21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3455 beleegyezésével történhet. Az indokoltan másik intézményben elvégzett ismételt mintavételezés amennyiben a szabályoknak megfelelt nem konzíliumi vizsgálat! A második értékelést végzõ konzíliárus felel minden esetben azért, hogy a kenet(ek) (nem újra elõállítható egyszeri mintáról van szó! ) az eredeti leletezõhöz visszakerüljenek. Amennyiben ez nem valósul meg, annak minden következményéért a második vizsgálatot kezdeményezõ (beteg vagy orvos) felel. Leghelyesebb a kenetek on site megtekintése, azaz az eredeti vizsgáló laboratóriumban elvégzett közös kenetértékelés. Amennyiben a kenetek transzportja ill. a közös vizsgálat sem megoldható, a második véleményre vonatkozó kérést nem szabad teljesíteni. A második vélemény teljes, a kenetre és a betegre vonatkozó lelet, nem érinti az elõzõ leletben foglaltak kritikáját akkor sem, ha attól alapjaiban eltér, kivéve, ha hatósági vagy szakmai szervek kérik a második vizsgálatot. A módszertani levél érvényessége: 2010. szeptember 30. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A húgyhólyag, vesemedence és ureter daganatainak diagnosztikájáról, a biopsziás, illetve a mûtéti anyagainak patológiai feldolgozásáról Készítette: a Patológiai Szakmai Kollégium I. Alapvetõ megfontolások Bevezetés A protokoll segítséget szeretne adni a húgyhúgyhólyag- és húgyúti daganatok szövettani diagnosztikája során felmerülõ problémák megoldására, megadja a klinikusok által megfogalmazott igényeket, vagyis azt, hogy a patológiai leletben mely paraméterek meghatározása ajánlott, illetve elengedhetetlen. A módszertani levél a húgyhólyagdaganatok szövettani vizsgálatára fókuszál, tekintettel azonban arra a tényre, hogy a vesemedencében, ill. az ureterben hasonló daganatok fordulnak elõ, ill. e szervek mûtéti anyagainak feldolgozása hasonló patológiai szempontokon alapul, a felsorolt szervek diagnosztikáját egy helyen tárgyaljuk. A klinikusok elvárásait az Európai Urológus Társaság 2006-os útmutatása alapján fogalmaztuk meg. Jelen módszertani levél tartalmazza legalább címszavak formájában- a daganat-diagnosztika legfontosabb lépéseit, kiemelve azokat, amelyek közvetve vagy közvetlenül a pathologus teendõit is meghatározzák. A húgyhólyagdaganatok nevezéktana az elmúlt évtizedekben többször változott. Különbözõ nézetek láttak napvilágot, melyek a papilloma fogalmát elismerték, vagy sem, a módszertani levélnek nem feladata minõsíteni ezeket. A klinikai szemlélet két alapvetõ csoportot különít el urothelialis daganatok esetén: felszínes (nem izom-invazív), és izominvazív daganatot. A húgyhólyagrák szövetileg jobbára urothelsejtes carcinoma (UCC), stádiumát illetõen nem-invazív (pta) és invazív (pt1-4) lehet. Az 1998-as WHO/ISUP és a 2004-es WHO klasszifikáció a nem-invazív urothelsejtes tumorokat papilloma (exophyticus, ritkán invertált) papilláris urothelialis neoplasia, a rosszindulatúság kockázata csekély (papillary urothelial neoplasm of low malignant potential [PUNLMP]) papilláris UCC, alacsony grádusú papilláris UCC, magas grádusú in situ UCC típusokba sorolja. A nem-invaziv UCC-k a húgyhólyagrákok mintegy felét teszik ki.
