A tüdôrák radiológiai diagnosztikája

Átírás

1 TOVÁBBKÉPZÔ FÓRUM A tüdôrák radiológiai diagnosztikája Irodalmi áttekintés Onco Update, 2005 Balázs György Irodalmi áttekintésünkben a 2004-ben megjelentek mellett néhány fontosabb, 2003-ban megjelent cikket is idézünk. A tüdôdaganatok radiológiai diagnosztikájával foglalkozó szakirodalom tematikája szerint három csoportra bontható, munkánkat is e szerint tagoljuk. Az elsô csoportot a már napi gyakorlatban is rutinszerûen alkalmazott képalkotó eljárásokkal mint például a CT- és MR-vizsgálatok kapcsolatos összefoglaló cikkek, illetve irodalmi áttekintések képezik. A második csoportba az újabb eljárásokkal kapcsolatos eredeti közlemények tartoznak. Az új eljárások közül egyértelmûen a pozitronemissziós tomográfia klinikai értékét vizsgáló közlemények vannak túlsúlyban, ezen belül is már találkozhatunk az elmúlt években megjelent kombinált pozitronemissziós tomográfia-ct-technológia elsô klinikai tapasztalataival. A harmadik csoportba a tüdôrákszûréssel foglalkozó munkák tartoznak. A tüdôrákszûrés kérdése ismét a figyelem középpontjába került, elsôsorban az alacsony dózisú CT ez irányú rutinalkalmazásának köszönhetôen. A módszer vitathatatlanul minden eddiginél érzékenyebb a korai elváltozások kimutatásában, klinikai hasznát illetôen azonban a szakirodalom erôteljesen megoszlik. Az itt referált cikkek végsô kicsengése erôsen szkeptikus, de következtetéseik nem tekinthetôk véglegesnek, mivel a hosszabb nyomon követésen alapuló kontrollált vizsgálatok még nagyrészt folyamatban vannak. A referált közlemények érdeklôdésre tarthatnak számot, részben, mert az új módszerek elsô klinikai tapasztalatairól számolnak be, részben, mert a bennük közölt eredmények következtében módosulnak a már rutinszerûen alkalmazott módszerek teljesítményére és diagnosztikus értékére vonatkozó elfogadott, de nem mindig megalapozott elképzeléseink. Radiological diagnosis of lung cancer 2005 Literature review Onco Update 2005 Our aim is to review the radiologic literature of lung cancer of 2004 and some remarkable publications from There are three main groups in the recent publications dealing with lung cancer s radiology. The first group comprises those reviews and metaanalyses which focus on the overall utility and reliability of routinely applied modalities such as CT and MRI. In the second group we find original articles reporting on the experience with new modalities. This group is dominated by publications dealing with positron emission tomography and the first clinical results of combined PET-CT technology. In the third part we review those articles dealing with lung cancer screening. Radiological lung cancer screening is in the focus of interest again, mainly due to the introduction of low-dose CT which is undoubtadly the most sensitive radiological modality for the early detection of lesions, however, its clinical utility is debated. The papers referred are basically sceptic, but this is not the end, because controlled long term follow-up studies are still in progress. Part of the publications report on the first clinical results of new methods, while others give valuable additional data regarding the performance of well established radiological modalities. tüdôdaganatok, stádiummeghatározás, komputertomográfia, mágneses rezonancia, pozitronemissziós tomográfia, pozitronemissziós tomográfia és komputertomográfia, szenzitivitás, specificitás, tüdôrákszûrés, alacsony dózisú komputertomográfia, metaanalízis lung neoplasms, staging, computed tomography, magnetic resonance imaging, positron emission tomography, positron emission tomography and computed tomography, sensitivity, specificity, lung cancer screening, low-dose computed tomography, meta-analysis 86 Érkezett: április 4. Elfogadva: május 2.

2 DR. BALÁZS GYÖRGY (levelezési cím/correspondence): Semmelweis Egyetem, Budapest, Ér- és Szívsebészeti Klinika, Radiológiai Diagnosztika/Division of Radiology, Department of Cardiovascular Surgery, Semmelweis University; 1122 Budapest, Határôr út Szerkesztô: DR. BODOKY GYÖRGY: Fôvárosi Szent László Kórház, Onkológiai Osztály/Department of Oncology, Szent László Hospital, Budapest Közleményünk az Onco Update 2004 címmel megjelent, az onkológiai szakirodalom egyes területeit áttekintô kézikönyv azonos címû fejezetének rövidített változata. A tüdôrák radiológiai diagnosztikájával foglalkozó szakirodalmat segítségül híva áttekintjük a gyakorlatban már alkalmazott és az új módszereket, valamint ismertetjük a tüdôrákszûréssel kapcsolatos új vizsgálóeljárás értékelését. A CT- és MR-vizsgálatok már a nyolcvanas évek második fele óta megkérdôjelezhetetlen szerepet játszanak a tüdôrák diagnosztikájában. A CT-vizsgálat a stádiummeghatározás és követés alapvetô eszköze, amelynek kiegészítéseként vagy esetenként alternatívájaként jelentôs szerepe van az MRnek a mediastinalis, a hilusi és a mellkasfali status megítélésében. Az újabb eljárások közül a kombinált pozitronemissziós tomográfia-komputertomográfia (PET-CT) technológiájával kapcsolatos kérdések állnak a középpontban. A tüdôrákszûrésnél alkalmazott alacsony dózisú komputertomográfiás (LDCT) vizsgálat minden eddiginél érzékenyebb módszer a korai elváltozások kimutatásában, klinikai hasznát illetôen azonban a szakirodalom megoszlik. A kérdés az Onco Update 2004 szerzôit is vitára késztette. T UMORSTÁDIUM- MEGHATÁROZÁS A Chest januári számában két közlemény foglalkozik a tüdôrák nem invazív stádiummeghatározásával. Az elsô tanulmány elemzi a komputertomográfiás (CT), a pozitronemissziós tomográfiás (PET), a mágnesesrezonanciás (MR) és endoszkópos ultrahangvizsgálat (EUS) teljesítményét a nem kissejtes és kissejtes tüdôrákok mediastinalis nyirokcsomó-stádiumának meghatározásában 1. Olyan közleményeket vettek be az elemzésbe, amelyek a képalkotó vizsgálatok mellett vagy hisztológiai megerôsítést vagy hosszú távú nyomon követést alkalmaztak. Az egyes vizsgálómódszerekre vonatkozóan az alábbi szenzitivitás- és specificitásértékeket találták: Húsz tanulmány összesen 3438 beteg esetében értékelte a CT-vel végzett mediastinalis nyirokcsomó-stádiummeghatározást. Három kivételével mind az 1 cm-nél nagyobb rövid átmérôt használta a pozitivitás kritériumának. A CT-vizsgálat összesített