TOVÁBBKÉPZÔ FÓRUM A hasnyálmirigy radiológiai vizsgálata: aktualitások G ASTRO U PDATE, 2007 Forrai Gábor Radiology of pancreas: review from the last year Gastro Update 2007 CÉLKITÛZÉS A pancreas radiológiai diagnosztikájának új eredményei kerülnek bemutatásra, az egyes képalkotó módszerek és intervenciók mai helyének ismertetésével. MÓDSZER A legutolsó év szakirodalmának áttekintése a következô témakörökben: akut pancreatitis, krónikus pancreatitis, autoimmun pancreatitis, térfoglaló folyamatok: carcinoma és egyéb tumorok, PET, a pancreastranszplantáció képalkotó vonatkozásai. EREDMÉNYEK A pancreas diagnosztikai módszereivel kapcsolatos tapasztalatok világszerte évrôl évre rohamosan gyûlnek. Emiatt az aktuális kivizsgálási algoritmus folyamatos átalakulásban van, új diagnosztikai és terápiás eljárások is belépnek a napi rutinba. Egyesek akár kéthárom év alatt teljesen elavulnak, sôt, már hibának is számíthat az alkalmazásuk. Más módszerek kötelezô jelleggel lépnek be a diagnosztikus lépések közé. Ezért is rendkívül fontos a szakirodalom naprakész ismerete. PURPOSE To demonstrate the recent results in radiological diagnostics of pancreas, and the actual place of the imaging and interventional methods. METHOD Systematic review of the most recent articles from the last year in the following subjects: acute, chronic and autoimmune pancreatitis, pancreatic cancer and other tumors, PET and special imaging problems in pancreas transplantation. RESULTS Annually, experience in pancreatic diagnostical methods are accumulating rapidly. Therefore, there is a continuous change in the examination algorithm with new diagnostic and therapeutic modalities making their way into the daily routine. Some of the algorithms become obsolete within a few years and their further application is considered mismanagement. Some other methods become obligatory steps in the diagnostics. These are the reasons why up-to-date knowledge of the literature is mandatory. pancreatitis, pancreastumor, pancreastranszplantáció, ultrahang, CT, MRI, PET pancreatitis, pancreatic cancer, pancreas transplantation, ultrasound, CT, MRI, PET DR. FORRAI GÁBOR (levelezési cím/correspondence): Állami Egészségügyi Központ, Központi Radiológiai Diagnosztika Osztály/State Health Center, Department of Radiology; H-1134 Budapest, Róbert Károly krt. 44. E-mail: forrai.gabor@ t-online.hu A Gastro Update munkacsoport évrôl évre áttekinti a gasztroenterológia szakirodalmát, és beszámol újdonságairól. A gasztroenterológiai radiológia folyamatos fejlôdése miatt rendszeresen revideálni kell a vizsgálati algoritmust, a technikai fejlôdés nyomán a protokollok is gyakran módosulnak. Ehhez kíván ez az aktuális összeállítás segítséget nyújtani. A hasnyálmirigy radiológiai diagnosztikájáról 2007-ben az alábbi témákban születtek fôbb közlemények: akut pancreatitis, 256 Érkezett: 2007. október 5. Elfogadva: 2008. október 16.
krónikus pancreatitis, autoimmun pancreatitis, térfoglaló folyamatok: carcinoma és egyéb tumorok, pozitronemissziós tomográfia (PET), a pancreastranszplantáció képalkotó vonatkozásai. A KUT PANCREATITIS Egy svájci munkacsoport 310 betegen tanulmányozta az akut pancreatitis súlyossága megítélésének különbözô lehetôségeit 1. Az 1992-es Atlanta klasszifikációról már több szerzô bebizonyította, hogy alkalmatlan erre. Az akut gyulladás ebben a betegcsoportban 80%-ban közepesnek, 20%-ban súlyosnak, ezen belül 12,7%-ban