3456 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám A táblázat a WHO 1973-as, illetve a WHO / ISUP 1998-as, urothelsejtes daganataira vonatkozó nevezéktanát hasonlítja össze. Papilloma: papilláris laesio, mely centrális fibrovascularis tengellyel rendelkezõ, a normális urothel hámborításával egyezõ morfológiájú epithelialis réteggel borított növedék. A minta metszõdése következtében leszakadó papillák mutatkoznak benne. A korábban Grade I-nek véleményezett tumorok új nomenklatúra szerinti neve, a Papillaris Urothelialis Neoplasia with Low Malignant Potential (PUNLMP), azon filozófia alapján kapta új nevét, mely szerint az elváltozás cytológiailag nem meríti ki a carcinoma kritériumait. Az elváltozás minimális cytológiai atypiát mutató, monoton megjelenésû urotheliális jellegû sejtekbõl épül fel, melyek papilláris konfigurációt mutatnak. A papillák vaskosabbak a papillomákban tapasztaltnál, azonban a papillákat borító sejtsorok számának nincs jelentõsége. Osztódó formák ritkán, kizárólag a papillák basalis sejtsorában fordulnak elõ. Az ilyen léziók minimális recidíva hajlamot mutatnak, ezért nem tekinthetõek teljesen ártalmatlan lézióknak. A differenciáltság megállapításánál kizárólag a sejtek mérete, a polymorphia hiánya vagy megléte, valamint az osztódások száma és helye az, amire támaszkodni kell. Az alacsony grádusú (low grade) urothelsejtes carcinoma kategóriába soroljuk azokat a tumorokat, melyek vaskos rétegekbe rendezõdött, nem kifejezett, de azért egyértelmû cytológiai atypiát, ill. polymorphiát mutató daganatsejtekbõl épülnek fel. A sejtek polarizációja valamelyest megtartott, kisfokú rendezetlenség azonban szembetûnõ. Osztódások elõfordulnak, bár nem gyakoriak, és általában a papillák bázisán láthatóak, bár egy-egy felsõbb rétegben elõforduló osztódás megengedett. A magas grádusú (high grade) urothelsejtes carcinomákban a polymorphia kifejezett, az osztódó formák igen gyakoriak, bármely rétegben elõfordulnak, és sokszor látható daganatos necrosis. A magas grádusú kategóriába esik a korábbi Grade II-es daganatok egy része, vagyis ez a csoport viszonylag sokféle szöveti képet foglal magába. Az eddigi vizsgálatok alapján úgy tûnik, nincs értelme további alkategóriákba sorolni e daganatokat, ugyanis egy mérsékelten polymorph, és egy kifejezetten polymorph szöveti képet mutató UCC-s beteg kezelése, ill. a betegség prognózisa azonos.
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3457 Papilloma PUNLMP LG-UCC HG-UCC Mintázat Papillák Finom Finom, elvétve összeolvadt Összeolvadt, ágas-bogas Összeolvadt, ágas-bogas Sejtek elrendezõdése Cytologia Mag mérete Mag alakja Normális urothellel egyezõ Normálissal egyezõ Normálissal egyezõ Normális urothelhez hasonlóan rendezett, változó vastagságú, kohézió van Egyformán megnagyobbodott Megnyúlt, kerek vagy ovális, uniform Döntõen rendezett, kissé torlódó, minimálisan rendezetlen, kohézió megtartott Megnagyobbodott, polymorph Kerek vagy ovális, kisfokú alak / méret-különbség Kisfokú eloszlási különbség Polaritás elveszett, kohézió nincs Megnagyobbodott, polymorph Kis, vagy nagyfokú polymorphizmus Chromatin Finoman egyenletese n elosztott Finoman egyenletesen elosztott Hyperchrom, változatos eloszlású Nucleolus Nincs Nem látható Általában nem látszik Prominens, többszörös Mitózis Nincs Ritka, bazális Ritka, bármely rétegben elõfordulhat Gyakori, bármely rétegben elõfordulhat Esernyõsejtek Jelen van Jelen van Általában jelen van Hiányozhat A WHO / ISUP ajánlása papilláris daganatok mintázatának megítélésére - leletezési szempontok Tekintettel arra, hogy egy-egy TUR mintában a differenciáció mértéke látóterenként változhat, a legkevésbé differenciált terület alapján kell a minta szöveti differenciáltságát megadni. Nem papilláris szerkezetû daganat Carcinoma in situ (CIS) Gyakran invazív folyamat prekurzora. Hyperchrom magvú polymorph sejtek láthatóak a hámban, - annak minden rétegben, vagy nagy részében. Sok az osztódó alak is a hám bármely rétegében elõfordulhatnak. A sejtek orientációja megbomlott, rendezetlenség tûnik fel már kis nagyítással is. E kategóriába esnek a korábban súlyos atypia, vagy jelentõs dysplasia esetek is. Egyéb, nem daganatos léziók: Nem papilláris hyperplasia Atypiát nem mutató szabályos, transitionalis sejtekbõl felépülõ megvastagodott hám. A hámréteg sejtsorainak számát nem érdemes vizsgálni, feltûnõ hámvastagodás esetén diagnosztizálandó. Gyakran látni alacsony malignitású ( low grade ) papilláris tumorok mellett. Önmagában semmi jelentõsége, nem tekinthetõ premalignus eltérésnek. Papilláris hyperplasia Atypiát nem mutató szabályos, transitionalis sejtekbõl felépülõ, megvastagodott hám, amely helyenként kissé kiemelkedik a környezõ felszínbõl. A kiemelkedés alapján elõfordulhatnak dilatált capillarisok, azonban valódi kötõszövetes tengely nincs jelen. Reaktív atypia Prominens nucleolust tartalmazó, megnagyobbodott, magvú sejtekbõl felépülõ hám sok (szabályos) mitózissal. (A háttérben heveny, és/vagy chronicus gyulladás látható). Amennyiben polymorphia, hyperchromasia, irreguláris chromatin nem látható, a folyamat nem nevezendõ neoplasticusnak.