szenzitivitása 0,57 [95%-os konfidenciaintervallum (CI) 0,49 0,66], specificitása 0,82 (95%-os CI: 0,77 0,86) volt. Az adatok heterogenitása jelentôsnek bizponyult. A PPV (pozitív prediktív érték) 0,56 (0,26 0,84), az NPV (negatív prediktív érték) 0,83 (0,63 0,93), a mediastinalis érintettség prevalenciája 28% (18 50%) volt. A PET-vizsgálat eredményei 18 tanulmány, öszszesen 1045 beteg adatai alapján kerültek értékelésre. A fluorodeoxi-glükóz- (FDG) PET összesített szenzitivitása 0,84 (95%-os CI: 0,78 0,89), specificitása 0,89 (95%-os CI: 0,83 0,93) volt. Az adatok heterogenitása kisebbnek bizonyult, mint a CT esetében. A PPV 0,79 (0,40 1,00), az NPV 0,93 (0,75 1,00), a mediastinalis érintettség prevalenciája 32% (5 56%) volt. A PET- és CT-vizsgálat együttes alkalmazását értékelte három, összesen százötvenkét beteg adatait feldolgozó tanulmány. Ezek alapján a két módszer együttes alkalmazásának szenzitivitása 0,78 0,93, specificitása 0,82 0,95, a PPV 83 93%, az NPV pedig 88 95% közötti tartományban volt. A mediastinalis érintettség prevalenciája 32 50%. Az MR-vizsgálat diagnosztikus pontosságát csak egy tanulmány vizsgálta, amely 20 beteg anyagát dolgozta fel. Gadolínium adásával a szenzitivitás 1,0, a specificitás 0,91, a PPV 0,96, az NPV 1,00 volt. Gadolínium nélkül a szenzitivitás 0,63-nak, a specificitás 1,0-nek, a PPV 1,0-nek, az NPV 0,55- nak adódott. Az endoszkópos ultrahangvizsgálat pontosságát öt tanulmány értékelte összesen 163 betegen. A nyirokcsomók mérete, necrosisjelei és a tok megszakadása (irreguláris alak) számítottak a metasztatikus érintettség kritériumainak. Az összesített szenzitivitás 0,78 (95%-os CI: 0,61 0,89), specifici- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(3 4):

3 tás 0,71 (95%-os CI: 0,56 0,82), a PPV 75% (38 100%), az NPV 79% (57 89%) volt. A mediastinalis érintettség prevalenciája 50% (25 76%). Összefoglalva: A tüdôtumorok esetében a mediastinalis (és távoli) stádiummeghatározásra szolgáló diagnosztikus módszer szenzitivitásának és specificitásának magasnak kell lennie, de emellett az egyénre vonatkozó megítélést befolyásolja az adott betegség prevalenciája: ha nagy a valószínûsége metasztázis jelenlétének, magas szenzitivitású tesztre van szükség, hogy ennek ellenkezôjét bizonyítani tudjuk, ezzel szemben korai stádiumú betegség valószínûsége esetén inkább magas specificitású vizsgálómódszer szükséges az elôrehaladott esetek bizonyítására. A metaanalízis alapján a mediastinum PETvizsgálata magasabb szenzitivitású és specificitású, mint önmagában a CT- vagy az endoszkópos ultrahangvizsgálat. Negatív PET-vizsgálat esetén a bizonyság arról, hogy nincs jelen mediastinalis nyirokcsomó-metasztázis nagyobb, mint 90%. Más munkák is alátámasztják ezt 2, kiegészítve azzal, hogy a PET a hagyományos intervenciós stádiummeghatározó módszerekkel összevetve is nagyobb számú metasztázist volt képes kimutatni, csökkentve így a fölösleges thoracotomiák számát. Egy, a PET vonatkozásában végzett költség-hatékonyság elemzés 3 is biztató eredménnyel járt: a PET költségeit csaknem kompenzálta a negatív CT- után végzett PET-vizsgálat alapján felállított megalapozottabb mûtéti indikációk általi költségmegtakarítás. A CT-vizsgálat pontossága a mediastinalis stádiummeghatározást illetôen nem változott számottevôen az elmúlt évtizedben, annak ellenére, hogy a CT-technológia fejlôdése következtében javult a felbontás. Egy korábbi, 1980 és 1988 között publikált adatokat feldolgozó metaanalízissel összevetve, a szenzitivitás szerényen, 57%-ról 79%-ra javult, míg a specificitás lényegében változatlan maradt: 82% vs. 78%. Bár a kombinált PET- és CT-vizsgálat adatait csak három tanulmány értékeli, úgy tûnik, a két mószert együtt alkalmazva nagyobb pontosságot érhetünk el a stádiummeghatározásban. A második, Chestben megjelent tanulmány a napi gyakorlatban is vezérfonalként használható ajánlásban foglalja össze a jelenleg elfogadott alapelveket 4. A nem kissejtes tüdôrák stádiumbeosztása az ismert TNM-klasszifikáció alapján történik 5, amelyet a Lababede és munkatársai által közölt ábra szemléltet (1. ábra) 6. A gyakorlatban legtöbbször a mediastinum érintettsége amit az N tényezô ír le dönti el a beteg operabilitásának kérdését. Az IA, IB, IIA és IIB stádiumú betegeknél a mûtéti kezelés kedvezô hatású, míg a IIIA, IIIB és IV. stádiumú betegek esetében szinte soha nem teljesülnek a mûtéti indikáció feltételei. Intenzív vizsgálatok folynak egyes szelektált IIIA stádiumú betegek neoadjuváns kemoterápiával és besugárzással kombinált mûtéti kezelésének lehetôségérôl. I. klinikai stádiumban, a potenciálisan kurábilis betegség mellett is az ötéves posztoperatív túlélés csupán 50%, II. stádiumban 30%, IIIA stádiumban 17%, IIIB stádiumban 5%. A fentiekbôl adódik, hogy a pontos stádiummeghatározás kritikus pont az optimális terápiás protokoll kiválasztásában. M ELLKAS- RÖNTGENVIZSGÁLAT A tüdôrákos esetek jelentôs része mindmáig mellkas-röntgenvizsgálat kapcsán derül ki, de a módszer szenzitivitása és specificitása elégtelen a mediastinalis staging (stádiummeghatározás) szempontjából. Leszámítva egyes eseteket, amikor a vizsgálat teljesen egyértelmû elôrehaladott betegséget igazol (például kiterjedt, ellenoldalt is érintô lymphadenopathia), vagy a beteg általános állapota nem tesz lehetôvé komplex vizsgálatokat, szinte mindig kell mellkas-ct-vizsgálatot végezni a hagyományos röntgenvizsgálat után. Ha ez nem történik meg, akkor is indokolt a lehetô legkevésbé invazív módon végrehajtott hisztológiai verifikálás. M ELLKAS-CT-VIZSGÁLAT A CT-vizsgálat a legáltalánosabban alkalmazott modalitás a mellkasi staging területén. Intravénás kontrasztanyag adása nem obligát feltétel, de segítségével könnyebb a mediastinalis és hilusi érképletek elkülönítése, valamint a direkt mediastinalis invázió azonosítása. A legtöbb közlemény e vonatkozásban kontrasztanyagos CT-vizsgálat eredményeit elemzi. A normális és a kóros nyirokcsomók elkülönítésének kritériumaként számos paraméterrel találkozhatunk az irodalomban. Legáltalánosabb a rövidebb átmérô >1 cm határérték, amely mellett elôfordul a hosszabb átmérô >1 cm; rövidebb átmérô >1,5 cm; rövidebb átmérô >1 cm+centrális necrosis vagy tokot áttörô folya- 88 Balázs György: A tüdôrák radiológiai diagnosztikája 2005

