A stresszfractura vagy más néven fáradásos törés olyan speciális töréstípus, amely ép csontokon nem nagy, de sokszorosan ismétlődő erőbehatásra alakul ki. Angol neve march fracture mutatja, hogy korábban a katonák jellegzetes betegségeként ismerték, akik hosszan tartó menetelés kapcsán szenvedték el. Manapság a versenysportok terjedésével vált ismét egyre gyakoribbá. Az elkent klinikai tünetek és a nem specifikus anamnesztikus adatok alapján sokszor okoz komoly differenciáldiagnosztikai nehézséget, különösen akkor, ha nem gondolunk rá (1 6). Patomechanizmusában több tényező játszik fontos szerepet. Az éretlen vázizomrendszer hajlamosító tényező, leggyakrabban serdülőkorban találkozunk az elváltozással. Az ép csontokban folyamatosan működnek javító és átépítő mechanizmusok. Jelentős fizikai megterhelésre a remodelláció folyamata megbomlik. Az osteoblast- és osteoclast-aktivitás közötti egyensúly felborul, az utóbbi javára tolódik el. A csont szerkezete átépülés közben veszít stabilitásából. Az ásványianyag-tartalom csökkenni fog, a cortex állománya meggyengül. Az anamnézisben jellegzetes lehet élsportolók esetében az edzésterv megváltoztatása után vagy a komolyabb izomépítést célzó feladatokat követően jelentkező fájdalom. A fejlődő izomzat az ilyen jellegű nagy, folyamatos erőbehatások elviseléséhez és elnyeléséhez sokszor még nem elég erős. Az izmok a csontokat folyamatosan érő erőbehatásokat elnyelik, azonban gyengeségük esetén kifáradásukkal párhuzamosan a megterhelés fokozatosan az osteoskeletalis rendszerre tevődik át (7 12). Tanulmányunk célja az egyre gyakrabban észlelt sérülés diagnosztikai nehézségeinek felmérése volt. A stresszfractura differenciáldiagnosztikai problémáit két jellegzetes eset kapcsán kívánjuk szemléltetni. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK A Diagnoscan Magyarország szegedi központjában és a budapesti Mammut II. központban készült vizsgálatokat prospektíven követtük nyomon 2015. július és 2016. február között. Az eltelt nyolc hónapban minden stresszfractura diagnózist kiszűrtünk a vizsgálati modalitástól függetlenül. A felhasznált eszközök a szegedi központban, a Sürgősségi Betegellátó Osztály és a Szegedi Traumatológiai Klinika képalkotó hátterét biztosító TOP-100 NR röntgenberendezés és a szintén itt lévő General Electric Medical Systems által forgalmazott Signa Excite HDxt 1,5 teslás MR-készülék volt. Több esetben ultrahangvizsgálatot is indikált a klinikus, ezeket egy General Electric Logiq P6 típusú ultrahangkészülékkel végeztük el. Minden esetben a felszínes lágy részek vizsgálatát kérte a beküldő orvos, így 9L és ML6-15 típusú transzducereket használtunk. A budapesti központban a General Electric által forgalmazott Proteus XR/a típusú röntgenberendezés és egy Esaote gyártmányú Q Scan 0,3 teslás MR segítette a diagnosztizálást. CT-vizsgálatot egyetlen beteg esetében sem végeztünk. A vizsgálat időtartama alatt összesen nyolc betegnél kilenc esetben diagnosztizáltunk fáradásos törést. Négy nő és négy férfi esetében észleltük az elváltozást. Az átlagéletkor 39 év volt (11 71 év). Az átlagértéket a szélsőségesen nagy vagy alacsony értékek erősen befolyásolják, így a medián jobban jellemzi az életkor megoszlását: értéke 31 év volt. Amennyiben az anamnézisből kiderült, pontosan meghatároztuk a panaszok kezdetét. Öt esetben volt pontos adatunk. Rögzítettük az orvoshoz fordulás okát és időpontját. Hét esetben találtunk erre vonatkozó információt. A diagnózis időpontja minden betegnél ismert volt. Rögzítettük az ehhez szükséges modalitást és az adott panasz miatt összesen elvégzett képalkotó vizsgálatok számát. Természetesen az érintett oldal és csont is feljegyzésre került. EREDMÉNYEK Elhelyezkedését tekintve három alkalommal a jobb és hat esetben a bal oldalon alakult ki a stresszfractura. Leggyakrabban, hét alkalommal, a tibia törését azonosítottuk, amely összesen az esetek 78%-át jelentette. Kivétel nélkül minden esetben a tibia Oldal 1/9
