FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz. 2007. Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi és Egészségtudományi Centrum Általános Orvostudományi Kar Fogászati és Szájsebészeti Klinikája, Általános Orvostudományi Kar Radiológiai Klinika, Pécs* PTE Közgazdaságtudományi Kar, Pécs** Röntgen- és ultrahang-vizsgálatok értékelése sialoadenitises és sialolithiasisos betegcsoportokban Dr. Szalma József, Dr. Olasz Lajos, Dr. Tóth Mónika*, Ács Pongrác**, Dr. Szabó Gyula Célkitűzés: A nyálmirigyek gyulladásos és köves elváltozásaiban a diagnózis felállítása olykor bonyolult folyamat. Szerzők célul tűzték ki a röntgen- és ultrahang-eljárások diagnosztikus értékének felmérését és összehasonlító vizsgálatát. Anyag és módszer: A PTE ÁOK Fogászati és Szájsebészeti Klinika ambulanciáján, 30 hónapos időszakban, sialoadenitises és sialolithiasisos panaszokkal jelentkező betegek vizsgálata történt. Az összes betegnél panorámafelvétel, sublingualis és submandibularis mirigyek esetén ráharapásos, parotis esetén antero-posterior felfújt bukka és intraorális bukka röntgenfelvétel készült, amelyet ultrahang-vizsgálat követett. Differenciál diagnosztikai problémák esetén további FTAB, CT, MRI vizsgálat vagy szükség szerint sebészi próbaexcízió történt. A feltételeknek 52 beteg (35 nő, 17 férfi, átlag életkor 44,9) felelt meg. Eredmények: Sialolithiasis esetén az ultrahang vizsgálóeljárás érzékenysége 75,0%, a röntgenvizsgálaté 60,7% volt. Együttes hatékonyságukat 91,3%-nak, sialoadenitis esetén az ultrahang szenzitivitását 77,4%-nak találták. Lithiasisnál, két esetben csak a CT, sialoadenitisnél két esetben csak FTAB, négy esetben csak MRI bizonyította diagnózisukat. Összefoglalás: A CT és MRI vizsgálatok egyértelmű előnyei ellenére, a natív röntgen és ultrahang még jó ideig meghatározó diagnosztikus módszerek maradnak, olcsóságuk és könnyebb hozzáférhetőségük miatt. A mirigy kivezető járaton belüli pathogén okok felderítése további fontos feladat a diagnosztikus folyamatban. Kulcsszavak: sialoadenitis, sialolithiasis, röntgen-, ultrahang-diagnosztika A nagy nyálmirigyek betegségeiben a pontos diagnózishoz eljutni gyakran nehéz és hosszú ideig tartó folyamat. Az akut gyulladásos esetekben gyakran sürgősségi ellátásra kényszerülünk, és a diagnosztikus folyamat időszerűségét vesztheti. A képalkotó eljárások összehasonlító értékelésekor látszik, hogy a komputertomográfia (CT) és mágneses rezonancia képalkotás (MRI) felbontóképessége és részletgazdagsága meghaladja az ultrahang és a natív röntgen által nyújtotta lehetőségeket [12, 13]. Fattahi még akut gyulladásos eseteknél is elsősorban a CT vizsgálatot javasolja, ezzel ellentétben Zenk és Baurmash mai napig elsődlegesnek az ultrahangot tartja [6, 11, 33]. Sialolithiasis diagnosztikájában a röntgen és az ultrahang elsődleges [1, 6, 7, 13, 15, 16, 21, 22]. Az ultrahang megbízható differenciál diagnosztikai eszköz a gyulladásos és benignus tumoros elváltozások elkülönítésében [25]. Költségében és hozzáférhetőségében a kedvező röntgen képalkotás felhasználása és a várható haszna a mai klinikai diagnosztikában értékelést kíván. A vizsgálatunk célja, hogy a két leggyakoribb megbetegedésben értékeljük a natív röntgen és ultrahang vizsgáló eljárások megbízhatóságát, és arra a kérdésre kerestünk választ, hogy az eddigi elsődlegességi sorrend, a diagnosztikus eljárásokban mennyire használható tovább vagy mennyiben kíván módosítást. Anyag és módszer A PTE ÁOK Fogászati és Szájsebészeti klinikára nyálmirigy betegségre utaló panaszokkal érkező betegeket 2003 szeptemberétől kezdve, 30 hónapon át követtük. Feltételként szabtuk, hogy az alábbi tünetekből legalább kettőnek egyidejűleg fent kellett állnia: 1. egy- vagy kétoldali arcduzzanat, a nagy nyálmirigyeknek megfelelően (fogászati eredet kizárható); 2. étkezéssel összefüggő nyálmirigytáji fájdalom, duzzadás (nyálelválasztást serkentő ingerre fájdalom); 3. patológiás szekrétum ürülése; 4. nyálmirigy területére korlátozódó nyomási érzékenység; 5. bőrpír a nyálmirigyek helyének megfelelően; 6. bimanuális tapintásnál kő valószínűsíthető; 7. hőemelkedés, láz. Érkezett: 2006. április 3. Elfogadva: 2006. október 30.
FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz. 2007. Kizáró kritériumnak a graviditást és az együttműködés hiányát tekintettük. A pontos anamnézis felvétele és a klinikai vizsgálat után, minden betegnél panoráma (OP) röntgenfelvételt (Planmeca R 2002 CC Proline, 64-70 kv, 6-8 ma), majd parotis esetén antero-posterior felfújt bukka felvételt és intraorális bukka felvételt, illetve submandibularis és sublingualis mirigyek érintettsége esetén alsó ráharapásos röntgenfelvételt (Trophy CcX Digital 708G, 70 kv, 8mA) készítettünk [8]. A dentális eredetű gyulladás kizárása az anamnézis, klinikai vizsgálat, periapikális és OP röntgenek segítségével történt. A röntgenfelvételeket, egymástól függetlenül, két szakorvos nézte át, kőárnyékot vagy egyéb meszes árnyékot keresve. A röntgenfelvételek után minden esetben ultrahangvizsgálatot kértünk a PTE ÁOK Radiológiai Klinikától. A nyálmirigyek vizsgálatához 11 MHz-es, lineáris vizsgálófejet használtunk (GE Logiq 400 CL). Ha mindkét vizsgálat negatív lett, akkor további CT, MRI, FTAB (ultrahang vezérelt aspirációs tűbiopszia) eljárásokkal állapítottuk meg a diagnózist. Amennyiben az ultrahangkép malignitás gyanúját vetette fel, további a fentebb említett vizsgálóeljárásokat alkalmaztunk. Abban az esetben, ha a gyulladás hátterében nyálkő állt, az elváltozást sialolithiasisnak tekintettük. Eredmények 1. ábra A vizsgálatnál használt diagnosztikus algoritmus A ráharapásos röntgen esetén nemcsak a szokásos, standard antero-posterior, hanem egy postero-anterior irányú, második felvételt is készítettünk [6]. Az általunk alkalmazott diagnosztikus protokollt az 1. ábrán mutatjuk be. A vizsgálati időszak alatt 52 beteg (17 férfi és 35 nő) felelt meg a kiválasztás feltételeinek. A betegek életkora férfiaknál 15 77 év, nőknél 14 79 évig terjedt, az átlagéletkor férfiaknál 43, 2 és nőknél 46,6 év volt (2. ábra). A gyulladások tekintetében 50,0%-ban (12/24) a submandibularis mirigy, 29,2%-ban (7/24) a parotis, 20,8%-ban (5/24) a sublingualis mirigy volt érintett. Akut gyulladás 33,97%-ban volt jelen. Nyálkövességhez vizsgálatunkban 32,1%-ban (9/28) társult az adott mirigy gyulladása. A kő elhelyezkedését tekintve 78,6%-ban (22/28) a submandibularis-, 10,7%-ban (3/28) a sublingualis-mi- 2. ábra Korcsoportok és nemek szerinti megoszlás
FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz. 2007. rigy, 10,7%-ban (3/28) a parotis volt érintett. Három beteg esetében több mint egy követ találtunk a submandibularis kivezetőcsőben. Az általunk vizsgált diagnosztikus eljárások indikációs lehetőségeinek, előnyeinek és hátrányainak meghatározása érdekében értékeltük az eljárások érzékenységét, azaz kiszámoltuk, hogy az összes kóros eset mekkora hányada volt kimutatható az adott képalkotással. A röntgen 17 (/28) esetben, az ultrahang 21 (/28) esetben mutatott nyálkövet. Két esetben sem a röntgen, sem az ultrahang nem igazolt nyálkövességet. Ezekben az esetekben a fizikális vizsgálat és a klinikai tünetek mellett CT erősítette meg a kő jelenlétét. Mindkét kő 2, 2 mm-nél kisebb átmérőjű volt, és mindkettő a Wharton-vezetékben helyezkedett el. Az ultrahang által diagnosztizált legkisebb kő 3,2 mm, a legnagyobb 13,0 mm átmérőjű volt. Az ultrahang