4 1. ábra. A nem kissejtes tüdôrák stádiumbeosztása 6 Supraclavicularis Scalenus (ipsi-, contralateralis) Mediastinalis Contralateralis Ipsilateralis Subcarinalis Contralateralis Hilaris Ipsilateralis Peribronchialis (ipsilateralis) Nyirokcsomó (N) IV. stádium M (bármely T vagy N) 1 +/ +/ + / + N 3 IIIB stádium + + N 2 IIIA stádium * + &/ + N 1 IIA stádium IIB stádium M0 N 0 IA stádium IB stádium IIB stádium 0. stádium (Tis, N. M ) 0 0 Távoli metasztázis (M) M 0: nincs M 1: van A primer tumortól különálló, de más lebenyben elhelyezkedõ azonos oldali metasztatikus nodulus: M 1 T 1 T 2 T 3 T 4 Primer tumor (T) a & b & c a, b, c, d közül bármely (a & c) / b / d (a & c) / d kritérium 3 cm >3 cm bármely bármely a méret Nincs invázió a lebenyi hörgõõ t l proximalisan Tüdõ vagy visceralis pleura övezi Fõhörgõ- invázió 2 cm a carinától Visceralis pleura Fõhörgõ- invázió <2 cm a carinától Mellkasfal**/ rekesz/ mediastinalis pleura/ parietalis pericardium b endobronchialis elhelyezkedés Mediastinum/ trachea / szív / nagyerek c lokális invázió Okkult carcinomában (Tx N M ) nincs stádiummeghatározás 0 0 Atelectasia, obstruktív pneumonitis, amely a hiluson túlterjed, de nem érinti az egész tüdõt Atelectasia, obstruktív pneumonitis, az egész tüdõt érintõen Malignus pleuralis / pericardialis effúzió vagy satellit nodulus a primer tumorral megegyezõ lebenyben d egyéb * Beleértve az intrapulmonalis nyirokcsomókra történô direkt terjedést ** Beleértve a superior sulcus (Pancoast) tumorokat &: és; /: vagy; &/: és/vagy; Tis: carcinoma in situ mat jelei; rövidebb átmérô >2 cm, függetlenül a morfológiától. A malignus érintettségre vonatkozó szenzitivitás- és specificitásértékek attól függôen is változnak, hogy melyik paramétert veszik figyelembe. Az, hogy a vizsgálatok többségében a rövidebb átmérô >1 cm feltételt választják, jól tükrözi M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(3 4):

5 azt az erôfeszítést, hogy a vizsgálat szenzitivitásának emelésével próbálják minimumra csökkenteni a fals negatív esetek számát, akár azon az áron, hogy csökken a specificitás, és így nô a fals pozitív esetek száma 1. Jelzi a CT-vizsgálat korlátait, hogy egyrészt a T 1 N 0 -nak minôsített esetek 5 15%-ában a mûtét során pozitív nyirokcsomót találnak, másrészt a CT-vizsgálattal malignusnak minôsített mediastinalis nyirokcsomók körülbelül 40%-a késôbb a szövettani vizsgálattal benignusnak bizonyul. Mivel nincs abszolút méretkritérium a nyirokcsomó-stádium és ezáltal az operabilitás megítélésére, kulcsfontosságú, hogy a méretbeli feltételeknek megfelelô nyirokcsomók esetében mindenképpen történjen további diagnosztikus lépés a malignitás igazolására. A CT-vizsgálat tehát nem tökéletes módszer a stádiummeghatározásban, de a gyakorlatban továbbra is igen fontos diagnosztikus eszköz marad, mivel pontos térképet ad a szükségessé váló invazív diagnosztikai lépések (transbronchialis, transthoracalis vagy transoesophagealis biopszia) vezérléséhez. A nukleáris medicina területén a PET-vizsgálat mellett egyéb, tumorokhoz elektíven kötôdô, izotóppal jelzett ligandok (például depreotid, octreotid) alkalmazásával is folynak kísérletek. Ezek a PET-nél lényegesen olcsóbb single-photon emission CT (SPECT) -technológián alapulnak, amely szélesebb körben elérhetô. A 99m Tc depreotid alkalmazásával nyert kezdeti tapasztalatok biztatóak, de klinikai értéke még nem tisztázott. Az MR-vizsgálat, a CT-hez hasonlóan, az anatómiáról nyújt információt, de teljesítményérôl lényegesen kevesebb adat áll rendelkezésre. Kontrasztanyag (gadolínium) alkalmazása növeli a módszer pontosságát. Bár a nem invazív anatómiai ábrázolás többnyire CT-n alapul, egyes területeken hasznos lehet az MRI, például a superior sulcus (Pancoast) tumorok értékelésekor a mellkasfal, a csigolyatest és a plexus brachialis érintettségének megítélésére. A távoli metasztázis keresése a stádiummeghatározás talán legellentmondásosabb területe. Meghatározó szerepe van a betegség biológiai jellegébôl fakadó tapasztalatoknak, valamint az adott beteg egyéb klinikai tüneteinek. A nem kissejtes tüdôrák extrathoracalis manifesztációit elsôsorban a mellékvesékben, a májban, az agyban és a csontrendszerben érdemes keresni. Ennek céljából 2002-ben a legtöbb helyen rutinszerûen végeztek mellkasifelhasi CT-, agyi kontrasztanyagos CT- vagy MRvizsgálatot és csontszcintigráfiát. Az egész test PET-vizsgálatának kezdeti adatai e vonatkozásban is biztatóak (l. a referált alábbi cikkeket). Problematikus lehet a mellékvesékben talált egyvagy kétoldali szolid elváltozások karakterizálása. A T 1 N 0 stádiumú tüdôtumor mellett talált egyoldali mellékvesetumor nagyobb valószínûséggel nem metasztatikus eredetû, míg a nagyméretû mellkasi tumor és az egyéb extrathoracalis metasztázisok mellett a mellékvesék metasztatikus érintettsége is valószínûbb. Amennyiben a laesióban CT- és MRvizsgálattal nem mutatható ki magas zsírtartalom, ami valószínûsíti az adenoma diagnózisát, tûbiopsziát vagy akár adrenalectomiát követô hisztológiai verifikálás szükséges. Egy metaanalízis szerint a tünetmentes, nem kissejtes tüdôrákos betegek 3%-ában találtak metasztázist a májban. Az ultrahang-, illetve CT-vizsgálatok során észlelt fokális májeltérések többségükben benignus természetûek, de ennek bizonyítására tûbiopsziát kell végezni. Nem kissejtes tüdôrákos, klinikailag tünetmentes betegeknél a CT-, illetve MR-vizsgálat akár 10%-ban agyi metasztázisra deríthet fényt, ami a vizsgálat költséghatékonyságát igazolja. A fals negatív ráta, amikor a beteg negatív koponyavizsgálatot követô egy éven belül agyi metasztázissal jelentkezik, 3% körüli. A fals pozitív rátát is 11%-ra becsülik, ami az agyi eltérések szövettani igazolásának szükségességét támasztja alá. Az MR-vizsgálat lényegesen érzékenyebb módszer: nagyobb számú és kisebb méretû metasztázist képes detektálni, mint a CT, ennek ellenére az irodalomban nincs meggyôzô bizonyíték a túlélésre gyakorolt kedvezôbb hatásáról. Bár a detektált gócok száma nagyobb, nem egyértelmû, hogy MR-vizsgálattal nagyobb számú betegben mutatható ki agyi metasztázis. Magasabb, mint T 1 N 0 M 0 stádiumú betegek esetében a kontrasztanyagos MR-vizsgálattal 22%- ban találtak igazolt, tünetmentes metasztázist a sebészileg reszekálható primer tumor mellett. A csontmetasztázisok kimutatásának standard módszereként alkalmazott szcintigráfiát magas fals pozitív ráta terheli, elsôsorban a nagyszámú degeneratív eltérés miatt. Ezek egy része MR-vizsgálattal sem tisztázható egyértelmûen. Emellett a fals negatív leletek aránya sem elhanyagolható. A fentiekkel összhangban áll az American Thoracic Society és a European Respiratory Society közös ajánlása 7 : Ismert vagy gyanított tüdôrákban szenvedô, kezelésre alkalmas betegek esetében mellkas-ctvizsgálatot kell végezni. 90 Balázs György: A tüdôrák radiológiai diagnosztikája 2005

