Dystonia. Disztónia kezelése mély agyi stimulációval. Kovács Norbert. Not a disease, it is a syndrome. Involuntary phasic, movement and/or

Átírás

1 Disztónia kezelése mély agyi stimulációval Kovács Norbert Pécsi Tudományegyetem Neurológiai Klinika Dystonia Not a disease, it is a syndrome Involuntary phasic, movement and/or Sustained, involuntary, abnormal muscle contractions. Repetivive pattern Jankovic et al. Treatment of dystonia. Lancet Neurol, 2006:

2 Classification of dystonia Basically four different classifications Etiology: primary vs. secondary Age at the disease onset (childhood or adult) Topography according the the affected sites of the bode Type of symptoms (fix vs. Mobile) Geyer et al. The diagnosis of dystonia. Lancet Neurol, 2006: Albanese et al. A systematic review on the diagnosis and treatment of primary (idiopathic) dystonia and dystonia plus syndromes: report of an EFNS/MDS-ES Task Force. Eur J Neurol. 2006: Etiologia Primer dystonia Nincs egyéb tünet (csak disztónia és tremor) Agyi MRI normál Konvencionális labor vizsgálatok rendben Szekunder dystonia Más ok váltja ki Disztónia plusz Más tünet is jelen van Parkinsonismus: DRD, Lubag Myoclonus: MD Geyer et al. Lancet Neurol, 2006: és Albanese et al. Eur J Neurol. 2006:

3 Topográfia Generalizált Szegmentális Fokális Hemidystonia Geyer et al. Lancet Neurol, 2006: és Albanese et al. Eur J Neurol. 2006: Életkori Korai dystonia <20 years Ált. alsó végtagban indul Gyakran generalizálódik Késői dystonia >20 years Általában fokális vagy szegmentális Ritkán generalizált Geyer et al. Lancet Neurol, 2006: és Albanese et al. Eur J Neurol. 2006:

4 Fenomenológia Fix dystonia Nyugalomban is kifejezett Sceletomuscular deformitás Mobilis dystonia kinetikus > nyugalmi EMG: burst activity A Geyer et al. Lancet Neurol, 2006: és Albanese et al. Eur J Neurol. 2006: Gyógyszeres kezelés Levodopa: alacsony dózis (akár napi mg, 3-4x), nem okoz fluktuációt, diszkinéziát Antikolinerg gyógyszerek Trihexyphenydil (Artane) napi 6-10 mg, 3-4x Biperiden (Akineton) napi mg, 3x Metixen (Tremaril) napi 7-10 mg, 3-6x Benzodiazepinek (clonazepam, napi 3-8 mg, 2-3x) Dopamin depletáló gyógyszerek Tetrabenazin (Xenazine) napi mg,2-4x Izomrelaxáns Baclofen (Lioresal) napi mg, 3-4x po., de intratekálisan is! Antiepileptikumok Antipszichotikumok (?) Gyógytorna Jankovic et al. Treatment of dystonia. Lancet Neurol, 2006:

5 Mély agyi stimulátor Mély agyi stimulátor Funkcionális gátlás Pulse-width Amplitude 1/Frequency 50Hz?? Funkció felerősítése 5

6 Műtéti célterületek Thalamus Vim: tremor Voa, Vop: tremor, dystonia (?) Nucl. anterior: epilepsy CM: epilepsy CM+Pf: Guilles de la Tourette (?) Globus pallidus p. interna (GPi) Dystonia PD GTS (?) N. subthalamicus (STN) stimulation PD Dystonia (?) Epilepsy (?) PPN: PD postural instability (?) Mély agyi stimulátor indikációi Törzskönyvezett indikációk Tremor Parkinson-kór Primer dystonia Obsessive compulsive disorder Fokális epilepszia Upcoming new indications Guilles de la Tourettes syndrome Depresszió Cluster fejfájás Neuropathias fájdalom 6

7 MRCTs for dystonia Bilateral GPi DBS (22), all primery dystonia 0, 3, 6, months BFMDRS: -55%, disability -44% Number of responders: 82% 40 patients (20 turned off, 20 turned on) 3 months: placebo effect vs. stimulation Number of responders: 85% GPi DBS disztóniában rel. change blinded BFMDRS p< ns baseline 6 mo months 6 months generalized segmental type of dystonia Kupsch et al. New England Joural of Medicine

