AZ EXTRAPYRAMIDALIS RENDSZER KÁROSODÁSA MOZGÁSZAVAROKKAL JÁRÓ BETEGSÉGEK
Az extrapyramidalis mozgatórendszer... mindazon központokat és pályákat foglalja össze, amelyeknek a pyramis pálya kivételével szerepük van a mozgások szervezésében.
Az extrapyramidalis mozgatórendszer szerepe a mozgásmagatartás szabályozása a mozgás rendezettségének, simaságának, gördülékenységének, azaz a gráciájának megteremtése
Az extrapyramidalis mozgatórendszer részei kérgi (corticalis) központok: minden nagyagy lebenyben találhatók subcorticalis központok: nucleus caudatus putamen pallidum nucleus subthalamicus (Luys) nucleus ruber substantia nigra formatio reticularis striatum nucleus lentiformis
Az extrapyramidalis mozgatórendszer károsodását jellemző tüneti kép két fő csoportba osztható hypokinetikushypertoniás (rigid) hyperkinetikushypotoniás
hypokinetikus-hypertoniás (rigid) tünetegyüttes Parkinson kór, Parkinson syndromák
a Parkinsonos mozgászavar etiológiája primer, idiopathiás: morbus Parkinson - a második leggyakoribb progressziv neurodegeneratív megbetegedés - prevalenciája 1% 65 éves korban, 4-5% 85 éves korra - döntően sporadikus - az esetek kb. 10%-ában familiáris (ma több, mint 16 kromoszóma mutáció ismert, ami AD, vagy AR Parkinson kórt okoz)
a Parkinsonos mozgászavar etiológiája secunder, symptomás: Parkinson syndroma trauma tumor gyulladás stroke (ischaemiás, vérzéses) toxicus ok (CO, neurolepticumok)
a Parkinsonos mozgászavar etiológiája Parkinson syndromával is járó betegségek (Parkinson plussz betegségek) - Synucleopathiák: Multi Systemás Atrophia (MSA) - Taupathiák (abnormálisan foszforilált Tau protein): Progresszív Supranuclearis bénulás (PSP)= Steel-Richardson-Olszewski sy. Corticobasalis Degeneratio
a Parkinson kór neuropathológiai háttere a substantia nigra és a striatum degeneratiója, kóros működése (Lewy testek- eosinofilen festődő citoplazma-tikus fehérje aggregátumok) a dopamin-acetilcholin egyensúly felborulása dopamin hiány, cholinerg túlsúly
a Parkinsonos mozgászavar fő tünetei rigor tremor hypo-, ill. bradykinesis posturális instabilitás
rigor az agonista és antagonista (flexor és extensor) izmok tónusa egyaránt fokozódik a törzs és a végtagok semiflectalt helyzetbe kerülnek a végtagok passzív mozgatásakor folyamatos ellenállást érzünk ( ólomcső, fogaskerék tünet) gyakran féloldali, aszimmetrikus, főleg a betegség kezdetekor
tremor az agonista és antagonista (flexor és extensor) izmok 6-8/sec. frekvenciájú ritmusos összehúzódása nyugalomban különösen kifejezett, emotionalis megterhelés hatására fokozódik szándékolt, célirányos mozgások csökkentik, alváskor megszűnik gyakran féloldali, aszimmetrikus, főleg a betegség kezdetekor
hypo-, ill bradykinesis a mozgás, a járás lassúvá, nehézkessé, vontatottá válik a járás apró léptű, csoszogó a fordulás nehézkes mozgás közben leragadás, un. freezing fordulhat elő
egyéb tünetek on-off jelenség pulziós tünetek mimikaszegény, lárvaszerű arc, gyér pillacsapások monoton, nehezen érthető beszéd micrographia kenőcsös arcbőr, nyálfolyás, fokozott verejtékezés szaglás-, ill. ízérzészavar orthostaticus hypotensio emésztési panaszok (székrekedés) depressio alvászavar
Parkinson plussz betegségek Multi Systemás Atrophia (MSA) - Papp-Lantos betegség a betegség stádiumai: striato-nigralis degeneratio olivo-ponto-cerebellaris atrophia Shy-Drager syndroma nem, vagy alig aszimmetrikus parkinsonos tünetek korai elesések autonom zavarok (orthostaticus hypotensio, impotencia, incontinentia, légzési stridor) dropped head pyramis jelek, cerebellaris tünetek levodopára nem, vagy rosszul reagál
Parkinson plussz betegségek Progresszív Supranuclearis bénulás (PSP)- Steel-Richardson-Olszewski sy. tartási instabilitás, elesések a betegség korai fázisában, axiális rigiditás, freezing supranuclearis tekintészavar (dominálóan verticalis) lefelé tekintés! szemnyitási apraxia frontalis tünetek (liberatios jelek, apathia, frontalis demencia)
a Parkinsonos krízis életveszélyes lehet!! teljes mozgásképtelenség nyelés-, ill. beszédképtelenség extrém rigiditás láz szív- és keringési elégtelenség felfekvések, tüdőgyulladás, mélyvéna thrombosis, tüdő-embolia
kezelés GYÓGYSZERES MAO B bénítók (Selegilin, Jumex, Rasagilin) Amantadin (Viregyt K, PK Merz) Dopamin agonisták (ergotamin:bromocriptin, nem ergotamin: Requip,Mirapexin, Neupro, Apomorphin) L-DOPA substitutio (L-DOPA+DOPA decarboxilase gátló per os:madopar, intrajejunalis infúzió: DUODOPA) COMT inhibitorok (Comtan) L-DOPA+DOPA decarboxilase gátló+ COMT inhibitor (Stalevo) anticholinerg szerek (Kemadrin, Akineton)