6 Megnagyobbodott mediastinalis nyirokcsomó(k) esetén, a primer tumor mûtéti kezelését megelôzôen, a mediastinum további vizsgálata szükséges. Mûtétre alkalmas betegeknél, ha elérhetô, javasolt az egész test FDG-PET-vizsgálata a mediastinum megítélésére. Kóros FDG-PET-lelet esetén, a primer tumor sebészi reszekciója elôtt mintát kell venni a mediastinalis nyirokcsomókból hisztológiai verifikálásra. Ismert vagy gyanított tüdôrákban szenvedô, kezelésre alkalmas betegek esetében nem javasolt mellkasi MR-vizsgálatot végezni mediastinalis staging céljából, de indokolt elvégezni a superior sulcus (Pancoast) tumor esetében, a mellkasfal-, a csigolyatest- és a plexus brachialis invázió megítélésére. Ismert vagy gyanított tüdôrákban szenvedô betegek esetében részletes klinikai vizsgálat szükséges. Azok a betegek, akiknek klinikai vizsgálata során kóros eltérésre derül fény, extrathoracalis metasztázis kimutatása irányában is kerüljenek vizsgálatra! Specifikus régióhoz köthetô tünetek esetén az adott régió megfelelô technikájú célzott vizsgálata történjen! I. és II. klinikai stádiumú, klinikailag tünetmentes betegek esetében nem indokolt további képalkotó vizsgálat végzése az extrathoracalis manifesztáció irányában. IIIA és IIIB klinikai stádiumú betegek rutinszerû képalkotó vizsgálata szükséges extrathoracalis manifesztációk irányában (például koponya-ct, csontszcintigráfia és hasi CT). Azoknál a betegeknél, akiknél a képalkotó vizsgálatok pozitív eredményt hoznak, nem zárható ki a potenciálisan kuratív mûtét lehetôsége addig, amíg a metasztázis jelenlétét minden kétséget kizáróan nem bizonyítja a hisztológiai verifikálás vagy a képalkotó vizsgálatok eredménye. PET-VIZSGÁLAT A Radiology májusi számában a PET-vizsgálattal foglalkozó áttekintô közleményben a nem kissejtes tüdôrák kérdésére helyezôdik a fô hangsúly 8. Korlátozottak a lehetôségeink a mellkasi képalkotó vizsgálatokkal kimutatott pulmonalis elváltozások (nodulusok, infiltrátumok) karakterizálásában, a malignitás megerôsítésében vagy kizárásában, ha pusztán a radiológiai jegyekre támaszkodunk. Egyes esetekben a morfológiai kép nagy valószínûséggel lehetôvé teszi a véleményalkotást, például a centrális, lamellaris vagy széli meszesedés benignitást jelez, míg invazivitás jelei, patológiás nyirokcsomók jelenléte nagy valószínûséggel malignitásra utalnak. Ezzel együtt csak a sebészi úton vagy kevésbé invazív technikával végzett biopszia képes a kérdést biztonságosan eldönteni. A morfológia alapján nem karakterizálható ( indeterminate ) vagy a biopszia számára nem elérhetô elváltozások megítélésének elfogadott módszere a CT-vizsgálattal történô nyomon követés három hat havonta ismételt vizsgálatokkal. Regreszszió esetén kimondható, hogy az elváltozás benignus, progresszió esetén indokolt az invazívabb technikájú szövettani analízis. A stabil, nem növekvô elváltozás ugyan nem bizonyítja a malignitást, de nem is zárja ki teljes bizonyossággal a low-grade folyamatot. Nyomon követés helyett az indeterminate elváltozások megítélésének jó alternatívája az FDG-PET, mivel a magas metabolikus aktivitású malignus elváltozások a fluorodeoxi-glükózt erôteljesen halmozzák, míg a benignus laesiók alacsony aktivitást mutatnak. Számos közlemény foglalkozik a PET teljesítményével a pulmonalis nodulusok malignus vagy benignus jellegének meghatározásában. Egy ez irányban végzett metaanalízis 1474 pulmonalis nodulus alapján a PET szenzitivitását 97%-nak, specificitását 78%- nak találta 9. A standardized uptake value (SUVstandardizált felvételi érték) a malignitás valószínûségének meghatározására alkalmazható szemikvantitatív paraméter, amelynek 2,5 fölötti értéke nagy valószínûséggel malignitást jelez. 2,5 alatti SUV-érték mellett a malignitás valószínûsége csekély, de ez 1,5 cm alatti nodulusátmérô mellett korlátozott értékû az esetleges parciális volumenhatás miatt. A PET-vizsgálat fals pozitív eredményt adhat tbc, gombás infekció és sarcoidosis esetén, de mivel ezeknél az elváltozásoknál lényegesen ritkábban fordul elô hipermetabolizmus, mint a malignus tumorok esetében, minden fokozott FDG-halmozást mutató laesio malignusnak tekintendô mindaddig, amíg ennek ellenkezôjét szövetani vizsgálattal nem igazoljuk. A PET-vizsgálat magas szenzitivitása miatt az alacsony FDG-felvételû elváltozások malignus jellege igen valószínûtlen. Ennek ellenére fals negatív eredmény is elôfordulhat jól differenciált adenocarcinoma és bronchoalveolaris carcinoma esetén. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(3 4):

7 Emiatt negatív PET-vizsgálat mellett is indokolt a kérdéses elváltozás további radiológai kontrollja. Növekedést látva nem elkésettek a késôbbi idôpontban sorra kerülô további diagnosztikus és terápiás lépések, mert az ilyen típusú tumorok rendszerint még ekkor is I. stádiumúak. A tüdôrák T stádiumának meghatározásában a PET-nek korlátozott szerepe van: mind a tumor mérete, mind invazivitása CT-vel pontosabban megítélhetô. Viszont segítégünkre van a centrális tumorokhoz társuló perifériás atelectasia, illetve gyulladás esetén a tumoros komponens jelenlétének megerôsítésében és kiterjedésének pontosabb meghatározásában. Ennél nagyobb jelentôsége van a PET-nek a malignus és benignus pleuralis effúziók elkülönítésében. A CT-vizsgálat érzékeny módszer a pleuralis felszínt is elérô tumorokhoz társuló pleuralis effúzió kimutatásában, de a valódi tumoros pleuralis érintettség mellett ennek gyakran van gyulladásos háttere. A PET-vizsgálat pontossága (accuracy) a pleuralis folyamatok karakterizálásában 92% 10. A mediastinalis és hilusi nyirokcsomó-metasztázisok kimutatásának legbiztosabb módszere