3458 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám Atypia bizonytalan klinikai jelentõségû Ilyen esetekben az atypia, (esetleg kisfokú hyperchromasia, pleomorphismus is lehetséges) nem áll arányban, a háttérben látható gyulladással, de a folyamat neoplasticus jellege sem egyértelmû. Ezeket, a betegeket a gyulladás szanálása után újra kell vizsgálni, de ha ez nem is történik meg, fokozottan kell õket követni. Dysplasia A cytologiai, ill. strukturális eltérések alapján a folyamat neoplasticus volta egyértelmû, de az elváltozások nem merítik ki a CIS kritériumait. Igen fontos, hogy az adott szövettani leírásokat figyelembe véve a biopsiás mintákat valódi jelentõségük szerint osztályozzuk, vagyis próbáljuk meg elkerülni mind a felül-, mind az aluldiagnosztizálás hibáját. Ez a minta sorozatmetszeteken történõ vizsgálatával, immunhisztokémiai reakciók elvégzésével (Ki67, P53, CK20 mintázat), ill. kétség esetén szakmai konzultációk igénybevételével lehetséges. Az új nomenklatúra jobban tükrözi a különbözõ kategóriákba esõ rizikócsoportokat. Amíg a WHO 2004-es nevezéktan alapján meghatározott betegcsoportokat magukban foglaló tanulmányok eredményei véglegesen alátámasztják az új kategóriák létjogosultságát, a szövettani vizsgálat során célszerû a differenciáltsági fokot mindkét nomenklatúra szerint feltüntetni. Az urothelialis tumorok megítélése - sok más patológiai elváltozás megítéléséhez hasonlóan - komoly szórást (interobserver variabilitást) mutathat a Ta/T1,stádium, a dysplasia/cis, ill. a grade megítélésének a tekintetében. A 2006-os irányelvek ajánlása szerint ideális, ha a metszeteket közös urológus/patológus találkozókon együtt is megvizsgálják. Az új nomenklatúra egyértelmûvé tételéhez, ill. biztos értelmezésének segítésére a http://www.pathology.jhu.edu/bladder internet oldal áll a patológusok rendelkezésére, melyen képekkel illusztrált magyarázatok olvashatóak. Kitûnõ kézikönyv a Bostwick és Cheng által 2008-ban szerkesztett Urologic Surgical Pathology. II. Diagnosztika Tünetek: haematuria (Ta, T1 tumorok ritkán okoznak fájdalmat. Dysuria, frekvenciaváltozás, irritáció sem kíséri. Ilyen tünetek esetén CIS feltételezhetõ). Elõrehaladott daganat esetén: haematuria, fájdalom, dysuria, frekvenciafokozódás, kismedencei fájdalom jelentkezhet. Fizikális vizsgálat: Ta, T1 daganatok esetén nem releváns. Bimanuális vizsgálattal a lokálisan elõrehaladott tumor gyakran kitapintható. Képalkotók: Intravénás urográfia (IVU) Ultrahangvizsgálat Elõrehaladott tumor esetén: az elõbbiek mellett CT: a húgyhólyagon túlterjedõ daganatok detektálására nem alkalmas, kb. 30%-os a T stádium alábecslése e módszerrel. MRI: a CT vizsgálathoz hasonlóan korlátozott a diagnosztikus képessége a stádium meghatározásának tekintetében. Cytologiai vizsgálat: alacsony malignitású ( low grade ) tumorok esetén fals negatív eredményt adhat. A high grade tumorok esetén érzékenyebb módszer. A tumorsejtek jelenléte nem ad felvilágosítást a folyamat lokalizációjára.