letálisnak bizonyult. A beteg életkorát fontos prognosztikai faktornak találták. A CT-kritériumok közül a pancreas objektív mérete, a peripancreaticus zsírréteg rendellenességei és a necrosis kiterjedése szintén ideszámítottak. Mindezen tényezôk ellenére összefoglalóan megállapítható, hogy a CT-morfológiai kritériumok önmagukban nem alkalmasak a pancreatitis súlyosság szerinti osztályozására. Kaya és munkatársai prospektív tanulmányukban 2 199 beteg bevonásával elemezték a demográfiai adatokat, az etiológiát, az átlagos kórházi ápolási idôt, a klinikai, radiológiai, biokémiai leleteket, a kezelési módokat, a mortalitást és a morbiditást. Az endokrin funkciókat orális glükóztoleranciateszttel mérték. E paraméterek viszonyát, a scoretípusokat (Ranson, Imrie, APACHE II) és a betegség kimenetelét statisztikailag elemezték. A mortalitás és morbiditás megfelelô prediktorának az APACHE II score, az LDH, a base excess és a Balthazar Ronson-féle CT severity index bizonyultak. Az ERCP-t követô pancreatitis (PEP) 1 40% (prospektív tanulmányokban 4 8%) gyakoriságú szövôdmény. Aziz és munkatársai 3 áttekintették a szakirodalmat, és megkíséreltek bizonyítékokkal alátámasztott (evidence-based) megállapításokat tenni a kialakulás kockázati tényezôirôl, az elkerülés lehetséges módjairól, a gyógyszeres prevencióról, a követendô technikáról, a betegkiválasztásról és a szövôdmények markereirôl. A cikkben szereplô táblázatok minden endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfiát (ERCP) végzô szakember figyelmébe ajánlhatók. Akut pancreatitis kapcsán végzett ERCP-vel foglalkozik Cherian és munkatársai cikke 4. A beavatkozás hasznos lehet biliaris pancreatitis speciális helyzeteiben, microlithiasis, specifikus Oddi-sphincter-diszfunkciókban, pancreasdivisum, ascariasis és malignitás eseteinek menedzselésében. Diagnosztikus értéke pancreatitisben manapság már elhanyagolható, de rekurrens akut pancreatitisben és lappangó pancreatitisben határozott terápiás haszon mutatható ki. A pancreasvezeték-ruptura stentelése, a benignus folyadékgyülemek intervenciós ellátása is fontos elemei a terápiának. Groove (pancreatoduodenalis árok) pancreatitis esete kapcsán tekintik át az irodalmat Balakrishnan és munkatársai 5. CT-vel igazolt pancreasfejmegnagyobbodás, hipodenz térfoglalás és duodenumfal-megvastagodás, lumenszûkület hátterében carcinomát gyanítottak, de a biopszia igazolta a gyulladásos folyamatot. Képalkotó szakembereknek is gondolniuk kell erre az entitásra, habár a képi differenciáció nagyon nehéz feladat. A pancreasfej, a processus uncinatus és a duodenum fokális gyulladásos jeleinek együttese esetén lehet felvetni ezt a diagnózist. Gyomorcarcinomát utánzó heterotopiás pancreasállomány akut gyulladása kerül bemutatásra Wilde közleményében 6. Az ultrahang, a CT és az endoszkópos megjelenés malignitás gyanúját vetette fel, míg aspirációs finomtû-biopsziával (FNA) gyulladást találtak. Csak a mûtétet követô szövettani feldolgozás igazolta a terime valódi természetét. A jó minôségû MPR-MSCT- (multiplanar rekonstrukciós, sokszeletes CT) és az endoszkópos ultrahang- (EUS) képek áttekintése igen tanulságos. Viremouneix és munkatársai 7 a natív MR szerepét taglalják akut pancreatitisben, kontrasztos CT-vel összehasonlítva. A kontrasztos CT-hez mint gold standardhoz hasonlítva 100%-os érzékenységet, 82,6%-os specificitást, 100%-os pozitív prediktív értéket (PPV) és 21%-os negatív prediktív értéket (NPV) találtak. Ezt ôk viszonylag jó korrelációként értékelik, és a módszert megfelelônek tartják az akut pancreatitis súlyosságának megítélésére. (Megjegyzés: Még a CT alkalmasságát is folyamatosan vitatja az irodalom, nemhogy az MR-ét, így ez az eredmény erôsen megkérdôjelezhetô.) A UTOIMMUN PANCREATITIS Az utóbbi években egyre inkább közismertté váló autoimmun pancreatitis (AIP) egyik variációs meg- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(7 8):256 261. 257
