Endobronchialis ultrahangvizsgálat a tüdô és a mediastinum daganatos betegségeiben

Átírás

1 MELLKASI DIAGNOSZTIKA Összefoglaló közlemény Endoronchialis ultrahangvizsgálat a tüdô és a mediastinum daganatos etegségeien Morócz Éva, Strausz János Endoronchial ultrasonography in the diagnosis of pulmonary and mediastinal malignancies Az endoronchialis szonográfia a hagyományos ronchofieroszkópos vizsgálat során végezhetô. Fô indikációs területe a daganatos etegségekkel kapcsolatos. Az endoronchialis ultrahangvizsgálatnak jelentôsége van a tüdô és a mediastinum malignus folyamatainak diagnózisáan, a primer hörgôrák stagingjéen. A trachea és ronchusfali elváltozások megítéléséen felülmúlja a mellkasi komputertomográfiát. A szerzôk a nemzetközi eredményeket és saját tapasztalataikat összegezve mutatják e az új vizsgálat lehetôségeit. Endoronchial ultrasonography can e performed during conventional ronchofieroscopy. The main indications are intrathoracic malignancies. Endoronchial ultrasonography has a great signficance in the diagnosis of mediastinal and lung processes and in staging of lung cancer. Endoronchial ultrasound is superior to computed tomography in evaluation of the disorders of tracheal and ronchial wall. The summary aout this new modality is ased on the international references and the authors s own experiences. endoronchialis ultrahangvizsgálat, ronchofieroszkópia endoronchial ultrasonography, ronchoscopy DR. MORÓCZ ÉVA (levelezô szerzô/correspondent), DR. STRAUSZ JÁNOS: Pest Megyei Tüdôgyógyintézet/County Institute of Pulmonology; H-2045 Törökálint, Munkácsy Mihály u morocz.eva@arsnet.hu 70 Érkezett: január 10. Elfogadva: március 20.

2 Az endoronchialis ultrahangvizsgálat (EBUS) a mindennapos ronchofieroszkópos vizsgálatok keretéen végezhetô. Eszköztára az 1990-es éveken alakult ki és a múlt évtized végére vált hozzáférhetôvé. Az endoszonogram értékeléséen kiemelkedô jelentôségû volt a trachea- és ronchusfal endoszonográfiás szerkezetének tisztázása: lamináris struktúra, echódús és echószegény rétegek váltakozásával (1. ára). A porcos légút rétegei a lumen felôl haladva: mucosa, sumucosa, a porc elsô felszíne, ronchusporc, a porc külsô felszíne, kötôszövet, adventitia 1, 2. EBUS-sal minden egyé képalkotó módszernél pontosaan ítélhetôk meg a centrális légutak falát érintô folyamatok, és prospektív tanulmányok izonyítják értékét a pararonchialis képletek vizsgálatáan. Az indikációk tösége a tüdôk és a mediastinum daganatos etegségeivel kapcsolatos 3. A következôken kap szerepet: 1. a diagnózisan (célzott mintavétel lehetôsége); 2. a primer hörgôrák stagingjéen (a T-státust a tumoros folyamat lokális, illetve környezetre terjedésének megítélésével, az N-státust a nyirokcsomók célzott tûaspirációjával pontosíthatjuk); 3. terápiás ronchológiai eavatkozások tervezéséen. A VIZSGÁLAT INDIKÁCIÓI Pararonchialis folyamat verifikálása Radiológiai vizsgálatokkal észlelt, malignitás gyanúját keltô pulmonalis, illetve mediastinalis kórfolyamat az esetek egy részéen nem eredményez endoronchialis eltérést 4. Ha a daganat közvetlenül a légutak szomszédságáan helyezkedik el, akkor endoszonogramon megjeleníthetô és kijelölhetô a transronchialis tûaspiráció (TBNA) optimális helye 5 (2. ára). Perifériás képletek verifikálása A perifériás tumorok az ép tüdôszövet echódus, hóviharszerû képétôl echószegény szerkezettel különülnek el, lokalizálás után célzott ronchoszkópos tüdôiopszia végezhetô 6. Primer hörgôrák stádiumesorolása A T-státus meghatározása Korai carcinoma Korai carcinoma esetén a kóros szövet az EBUS-sal jól árázolható légúti porcon elül helyezkedik el, érintheti csak a mucosát vagy a sumucosát, illetve mindkettôt. A daganat fehér fényû vagy autofluoreszcens (AF) ronchoszkópiával fedezhetô fel, ronchoszkópos eltéréssel (kóros mucosa) vagy a nélkül (intact mucosa). Endoronchialis tumor hörgôfali terjedése EBUS-sal megítélhetô a ronchoszkóposan észlelt tumor hörgôfali környezete, a már épnek látszó nyálkahártya alatti esetleges sumucosalis, hörgôfali terjedés. Ez fontos lehet a seészi reszekciós vonal kijelöléséen is. Egyes eseteken a radiológiai kép negativitása ellenére a ronchoszkóposan látható tumor már extenzív hörgôfali infiltrációt okozhat (3. ára). Az N-státus meghatározása 1. ára. Endoszonogram a tracheáól. Jól árázolódik a lamináris falszerkezet, a trachea közepén látható az endoluminális transzducer metszete A hörgôrák terápiájának tervezéséhez minél pontosa nyirokcsomóstaging szükséges. Bronchoszkóposan, transronchialis tûaspirációval a következô nyirokcsomó-régiók érhetôk el: prae- és paratrachealis (R2, 4), retrotrachealis (R3), sucarinalis (R7), aortopulmonalis alak (R5), hilusi, interlo- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2004;78(2):