érzékenységét nyálkövességben parotis esetén 100%-nak (3/3), submandibularisan 72,7%- nak (16/22), sublingualisan 66,7%-nak (2/3) találtuk. Megbeszélés I. táblázat) sialolithiasis OP röntgen Ráharapásos rtg anteroposterior beállítás Ráharapásos rtg posteroanterior beállítás Intraorális bukka felvétel Felfújt (anteroposterior) bukka felvétel Röntgen vizsgálatok együttesen parotidei 0 ( / 3) ~ ~ 1 ( /3) 1 ( / 3) 1 ( / 3) 3 ( / 3) submandibularis 10 ( / 22) 12( / 22) 2 ( / 22) ~ ~ 14 ( / 22) 16 ( / 22) UH sublingualis 0 ( / 3) 2 ( / 3) ~ ~ ~ 2 ( / 3) 2 ( / 3) A röntgenvizsgálat találati aránya sialolithiasis esetén a parotisnál 33,3%-nak (1/3), submandibularisan 63,6%-nak (14/22), sublingualisan 66,7%-nak (2/3) bizonyult (I. táblázat). A sialoadenitisekben az ultrahang érzékenysége parotisnál 57,1%-nak (4/7), submandibularis mirigynél 75,0%-nak (9/12), sublingualis mirigynél 100%-nak (5/5) mutatkozott. Hat esetben nem erősítette meg az ultrahang a gyulladásnak megfelelő klinikai diagnózisunkat. Két esetben aspirációs citológia, négy esetben MR felvétel bizonyította mégis a gyulladás jelenlétét. A hat esetből mind a hat krónikus gyulladásnak felelt meg. Egy páciensnél a parotiskő mellett egy kisnyálmirigy kövességét is észleltük, mellékleletként. A vizsgáló eljárások további fontos és értékes jellemzője, mennyire specifikusak az adott betegségcsoportra nézve, azaz az általuk kórosnak mutatott felvételek mekkora hányada felel meg valóban az adott elváltozásnak. A röntgen specificitását nyálkövesség esetén 100%-nak, gyulladás esetén 1-2%-nak találtuk. A számos hazai irodalom ellenére, a nyálmirigyek gyulladásos és köves megbetegedéseinek előfordulásáról nem találtunk friss adatot. A gyakoriság körülbelül 27,5 31,5 megbetegedés egymillió lakosra vonatkoztatva [10]. Postmortem tanulmányok kimutatták, hogy a nyálkövesség előfordulása 1,2 százalékra tehető a lakosság körében a tünetmentes állapotokat is beleszámítva [24]. Az esetek többségében, akut sialoadenitisnél az anamnézis és a fizikális vizsgálat elégséges a diagnózishoz [14, 31]. Akut gyulladás esetén az ultrahangvizsgálat specifikus [4]. Egyoldali panaszok esetén is kétoldali összehasonlító vizsgálatot végeztünk. Az ultrahangképen a mirigy megnagyobbodott (az ellenoldalinál szignifikánsan nagyobb), lekerekített lesz, és kontúrja konvexé válik [31]. Az ödéma miatt a nyálmirigy az ellenoldalival összehasonlítva echószegényebb [4]. A Color doppler vizsgálaton a mirigy vaszkularizációja fokozott [3]. Az azonos oldali nyirokcsomók megnagyobbodnak, reaktív szerkezetűek. Beolvadás esetén a nyálmirigyben a tályognak megfelelően kerek vagy szabálytalan alakú, kis belső echókat tartalmazó echómentes vagy echószegény képlet jelenik meg, melynek fala megvastagodott, szabálytalan. Krónikus esetben a kép nem ilyen egyértelmű, általában csökkent echogenitású, atrófiás mirigyszerkezet látható, változatos mirigymérettel. Ductustágulat szintén társulhat az ultrahangképhez [27, 28]. Sjögren-szindrómában a nyálmirigy érintettség általában kétoldali, akut fellángolás esetén, duzzadt, inhomogén szerkezetű, hipoechogén mirigyszerkezetet találunk. A nyálmirigyben cisztózus területek is kialakulhatnak, a vaszkularizáció ilyenkor fokozott. A parenchímában durva meszesedés is előfordulhat, jellemző még a környező nyirokcsomók duzzanata és mioepithelialis hiperplázia is jelen lehet [2]. Gritzmann szerint a két centimétert meghaladó, echószegény elváltozásból mindig javasolt biopszia vétele, malignitás kizárása érdekében, továbbá az ultrahang
FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz. 2007. 3. ábra Submandibularis sialolithek ráharapásos röntgenfelvételen 4. ábra Submandibularis sialolith OP röntgenfelvételen egyik legfontosabb feladata az elzáródásos, és nem elzáródásos alapon létrejövő gyulladások elkülönítése [13]. A beteganyagunk vizsgálatából kiderült, hogy a gyulladások diagnosztizálása ultrahang segítségével 77,38%-ban volt sikeres. Parotis esetében volt a legmagasabb a krónikus gyulladások aránya (5/7). Nahlieli szerint, gyakorlatlan vizsgálónál, vagy ha a kelleténél nagyobb erővel nyomódik az érzékelő a nyálmirigy feletti bőrfelületnek, a mirigy acinusai és ductusai komprimálódhatnak, elfedve ezzel a gyulladás jeleit. Véleménye szerint ezért krónikus gyulladás esetén, maximum 18%-os érzékenységű lehet az ultrahang, így javasolható a szialoendoszkóp használata [18]. Betegeinknél a submandibularis mirigy megbetegedése volt a leggyakoribb. Magyarázatként több tényező szerepe is felmerül. A Wharton-vezeték hosszabb, mint a Stenon-vezeték [5]. A submandibularis mirigy által termelt nyál viszkozitása körülbelül kétszerese a parotisénak. A Wharton-vezeték lefutása a mirigytől a szájfenéki beömléséig enyhén emelkedő, ellentétben a parotis kivezető csövének közel vízszintes lefutásával. A proximális kanyarulat ( comma area ), ahol a kivezetőcső megkerüli a m. mylohyoideus hátsó rostjait, éles kanyarulatot vesz a mirigy közelében, amely szintén hajlamosító tényezőként szerepelhet nyálkövesség kialakulásában [6, 25, 33]. A nyálkövek leggyakrabban a kivezető járatokban keletkeznek, sokáig tünetmentesek (3. és 4. ábra). Tünetek, étkezéssel összefüggő fájdalom, kifejezett mirigyduzzanat csak a ductusrendszer részleges vagy teljes elzáródásakor keletkeznek [7, 9, 16, 22]. Az ultrahang-vizsgálat során a kő echódús képletként ábrázolódik jellegzetes mögöttes hangárnyékolással (5. ábra). Ha a kő okozta obstrukció hosszabb ideig áll fenn, a vezetékrendszerben nyálpangás alakul ki, és ennek következtében vezetéktágulat jön létre. A tágabb ductus, normális szerkezetű nyálmirigyben nem látható, ezért a ductustágulat, ha követ a vizsgálat során nem is látunk, nyálkő vagy egyéb eredetű obstrukció indirekt jele. Ha a kő a caruncula közelében van (ez gyakori), a kő maga sokszor nem látható. A nyálpangás miatt másodlagos felülfertőződés következtében sialoadenitis alakulhat ki, ekkor a fentebb már leírt jeleket látjuk. Ultrahang esetében a 2 mm-nél kisebb kövek okoznak diagnosztikai problémát (nem lép fel ductustágulat, és a hangárnyék sem kifejezett). Megfigyeléseink alapján, 3.0 3.5 mm, vagy annál nagyobb átmérőjű kövek kimutatását várhatjuk el az ultrahangtól. A röntgenvizsgálat esetében jóval több a tévedési lehetőség [5, 7, 12]. Gritzmann szerint a kövek 20 40%-a nem éri el azt a kalcifikáltsági fokot, hogy röntgen- felvételen megjelenjenek [13]. Benson tapasztalatai hasonlóak, melyek szerint a submandibularis kövek közel 20, parotis kövek közel 40%-a radiolucens [7]. Baurmash szerint ki- 5. ábra A Wharton vezetékben ábrázolódó kő (fehér nyíl) ultrahangképe jellegzetes, mögöttes hangárnyékkal (piros nyíl) és járulékos kivezetőcső tágulattal (kék nyíl)
FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz. 2007. sebb mésztartalmú köveket a nyelv izomzata is elfedhet. Szintén nehéz feladat, vagy sikertelen a röntgen segítségével egy elmeszesedett nyirokcsomó, esetleg kalcifikált phlebolit elkülönítése a nyálkövektől, míg ezek ultrahanggal egyértelműen elkülöníthetők nyálkövektől [6, 8]. Az OP felvételen az egymásra vetülő csontos képletek miatt (tuber maxillae, ramus mandibulae), illetve az őrlőfogak intenzív röntgenárnyéka miatt igen nehéz feladat a parotisban levő nyálkő felfedezése. Abban az esetben, ha az angulus mandibulae-tól disztálisan és/vagy kaudálisan vetül a kő, könynyebb feladatunk van. A felfújt bukka felvétel a mirigyben