a mediasztinoszkópia vagy bronchoszkópia során végzett biopszia, amelyek azonban invazív beavatkozások és nem minden esetben végezhetôk el. A nem invazív N staging céljára a CT-vizsgálatnál anatómiai kritériumként a méretet és a nyirokcsomók számát vehetjük figyelembe. Amennyiben a nyirokcsomó 1 cm-es rövidebb átmérôjét vesszük határértéknek, a CT-vizsgálat szenzitivitása 45%, specificitása 85% körüli. A mérethatár csökkentése javítja a szenzitivitást, de erôteljesen rontja a specificitást. A PET-vizsgálat nyújtotta metabolikus információ pontosabbá teszi a nyirokcsomó-metasztázisok diagnosztikáját, a mediastinalis nyirokcsomók esetében a szenzitivitás 80-90%, a specificitás %, míg a hilusi nyirokcsomók esetében egyaránt 75% 11. A PET negatív prediktív értéke a nyirokcsomó-metasztázisok vonatkozásában 95% fölötti, így negatív PET-vizsgálat esetén nagy biztonsággal felállítható a (megfelelô stádiumú) daganatok sebészi eltávolításának indikációja. A gyulladásos jellegû nyirokcsomó-folyamatok által okozott fals pozitív PET-vizsgálatok miatt a módszer pozitív prediktív értéke alacsonyabb, 65% körüli, ezért a metabolikusan aktív nyirokcsomók esetében (mielôtt a mûtétet kontraindikálnánk) mérlegelendô további, invazívabb diagnosztikai lépések megtétele. A tüdôrák sebészi kezelését behatároló egyik fontos szempont a távoli metasztázisok jelenléte. Az M stádium meghatározásához el kell végezni a mellkason kívül a has-medence, a csontrendszer és az agy rutinszerû vizsgálatát is, ami általában több CT-, MR- és izotópvizsgálatot tesz szükségessé. Ehelyett a PET egy vizsgálattal képes a kérdést tisztázni, miközben mind szenzitivitása, mind specificitása meghaladja a hagyományos diagnosztikus képalkotó módszerekét. Egyedül az agyi metasztázisok vonatkozásában nyújt a PET szerényebb teljesítményt 85% körüli szenzitivitással és 73% specificitással. Ez különösen igaz a kisméretû metasztázisokra, amelyeknek csak körülbelül 65%-a észlelhetô PET-tel 12. Emiatt az agy MR-vizsgálata nem mellôzhetô a tüdôrák stádiummeghatározásának protokolljából. A tüdôrák stádiumának újrameghatározásánál (restaging) is érvényesek a PET-vizsgálat részletezett elônyei: mind a lokális recidíva, mind a távoli metasztázisok kimutatásában magas a szenzitivitása. A posztoperatív mellkas megítélése CT-vel problematikus lehet a hegesedések miatt, ezért csak ismételt vizsgálatok alapján alkotható megalapozott vélemény. A PET korán képes elkülöníteni a reziduális vagy recidív tumort a posztoperatív eltérésektôl. A sugárterápiát követô elváltozások megítélése is nehéz lehet CT-vel, míg negatív PET esetén a viabilis tumorszövet jelenléte igen valószínûtlen. A besugárzást követô pozitív PET-lelet ezzel szemben óvatosan értékelendô, mivel a posztirradiációs pneumonitis esetében esetleg az érintett terület hipermetabolizmusa figyelhetô meg a kezelést követô hat vagy akár 12 hónapig is. A nem kissejtes tüdôrák esetében az FDG-felvétel mértéke korreláltatható a tumor kétszerezôdési idejével és proliferációs rátájával, amely paraméterek viszont jól ismert módon korrelálnak a tumor agresszivitásával 13. Ezek a megfigyelések alapozzák meg azt a feltételezést, hogy a primer tumor FDG-felvételét jellemzô maximal standardized uptake value (SUV max ) elôre jelezheti a túlélési prognózist. A Journal of Clinical Oncology közleménye 100 beteg anyagát dolgozza fel retrospektíve, akiknél PET-vizsgálatot követôen a tüdôtumort sebészileg eltávolították 14. A követés idôtartamának középértéke 28 hónap volt (16 81 hónap). A szövettani diagnózis 24 esetben laphámrák, 67 esetben adenocarcinoma (beleértve a bronchoalveolaris carcinomákat), két esetben adenosquamosus carcinoma, három esetben nagysejtes tüdôrák és négy esetben carcinoid volt. 92 Balázs György: A tüdôrák radiológiai diagnosztikája 2005

8 A laphámrákok medián SUV max -értéke magasabb, 13,3±6,4 volt, szemben az adenocarcinomák 8,6±6,0 értékével. Magasabb SUV-értékeket mértek a primer tumor esetében, ha metasztatikus nyirokcsomók is jelen voltak, mint az N 0 betegeknél. Az átlag-suv max -érték az N 0 betegek esetében (n=75) 8,9±6,3, az N 1-2 betegek (n=25) esetében pedig 13,6±6,9 volt (p<0,01). A kétéves túlélés a primer tumor méretét a túléléssel korreláltatva, 3 cm átmérôt választva határértéknek a 3 cm-nél nagyobb tumorátmérô mellett 68%, 3 cm alatti átmérô mellett 96% volt. A SUV max -érték és a kétéves túlélés közti korreláció vizsgálata során azt találták, hogy minden egységnyi SUV max -emelkedéshez 7% túléléscsökkenés társult. A SUV max =9 középérteket választóvonalként alkalmazva, a túlélési esély jól elôre jelezhetô. A kétéves túlélés SUV max >9 esetekben 68%, SUV max <9 esetekben 96% volt, az elhalálozás rizikója SUV max >9 esetén ötszörösére emelkedett. A hisztológia is fontos prognosztikai tényezônek bizonyult: laphámrákok esetén a kétéves túlélés 68%, adenocarcinomák esetén 86% volt, a laphámrák így 3,2-szer magasabb elhalálozási eséllyel járt. Többtényezôs analízis során, amelyben a tumorméret és a SUV max -érték mellett a nyirokcsomóérintettséget és a hisztológiát is vizsgálták, csak a 3 cm-nél nagyobb tumorátmérô és a SUV max >9 érték, valamint annak interakciói bizonyultak a túlélés szignifikáns elôrejelzôinek. A hároméves túlélés a T <3 cm és SUV max <9 betegek esetében 97%, T <3 cm és SUV max >9 betegek esetében 94%, T >3 cm és SUV max <9 betegek esetében 93%, T >3 cm és SUV max >9 betegek esetében 47% volt (p<0,01). Összefoglalva: A tüdôrák egyedül sebészi kezelése gyakran jár elégtelen eredménnyel, ezért a kombinált kezelés, rendszerint indukciós kemoterápia+mûtét választandó minden nagyobb rizikójú esetben. Ezen esetek azonosítása nagyrészt a TNMstaging alapján történik: nagyméretû T 2 elváltozás és N 2 status esetén a rossz prognózis miatt indukciós kemoterápia indokolt. A preoperatív klinikai és a patológiai stádium azonban gyakran különbözik, mivel a CT-vizsgálat ugyan megfelelôen pontos a tumorméret meghatározásában, de az N 1 stádium felismerésében gyakran inadekvát. Az FDG-PET képalkotás által nyújtott metabolikus információ az elôzetes adatok alapján jól korrelál a tumor agreszszivitásával, így prognosztikai szempontból ígéretes kiegészítôje lehet a CT-vizsgálat által nyújtott anatómiai információnak. A fent