A Parkinson-kór gyógyszeres kezelési sémája 2004 Parkinson-kór gyógyszeres kezelés?neuroprotekció Nem gyógyszeres kezelés oktatás, felvilágosítás OLANOW funkcionális deficit segélynyújtás, támogatás gyakorlatozás obszerváció nem igen táplálkozás dopaminagonisták 1-dopa (+/- COMT-1) dopaminagonisták 1-dopa (+/- COMT-1) COMT-1 (ha még nem) motoros szövődmények = lásd ott gyógyszeres kezelés nem kielégítő = idegsebészeti kezelés 1. Diagnózis helyességét biztosítani 2. Neuroprotektív kezelés azonnal (?) 3. Kezelést dopamin-agonistával kezdeni 4. Ha a monoterápia (már) nem kielégítő: kombináció 1-dopával 5. Kombináció COMT-inhibitorral 6. Ha a gyógyszeres kezelés nem kielégítő: idegsebészeti kezelés
kezelés SEBÉSZETI (csak súlyos, gyógyszerrel nem befolyásolható esetekben) mélyelektródás stimulatio - DBS (egy, vagy két oldali) célzónák: STN, pallidum, thalamus VIM mag thalamotomia, pallidotomia (egy, vagy két oldali) neurotransplantáció (fetalis mesencephalon sejtek beültetése a nucleus caudatus, putamen regiojába)
kezelés fizikoterápia (gyógytorna) psychoterápia
hyperkinetikus-hypotoniás tünetegyüttesek chorea ballismus athetosis dystoniák (fokális, vagy generalizált) myoclonus tic
Chorea (vitustánc) jellemzője: szabálytalan, váratlan, gyors mozgástöredékek, elsősorban a végtagok distalis részein, de a törzs-, fej- és nyelvizmokat is érintheti, emotionalis megterhelés provokálja anatomiai alapja a putamen és a nucl. caudatus bántalma, pusztulása formái: primer, öröklődő (Huntington chorea AD) secunder (chorea minor, chorea gravidarum, trauma, tumor, gyulladás, keringési zavar az adott régióban)
ballismus jellemzője: a végtagok törzsközeli izmaiban kialakuló heves, dobáló mozgások, a beteg el is eshet emiatt anatomiai alapja: a nucleus subthalamicus (Luys) károsodása formái: primer, idiopathiás secunder
athetosis jellemzője: a végtagok distalis izmaiban megfigyelhető lassú, féregszerű akaratlan mozgások, a mimikai izmokat is érintheti anatomiai alapja: a striatum és pallidum károsodása formái: primer, idiopathiás secunder
kezelés dopamin antagonisták: pl. tiaprid (Tiapridal) chlorpromazin (Hibernal) Haloperidol clonazepam (Rivotril) monoamin szint csökkentők (Tetrabenazine) amantadin
Dystoniák - generalizált formák primer, idiopathiás - dystonia musculorum deformans (Oppenheim dystonia) - DOPA-reszponzív dystonia secunder - Wilson kór (hepatolenticularis degeneratio)- a réz anyagcsere zavara - Hallervorden Spatz betegség a vas anyagcsere zavara - ischaemiás, toxicus agyi károsodás - tardív dyskinesia, vagy dystonia neurolepticumok mellékhatása lehet
Dystoniák - fokális formák blepharospasmus hemifacialis spasmus oromandibularis dystonia (Meige syndroma) spasticus dysphonia nyaki dystoniák (torticollis, antero-, latero-, ill. retrocollis) írásgörcs zenész görcs a fokális dystonia lehet gyógyszermellékhatás : thietylperazine (Torecan), metoclopramide (Cerucal), domperidone (Motilium)
kezelés L-Dopa (L-Dopára reagáló esetekben) Anticholinerg/antihistamin: trihexyphenidyl (Artane), Procyclidine (Kemadrin), ethopropazine (Parsidol) Baclofen Clonazepam (Rivotril) Antiepilepticumok: Carbamazepine (Tegretol, Neurotop), Gabapentin (Neurontin, Gordius), Levetiracetam (Keppra) Dopamin szint csökkentő szerek: Tetrabenazine, Reserpine Dopamin antagonisták: Tiapridal Kelátképzők (D-penicillin-amin) botulinum toxin DBS
myoclonus jellemzője: egy adott izomcsoportot érintő gyors, ritmus nélküli mozgás, leggyakoribb a distalis, vagy axialis izmokban, ill. a lágyszájpad izmaiban anatomiai alapja lehet cerebralis (corticalis, subcorticalis), vagy spinalis laesio, ill a myoclonus háromszög : nucl. ruber, nucl. dentatus, oliva inferior károsodása formái: primer, idiopathiás epilepsiával társuló secunder
kezelés clonazepam (Rivotril) Carbamazepine (Tegretol, Neurotop) Levetiracetam (Keppra) Valproat (Convulex, Depakine) Piracetam (Nootropil)
tic jellemzője: szabálytalan időközökben jelentkező, stereotyp, adott izomcsoportot érintő, gyors, hirtelen mozgás, ill. leggyakrabban trágár szavak stereotyp ismételgetése (Gilles de la Tourette sy.:motoros és vokális ticek, 21 éves kor előtti kezdet, legalább 1 éven át fennálló tünetek, a ticek váltakozása)
kezelés dopamin receptor antagonisták: Haloperidol, Risperidon (Risperdal), Ziprasidone (Ziprexa) α2 agonisták: Clonidine monoamin szint csökkentők: Tetrabenazine clonazepam (Rivotril) SSRI-ok: Paroxetine, Citalopram, Venlafaxine stb