8 Prognosztikai tényezők Fiatal életkor Etiológia (primary > secondary) Megjelenés mobilis dystonia > tónusos dystonia DYT-1 génhiba (?) MRI abnormality (T2/FLAIR) Szkeletomuszkuláris deformitás Szociokulturális izoláció Azonban nincs preoperatív teszt, ami egyénre szabott prognózist tenne lehetővé! Módszerek 40 disztóniás beteg Életkor: 43.7 ± 17.7 év Nem: 22 férfi, 18 nő Betegségtartam: 16.1 ± 9.3 év Etiológia: 24 primer, 16 szekunder(jcp, post-stroke, tardív, Hallervorden-Spatz betegség, mioklónus-disztónia, örökletes süketséggel járó disztónia, agytörzsi cavernosus hemangioma) Topográfia: 24 generalizált, 12 szegmentális, 4 hemidystonia Műtéti célpontok: Gpi- 36 (4 egy oldali), Vim:2, egyoldali STN, Voa, Vop: 1, 1 betegnél jobb pallidotómia, bal Gpi stimuláció 8

9 Módszerek Követés: műtét előtt 2 hónappal, majd műtét után 6, 12 hónappal és évenként (átlagos követés: 2,5 év) Pontozó skálák Disztónia súlyosságát megítélő skála: Bruke-Fahn- Marsden Dystonia Rating scale (BFMDRS) video felvétel alapján is kiértékelhető, pont, a legalább 25 %-os javulást tekintettük jelentős fokú javulásnak Életminőséget vizsgáló skála: EQ-5D, pont, eredményesség pontos javulás esetén Eredmények Kiindulási állapot összehasonlítása: szek. diszt. fiatalabb ék.-ban jelenik meg (34.4 vs év) szek. diszt.-ban gyakoribb a fix diszt. (56.2% vs. 16.7%) Kiindulási BFMDRS (40 vs. 31 pont) és EQ-5D (0.110 vs ) értékek is magasabbak szek. diszt.-ban Disztónia súlyosság Életminőség Terápiás válasz 9

10 Eredmények: Súlyosság Primer: szignifikáns javulás 6 hónap múlva 70,9%-os javulás, 1 év múlva kissé romlott, de tartós maradt. Szekunder: nem szignifikáns a preop. állapothoz képest. Eredmények: Életminőség Primer: pontról fél év alatt pontos javulás következett be, követési időszakban tartósnak bizonyult Szekunder: ről re, követési időszakban tartós 10

11 Eredmények: Terápiás válasz Terápiás válasz meghatározása: BFMDRS: primer disztónia esetén: 83.3% (21/24), szekunder disztónia esetén: 37.5% (6/16) EQ-5D: primer disztónia 70,8%, szekunder disztónia: 50.0% (tökéletes egészségi állapot 4 esetben) Generalizált dystonia Preoperative Postoperative 6 months DBS 7 éves kórtól elvégezhető DBS műtétet az ortopédiai deformitások és a szociokulturális izoláció előtt kell(ene) elvégezni Kovács et al. Gyermekorvos Továbbképzés 2008;7(Suppl. A):

12 Cervicalis dystonia Cervicalis dystonia 12

13 Blepharospasmus Born: 1941 Blepharospasm: 1992 Botulinum toxine lost efficacy in 2006 Bilateral GPi DBS in 2007 Blepharospasmus Born: 1941 Blepharospasm: 1992 Botulinum toxine lost efficacy in 2006 Bilateral GPi DBS in

14 Primer Fokális Disztónia 2009 preop Primer Fokális Disztónia 2010 postop 14

15 DYT11 Mioklónus-Disztónia 2009 preop. DYT11 Mioklónus-Disztónia 2010 postop. 15

16 Tardive status dystonicus At admission (December, 2009) After sedation (January, 2010) Mariotti, Fasano et al. Mov Disord 2007;22(7): Balás, Kovács, Hollódy. Mov Disord 2006;21(1):82-85 Tardive status dystonicus Postoperative (3 months) BFM- DRS DDS 2009 October December (at admission to Dept. of Neurology) 2010 January (before DBS implantation) weeks postoperatively month postoperatively months postoperatively months postoperatively year postop

17 Összefoglalás A mélyagyi stimuláció nemzetközileg elfogadott korszerű biztonságos eljárás, amely képes a gyógyszeresen nem kezelhető disztónia tüneteinek mérséklésére. Primer disztóniákban jelentősebb klinikai javulás érhető el, mint szekunder disztóniák esetén. A stimuláció már 7 éves kortól alkalmazható szekunder ortopaediai deformitások és a szociokulturális izoláció elkerülése céljából. Köszönöm a megtisztelő figyelmüket! 17

18 Köszönetnyilvánítás Neurológusok Komoly, Sámuel Kovács, Norbert Nagy, Ferenc Janszky, József Aschermann, Zsuzsanna Neuropszichológus Karádi, Kázmér Idegsebészek Dóczi, Tamás Balás, István Llumiguano, Carlos 18