Gyulladás Kiterjedése Extraarticularis manifesztációk Betegség lefolyás Demográfiai mutatók
Akut polyarthritis 6 héten belüli tünetek Akut, self-limited polyarthritis vírus, bakterialis fertızések: enteritis - Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia; urogenitalis Chlamydia köszvény ritkán) Krónikus forma kezdete RA SLE, DM/PM, PAN, MCTD, Ss prodromalis szakasz Septicus endocarditis Paraneolasiás sy. (lymphoma, myeloma multiplex!) Polymyalgia rheumatica
Polyarthritis Tünetek kronológiája Gyulladás Kiterjedése Extraarticularis manifesztációk Betegség lefolyás Demográfiai mutatók
Arthritis / arthralgia? RIM Egyéb tünetek: láz, lymphadenomegalia, fáradékonyság, rossz közérzet, fogyás Tapintás!
Polyarthritis Tünetek kronológiája Gyulladás Kiterjedés Extraarticularis manifesztációk Betegség lefolyás Demográfiai mutatók
Lokalizáció Szimmetricitás RA, SLE, PMR, virus infectiok, serum betegség Axialis érintettség
Ízületi panaszok és tünetek I RIM >1 óra RA Néhány perc - SLE Kéz-láb kisízületi arthritis Szimmetrikus MCP-PIP destruáló, ulnardeviatio RA (hattyúnyak és gomblyuk deformitás) Nem destruáló SLE, DMPM, Ss, PAN Aszimm. DIP, kolbászujj, arthritis mutilans - arthritis psoriatica (arthrosis DIP!) (köszvény podagra I. MTP) Anyagcsere vagy endocrin betegségek
Ízületi panaszok és tünetek II Polyarthritis (kéz-láb kisízületeken kívül) RA - Csukló, térd szimmetrikus JCA aszimmetrikus alsó vtg nagyízület Arthritis psoriatica-ra-szerő, szimmetrikus (15%)
SPA PsA Postinfect. reaktiv RA Köszvény SLE
Ízületi panaszok és tünetek III Acut polyarthritis ( 5 ízület) Vírusarthritis SLE, DM/PM, PAN, MCTD, Ss prodromalis szakasz Septicus endocarditis Paraneolasiás sy. (lymphoma, myeloma multiplex!) Polymyalgia rheumatica
Ízületi panaszok és tünetek IV Oligoarthritis (2-4 izület) JCA Arthritis psoriatica (csukló,láb, térd)- 70% Enteropathiás spondarthritis (asszim. térd) Reiter-sy.- alsó végtag (térd, ugró, láb) ízületek aszimm. Lyme-kór (térd, boka aszimm.) (Arthrosis (csípı, térd)
Ízületi panaszok és tünetek V Monarthritis Infektív arthritis(térd>csípı>váll) Traumás arthritis Kristályarthropathiák Arthrosis Lyme-kór Sarcoidosis Löffgren sy (boka) SNSA: Transiens coxitis, térd-spa Arthritis psoriatica Reaktív arthritisek Térd, boka, váll RA (ritka)
Ízületi panaszok és tünetek VI Gerinc Spondylitis Sacroileitis Atlantoaxialis subluxatio RA (spondylosis) SPA artritis psoriatica (15%) Enteropathiás arthritisek Reiter-sy. Reaktív arthritisek
Polyarthritis Tünetek kronológiája Gyulladás Kiterjedése Extraarticularis manifesztációk Betegség lefolyás Demográfiai mutatók
Bır és mucosa
Szemtünetek: Iritis, uveitis - spondyloarthropathiák, sarcoidosis, Wegener granulomatosis Conjunctivitis - spondyloarthropathiák, SLE, Wegener granulomatosis retinalis exudatum SLE Scleritis - RA, relapsing polychondritis Ischaemiés opticus neuritis - Giant cell arteritis, Wegener granulomatosis Sicca sy.
Fül, orr, garat: Oralis ulcusok - SLE, Behçet kór, reactív arthritis, Wegener granulomatosis Parotis duzzanat Sjögren sy., sarcoidosis Macroglossia Amyloidosis Homloktáji nyomásérzékenység - Giant cell arteritis sinusitis Wegener granulomatosis Fülkagyló gyulladás - polychondritis
Behçet s syndrome: ulceration, tongue
Sjögren-szindróma
Köröm: Onycholysis - PsA, hyperthyreosis Pontozottság PsA Nodulusok Tophusok Sárgaság Hyperpigmentatio Telangiectasia Hajhullás
Általános tünetek: Láz bakterialis vagy viralis infekció, Still kór, subacut bacterialis endocarditis, neoplasm Bradycardia hypothyreosis Lymphadenomegalia tumor-asszociált arthritis, SLE
Cardiovascularis tünetek Gastrointestinalis tünetek Genitourinalis tünetek Idegrendszeri tünetek
Tünetek kronológiája Gyulladás jellege Kiterjedése Extraarticularis manifesztációk Betegség lefolyás Demográfiai mutatók
Intermittáló arthritis kristály arthropathiák, palindrom rheumatizmus Migráló arthritis - gonococcus arthritis, rheumás láz, sarcoidosis, SLE, Lyme kór, bacterialis endocarditis, Whipple kór
Tünetek kronológiája Gyulladás jellege Kiterjedése Extraarticularis manifesztációk Betegség lefolyás Demográfiai mutatók
Nemek: Menopausa elıtt nıkben 9x gyakoribb az SLE és 3x az RA, mint a ffi-ban (50 év fölött a különbség kevésbé szignifikáns) Fibromylagia: nık - 9x Parvovirus arthritis - nıkben gyakoribb SPA : ffi dominancia Köszvény ffi (menopausa után nık is) Kor Rheumás láz, SLE, RA, reactiv arthritis, spondyloarthropathiák fiatalabb életkor Osteoarthritis, PMR, giant cell arteritis idısebbek Rasszok: Fehérek: Wegener gr., PMR Feketék: SLE, sarcoidosis Családi anamnézis: SPA, RA, Heberden arthrosis
Laboratóriumi vizsgálatok I We, CRP Vérkép Transaminasok AP Húgysav Se creatinin Vizelet vizsgálat Vírus és baktérium szerológia RF, anti-ccp HLA-B27
Laboratóriumi vizsgálatok II ANF autoimmun kórképek (mintázat!) Specifikus autoantitestek (DNA, Sm-SLE; SSA, SSB Ss; U1RNP MCTD; Scl70, centromer SSc; Jo-1 PM; ANCA vasculitis; antifoszfolipid antitestek APS, anti-alfa-fodrin Ab - Ss Komplement - SLE, IC-vasculitis CD markerek stb.
Képalkotó vizsgálatok Egyéb vizsgálatok a belsı szervi tünetek hátterének tisztázására, belsı szervi manifesztációk megítélésére
Döntés: azonnali részletes kivizsgálás? azonnali kezelés? IGEN! 1. Láz 2. Egy vagy csak néhány ízület akut fájdalma (infekció, kristály arthropathia kizárása) 3. Vese, cardialis, pulmonalis manifesztáció gyanúja 4. Trauma 5. Neurológiai szövıdmény 6. Vasculitis, ami irreversibilis károsodást okozhat