felületesen elhelyezkedő kövek, az intraorális bukka felvétel, döntően a Stenon-vezetékben található kövek kimutatásában segítenek. Yoel véleménye szerint a parotis és a submandibularis nyálkövesség aránya körülbelül 1 a 10-hez [5]. Haug vizsgálata szerint, parotisban a kő előfordulása 19%, és kimutatása natív röntgen segítségével legfeljebb az esetek 71%-ban lehetséges [15]. Yoelhez hasonló eredményeinket, Nahlieli szialoendoszkópos megfigyeléseivel is magyarázhatjuk, melyek szerint a parotis kövek, akár 63%-a is rejtve maradhat a röntgen-, a szialográfia- és az ultrahang-vizsgálatok elől. Véleménye szerint, ha az elzáródáson alapuló panaszok hiányoznak, és a krónikus, rekurrens gyulladásos panaszok dominálnak, akkor a kövesség felderítetlen marad. Továbbá gyakran a kövek alacsony mésztartalma és/vagy a kitágult Stenon-vezetékben felgyülemlett, precipitátumokban dús nyál miatt, a kövek nehezen észlelhetőek [19]. Az endoszkópos és szialo-mr vizsgálatok azt bizonyítják, hogy az obstrukció oka nemcsak kő lehet. A ductus lumenén belül különböző összenövések, hegesedések, szfinkterszerű elváltozások, plakk-akkumuláció szintén akadályozhatják a nyálelfolyást, lehetőséget teremtve az aszcendáló infekcióknak [7, 17, 20, 30, 33]. Az intraduktális elváltozások diagnosztikájában van tehát az egyik legnagyobb hátrányuk az általunk vizsgált eljárásoknak, mivel kő jelenlétén kívül más obstrukciót nem képesek kimutatni. A krónikus elzáródásos gyulladásban ezért ha nincs szekunder ductustágulat, és a mirigyállományban csak kismértékű az elváltozás, diagnózisunk az általunk vizsgált módszerekkel nem erősíthetők meg [12]. A kivezető csövön belüli eltérések ultrahanggal nem vizsgálhatók, az ultrahang ilyen esetben csak az elzáródás tényének megállapításában segít, a kiváltó okot nem tisztázza. Benson szerint a röntgen- és az ultrahang-vizsgálatok eredménytelensége után, a legkézenfekvőbb eljárás a szialográfia. Krónikus gyulladásban, elzáródásos úton létrejövő elváltozásokban diagnosztikus értéke bizonyított [8]. Kontraindikációit, invazivitását és terápiás értékének hiányát figyelembe véve azonban, a diagnosztikus algoritmusban betöltött helyét módosíthatja a szialoendoszkópia. Az endoszkópos diagnosztika egyik legnagyobb előnye ugyanis, hogy egyben terápiás eszköz is az orvos kezében, ugyanakkor a legnagyobb hátránya, hogy a mirigy állapotáról szinte semmilyen információt nem ad [32, 35]. Az úgynevezett MR-szialográfia és MR virtuális endoszkópia elterjedése jelenthet a diagnosztika terén hathatós segítséget, mert kontrasztanyag és endoszkóp nélkül képesek a mirigynek és környezetének patológiás elváltozásairól, valamint egyidejűleg az intraduktális anatómiai viszonyokról pontos képet adni [7, 17]. Összefoglalásként megállapítható, hogy mindkét eljárásnak helye van a mindennapos klinikai gyakorlatban. Az ultrahang előnye a gyulladásos diagnosztikában mutatott érzékenysége mellett, az obstruktív háttér kimutatásában (ductustágulat) van, még ha az obstrukció pontos meghatározására nem is képes. Akut gyulladásban is kivitelezhető, ellentétben a szialográfiával [1, 23, 30]. Gyors és nem invazív, ezért sokszor ismételhető, biztosítva ezzel a beteg folyamatos követését. Úgy látszik, hogy a közeljövőben az MR vizsgálatok és az endoszkópos beavatkozások egyre nagyobb szerepet kapnak, azonban az ultrahang- és a röntgen-eljárások költséghatékonyságuk, könnyű hozzáférhetőségük, jelentős diagnosztikus értékük miatt továbbra is az elsődlegesek maradnak a nyálmirigybetegségek diagnosztikájában. Irodalom 1. Alyas F, Lewis K, Williams M, Moody AB, Wong KT, Ahuja AT és mtsai: Diseases of the submandibular gland as demonstrated using high resolution ultrasound. Br J Radiol. 