jelenését mutatják be Kobayashi és munkatársa 8. Megállapításuk szerint a betegségen belül létezik egy alcsoport, amely körülírt lágyrészképlet-képzôdéssel és a fô pancreasvezeték szûkületével, valamint prominens obliteratív phlebitissel társul a normális ductalis szegmentum területén. Kilenc ilyen beteget mutatnak be, átlagéletkoruk 64 év (39 75). Az ultrahang-, CT-, MR-vizsgálatokkal körülírt pancreasmegvastagodást találtak, specifikus képi jel nélkül. Kitano és munkatársai egy boncolási AIP-esetet közöltek 9. A 81 éves férfi beteg elsô vizsgálatai a pancreas diffúz megnagyobbodását, a pancreas- és epevezeték diffúz szûkületét találták, az iránydiagnózis cholangiocarcinoma volt. A krónikus pancreatitis igazolása után stentbehelyezés, obszerváció történt. Több ízben észlelték a Vater-papilla megduzzadását és a szûkületek spontán javulását, szteroidterápia nélkül. Késôbb a pancreas atrofizált, a beteg hét évvel az elsô tünetek fellépése után exitált. A szerzôk felvetik a krónikus és autoimmun pancreatitis sikeres differenciálása esetén alkalmazott különbözô terápiák eltérô hatását a két betegség kimenetelére (szteroid). Takahashi és munkatársai 45, autoimmun pancreatitisben szenvedô beteg (38 férfi, 7 nô, átlagéletkor 64 év) veseérintettségét tanulmányozták 10. Közülük nagy arányban, 14 betegnél (35%) találtak képalkotó módszerekkel vesemanifesztációt. Tizenkettôt parenchymás, ötöt extraparenchymás lokalizációban fedeztek fel. A parenchymás eltérések kis corticalis nodulusok, ék alakú vagy diffúz foltos eltérések formájában jelentkeztek. Szteroid hatására regressziót észleltek, e nélkül általában progressziót. A cikk bemutatja a jellegzetes CT- és MRmorfológiát. Az eltérések szövettanilag az eddigi megfigyelések alapján tubulointerstitialis nephritisnek feleltek meg. K RÓNIKUS PANCREATITIS Patlas és munkatársai 11 pancreasfej-megnagyobbodás eseteinél megfigyelték, hogy a férfi nem, a nagyméretû feji térfoglalás (5,5 cm-nél nagyobb átlagos átmérô) és a pancreas test-farok atrophia hiánya azok a tulajdonságok, amelyek krónikus gyulladásra inkább jellemzôk, mint tumorra. Krónikus pancreatitist mindig figyelembe kell venni differenciáldiagnózisként a körülírt pancreas-térfoglalások észlelésekor, még akkor is, ha nincs gyulladásra utaló klinikai jel. T ÉRFOGLALÓ FOLYAMATOK: CARCINOMA ÉS EGYÉB TUMOROK Schima és munkatársai 12 nagyon alapos, számos radiológiai képpel illusztrált összefoglalót közöltek a pancreas adenocarcinomájának diagnosztikájáról. Érintik a pseudolaesiók, a gyulladások differenciálásának kérdéseit is. A multidetektoros CT (MDCT) a legmegfelelôbb vizsgálat, az MR segít a differenciálásban. A Mangafodipir kontrasztanyaggal végzett MR-vizsgálat a kis tumorok felfedezésében lehet sikeres. Az alkalmas lokalizációjú, kis tumorok képi vezérelt mintavételéhez a legjobb módszernek az EUS-t tartják, amelynek 98%-os az érzékenysége. Hasonlóan részletes, technikai paramétereket és