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3459 Molekuláris biológiai tesztek: tumor antigének kimutatására alkalmas tesztek, fibrin degradációs protein kimutatási tesztek ma már forgalomban vannak. Ezek igen érzékenyek, de specificitásuk alacsony, így nagyszámú téves pozitív leletet eredményeznek, amelyek fölösleges további diagnosztikus vizsgálatot vonnak maguk után, vagyis rutinszerûen még nem alkalmazhatóak. Cystoscopia Transurethralis resectio (TUR) Ta, T1 tumorok esetén: Amennyiben a daganat kicsi, és alappal együtt egyetlen mintába belefér, egy minta vétele is elegendõ. Nagyobb daganatok esetén azonban a tumor alapjából külön kell mintát venni. Igen nagy kiterjedésû daganat jelenlétekor külön üvegben, külön jelzéssel ellátva a környezõ húgyhólyagfelszínbõl is szükséges a mintavétel, egyidejû CIS jelenlétének megállapítása vagy kizárása érdekében. A daganat alapjáról származó minta kell, hogy húgyhólyagfal izmot is tartalmazzon, enélkül a stádium megállapítása elégtelen (ptx). Kauterizáció kerülendõ a szövet fragmentumok károsodásának elkerülése érdekében. Elõrehaladott tumorok esetén: A tumor alapjából külön kell mintát venni az izominvázió megítélése céljából. Férfiaknál a pars prostatica, nõknél a húgyhólyagnyak biopsiája is szükséges. TUR végzése elõtt és után is szükséges bimanuális vizsgálat végzése, annak megítélésére, hogy a daganat a kismedencéhez rögzül vagy sem. Az N státusz megítélésére egyelõre az inguinális nyirokcsomók szövettani vizsgálatánál még nincs megbízhatóbb módszer. Az M státusz megítélésére a mellkas RTG vizsgálata mellett a csont szcintigráfiára is szükség van. (A szérum alkalikus foszfatáz mérése önmagában nem elegendõ csontáttétek megítélésére). Májáttétek keresésére elégséges a has UH vizsgálata, CT nem feltétlenül szükséges. Második resectio (második ülés, retur ) Az elsõ TUR után 2-6 héttel végzik. Akkor van rá szükség, ha felmerül a gyanú, hogy az elsõ resectio nem volt teljes, nagy, multiplex daganatról van szó, ha a patológiai vizsgálat nem talál izomréteget a mintában, vagy ha high grade tumort állapított meg. (HG UCC esetén, ha az elsõ vizsgálat izominváziót nem állapított meg, 10 % az esélye annak, hogy a retur során az izominvázió mégis kimutatható. Ennek a beteg további kezelése szempontjából komoly jelentõsége van - a kezelés módja lényegesen különbözik). Térképbiopsziák E kis hideg biopsiás minták vételére akkor van szükség, ha papilláris tumor jelenléte mellett (vagy anélkül) cystoscopiával vöröses, tumorgyanús területek is láthatók, és / vagy a cytológiai vizsgálat tumor jelenlétét / gyanúját állapítja meg. Ilyenkor a húgyhólyag különbözõ, gyanús és nem gyanús területeirõl is érdemes biopsiát végezni. Trigonum elváltozás esetén a pars prostatica területérõl is mintavétel indokolt. Fluorescens cystoscopia A húgyhólyagot kék fényben vizsgálva a hagyományos világítással nem látható léziók jobban láthatóvá válhatnak. Rutinszerû alkalmazása még nem terjedt el.