proximalis harmadában diagnosztizáltuk a fáradásos törést. Egy esetben a fibula distalis harmadában és egy esetben a III. metatarsus distalis harmadában volt látható a fractura. Hat esetben a végleges diagnózist MR-vizsgálat segítségével lehetett felállítani. Csupán három esetben volt elégséges a primeren elkészült röntgenfelvétel. Több esetben bár a röntgenképeken retrospektíven sejthető volt a helyes diagnózis további képalkotó eljárások voltak szükségesek a megerősítéséhez. Hét páciensnél volt lehetőségünk rá, hogy nyomon kövessük a teljes betegséglefolyást. Átlagosan a helyes diagnózishoz mintegy 2,5 (1 5) képalkotó eljárás volt szükséges, beleértve a panaszok miatt végzett lágyrész-ultrahangvizsgálatot, a mélyvénás thrombosis kizárását és a gyöki panaszok lehetőségét feltáró MR-vizsgálatot a lumbalis gerincről. A panaszok kezdete és az orvoshoz fordulás között átlagosan több mint öt nap telt el. A panaszok kezdete és a helyes diagnózis megszületése között igen hosszú időre volt szükség, átlagosan 41 (10 92) napra. A panaszok fennállásának hosszát az is jól jellemzi, hogy az első orvoshoz fordulás és a fáradásos törés azonosítása között átlagosan több mint 25 (0 85) nap telt el. Ezen időszak alatt a páciensek a megfelelő kezelést nem kapták meg. ESETISMERTETÉS Első beteg Egy 17 éves férfi beteg 2014 decemberében kereste fel klinikánkat panaszai miatt. A páciens versenyszerűen atletizál, elsősorban fut. Az utóbbi időben kétoldali térdfájdalma kifejezetté vált. Hasonló panaszai már korábban is voltak, de az elmúlt egy hétben a fájdalom olyan erős lett, hogy már az edzéseket sem bírta végigcsinálni. Fizikális státusza alapján mindkét térd flexiója-extenziója teljes volt. Jobb oldalon az elülső asztalfióktünet pozitív, míg bal oldalon negatív volt. Hydrops nem igazolódott, a meniscustesztek negatívak voltak. Bal oldalon a tuberositas tibiae-nek megfelelően kifejezett nyomásérzékenységet jelzett. A térd kétirányú összehasonlító röntgenvizsgálatát végeztük el. Az elkészült felvételeken sem a leletezés alkalmával, sem utólagosan nem tudtunk azonosítani traumás vagy egyéb patológiás csontszerkezeti eltérést. 2015 januárjában a továbbra is fennálló panaszok miatt háromfázisú csontszcintigráfiát végeztük 99-es metastabil technéciummal jelölt hidroxi-metilén-difoszfonát (99mTc-HDP) radiofarmakon segítségével. A vizsgálat a bal tibia medialis, ventralis részén, a proximalis és a középső harmad határán mind a három fázisban fokozott aktivitást ábrázolt (1. ábra). Oldal 2/9
1. ábra. A 99mTc-HDP segítségével végzett, háromfázisú csontszcintigráfia metabolikus fázisában készített teljestest-felvételek. Jól azonosítható a bal tibia proximalis harmadában, medialisan látható patológiás, környezeténél fokozottabb aktivitású terület. Egyebekben az észlelt aktivitáseloszlás az életkornak megfelel, a növekedési zónák jól megfigyelhetők A fokozott perfúziójú, vérellátású és fokozott csontmetabolizmust mutató képlet sérülés, gyulladás lehetőségét vetette fel, de térfoglaló folyamat gyanúja is felmerült. A régió pontosabb megítéléséhez az érintett terület MR-vizsgálatára volt szükség. Retrospektíven a csontszcintigráfia nagyon fontos volt a hely lokalizálásában, hiszen ez a régió a korábban készült röntgenfelvételeken nem is ábrázolódott. Az elkészült MR-vizsgálat a tibia proximalis metaphysisén, a csontvelőben és keskeny sávban a környező lágy részekben körülbelül 10 cm hosszan írt le oedemát és kontraszthalmozást (2. ábra). 