idézett tanulmány is megerôsíti a korábbi adatokat, amennyiben a SUV max -értéket és a tumor maximális (patológiai) méretét két egymástól függetlenül is érvényes prognosztikai tényezôként igazolta. A SUV max - és a tumorméret-kritériumok együttes alkalmazása lehetôvé teszi a betegek olyan alcsoportjának elkülönítését, akik igen rossz prognózisuk miatt indukciós kemoterápiára szorulnak. A tüdôrák-diagnosztikában a PET-CT-vel nyert kezdeti tapasztalatokat tárgyalja a Journal of Nuclear Medicine 2004-ben megjelent közleménye 15. Nem kissejtes tüdôrák T stádiumának meghatározásában az integrált PET-CT jobb teljesítményt nyújt, mint a CT- vagy MR-vizsgálat önmagában, illetve vizuálisan korreláltatva 16, 17. A primer tumor kiterjedése pontosabban megítélhetô, így a mellkasfali és mediastinalis invázió is pontosabban diagnosztizálható. Az FDG-PET alkalmas a tumor és a tumor körüli atelectasia elkülönítésére, ami különösen fontos a besugárzás tervezésében: a PET eredménye 30-40%-ban módosítja az eredeti besugárzási tervet 18, 19. PET-CT segítségével pontosabban definiálható a besugárzási mezô, minimalizálható a nem célzott szervek ionizálósugár-expozíciója. Az N staging szempontjából a CT- és MR-vizsgálat lehetôségei korlátozottak a kis mediastinalis nyirokcsomó-metasztázisok kimutatásában. Számos tanulmány támasztja alá, hogy az FDG-PET lényegesen pontosabb, mint a CT-vizsgálat az N stádium meghatározásában. Ugyanakkor a hagyományos PET-vizsgálat számára a korlátozott térbeli felbontás miatt nehéz vagy lehetetlen az észlelt fokális eltérések pontos lokalizálása, konkrét nyirokcsomóhoz kötése. Tömeges, több régiót érintô nyirokcsomó-metasztázisoknál ez kevéssé problematikus, mint kisméretû szoliter nyirokcsomók esetében, különösen, ha a képet atelectasiából származó mediastinalis eltolódás is színezi. Hasonlóképpen problematikus a szoliter hilusi nyirokcsomó-metasztázisok lokalizálása. A mediastinalis pleuraáthajlástól distalisan elhelyezkedô, a visceralis pleurán belüli nyirokcsomók N 1 -ként klasszifikálandók. A mediastinalis pleura által közrefogott nyirokcsomókat az N 2 osztályba soroljuk. Szoliter hilusi nyirokcsomó-metasztázis N 1 vagy N 2 stádiumba sorolásának pontos elkülönítése a prognózist is szignifikánsan megváltoztathatja. A mediasztinoszkópia során végzett sebészi biopszia marad a mediastinalis nyirokcsomóstaging gold standard - je, amelynek a kivitelezéséhez a PET-CT eredmé- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(3 4):

9 nye nyújthat vezérlést, javítva a stádiumbesorolás pontosságát. Már korábban kimutatták, hogy nem kissejtes tüdôrákban a PET-vizsgálat során 10-20%-ban igazolódik addig nem gyanított extrathoracalis metasztázis, s ez a betegek körülbelül 20%-ában a kezelésre is kihatással van. A PET-CT fô elônye a fokális FDG-akkumuláció pontos helyének meghatározása és klasszifikálása. Segítséget nyújt az extrathoracalis, FDG-halmozó elváltozások hisztopatológiai igazolásában, minimumra csökkentve az anatómiai tévesztés veszélyét, különösen azokban az esetekben, amikor a CT egyébként negatív. A PET-vizsgálat ismert elônyei érvényesülnek a kissejtes tüdôrák stádiumbesorolásánál is, emellett a PET-CT különösen értékes a besugárzástervezésben azáltal, hogy csökkenti a valószínûségét annak, hogy tumorosan érintett területek kimaradjanak a besugárzási mezôbôl. Összefoglalva: A PET-CT várhatóan hamarosan one-stop-shop vizsgálómódszerré válik az onkológiai stádiumbesorolás és követés terén. Megkönnyíti a PET által nyújtott adatok interpretálását és megfelelô anatómiai információt nyújt a sebészi beavatkozás vagy az irradiáció tervezéséhez; restaging esetén segít a recidiváló tumoros folyamat helyének és kiterjedésének meghatározásában a gyakran komplex anatómiai viszonyok között is; megbízhatóbbnak tûnik, mint a külön végzett PET és a kontrasztanyagos CT az elváltozások kiterjedésének megállapításában, emellett az interpretáció is gyorsabb és biztosabb. Az egésztest-vizsgálat során távoli metasztázisokat és másodlagos tumorokat lehet felfedezni, amely befolyásolhatja a beteg kezelését. Az eddig végzett vizsgálatok a PET-CT magasabb szenzitivitását, specificitását és diagnosztikus pontosságát írják le. Mindezek ellenére e kombinált módszer alkalmazása még gyermekcipôben jár, lehetôségei távol állnak a teljes kihasználtságtól, protokolljainak finom hangolása további vizsgálatokat igényel. S ZÛRÉS Egy, a Thorax szeptemberi számában megjelent tanulmányban a tüdôrákszûréssel foglalkozó egy nem randomizált és hat randomizált vizsgálat eredményeit dolgozták fel, amelyekben összesen beteg vett részt 20. Minden esetben a kontrollcsoport is részesült valamilyen szûrésben. Öt vizsgálat hasonlította össze a gyakoribb mellkasröntgenszûrés eredményeit a ritkábban végzett szûrés eredményeivel. Két vizsgálat irányult annak megítélésére, hogy a négyhavonta végzett köpetcitológiai vizsgálattal javítható-e a tüdôrák mortalitása, ha azt az éves mellkasröntgenszûréssel párosítják. Minden esetben a vizsgálat elsôdleges végpontja a tüdôrák mortalitása volt, amely leginkább nélkülözi a szûrési eredményeket torzító elfogultsági hatásokat (lead-time bias, overdiagnosis bias). Emellett másodlagos végpontként a túlélést és az általános halálozást is vizsgálták. A gyakrabban végzett mellkasröntgenszûrés esetén a tüdôrák mortalitása 11%-kal magasabb volt, mint a ritkábban végzett szûrés esetén, az adatok nem mutattak szignifikáns heterogenitást. (Ennek háttere valószínûleg nem a gyakoribb röntgensugár-expozíció hatása; egyáltalán kérdéses, hogy valóban a betegséggel kapcsolatos mortalitás emelkedésérôl van-e szó. Mindenesetre a mortalitás bizonyosan nem volt alacsonyabb.) A mellkasröntgenszûréshez társított köpetcitológiai vizsgálat jobb túlélési adatokat eredményezett, de ennek mértéke sem volt szignifikáns. A közlemény elemzi az egyes vizsgálatok gyönge pontjait, és óvatos következtetésként azt a már vélt álláspontot fogalmazza meg, hogy a gyakori mellkasröntgenszûrésnek nincs kedvezô hatása a tüdôrákmortalitásra, sôt, inkább káros következményekkel járhat. A köpetcitológia ezzel szemben a röntgenszûréshez társítva javíthat annak hatékonyságán, de ennek tisztázása további vizsgálatokat igényel. A Chest 2003-ban megjelent közleménye öt