stádiumbesorolás (staging) -táblázatot is tartalmazó, oktató jellegû cikket közöltek a 64 szeletes CTrôl Brennan és munkatársai 13 a Radiographics hasábjain. Bemutatják a korábbi szakirodalomban a kisebb szeletszámú CT-kre alkalmazott protokollokat is. A CT-angiográfiának nagy jelentôséget tulajdonítanak a preoperatív kivizsgálásban. Zamboni és munkatársai 14 szintén a multislice- CT-angiográfia (MSCTA) preoperatív szerepét taglalják. Az MDCTA értékét a reszekabilitásra 114 beteg vizsgálatából a következônek találták: 100%- os érzékenység, 72%-os specificitás, 89%-os PPV, 100%-os NPV. Különbözô típusú (4 64 detektorsoros) MDCT-készülékek között nem észleltek ezekben az adatokban különbséget. Gyakorlott radiológusok által végzett retrospektív értékeléssel a specificitás 94%-ra, a PPV 98%-ra emelkedett, a másik két paraméter változatlan maradt. Olivié és munkatársai 15 a pancreasfej-carcinoma reszekabilitásának megítélésében az MDCT-t 100%-osnak találták, de amennyiben a negatív szövettani széleket vették kritériumnak, a pozitív prediktív érték 83%-ra esett vissza. Egy ezt megelôzô tanulmány (Vargas 16 ) 87%-os prediktív értéket talált. Ha az irreszekabilitás preoperatív diagnosztizálását vizsgáljuk, az irodalmi adatok 96-100%-os prediktív értékeket adnak meg. Gusmini és munkatársai 17 az endokrin tumorok ábrázolhatóságát jobbnak találták a pancreas-, mint az artériás kontrasztfázisban. Az artériás fázis idôpontját bolus trackinggel határozták meg, a pancreas- és portalis fázisok 25 és 50 s-mal következtek ez után (45 és 70 s-mal a kontrasztbeadás kezdetétôl számítva). A feldolgozás során nemcsak az abszolút denzitásértékeket mérték, hanem a mirigyállomány-tumor denzitáskülönbség számszerû 258 Forrai Gábor: A hasnyálmirigy radiológiai vizsgálata: aktualitások
adatait is rögzítették. (Megjegyzés: A szerzôk egyenesen feleslegesnek minôsítik az artériás fázist, amelynek elvégzése azonban például a jó minôségû CT-angiográfiás feldolgozáshoz egyelôre elengedhetetlennek látszik.) Az endokrin tumorok részletes leírását és legújabb WHO-csoportosítását adja meg Rha közleménye a vonatkozó képalkotó sajátosságok egyidejû ismertetésével 18. A cikkben leírtak ismerete egyaránt fontos a különbözô endokrin tumorok egymástól, sôt, az adenocarcinomától való differenciációja miatt is. További ritka endokrin tumorokat, metasztázisokat, a vizsgálattechnika kérdéseit, az EUS, az intraoperatív ultrahang és a PET szerepét is érintik Rockall és Reznek igen részletes, sok radiológiai képpel illusztrált munkájukban 19. Okkult malignitás umbilicalis bôrmetasztázisa a szakirodalomból Sister Mary Joseph s nodule (SMJN) néven ismert. A gyakori pancreaseredetre kívánják felhívni a figyelmet Yendluri és munkatársai 20, akik a saját esetüket mutatják be a szakirodalomból kigyûjtött, 57, pancreastumorral társult esettel együtt. A kialakulás mechanizmusának a lymphogen disszemináció több különbözô útját jelölik meg. Gomez és munkatársai a cisztikus pancreaslaesiók karakterizálásáról írtak közleményt 21. A ciszta méretét (>25 mm) önálló malignitási jelnek tartják, de a társult epeúti tágulatot szintén komoly malignitási prediktorként jellemzik. Wu és munkatársai 22 a CT-t B-módú ultrahanggal és EUS-vezérelt finomtû-citológiával kombinálták, amelynek során az aspirált folyadékban és a szérumban carcinoembrionalis antigént (CEA) és CA 19-9-et is meghatároztak. A B-módú ultrahang és a CT érzékenysége