3460 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám Recidíva arány és a progresszió megbecslése A recidíva arány és a várható progresszió bekövetkeztének megbecslésére táblázat áll a klinikus kollégák rendelkezésére. Ennek alapján döntenek a lehetséges terápiás beavatkozásokról. A táblázatban szerepel a daganat nagysága, multifokalitása, T stádiuma, grade-je, kísérõ CIS jelenléte, a recidíva megjelenésének ideje. E hat összetevõbõl többnek a megállapítása a patológiai vizsgálat feladata, ami igen komoly felelõsséget tesz a leletezõ orvos vállára. A szövettani diagnosztikus munkát ennek tudatában kell elvégezni. TUR szövettani vizsgálat - Leletben említendõ transurethrális resecatum vizsgálatakor: Releváns klinikai adatok ismertetése Indítás: El kell kerülni a kazetták túltömését. Nagy mennyiségû minta esetén csak akkor kell a resecatum egészét elindítani, ha az elsõ metszeteken a muscularis propria (MP) invázió nem mutatható ki. Ha ez jól látható, nem szükséges a resecatum egészének feldolgozása. Makroszkópos leírás: mennyiség (célszerû cm 3 -ben, vagy grammban megadni), jellegzetességét - ha van -, leírni. Mikroszkópos Hámfelszín intakt, kifekélyesedett Biopsia mélységének meghatározása (tartalmaz-e subepithelialis kötõszövetet, izmot?) Daganat szövettani differenciáltsága (UCC grading) Paradox differenciáció az invazív tumorsejtek jobban differenciáltnak tûnnek a non-invazív komponensnél Növekedési (infiltrálási) mintázat megítélése (sessilis, sessilis / papilláris) UCC stádium megállapítása Lamina propria (LP; subepithelialis kötõszövet) invázió megítélése (a lamina propria elnevezés egy ideig nem volt használatos a muscularis mucosae (MM) csökevényes rostjainak egyenetlen megjelenése miatt, az utóbbi idõben azonban újból teret hódított a húgyhólyagban a lamina propria megjelölése) LP invázió gyanúját veti fel, ha a basalmembran nem egyenletes, a LP-ban az erek nem futnak a felszínnel párhuzamosan, stroma reakció látszik - fibroblastok, lobsejtek jelennek meg, - ez mikroinvázió mellett fordul elõ. kicsi, szabálytalan sejtcsoportok mutatkoznak Muscularis propria (MP; detrusor izom) invázió nem keverendõ össze a muscularis mucosae csökevényes rostjainak inváziójával. Amennyiben mikroszkóposan nem ítélhetõ meg biztonsággal, hogy a látható izom MM vagy a MP részlete, ezt külön megjegyzésként fel kell tüntetni a leleten (a simaizmot termikus károsodás esetén kötõszöveti rostoktól is nehéz lehet elkülöníteni, ilyenkor a h-caldesmon, desmin immunhisztokémiai reakció segíthet). Ha a resecatum nem tartalmaz detrusor izmot, a stádiumra nem lehet biztonsággal nyilatkozni, ezért ezek az esetek ptx jelölést kapnak. Amennyiben a mintában egyértelmûen láthatók vaskos izomkötegek, megbecsülhetõ, hogy a daganat mélységi terjedése alapján minimum T2a, vagy T2b kategóriába sorolható. Ha csak egyértelmû vaskos izomkötegek közötti infiltráció látható, a daganat megítélése minimum T2, megjegyzésben, véleményben érdemes leírni, hogy miért minimum T2, és nem T2a vagy T2b.) Zsír jelenléte, - zsírt infiltráló tumor jelenléte- TUR mintában nem jelenti feltétlenül a perivesicalis szövetek tumoros infiltrációját, ugyanis zsírszövet elõfordulhat a húgyhólyagfalban is.