randomizált vizsgálat adatait dolgozza fel, amelyek a mellkasröntgen, illetve a köpetcitológiai vizsgálattal végzett szûrés hatását elemzik 21. Nyolc, részben folyamatban lévô vizsgálatot értékelnek, amelyek az alacsony dózisú CT- (LDCT-) szûréssel foglalkoznak. A köpetcitológia és mellkas-röntgenvizsgálat nem elégíti ki a szûrôvizsgálatok jótékony hatásával kapcsolatos elsôdleges elvárást: egyik sem javítja a betegek életkilátásait. Ugyanakkor az interpretációjukat illetôen létezik bizonyos szkepszis, például azért, mert több vizsgálat nem tartalmazott szûrésmentes ágat, így a szûrés valódi értékét nem határozhatta meg. Az alacsony dózisú CT-vel végzett tüdôrákszûrést nagy szakmai lelkesedés övezi, egyes vélemények szerint az ezzel kapcsolatos megfigyeléses vizsgálatokból származó adatok annyira kényszerítô erejûek, hogy elfogadhatjuk: az LDCT-vel végzett szûrés csökkenteni fogja a tüdôrák mortalitá- 94 Balázs György: A tüdôrák radiológiai diagnosztikája 2005

10 sát. A fô érv emellett az, hogy az LDCT-vel, egybehangzó adatok szerint, sokkal nagyobb számú tüdôrák fedezhetô fel, mint mellkas-röntgenvizsgálattal, és ezek nagy többsége korai stádiumú. Más érvek szerint a korai stádiumú betegség felfedezése nem feltétlenül jelent jobb életkilátást. Az LDCT észlelhet olyan nodulusokat, amelyek hisztológiai értelemben ráknak felelnek meg, viselkedésük viszont nem agresszív, így ezeknek a betegeknek a kezelése nem fogja javítani életkilátásukat. Mind a szûrôprogramokból, mind patológiai megfigyelésekbôl származnak olyan adatok, amelyek azt látszanak alátámasztani, hogy létezik az úgynevezett indolens carcinomatípus, amely észlelésekor korai stádiumú ráknak minôsül, növelve ezzel a korai stádiumban kiszûrt esetek számát, miközben ez valójában túldiagnosztizálást jelent. További kérdés, vajon a korai stádiumban kiszûrt rákok sebészi kezelése valóban megváltoztatja-e a betegség természetes lefolyását. Az LDCT-szûrésnek bizonyosan van hátrányos következménye is: észlelhetünk relatíve nagy számban olyan tüdôelváltozásokat, amelyek nem igényelnek kezelést, de szükségessé tesznek további diagnosztikus tevékenységet, illetve rendszeres kontroll-ct-vizsgálatot, nem elhanyagolható erôforrást lekötve ezáltal. A Mayo Clinic CT-szûréssel kapcsolatos, 2001-ig terjedô tapasztalatait tárgyalja a Radiology ban megjelent közleménye 22. Ezerötszázhúsz, 50 év fölötti, erôs dohányos került szûrôvizsgálatra. Mindannyian átestek egy prevalencia LDCT-vizsgálaton 1999-ben, majd évenkénti (incidencia) szûrô LDCT-vizsgálaton, amelynek 2001-ig dolgozzák fel az eredményeit. Tizenkilenc beteg halt meg, ebbôl öt halálesetet lehetett a tüdôrákkal összefüggésbe hozni. Az elsô incidenciaszûrésen 1511-bôl 1478 beteg (98%) jelent meg, ebbôl 207 esetben (14%) találtak egy vagy több új, nem meszes nodulust. Az 1501 élô betegbôl 1438 jelent meg a második incidenciaszûrésen, és 129 betegben (9%) találtak egy vagy több új nodulust. Az elsô három vizsgálat során összesen 2832 nem meszes nodulus került azonosításra 1049 betegben (69%). Ebbôl 1735 (61%) volt 4 mm alatti, 950 (34%) volt 4 8 mm átmérôjû, 136 (5%) 8 20 mm átmérôjû és 11 (0,4%) 20 mm-nél nagyobb. Összesen 40 primer tüdôtumor került felismerésre, az 1520 résztvevô 2,6%-a, a 2832 nodulus 1,4%-a. Harminchat bizonyult nem kissejtes tüdôráknak (hét planocellularis, 24 adenocarcinoma, kettô nagysejtes, három nem kissejtes) és négy limitált stádiumú kissejtes tüdôráknak. Huszonhat tüdôrákos eset a prevalenciaszûrésen, tíz az incidenciaszûrésen derült ki és kettô volt intervallumlaesio. Harmincnyolc eset került felismerésre egyedül CTvel, míg kettô köpetcitológia által, CT nélkül (egy prevalencia és egy incidencia). A nem kissejtes rákok átlagátmérôje 15 mm, a kissejtes rákoké 41,5 mm volt. Potenciálisan kuratív sebészi beavatkozás a 40-bôl 31 rákos beteg esetében történt, 26 lobectomia, egy szegmentectomia és négy ékreszekció. A nem kissejtes rák stádiuma IA volt 22 esetben, IB három esetben, IIA négy esetben, IIB egy esetben, IIIA öt esetben és IV egy esetben. A 35, CT-vel detektált nem kissejtes rákból 21 (60%) volt IA stádiumú a diagnózis idôpontjában. Nyolc betegbôl távolítottak el benignus tüdôlaesiót, ebbôl öt esetben az eltérés növekedést mutatott. A fennmaradó nodulusok obszervációra kerültek, ezek közül benignusnak minôsítették a nem növekvô vagy csökkenô méretû nodulusokat, a fennmaradó eltérések indeterminate megjelölést kaptak. A hároméves követés során összesen 696 szignifikánsnak tekintett társuló CT-eltérésre derült fény, ebbôl 18 egyéb szervet érintô tumor volt. A vizsgálat adatai más vizsgálatokkal összhangban alátámasztják, hogy az LDCT-szûrés a mellkasröntgenvizsgálatnál lényegesen érzékenyeb módszer a korai stádiumú, 2 cm-nél kisebb méretû, nem kissejtes tüdôrákok detektálásában. Ezek az elváltozások elvileg jobb túlélési kilátással kezelhetôk, mint az egyébként rendszerint elôrehaladott stádiumban felfedezett rákok. Ugyanakkor a valódi stádiumeltolódáshoz (stage-shift) a nagyobb számban kiderülô korai stádiumú rák mellett a késôi stádiumú betegség incidenciájának csökkenését is észlelni kellene. Az sem bizonyos, hogy a kisebb primer tumorméret valóban koraibb stádiumot jelent, egyes vizsgálatok nem találtak egyértelmû korrelációt a tumorméret és a metasztázisok elôfordulásának valószínûsége között. Így a kisebb méret mellett történô észlelés lehetséges, hogy egyáltalán nem befolyásolja a betegség túlélési esélyeit. A vizsgálat során észlelt 2832 nodulusból csak 36 (1,3%) bizonyult ráknak, így a fennmaradó (benignusnak tartott) nodulusok 99% körüli fals pozitív eredményt reprezentálnak. Feltételezve, hogy a továbbiakban is évenként 9 13%-ban fognak új, indeterminate nodulusokat felfedezni, néhány éven belül a betegek többsége át fog esni legalább egy fals pozitív eredményû CT-vizsgálaton. Ez a vizsgálat is felveti a túldiagnosztizálás veszélyének gyanúját. Bizonyos kisméretû carcino- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(3 4):