cystadenocarcinomára 52,8% és 77,8%, a specificitása 78,9% és 86,7% volt. A cisztafolyadék CEA- és CA19-9-szintjének mérése EUS-vezérelt FNA-val kombinálva 94,4%-os érzékenységûnek bizonyult, ami magasabb, mint a B- ultrahang és a CT (P<0,05). A cisztafolyadék CEAés CA19-9-vizsgálatait lényegesen megbízhatóbbaknak találták, mint a szérumét (P<0,05). A szerzôk szerint a báriumos felsô passzázsvizsgálat és az ERCP alacsony érzékenységû és specificitású. Sahani és munkatársai 2006-ban megjelentettek egy közleményt 23 a pancreas 3 cm-nél kisebb cisztáival kapcsolatos teendôkrôl. Ennek megállapításait vitatja Goh 24, szintén a Radiology hasábjain. Válaszukban a szerzôk hangsúlyozzák, hogy a beteg kora és a laesiók morfológiája alapján kell eldönteni a hozzáállást. Megerôsítik, hogy a morfológiailag benignus kis ciszták java része jóindulatú, illetve nagyon lassan növô, borderline tumor. Potenciálisan malignusak a neuroendokrin tumorok, a mucinosus cisztikus neoplasiák (MCN) és az intraductalis mucinosus neoplasiák (IPMN). A két utóbbi tumor az epithelialis dysplasia mértéke alapján az alábbi módon csoportosítható: benignus adenoma, borderline neoplasma, carcinoma in situ, invazív carcinoma. Mivel a kis IPMN-ek és MCN-ek nagy arányban benignusak, és a carcinomairányú transzformáció sok évig tart, továbbra is elegendônek tartják a követést. Multiplex serosus cystadenomák diagnosztikájáról szóló cikkükben Leonard és munkatársai 25 egy nem Hippel Lindau-betegséggel összefüggô saját esetük kapcsán leírják a differenciáldiagnosztika menetét. Ebben felidézik, hogy nemrégiben Sperti és munkatársai 26 a PET-vizsgálat érzékenységét 94%-nak, specificitását 95%-nak találták a cisztikus pancreaslaesiók malignitásának megítélésében. A serosus cystadenomák malignizálódásának esélye az irodalom szerint 3% alatti. A szerzôk a negatív PET és a teljesen benignus morfológia mellett a laesio nagy kiterjedése ellenére is megelégedtek a konzervatív megközelítéssel: csupán követték a beteget. Van Rijn és munkatársai 27 ismertetik egy cisztikus fibrosis talaján kialakult pancreascystosis esetét képalkotó sajátosságok (ultrahang, CT, MR) bemutatásával. Vullierme és munkatársai 28 IPMN-ek reszekabilitásának meghatározásában a CT-t 100%-os pozitív prediktív értékûnek találták, míg az artériás érintettség felülbecsülése miatt az irreszekabilitás meghatározása 17%-ban helytelennek bizonyult. Öszszességében a CT pontosságát 94%-ban adják meg. A fali nodulusok, illetve az infiltratív szövetszaporulat kimutatása az in situ és invazív karakter differenciálásának az alapja. Fali nodulust 93%-ban in situ eseteknél, infiltratív szövetszaporulatot 90%- ban invazív szövettanú daganatoknál észleltek. Így a CT-t megfelelônek találták az in situ és az invazív karakter elkülönítésére is. Jayanthi és munkatársai 29 a pancreas lymphomájának diagnosztikájáról szólva megállapítják, hogy a jellegtelen, rosszul határolt, infiltratív jellegû szövetszaporulatok diagnózisa egyedül képalkotó módszerekkel nem állítható fel, viszont a terápia megtervezéséhez feltétlenül szükséges a folyamat természetének preoperatív ismerete. Közölt esetükben nem mûtét, hanem kemoterápiás kezelés M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(7 8):256 261. 259