2005; 78 (928): 362 369. 2. Ariji Y, Ohki M, Egichi K, Izumi M, Arije E, Mizokami A és mtsai: Texture analysis of sonographic features of the parotid gland in Sjogren s syndrome. Am J Roentgenol 1996; 166: 935 941. 3. Ariji Y, Yuasa H, Ariji E: High-frequency color Doppler sonography of the submandibular gland. Relationship between salivary secretion and blood flow. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86: 476 481. 4. Barna S: Ultrahangos vizsgálatok a nyálmirigyek megbetegedéseiben. Fogorv Szmle 1981; 74 (10): 289 293. 5. Baurmash Hd: Chronic recurrent parotitis: A closer look at its origin, diagnosis and management. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 1010 1018. 6. Baurmash Hd: Submandibular salivary stones: Current management modalitis. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 369 378. 7. Becker M, Marchal F, Becker CD, Dulguerov P, Georgakopoulos G, Lehmann W és mtsai: Sialolithiasis and Salivary Ductal Stenosis: Diagnostic accuracy of MR sialography with a three-dimensional extended-phase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence. Radiology 2000; 217: 347 358. 8. Benson Wb: Salivary gland radiology. In: White Sc, Pharoah Mj (ed.): Oral Radiology: Principles and interpretation. 4 th ed. Mosby, St. Louis, 2000; 604 621. 9. Bozzay L: A glandula sublingualis nyálköve. Fogorv Szmle 1974; 67 (5): 134 136. 10. Escuder MP, Mcgurk M: Symptomatic sialoadenitis and sialolithiasis in the English population, an estimate of the cost of hospital treatment. Br Dent J. 1999; 186: 463 466. 11. Fattahi Tt, Lyu Pe, Van Sickels Je: Management of acute suppurative parotitis. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 446 448. 12. Greess H, Lell M, Römer W, Bautz W: Indikation und Aussagekraft von CT und MRT im Kopf-Hals-Bereich. HNO 2002; 50: 611 625.
FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz. 2007. 13. Gritzmann N, Rettenbacher T, Hollerweger A, Macheiner P, Hübner E: Sonography of the salivary glands. Eur Radiol 2003; 13: 964 975. 14. Gyenes V, Inovay J, Benedek E, Bodo M: A parotisduzzanat diffderenciáldiagnózisa. Fogorv Szmle 1978; 71(12): 368 370. 15. Haug Rh, Bradrick Jp, Indresano At: Xeroradiography in the diagnosis of nonradiopaque sialoliths. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989; 67 (2): 146 148. 16. Lipa B, Beer-Sheva: Giant salivary gland calculi: Diagnostic imaging and surgical management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: 320 323. 17. Morimoto Y, Tanaka T, Tominaga K, Yoshioka I, Kito S, Ohba T: Clinical application of Magnetic Resonance sialographic 3-dimensional reconstruction imaging and Magnetic Resonance virtual endoscopy for salivary gland duct analysis. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 1237 1245. 18. Nahlieli O, Bar T, Shacham R, Eliav E, Hecht-Nakar L: Management of chronic recurrent parotitis: Current therapy. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 1150 1155. 19. Nahlieli O, Baruchin Am: Endoscopic technique for the diagnosis and treatment of obstructive salivary gland disease. J Oral Maxillofac Surg 1999; 1394 1401. 20. Nahlieli O, Shacham R, Yoffe B, Eliav E: Diagnosis and Treatment of Strictures and kinks in salivary gland ducts. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 484 490. 21. Orosz M: Többszörös nyálkőképződés a ductus submandibularisban. Fogorv Szmle 1977; 70 (12): 370 371. 22. Pataky L, Köves Zs, Rajki J, Ackermann A: Nagyméretű submandibularis nyálkövek. Fogorv Szmle 1980; 73 (4): 100 102. 23. Rabinov Jd: Imaging of salivary gland pathology. Radiol Clin North Am 2000; 38 (5): 1047 1057. 