11 mák esetében gyanítható, hogy azok alacsony növekedési pontenciáljuk, indolens viselkedésük miatt nem jelentenek a betegre valódi veszélyt (a beteg velük és nem miattuk hal meg). Boncolási adatok szerint az igazolt tüdôrákok egyhatoda klinikailag nem volt ismert. Más szûrési adatok szerint a korábbi stádiumú diagnózis, a nagyobb arányú operabilitás, a jobb ötéves túlélési adatok és az összességében nagyobb számú rákos eset ellenére nem változott az elôrehaladott stádiumú esetek száma és nem csökkent a tüdôrákhoz köthetô mortalitás. Ez is a túldiagnosztizálás hipotézisét támasztja alá. A pulmonalis és egyéb járulékos mellkasi-felhasi eltéréseket összesítve a vizsgálat eddigi három éve során az 1520 résztvevô 79%-ánál derült ki egy vagy több pozitív lelet, amelyek mindegyike további diagnosztikus lépéseket, illetve intervenciót tett szükségessé, miközben többségük fals pozitív eredménynek bizonyult. Összefoglalva: A tüdôrák szempontjából magas rizikójú populáció szûrése LDCT-vel lehetôvé teszi sok korai stádiumú tüdôrák detektálását. Nem egyértelmû, hogy ez valódi stádiumeltolódás (stageshift) vagy túldiagnosztizálás. Egyértelmû, hogy a szûrés vonatkozásában a CT-vizsgálat lényegesen érzékenyebb, mint a mellkas-röntgenvizsgálat. A CT lehetôvé teszi nagyszámú, nem meszes pulmonalis nodulus kimutatását, amelyek fals pozitív eredményt jelentenek, ezek diagnosztikus feldolgozása költséges. A következményes diagnosztikus eljárások és az akár évekig nyitva hagyott lehetôség, hogy a beteg rákban szenved, ronthatja az életminôséget. A röntgensugár-expozíció és a fals pozitív esetekben végzett mûtéti beavatkozások önmagukban súlyosabb morbiditási és mortalitási vonzattal járhatnak a szûrt populációban, mint amennyit a betegségspecifikus mortalitás esetleges csökkenésével nyerhetünk. Nem bizonyított, hogy a CT-vizsgálat kielégíti-e a hatékony szûrôvizsgálattal szemben támasztott követelményeket. A jelenleg folyamatban levô, National Cancer Institute által folytatott The National Lung Screening Trial olyan randomizált kontrollvizsgálat, amely reménykeltô a szûrés betegségspecifikus mortalitásra gyakorolt esetleges jótékony hatásának kimutatásában. Irodalom 1. Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence. Chest 2003;123:S van Tinteren H, Hoekstra OS, Smith EF, et al. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patients with suspected non-small-cell lung cancer: the PLUS multicenter randomised trial. Lancet 2002;359: Dietlein M, Weber K, Gandjour A, et al. Cost-effectiveness of FDG-PET for the management of potentially operable nonsmall cell lung cancer: priority for a PET-based strategy after nodal-negative CT results. Eur J Nucl Med 2000;27: Silvestri GA, Tanoue LT, Margolis ML, Barker J, Detterbeck F. The noninvasive staging of non-small cell lung cancer: The guidelines. Chest 2003;123:S Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997;111: Lababede O, Meziane MA, Rice TW. TNM staging of lung cancer: a quick reference chart. Chest 1999;115: American Thoracic Society/European Respiratory Society. Pretreatment evaluation of non-small-cell lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: Rohren EM, Turkington TG, Coleman RE. Clinical applications of PET in oncology. Radiology 2004;231(2): Gould MK, MacleanCC, Kuschner WG, et al. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis. JAMA 2001;285: Erasmus JJ, McAdams HP, Rossi SE, et al. FDG PET in pleural effusions in patients with non-small cell lung cancer. AJR Am J Roentgenol 2000;175: Patz EF Jr, Lowe VJ, Goodman PC, et al. Thoracic nodal staging with PET imaging with 18-FDG in patients with bronchogenic carcinoma. Chest 1995;108: Rohren EM, Provenzale JP, Barboriak DP, et al. Screening for cerebral metastases with FDG-PET in patients undergoing whole-body staging of non-cns malignancy. Radiology 2003; 226: Vesselle H, Schmidt RA, Pugsley JM, et al. Lung cancer proliferation correlates with (F-18) fluorodeoxyglucose uptake by positron emission tomography. Clin Cancer Res 2000;6: Downey RJ, Akhurst T, Gonen M, Vincent A, Bains MS, Larson S, et al. Preoperative F-18 fluorodeoxyglucose-positron emission tomography maximal standardized uptake value predicts survival after lung cancer resection. Journal of Clinical Oncology 2004;22(16): Goerres GW, von Schulthess GK, Steinert HC. Why most PET of lung and head-and-neck cancer will be PET/CT. Journal of Nuclear Medicine 2004;45(Suppl1):S Lardinois D, Weder W, Hany TF, et al. Staging of non-small- 96 Balázs György: A tüdôrák radiológiai diagnosztikája 2005

12 cell lung cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography. N Engl J Med 2003;348: Bar-Shalom R, Yefremov N, Guralnik L, et al. Clinical performance of PET/CT in evaluation of cancer: additional value for diagnostic imaging and patient management. J Nucl Med 2003;44: Dizendorf EV, Baumert BG, von Schultess GK, et al. Impact of whole-body 18 FDG PET on staging and managing patients for radiation therapy. J Nucl Med 2003;44: Ciernik IF, Dizendorf E, Baumert BG, et al. Radiation treatment planning based on an integrated computer-assisted positron emission tomography (PET/CT): a feasibility study. Int J Radiat Oncol 2003;57: Manser RL, Irving LB, Byrnes G, Abramson MJ, Stone CA, Campbell DA. Screening for lung cancer: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. Thorax 2003;58(9): Bach PB, Kelley MJ, Tate RC, McCrory DC. Screening for lung cancer: a review of the current literature. Chest 2003; 123(1Suppl):S Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, Midthun DE, Sloan JA, Sykes AM, et al. Lung cancer screening with CT: Mayo Clinic experience. Radiology 2003;226(3): ÔSZI ULTRAHANG-DIAGNOSZTIKAI TANFOLYAM BUDAPESTEN Az Országos Gyógyintézeti Központ Radiológiai Osztálya és a Magyar Radiológusok Társasága Ultrahang Szekciója egyhetes ultrahang-diagnosztikai tanfolyamot szervez. Idôpont: november (hétfô szombat). Helyszín: Országos Gyógyintézeti Központ, 1135 Budapest, Szabolcs u. 35. Témák: Az ultrahang fizikai és technikai alapjai, hasi és kismedencei, urológiai, lágyrész-, gyerek-, kardiológiai, intervenciós, vascularis ultrahangvizsgálatok. Elôadók: Balázs György, Bács Éva, Cserepes Éva, Farbaky Zsófia, Harkányi Zoltán, Humml Frigyes, Jakab Zsuzsa, Kis Éva, Kollár Attila, Morvay Zita, Riedl Erika. A tanfolyam szervezôje: Riedl Erika. Kreditpont: 50. Jelentkezés: riedlerika@hotmail.com További információ az MRT honlapján: M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(3 4):