történt, miután vékonytû-citológiai mintavétellel és a klinikai adatokkal való összevetéssel tisztázták, hogy nem adenocarcinomáról van szó. P OZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA Az európai gyakorlattal ellentétben, Kelet-Ázsiában a PET-et sok alkalommal használták szûrésre. Ennek során gyakran találtak tumorokat, bár a stádiumokról nem áll rendelkezésre információ. Ono és munkatársai 30 3426, negatív daganatos anamnézisû személyen meghatározták a különbözô carcinomák felfedezési arányát teljestest-pet-tel. Malignitásra gyanús folyamatot 65 esetben (1,96%) találtak az alábbi szervekben: colon 14; pajzsmirigy 10; gyomor hét; tüdô öt; máj három; emlô kettô; vese, epehólyag, nyelôcsô, pancreas, retroperitoneum egyegy. Ezek közül 46 elváltozás valós pozitívnak igazolódott. Tizenkilenc álnegatív esetet találtak (0,6%). A talált stádiumok: 0. stádium öt, I. stádium 17, II. stádium 10, III. stádium hét, IV. stádium hat. Calculli 31 a PET-tel kiegészített MDCT szerepét helyezi el a pancreas korszerû ellátásában. A CT-t gold standardnak tartják, a PET a recidíva kimutatásában és a neoadjuváns terápia monitorizálásában jelentôs. Az MR a kis májmetasztázisok felfedezésében, az EUS a kis tumorok ábrázolásában összességében az esetek 10%-ában kiegészíti a MDCT-t. Egy nemrég megjelent, 17 tanulmányt összefoglaló metaanalízisre (Orlando és munkatársai 32 ) is hivatkoznak, amelyben számszerûsítik a PET-CT önálló érzékenységét (71 100%) és specificitását (53 100%) a pancreascarcinoma felfedezésére vonatkoztatva. Sperti és munkatársai 33 a malignus-benignus IPMN-ek elkülönítésében, így a sebészi beavatkozás indikációjának alátámasztásában, illetve a követés melletti döntés elôkészítésében lényegesen jobbnak találták a PET-et a hagyományos (CT-MR) technikáknál. Neuroendokrin tumorok eseteiben hasonlították 68 össze a Ga-DOTATOC PET és az Octreoscan (DTPAOC SPECT) teljesítôképességét Buchmann és munkatársai 34. A tüdô és a csontozat szekunder érintettségének meghatározásában a PET jobbnak bizonyult, de a máj és az agy érintettségét hasonló arányban mutatta ki mindkét eljárás. A nyirokcsomók, a pancreas és a gastrointestinum megítélésében sem észleltek különbséget. Nakayo és munkatársai 35 a PET szerepét elemezték autoimmun pancreatitisben és extrapancreaticus autoimmun laesiókban. Mind a hat AIP-betegnél intenzív FDG- (fluoro-deoxiglükóz) felvételt tapasztaltak. Kórosan magas FDG-felvételt tapasztaltak az alábbi extrapancreaticus esetekben: sclerotizáló sialadenitis (n=5), lymphadenopathia (n=5), retroperitonealis fibrosis (n=2), interstitialis nephritis (n=2), sclerotizáló cholecystitis (n=1). A kóros FDG-felvétel szteroidkezelés után megszûnt a nyálmirigyekben (n=4), a nyirokcsomókban (n=4), a retroperitoneumban (n=2), a vesékben (n=1) és az epehólyagban (n=1). A spontán remisszióba kerülô betegnél a nyálmirigy és a nyirokcsomók abnormális FDG-felvétele megmaradt. T RANSZPLANTÁCIÓ Az allograft pancreastranszplantáció vascularis komplikációinak megítélését nagy felbontású kontrasztos MR-angiográfiával vizsgálták Hagspiel és munkatársai 36. A transzplantátum diszfunkciója miatt elvégzett, 13 vizsgálatból tíznél vascularis szövôdményt vagy kilökôdésre utaló jeleket találtak, csupán három vizsgálat mutatott normális leletet. Az artériás és a vénás oldal anatómiáját egyaránt jól lehetett ábrázolni. Az artériás oldalon az MRA-val egy esetben becsülték felül a stenosist, két esetben alulbecslés történt. A többi (61) vascularis szegmens megítélése megegyezett a hagyományos angiográfiával kapottal és a mûtéti lelettel. A vénás oldalon egy alulbecslést találtak. A lépartérián két szûkületet becsültek alul. A transzplantátum intraparenchymás ágai 13-ból 11 esetben ábrázolhatóak voltak. A szerzôk mindezek alapján nagyon ajánlják ezt a módszert a fenti indikációban. Köszönetnyilvánítás Köszönetünket fejezzük ki a Gastro Update Alapítványnak, Metzger Péternek, Papp Jánosnak és Asztalos Imrének. 260 Forrai Gábor: A hasnyálmirigy radiológiai vizsgálata: aktualitások