3 a 2. ára. a) A al fôhörgô mellett egy inhomogén terime árázolódik. ) Endoszonogramon a tumor szélesen érintkezik a al fôhörgôvel (szövettani vizsgálat: adenocarcinoma) aris, loaris (R10, 11, 12). Amennyien érintkeznek a légutak falával, úgy a paratrachealis és pararonchialis nyirokcsomók EBUS-sal megjeleníthetôk, és elvégezhetô a célzott transronchialis tûaspiráció. Felfedezhetôk a CT-vizsgálattal nem azonosított nyirokcsomók is 7 (4. ára). A hörgôfal tumoros inváziójának, illetve impressziójának differenciálása a T4 státus kizárásával operáilitást eldöntô tényezô lehet. E tekinteten az EBUS a legnagyo diagnosztikus pontosságú eljárás a képalkotó vizsgálatok között (5. ára). Mediastinalis képletek megjelenítése Endoszonogramon megjeleníthetôk a légutakkal szomszédos mediastinalis szervek, az eddig említetteken kívül a nagyerek, nyelôcsô, továá a mediastinalis térfoglaló folyamatok. Preoperatív stagingen fontos lehet a nagyerek esetleges tumoros infiltrációjának felismerése, a nyelôcsôrák tracheoronchialis rendszerre terjedése. Megítélhetô a mediastinalis térfoglaló folyamatok környezetükhöz való viszonya (6. ára). a 3. ára. a) Bronchoszkópia során tumor látható a ronchus intermediusan. ) Az endoszonogram kiterjedt hörgôfali infiltrációt igazol 72 Morócz Éva: Endoronchialis ultrahangvizsgálat

4 4. ára. CT-vel nem azonosított nyirokcsomó a trachea-oesophagus szögleten (szövettan: planocellularis carcinoma áttéte) 5. ára. A tracheafalat infiltráló paratrachealis tumor látható az endoszonogramon (szövettan: adenocarcinoma) GYAKORLATI TAPASZTALATOK Intézetünken 2002 januárja óta végzünk endoronchialis ultrahangvizsgálatot. Tapasztalatainkról hazánkan elsôként számoltunk e 8. Akkor 44 eteget vizsgáltunk daganatos etegség gyanújával, azóta vizsgálataink száma 130 fölötti. EU-M 30S endoszkópos ultrahangrendszert (Olympus), UM-BS20-26 forgófejes transzducert (2,5 mm átmérô, 20 MHz frekvencia Olympus), MAJ-643R flexiilis allonkatétert (Olympus), Olympus BE-TE ronchofieroszkópot (2,8 mm átmérôjû munkacsatorna) használtunk. A allonkatéterrel ellátott transzducert a fieroszkóp munkacsatornáján keresztül a vizsgálandó légúta vezettük és steril desztillált vízzel feltöltöttük. Teljesen kitöltve a légutat 360 fokos akusztikus kapcsolás valósul meg a transzducer és a hörgôfal között. Az EBUS kiemelkedô értékû a centrális légutak falát érintô folyamatok megítéléséen. A tumoros infiltráció, illetve impresszió differenciálásáan felülmúlja a CT diagnosztikus pontosságát, szenzitivitását és specificitását 9, 10. A hörgôfali tumoros invázió mélységének meghatározása EBUS-sal egy hisztopatológiával kontrollált vizsgálat szerint 96%-os pontosságú 1. A nyelôcsô-carcinoma tracheoronchialis inváziójának megítéléséen nagyo pontosságot iztosít a CT-vizsgálatnál és az endooesophagealis ultraszonográfiánál 11. A fehér fényû, illetve autofluoreszcens ronchoszkópiát kiegészítve EBUS-sal felismerhetô a korai hörgôrák, kijelölve a fotodinámiás kezelésre alkalmas eseteket 12, 13. A porcos hörgôfal tumoros infiltrációjának igazolása a radiológiailag nem, csak ronchoszkóposan észlelt tumor mögött eldönti a seészi reszekció, illetve a kemoradioterápia szükségességét 13. A primer hörgôrák nyirokcsomóstagingjének jelentôsége számos szerzôt késztetett a mediastinalis és hilusi nyirokcsomók endoszonográfiás vizsgálatára 14, az EBUS-vezérelt TBNA eredményességének elemzésére. Az N3 státus igazolása (ellenoldali nyirokcsomóáttét) inoperáilitást jelent, az N2 státus (azonos oldali mediastinalis nyirokcsomóáttét) neoadjuváns kemoterápia indikációja lehet. Shannon nem talált szignifikáns különséget az EBUS-vezérelt és a hagyományos transronchialis tûaspiráció között a szenzitivitás, specificitás és diagnosztikus pontosság tekintetéen, ár a paratrachealis nyirokcsomók sikeres aspirációjához kevese mintavételre volt szükség EBUS-vezérléssel 15. Herth az EBUS-vezérelt transronchialis tûaspiráció diagnosztikus pontosságát 86%-nak találta, hangsúlyozva az EBUS-vezérelt mintavételeknek a nyirokcsomómérettôl és -lokalizációtól független sikerességét 16. A perifériás képletek ultrahangos lokalizálásával M AGYAR R ADIOLÓGIA 2004;78(2):