2. ábra. A bal tibia T2 zsírelnyomott (STIR) MR-szekvencia axiális síkú szelete. Szembetűnő a kifejezett oedema a csontvelőben és a környező lágy részekben A tibia felső és középső harmadának határán, a dorsomedialis részen 4 cm hosszan a periosteum elemelkedett. Továbbá jól megfigyelhető volt egy minden szekvencián jelszegény, a kontrasztanyagot nem halmozó harántfissura (3. ábra). 3. ábra. Coronalis síkú T1 kontrasztos MR-szekvencia szelete. A tibia felső és középső harmadának határán láthatjuk a jelszegény törésvonalat. A periosteum elemelt, továbbá a csontvelő és a környező lágy részek a kontrasztanyagot halmozzák A látott típusos kép alapján a fiatalkorban relatíve gyakran előforduló skeletalis eredetű térfoglaló folyamat lehetőségét kizártuk, és diagnózisként fáradásos törést állapítottunk meg. A kontroll-röntgenfelvételek is ezt erősítették meg, amelyeken a csont corticalis megvastagodása, a periosteum elemelkedése és a törés átépülése volt megfigyelhető. A megfelelő terápiának Oldal 3/9
köszönhetően páciensünk szövődménymentesen gyógyult. Második beteg Huszonöt éves nőbetegünk nemrég kezdett dolgozni ápolónőként. Anamnéziséből kiemelendő, hogy bal lábfeje panaszossá vált, bár sérülés nem érte. Fizikális vizsgálat során az említett területnek megfelelően kifejezett nyomásérzékenységet jelzett. A panaszok kezdetekor, 2015 februárjában, a bal lábáról készült kétirányú röntgenfelvételek nem ábrázoltak a csontokon traumás vagy egyéb kóros csontszerkezeti eltérést. Párhuzamosan lágyrész-ultrahangvizsgálatra is beutalták. Az elkészült vizsgálat során a III. metatarsus fejecsének ventralis felszíne mentén 4-5 mm-es folyadékfelszaporodás volt megfigyelhető. Az érintett területen a csontkontúr igen apró, körülbelül 1 mm-es lépcsőképződéssel járó megszakadását is leírtuk (4. ábra). 4. ábra. A III. metatarsus lineáris transzducerrel, 12,0 MHz-en készített ultrahangképe. Jól látható az apró kontúrmegszakadás a csont corticalisán Az ultrahangvizsgálat alapján törés lehetősége vetődött fel. Sajnos a negatív röntgenlelet félrevezető volt, így a beteg a megfelelő kezelés hiánya miatt továbbra is megterhelésre fokozódó, kifejezett fájdalmat panaszolt. Márciusban az érintett régió MR-vizsgálatára került sor. A T2 zsírelnyomott szkeneken a III. metatarsus velőűrjében és a csont körül oedemára jellegzetes jelintenzitás-fokozódás volt azonosítható. A distalis harmadban a corticalis megszakadását detektáltuk, amely körül callusképződés is látható volt (5. ábra). 5. ábra. A III. metatarsus sagittalis síkú MR-képe (T2-szekvencia). A distalis és a középső harmad határán az átépülőben lévő törésvonal figyelhető meg. Bő callusképződés és a csontvelő kiterjedt oedemája látható A diagnózis ebben az esetben is az anamnézis figyelembevételével stresszfractura volt. A kontroll-röntgenfelvételeken már jól észlelhető volt az elmozdulás nélküli törés és a bőséges callusképződés. Retrospektíven, a primer felvételeket áttekintve, a megfelelő ablakolást és nagyítást követően is csupán sejthető volt a törésvonal (6. ábra). Oldal 4/9