Irodalom 1. Knoepfli AS, Kinkel K, Berney T, et al. Prospective study of 310 patients: can early CT predict the severity of acute pancreatitis? Abdom Imaging 2007;32:111-5. 2. Kaya E, Dervisoglu A, Polat C. Evaluation of diagnostic findings and scoring systems in outcome prediction in acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2007;13(22):3090-4. 3. Abdel Aziz AM, Lehman GA. Pancreatitis after endoscopic retrograde cholangio-pancreatography. World J Gastroenterol 2007;13(19):2655-68. 4. Cherian JV, Varghese Selvaraj J, Natrayan R, Venkataraman J. ERCP in acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007;6:233-40. 5. Balakrishnan V, Chatni S, Radhakrishnan L. Groove pancreatitis: A case report and review of literature JOP. J Pancreas (Online) 2007;8(5):592-7. 6. Wildea GE, Gakhala M, Sartipa KA, et al. Pancreatitis in initially occult gastric heterotopic pancreas. Clinical Imaging 2007;31:356-9. 7. Viremouneix L, Monneuse O, Gautier G. Prospective evaluation of nonenhanced MR imaging in acute pancreatitis. J Magn Reson Imaging 2007;26(2):331-8. 8. Kobayashi G, Fujita N, Noda Y, et al. Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis forming a localized mass: a variant form of autoimmune pancreatitis. J Gastroenterol 2007;42: 650-6. 9. Kitano Y, Matsumoto K, Chisaka K. An autopsy case of autoimmune pancreatitis JOP. J Pancreas (Online) 2007;8(5): 621-7. 10. Takahashi N, Kawashima A, Fletcher JG, et al. Renal involvement in patients with autoimmune pancreatitis: CT and MR imaging findings. Radiology 242(3):791-801. 11. Patlas M, Deitel W, Taylor B. Focal chronic pancreatitis mimicking pancreatic head carcinoma: are there suggestive features on ultrasound? Can Assoc Radiol J 2007;58(1):15-21. 12. Schima W, Ba-Ssalamah A, Kölblinger C, et al. Pancreatic adenocarcinoma. Eur Radiol 2007;17:638-49. 13. Brennan DD, Zamboni GA, Raptopoulos VD, Kruskal JB. Comprehensive preoperative assessment of pancreatic adenocarcinoma with 64-section volumetric CT. RadioGraphics 2007;27:1653-66. 14. Zamboni GA, Kruskal JB, Vollmer CM. Pancreatic adenocarcinoma: value of multidetector CT angiography in preoperative evaluation. Radiology 2007;245(3):770-78. 15. Olivié D, Lepanto L, Billiard JS. Predicting resectability of pancreatic head cancer with multi-detector CT. Surgical and pathologic correlation JOP. J Pancreas (Online) 2007;8(6): 753-8. 16. Vargas R, Nino-Murcia M, Trueblood W, Jeffrey RB Jr. MDCT in pancreatic adenocarcinoma: prediction of vascular invasion and resectability using a multiphasic technique with curved planar reformations. AJR Am J Roentgenol 2004;182:419-25. 17. Gusmini S, Nicoletti R, Martinenghi C, et al. Arterial vs pancreatic phase: which is the best choice in the evaluation of pancreatic endocrine tumours with multidetector computed tomography (MDCT)? Radiol Med 2007;112:999-1012. 18. Rha SE, Jung SE, Lee KH, et al. CT and MR imaging findings of endocrine tumor of the pancreas according to WHO classification. European Journal of Radiology 2007;62:371-7. 