5 a 6. ára. a) CT-vizsgálat: kiterjedt elülsô mediastinalis térfoglalás. ) Endoszonogramon a képlet komprimálja a jo fôhörgôt, amelynek fala ép (szövettan: lymphosarcoma) pontosítható a ronchoszkópos tüdôiopszia helye 17. Nem igazolódott szignifikáns eltérés az EBUS, illetve a röntgenátvilágítás kontrolljával vett minták diagnosztikus eredményességéen, de EBUS-sal a lokalizálás sugárterhelés nélkül történhet 6. Egyes szerzôk összefüggést figyeltek meg a perifériás tumor szövettani típusa és szonográfiás struktúrája között 18. Összefoglalva irodalmi és saját tapasztalatainkat: az endoronchialis ultrahangvizsgálat eredményesen alkalmazható a tüdôk és a mediastinum daganatos etegségeinek diagnózisáan, stagingjéen és a terápiás döntéseken. Irodalom 1. Kurimoto N, Murayama M, Yoshioka S, Nishisaka T, Inai K, et al. Assessment of usefulness of endoronchial ultrasonography in determination of depth of tracheoronchial tumor invasion. Chest 1999;115: Lam S, Becker HD. Future diagnostic procedures. Chest Surg Clin North Am 1996;6: Herth F, Hecker E, Hoffmann H, Becker HD. Endoronchialer Ultraschall (EBUS) zum lokalen T und Lymphknotenstaging ei zentralen Bronchialkarzinom. Ultraschall Med 2002; 23(4): Savage C, Morrison JR, Zwischenerger JB. Bronchoscopic diagnosis and staging of lung cancer. Chest Surg Clin N Am 2001;11: Kurimoto N, Murayama M, Nishizaka T. Clinical applications of endoronchial ultrasonography in lung diseases. Endoscopy 1998;30:A Herth F, Ernst A, Becker HD. Endoronchial ultrasound guided transronchial lung iopsy in solitary pulmonary nodules and peripheral lesions. Eur Respir J 2002;20: Naidich DP. Staging of lung cancer: controversy: computed tomography versus ronchoscopic needle aspiration pro computed tomography J Bronchol 1996;3: Morócz É, Strausz J. Endoronchialis ultrahangvizsgálat. Orv Hetil 2002;52: Herth F, Ernst A, Schulz M, Becker HD. Endoronchial ultrasound relialy differentiates etween airway infiltration and compression y tumor. Chest 2003;123: Tanaka F, Muro K, Yamasaki S, Watanae G, Shimada Y, et al. Evaluation of tracheo-ronchial wall invasion using transronchial ultrasonography (TBUS). Eur J Cardiothoracic Surg 2000;17: Nishimura Y, Osugi H, Inoue K, Takada N, Takamura M, et al. Bronchoscopic ultrasonography in the diagnosis of transronchial invasion of esophageal cancer. J Ultrasound Med 2002;21(1): Miyazu Y, Miyazawa T, Ivamotot Y, Kano K, Kurimoto N. The role of endoscopis techniques, laser-induced fluorescence endoscopy, and endoronchial ultrasonography in choice of appropriate therapy for ronchial cancer. J Bronchol 2001;8: Miyazu Y, Miyazawa T, Kurimoto N, Iwamoto Y, Kanon K, et al. Endoronchial ultrasonography in the assessment of centrally located early stage lung cancer efore photodynamic therapy. Am J Resp Crit Care Med 2002;165(6): Okamoto H, Watanae K, Nagatomo A, Kunikane H, Aono H, et al. Endoronchial ultrasonography for mediastinal and hilar lymph node metastases of lung cancer. Chest 2002; 121: Shannon J, Bude R, Orens J, Becker F, Whyte R, et al. Endoronchial ultrasound guided needle aspiration of mediastinal adenopathy. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153(4Pt 1): Herth F, Becker HD, Ernst A. Ultrasound guided transronchial needle aspiration. Chest 2003;123: Golderg B, Steiner R, Ji-Bin-Sziu, Merton D, Glenn Articolo B, et al. US-assisted ronchoscopy with use of miniature transducer-containing catheters. Radiology 1994;190: Kurimoto N, Murayama M, Yoshioka S, Nishisaka T. Analysis of the internal structure of peripheral pulmonary lesions using endoronchial ultrasonography. Chest 2002;122: Morócz Éva: Endoronchialis ultrahangvizsgálat