6. ábra. A primeren készített A-P röntgenfelvétel megfelelő ablakolást és nagyítást követően. Az elmozdulás nélküli törésvonal retrospektíven is csupán sejthető (fekete nyíl) MEGBESZÉLÉS A bemutatott és kigyűjtött esetekből jól látható, hogy a stresszfractura pontos és a terápia szempontjából lényeges időbeni diagnosztizálása mindig nehéz, nemcsak a klinikusi oldalnak jelent kihívást, hanem a radiológusoknak is. Nagy segítségünkre lehet a pontos anamnézis, amely már felveti a lehetőségét. A panaszok jellegzetesen fokozott megterhelést, megváltozott edzéstervet követően jelentkeznek. Hajlamosító tényező a fiatal életkor és a sport; versenysportolók esetében mindig gondoljunk rá! A fájdalom típusosan pihentetésre enyhül, ismételt megterhelésre pedig fokozódik (7 11). További lényeges pont a megfelelő fizikális vizsgálat, amely segít lokalizálni az eltérést. Leggyakrabban a tibián észleljük, de focisták, atléták, főképp futók esetében gyakran érintett lehet még a femur és a fibula is. A nagy állóképességet igénylő sportok esetében a metatarsusok törését azonosíthatjuk. Ritkán extrém megterhelést követően kétoldali is lehet az elváltozás, ilyenkor típusos mindkét tibia érintettsége (7. ábra) (13). 7. ábra. Mindkét térd A-P röntgenfelvétele. Mindkét oldali medialis tibia condylus ízfelszíne alatt aszimmetrikusan szklerotikus zóna húzódik (fekete nyíl), amelyek átépülőben lévő fáradásos töréseknek megfelelnek. A beteg migránsként érkezett betegellátó egységünkbe, így képi előzmény nem állt rendelkezésünkre, utánkövetésre nem volt módunk Jellegzetesen tornászok és balett-táncosok a medence csontjainak sérülését szokták elszenvedni, a diagnosztizálás itt kifejezetten nehéz (1 5). A felső végtag csontjain sokkal ritkábban fordul elő. Birkózok, súlyemelők, talajtornászok vagy hegymászók esetében találkozhatunk a humerus, a radius és az ulna fáradásos törésével. Igen ritkán a kéztőcsontokon is kialakul. Az os capitatumra, az os lunatumra és az os scaphoideumra kell különösen figyelni. Az említett csontokon sokszor rejtve marad, ha azonosítjuk, akkor is komoly differenciáldiagnosztikai kihívást jelent (6, 12). A képalkotó módszerek közül a mai napig az elsőként választandó eljárás az érintett terület röntgenvizsgálata. Eredményeinkből azonban jól látható, hogy a primer röntgenfelvételek segítségével csupán az esetek 33%-ában sikerült Oldal 5/9
felállítani a megfelelő diagnózist. Az irodalmi adatok még ennél is szerényebb teljesítőképességről számolnak be, 15%-ra teszik (6). További problémát jelent, ha nem is a megfelelő régióról készülnek a felvételek, amit az első bemutatott esetünk is demonstrál. Jelentősége inkább a beteg utánkövetésében, továbbá amennyiben lehetséges, a differenciáldiagnosztikai szempontból szóba jövő térfoglaló elváltozások és a csontokat érintő gyulladásos folyamatok azonosításában van. A 99mTc-mal jelzett difoszfonátokkal végzett, háromfázisú csontszcintigráfia alkalmazása is a segítségünkre lehet. Általánosságban elmondható, hogy magas szenzitivitása miatt jól képes az egyes csontelváltozások lokalizációjára, viszont az átépülőben lévő törés differenciálása más entitásoktól nagyon nehéz, specificitása alacsony (14, 15). Egyértelműen az MR a leghatékonyabb vizsgálóeljárás a stresszfractura azonosításában. A fejlettebb egészségügyi ellátórendszerekben ezt a módszert ajánlják és tartják a leghasznosabbnak. Eredményeink is ezt támasztják alá, hiszen az esetek 66%-ában a pontos diagnózis felállítása csak MR segítségével volt