19. Rockall AG, Reznek RH. Imaging of neuroendocrine tumours (CT/MR/US). Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2007;21(1):43-68. 20. Yendluri V, Centeno B, Springett GM. Pancreatic cancer presenting as a sister Mary Joseph s Nodule case report and update of the literature. Pancreas 2007;34:161-4. 21. Gomez D, Rahman SH, Wong LF, et al. Predictors of malignant potential of cystic lesions of the pancreas. Eur J Surg Oncol 2007. [Epub ahead of print] 22. Hong Wu, Nan-Sheng Cheng, Yan-Ge Zhang, Hong-Zhi Luo, et al. Improved early diagnosis of cystadenocarcinoma of the pancreas. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007;6:87-91. 23. Sahani DV, Saokar A, Hahn PF, Brugge WR, et al. Pancreatic cysts 3 cm or smaller: how aggressive should treatment be? Radiology 2006;238:912-19. 24. Goh BKP. Pancreatic cysts 3 cm or smaller. (Letters to the editor.) Radiology 2007;243(2):607-8. 25. Leonard D, Baulieux J, Rode A. Multiple synchronous serous cystadenomas of the pancreas: uncommon CT and MRI findings. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14:600-3. 26. Sperti C, Pasquali C, Chierichetti F, et al. Value of 18- fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the management of patients with cystic tumors of the pancreas. Ann Surg 2001;234:675-80. 27. Van Rijn RR, Schilte PPM, Wiarda BM, et al. Case 113: Pancreatic Cystosis. Radiology 2007;243:598-602. 28. Vullierme MP, Giraud-Cohen M, Hammel P, et al. Malignant intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas: in situ versus invasive carcinoma surgical resectability. Radiology 2007;245(2):483-90. 29. Jayanthi V, Randhir J, Rajesh N. Problems in diagnosing lymphoma of the pancreas with computed tomography. A case report. J Gastrointestin Liver Dis 2007;16(1):101-3. 30. Ono K, Ochiai R, Yoshida T, et al. The detection rates and tumor clinical/pathological stages of whole-body FDG-PET cancer screening. Ann Lucia Calculli, Raffaele Pezzilli, Riccardo Casadei. Nucl Med 2007;21(1):65-72. 31. Calculli L, Pezzilli R, Casadei R, et al. The imaging of pancreatic exocrine solid tumors: The role of computed tomography and positron emission tomography, JOP. J Pancreas (Online) 2007;8(1Suppl.):77-84. 32. Orlando LA, Kulasingam Si, Matchar DB. Metaanalysis: the detection of pancreatic malignancy with positron emission tomography. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1063-70. 33. Sperti C, Bissoli S, Pasquali C, et al. 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography enhances computed tomography diagnosis of malignant intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. Ann Surg 2007;246(6):932-9. 34. Buchmann I, Henze M, Engelbrecht S. Comparison of 68Ga- DOTATOC PET and 111In-DTPAOC (Octreoscan) SPECT in patients with neuroendocrine tumours. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007;34:1617-26. 35. Nakajo M, Jinnouchi S, Fukukura Y, et al. The efficacy of whole-body FDG-PET or PET/CT for autoimmune pancreatitis and associated extrapancreatic autoimmune lesions. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007;34:2088-95. 36. Hagspiel KD, Nandalur K, Pruett TL, et al. Evaluation of vascular complications of pancreas transplantation with highspatial-resolution contrast enhanced MR angiography. Radiology 2007;242(2):590-599. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(7 8):256 261. 261