24. Rauch S, Gorlin RJ: Diseases of the salivary glands. In: Gorlin RJ, Goldman HM (eds): Oral pathology. St. Louis, Moseby, 1970. 962 1070. 25. Schmelzeisen R, Milbradt H, Reimer P, Gratz P, Wittekind C: Sonography and scintigraphy in the diagnosis of diseases of the major salivary glands. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49: 798 803. 26. Schow SR, Miloro M: Diagnosis and management of salivary gland disorders. In: Peterson LJ (ed.): Oral and Maxillofacial Surgery. 3 rd ed. Mosby, St. Louis, 1998; 486 509. 27. Schurawitzki H, Gritzmann N, Fezoulidis J, Karnel F, Kramer J: Value and indications for high-resolution real-time sonography in nontumor salivary gland diseases. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed 1987; 146: 527. 28. Schwerk Wb, Schroeder Hg, Eichhorn T: High-resolution real-time sonography in salivary gland diseases. I. Inflammatory diseases. HNO 1985; 33: 505 510. 29. Sherman Ja, Mcgurk M: Lack of correlation between water hardness and salivary calculi in England. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38 (1): 50 53. 30. Szabó Gy: Nyálmirigybetegségek. In: Szabó Gy (szerk.): Szájsebészet, maxillofacialis sebészet. Semmelweis Kiadó, Budapest, 1997. 127 142. 31. Tarantino L, Giorgio A, Stefano G, De Farella N : Ultrasonography in the diagnosis of post-pubertal epidemic parotitis and its complications. Radiol Med 2000; 99: 461 464. 32. Zenk J, Bozzato A, Koch M, Iro H: Sialoscopy.Initial experiences with a new endoscope. Br J Oral Maxillofac Surg 2004; 42: 293 298. 33. Zenk J, Constantinidis J, Kydles S, Hornung J, Iro H: Klinische und diagnostische Befunde bei der Sialolithiasis. HNO 1999; 47: 963 969. 34. Zenk J, Hosemann Wg, Iro H: Diameters of the main excretory ducts of the adult human submandibular and parotid gland. A histologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: 576 580. 35. Ziegler Cm, Seubert M, Steveling H, Mühling J: Endoscopy: a minimally invasive procedure for diagnosis and treatment of diseases of the salivary glands. Six years of practical experience. Br J Oral Maxillof Surg 2004; 42: 1 7. Szalma J, Olasz L, Tóth M, Ács P, Szabó Gy: Diagnostic value of native x-ray and ultrasonographic examinations of the major salivary glands in sialoadenitis and sialolithiasis Purpose: The aim of this study was to evaluate diagnostic role of the native x-ray and ultrasonography (US) in sialoadenitis and sialolithiasis. Materials and methods: During a period of 30 months 52 patients were selected in a study group with lithiasis and adenitis of the major salivary glands. Panoramic and either occlusal plain radiographs (sublingual and submandibular cases) or anteroposterior blowed out bucca and intraoral bucca radiographs (parotis cases), and US were taken of all patients. Further investigations, such as CT, MRI or FNAB were performed to discover probable differential diagnostic problems. Results: The sensitivity of US for salivary stones was 75,0 %, for inflammation was 77,4 %. The sensitivity of x-ray for salivary stones was 60,7 %. The cumulative effectivity of x-ray and US for sialolithiasis was 91,3 %. In the remaining two cases of sialolithiasis, CT supported the earlier diagnosis. In sialoadenitis, twice FNAB, four times MRI verified the supposed diagnosis. Conclusions: Despite the advantages of CT and MR evaluations, sonography and native x-ray seems to keep their priorities as diagnostic methods, because they are cost-effective and easily available in dento-alveolar surgical practice. The lack of intraductal imaging ability might be considered as one of the major disadvantages in evaluation of possible diagnostic alternatives. Key words: sialoadenitis, sialolithiasis, ultrasonography, radiography