lehetséges. Hazánkban, különösen akut esetekben, az MR-vizsgálatok a mai napig nehezen érhetők el. Jól látható azonban, hogy mennyi felesleges képalkotó eljárástól és kiadástól kíméli meg a folyamat résztvevőit. Gyorsítja és segíti a klinikus kollégák munkáját, és ami a legfontosabb, az időben felállított diagnózis által a beteg panaszai hamarabb nyernek orvoslást. Több fontos jel is felhívhatja a fáradásos törésre a figyelmet. A legszembetűnőbb elváltozás a csontvelő és a környező lágy részek oedemája, amelyet T1 szekvencián jelszegény, T2 szekvencián jelgazdag területként azonosíthatunk. További segítségünkre lehetnek a különböző zsírelnyomásra alkalmas szekvenciák, mint például a STIR (short time inversion recovery), amely a sárga csontvelő jeladását küszöböli ki. MR segítségével jól azonosítható a törésvonal is, amely minden szekvencián jelszegény. Subperiostealisan folyadékfelszaporodást is láthatunk. Intravénás kontrasztanyag adása esetén a csontvelőben halmozást észlelhetünk, a törésvonal ilyenkor még jobban elkülöníthető, hiszen a kontrasztanyagot nem fogja halmozni (16 18). Második esetbemutatásunk jól szemlélteti, hogy az elmozdulás nélküli törés azonosításában jó szolgálatot tehet az ultrahang. Az eljárás sem specificitásában, sem szenzitivitásában nem közelíti meg az MR-vizsgálatot, de könnyen hozzáférhető és nem zavarja az esetlegesen korábban beültetett fémeszközök műterméke. Az MR-vizsgálathoz szükséges mozdulatlanság különösen kisgyermekek és csecsemők esetében nehezen kivitelezhető, további problémát jelenthet a klausztrofóbia. Az ilyen esetekben szükséges altatás elkerülésére jó alternatívát jelent az ultrahang. A rövid idő alatt összegyűjtött esetek jól mutatják, hogy a fáradásos törés nem ritka elváltozás. Egyes szerzők a versenysportolók által elszenvedett törések 20%-ára teszik gyakoriságát, atléták esetében, főképp hosszútávfutóknál a 70%-ot is elérheti az arány (7). Ha az összes sportsérülésre vonatkoztatott gyakoriságát vizsgáljuk, 2%-ra tehető az incindencia (3). Nem kérdéses, hogy a stresszfractura differenciáldiagnosztikájának ismerete minden radiológus számára fontos. Két fő differenciáldiagnosztikai entitást kell megemlítenünk, a benignus vagy malignus térfoglaló folyamatokat, illetve a csontokat érintő gyulladásos elváltozásokat. Ezek elkülönítése főképp fiatalok esetében jelent nehézséget. A daganatok közül az egyik leggyakoribb elváltozás az osteoidosteoma. Az anamnézisben segítségünkre lehet a jellegzetes éjszaka visszatérő fájdalom. A tünetek nem szteroid gyulladásgátló szer hatására múlnak. Elsősorban az alsó végtag területén azonosíthatjuk. Megjelenésére jellegzetes a nidus, széli szklerotikus zónával és a csont corticalis rétegének megvastagodása. Az ereket és kötőszövetes elemeket tartalmazó, kerek, apró nidus kimutatása már a kétirányú röntgenfelvételeken is lehetséges, de sokszor van szükség további képalkotó eljárásra. A CT jól alkalmazható, sugárvédelmi szempontokból pedig az MR célravezetőbb lehet. Jellegzetes a nidus kontrasztanyag-halmozása bő erezettsége miatt. T1 szekvencián izointenzív, T2 szekvencián hiperintenzív jeladású. Zsírelnyomott szekvenciákon még jobban azonosítható a környező csontvelő oedemája. A terápia szempontjából a legfontosabb differenciáldiagnosztikai problémát az osteosarcoma jelenti. Az időben felállított diagnózis fontossága nem kérdéses. Az anamnézisből kiemelendő a szűnni nem akaró, folyamatos fájdalom, amely fiatal páciens esetében mindenképpen figyelemfelkeltő kell, hogy legyen. Általában a metaphysis területén észleljük. Jellegzetes a molyrágta megjelenés, illetve a periosteum elváltozásai. Spicularis-periostealis reakció előfordulhat, és Codman-háromszöget is azonosíthatunk. A röntgenkép sokszor jellegzetes, de a pontos identifikálásban segítségünkre lehet az MR. A malignus daganattípusok közül szóba jöhet még a csontvelőből kiinduló Ewing-sarcoma. Ez az elváltozás jellegzetesen a Oldal 6/9