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3461 A leletben a tumor stádium megadásakor érdemes a minimum szót megadni, (min. Ta, min. T1, stb.), ugyanis a minta alapján látható invázió mélysége nem biztos, hogy a daganat egész kiterjedését megmutatja. Lymphaticus / Vaszkuláris invázió Elkülönítendõ a retrakciós mûterméktõl az infiltratív fészkek körül. (E jelenség érinvázió gyanúját keltheti, bizonytalanság esetén IH reakció végzendõ az alul/túldiagnosztizálás elkerülésére). Infiltráció típusa - köteges - trabeculáris, széles sejtcsoportok-nodularis, egysejtsoros, keskeny köteges - infiltratív kevert) Tumorral szomszédos hámfelszín leírása Cystectomiás preparátum indításának szempontjai: A húgyhólyag formalin-fixálását minél hamarabb el kell kezdeni. A húgyhólyagot az urethrán keresztül kell felvágni. Ezt kivételesen maga az urológus is elvégezheti. A kivágást az általános szabályoknak megfelelõen kell végezni. Felvágás elõtt a resectios széleket tussal / alcián kékkel érdemes megfesteni. Ezután szárítás következik, hogy a festék ne kenõdjön szét a nem resectiós felszíneken. Szükséges: több reprezentatív minta a tumorból, ép-kóros határ, legmélyebb penetráció helye, tumortól távol esõ helyekrõl is minta, (CIS vizsgálata céljából) -oldalfalak, boltozat, trigonum. Resectios vonalak: ureterek, urethra, resectios vonala. Tisztában kell lenni azzal a ténnyel, hogy megelõzõ TUR, ill. húgyhólyagba adott kemoterápiás kezelést követõen elõfordulhat, hogy a húgyhólyagban makroszkóposan feltûnõ eltérés nincs. A resectiós vonalak közül különösen kell ügyelni az urethra, az ureterek, prosztata felõli, ill. radiális resectiós szélekre. A nyirokcsomókat mind a lymphadenectomiás preparátumban, mind a cystectomiás preparátum perivesicalis zsírszövetében egyenként ki kell keresni. Amennyiben egy nyirokcsomó makroszkóposan érintett elegendõ egy kimetszés, a többi nyirokcsomót egészben el kell indítani. Amennyiben a cystectomiás preparatum környezõ szerveket is tartalmaz, (prostata, vesicula seminalis, vagina, uterus, rectum), ezekbõl a szervekbõl is kell indítani. Makroszkópos érintettség esetén a tumoros területrõl, ha a környezõ szerv makroszkóposan nem érintett, a szokásos reprezentatív helyekrõl, valamint a szerv-határok területérõl kell mintát venni. Húgyhólyagtumoros férfibetegeknél igen gyakran látni egyidejû prosztata carcinomát, ezért a prosztata különös gonddal vizsgálandó (reprezentatív minták valamennyi lebenybõl, és a periurethrális területekrõl). Partialis cystectomiánál az eljárás hasonló: a resectios vonalak festése után keresztmetszetek készülnek a húgyhólyagfal-részletekbõl, valamint a resectios vonalak területérõl. Leletben említendõ Cystectomia Makroszkópos Méret Léziók helye, száma Infiltráció mélysége Urethra, ureterek, prostata, vesicula seminalis, cervix Resectiós szélek (mucosa, lágyrészek) Nyirokcsomók (eltávolított nyirokcsomók száma, mérete, tumorosan egyértelmûen érintett nyirokcsomók száma) Mikroszkópos A TUR-nál leírt szempontok mellett Resectiós szél hámja Resectiós szélek érintettsége Urethra, ureterek, prostata, vesicula seminalis, vagy cervix érintettsége/érintetlensége Különleges szövettani típus megjelölése (ha van ilyen, ld. alább)
3462 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám Nyirokcsomók Érintett nyirokcsomók száma Tumor típus Tumor mennyisége Extranodális terjedés van-e A stádium korrekt megállapítása Néhány, nem-szokványos szövettani megjelenésû daganattípus különleges prognózissal járhat, ezért ezekre különös figyelmet kell fordítani: kissejtes carcinoma glanduláris, vagy laphám carcinoma területet is mutató TCC orsósejtes carcinoma TCC trophoblast proliferációval lymphoepithelioma szerû carcinoma (LELC) Míg az elsõ négy említett daganatfajta a hagyományosnál rosszabb, addig az ötödik a hagyományosnál lényegesen jobb prognózissal jár. Cystectomia a kissejtes, ill. LELC-t hordozó betegeknél nem ajánlott, ugyanis a kissejtes daganatok esetében a várható túlélést nem befolyásolja a cystectomia, tiszta LELC esetében pedig a betegség chemo-radiotherápiával gyógyítható. A további szövettani altípusok (ld. lentebb) az UCC-nál rosszabb prognózisú betegséget jelölnek, itt azonban a terápia a tiszta TCC-val lényegében azonos elbírálás alá esik. A szövettani leletben meg kell említeni a daganat terjedési mintázatát (noduláris, trabeculáris vagy infiltratív), ugyanis az infiltratív terjedési mintázat rosszabb prognózissal jár. Nyirokér- vagy vérérinvázió jelenlétét is jelölni kell a leleten, bár a nyirok-érinvázió legmegbízhatóbb mércéje a nyirokcsomók állapota (nyirokcsomó áttét jelenléte vagy hiánya). Összefoglalva: a leletnek tartalmaznia kell a vizsgálati minta tipusát, a daganat helyét és a méretét, a daganat szöveti tipusát, differenciáltságát és növekedési mintázatát, a tumor melletti urothelben észlelt eltéréseket, a minta a stádiummeghatározásra adekvát volt-e, a stádiumot, valamint az egyéb észleleteket. Kiegészítések: A húgyhólyag, az ureter, a vesemedence tumorainak, szövettani típusai (WHO 2004) Urothelialis tumorok Infiltráló urothelialis tumorok. Invazív urothelialis carcinoma Laphám differenciációval Glanduláris differenciációval Trophoblastos differenciációval Nested (fészkes) Microcysticus Micropapilláris Lymphoepithelioma szerû Lymphoma szerû Plasmocytoid Sarcomatoid Óriássejtes Differenciálatlan em Infiltráló urothelialis tumorok. Carcinoma in situ Papilláris carcinoma, High Grade
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3463 Papilláris carcinoma, Low Grade UNLMP Urothelialis papilloma Invertált papilloma Laphám daganatok Laphám carcinoma Verrucosus carcinoma Laphám papilloma landuláris tumorok Adenocarcinoma Entericus Mucinosus Pecsétgyûrû sejtes Világos sejtes Villosus adenoma Neuroendocrin tumorok Kissejtes carcinoma Carcinoid Paraganglioma Melanocytás tumorok Malignus melanoma Naevusok Mesenchymalis daganatok Rhabdomyosarcoma Leiomyosarcoma Angiosarcoma Osteosarcoma Malignus fibrosus histiocytoma MFH (differenciálatlan high grade sarcoma) Leiomyoma Haemangioma Egyéb Haematopoieticus és lymphoid daganatok Lymphoma Plasmocytoma Különféle eredetû, egyéb daganatok Skene, Cowper, Littré mirigyekbõl kiinduló daganatok Környezõ szervek daganatainak húgyhólyagra való terjedése Metasztatikus daganatok Prognosztikai faktorok Húgyhólyagban talált tumorgócok száma (egyszeres vagy multiplex) mérete: 5 cm Stádium Differenciáltság (grade) Tumor mellett egyidejû dysplasia vagy CIS jelenléte Növekedési mintázat Vaszkuláris, / lymphaticus invázió Recidiva 3 hónapon belül Moleculáris markerek kimutathatósága (P53, RB, Cadherinek, ploidia, Ki67) Nyirokcsomó eltávolítás esetén nyirokcsomó áttét jelenléte / hiánya, pozitivitás esetén a pozitív nycs-k száma, mérete (oldaliság egyoldali, kétoldali- kevésbé lényeges)
3464 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám A húgyhólyagtumorokra vonatkozó 2002-es TNM klasszifikáció: T Primer tumor: T0Tumor jelenléte nem igazolható TX Primer tumor nem ítélhetõ meg Ta Nem invazív papilláris carcinoma Tis CIS lapos tumor T1 Tumor a subepitheliális kötõszövetben T2 Izom-invazív tumor T2a Felszínes izomréteg infiltráció (belsõ fél) T2b Mély (külsõ fél) T3 Perivesicalis szövetek infiltrációja T3a Csak mikroszkóposan látható T3b Makroszkóposan is látható (perivesicalis tumor massza) T4 Daganatos infiltráció az alábbi szövetekben: Prosztata, uterus, vagina, kismedence fala, hasfal T4a: prosztata, uterus, vagina T4b: kismedence fala, hasfal Nyirokcsomók: Nx.: Regionális nyirokcsomó áttét nem ítélhetõ meg. N0.: Regionális nyirokcsomó áttét nincs. N1.: Egyetlen, 2 cm-es, vagy annál kisebb áttét regionális nycs-ban. N2.: Metasztázis egy vagy több, 2 cm-nél nagyobb, de 5 cm-esnél kisebb nycs-ban. N3.: Metasztázis 5 cm-nél nagyobb nycs-ban. Rövidítések: EORTC WHO ISUP TCC PUNLMP CIS LP BM MM MP Nycs CC PIN IH TCC IVU MFH European Organisation of Research and Treatment of Cancer World Health Organisation International Society of Urological Pathology Transitional Cell Carcinoma Papillary Urothelial Neoplasm of Low Malignant Potential Carcinoma In Situ Lamina propria Basalmembran Muscularis mucosae Muscularis propria Nyirokcsomó Carcinoma Prostata intraepithelialis neoplaia Immunhisztokémia Transitionalis sejtes carcinoma Intravénás urographia Malignus fibrosus histiocytoma
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3465 III. Irodalomjegyzék 1. Lopez-Beltran A, Bassi PF, Pavone-Macaluso M, Montironi R; European Society of Uropathology; Uropathology Working Group. Handling and pathology reporting of specimens with carcinoma of the urinary bladder, ureter, and renal pelvis. A joint proposal of the European Society of Uropathology and the Uropathology Working Group. Virchows Arch 2004;445:103-10. 2. Herr HW, Faulkner JR, Grossman HB, Crawford ED. Pathologic evaluation of radical cystectomy specimens: a cooperative group report. Cancer 2004;100:2470-5. 3. Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Tumours of the urinary system and male genital organs. IARC Press, Lyon, 2004 4. Herr. HW. Pathologic evaluation of radical cystectomy specimens. Cancer 2002;95:668-9 5. Bostwick DG, Cheng L. Urologic surgical pathology. 2nd edition. Mosby Elsevier, 2008 A szakmai protokoll érvényessége: 2010. szeptember 30. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Szabványos negatív leletekrõl Készítette: a Radiológiai Szakmai Kollégium Bevezetés Az ajánlásban foglaltak célja annak demonstrálása, hogy egy adott vizsgálati módszer alkalmazásakor mely tényezõkre kell a leletezõnek figyelnie, milyen információkat kell a leletben rögzítenie. Természetesen a konkrét leletformátum meghatározása minden intézmény saját joga és felelõssége, de mindenképpen törekedni kell a strukturált leletezés valamely formájának bevezetésére. Az ajánlásban foglaltak a jelenlegi szakmai ismereteinket tükrözik, a hazánkban általában elérhetõ vizsgálóberendezések figyelembevételével. Az ajánlást a technikai fejlõdés, az új ismeretek, módszerek megjelenésével párhuzamosan folyamatosan frissíteni kell. Erre a beérkezõ észrevételek függvényében, de legkésõbb egy év múlva kerül sor. A képalkotó diagnosztikai eljárás leletének tartalmaznia kell a CT-, MR-, UH-berendezés típusát, a vizsgálati metodikát (pl: régió, fázisok, szekvenciák), illetve az alkalmazott kontrasztanyag nevét és mennyiségét. Amennyiben van konkrét klinikai kérdés, a Véleményben erre is reagáljunk (pl.: Vélemény: negatív lelet. Metastasis nem igazolható. ). A leletmintákban nem tértünk ki a klinikai jelentõséggel nem bíró alaki variációkra, ezeket természetesen meg kell említeni akkor is, ha nem tekinthetõk kórosnak. Figyelni kell arra, hogy natív vizsgálat esetén a kontrasztanyag-adáshoz kötõdõ elemek (pl. kiválasztás, halmozás) ne szerepeljenek a leletben. CT: Has és kismedence natív és több fázisú kontrasztanyagos CT-vizsgálat A pleura-sinusokban folyadék nem látszik, az ábrázolódó tüdõterületeken kóros nem mutatható ki. A máj nagysága, szerkezete, denzitása szabályos, benne körülírt gócos eltérés nem igazolható. Az epeutak lefutása, tágassága szabályos. Az epehólyag normális nagyságú és falvastagságú, benne híg folyadék denzitás mérhetõ.