hosszú csöves csontok diaphysisének területén jelentkezik. Környezetében osteolyticus reakciót azonosíthatunk. A kiterjedt lágyrész-elváltozás uralja a képet, továbbá periostealis reakciót is láthatunk. Differenciálásában és pontos vizualizálásában az MR-vizsgálaté a főszerep. Jellegzetes az igen intenzív kontrasztanyag-halmozás. Idősebb betegek esetében a hosszan tartó fájdalom hátterében másodlagos csontfolyamat is állhat. Ennek felismerését segíti a daganatos betegség ismerete az anamnézisben. A csontállomány destrukciója patológiás töréshez vezethet. Az esetleges metasztatikus eredet elkülönítésében a röntgenfelvétel típusos esetben elégséges lehet. A daganatos elváltozások mellett a gyulladás a másik fő csoport, amelyet a megfelelő terápia érdekében szükséges elkülönítenünk. Az osteomyelitis általában hematogén úton, gennykeltő baktériumok szóródása által alakul ki, a hosszú csontok metaphysisét érinti. A fejlett egészségügyi ellátórendszerrel rendelkező országokban ritkának számító betegség elsősorban fiatal életkorban szokott előfordulni, immundeficienciához vagy immunszuppressziós kezeléshez társulhat. Segítségünkre lehet a gyulladásos laboratóriumi paraméterek emelkedése. A röntgenképen kifejezett sclerosist, az MR-szkeneken pedig kiterjedt oedemát láthatunk a csontvelőben és a lágy részekben. Fontos és az elkülönítést is segíti a járatképződés és az esetlegesen jelen lévő abscessusok kimutatása. A teljesség igénye nélkül az osteomalacia az utolsó, amit megemlítünk. Ez a ritka betegség a mészanyagcsere szerzett zavarával jár, amelynek oka a D-vitamin-hiány. Napjainkban krónikus veseelégtelenségben kell gondolnunk rá. Az osteoblast-aktivitás normális marad, viszont a mineralizáció elégtelen lesz. A mészhiányos csont teherbírása csökken, terhelésre deformitást szenved. Megjelenésére jellegzetesek a Looser-féle átépülési zónák, amelyek lényegében fáradásos töréseknek tarthatók. Segítségünkre lehetnek a skeletalis rendszert érintő többszörös elváltozások, mint a gyakran súlyos kyphoscoliosis, harang alakú mellkas, a medence és a csöves csontok deformitása. Diagnózisunkat a laboratóriumi eredmények erősíthetik tovább, hyperphosphataemia, emelkedett alkalikusfoszfatáz-szint és csökkent D-vitamin-szint a típusos eltérések (7 12). KÖVETKEZTETÉS Eredményeink az irodalmi adatokkal egybehangzóan bizonyítják, hogy a stresszfractura nem ritka elváltozás. Diagnosztizálása mindig nehéz. Fontos az anamnézis megfelelő felvétele és az alapos fizikális kivizsgálás. Negatív röntgenlelet és konzekvensen fennálló panaszok esetén gondoljunk rá! Azonosításában a legjelentősebb az MR-vizsgálat szerepe. Kimutatása mindig nehéz és költséges próbatétel elé állítja a radiológust. Differenciáldiagnosztikáját a klinikusokkal való kommunikáció könnyítheti meg. Irodalom: 1. Joseph W, John FF. Imaging of stressfractures in runners. Clinicsin Sports Medicine 2006;25(4):781-802. 2. Michele G, Achille M, Giorgio A, Gianmarco B, et al. Bone stress injuries of the leg inathletes. La Radiologia Medica 2013;118(6):1034-44. 3. Liong SY, Whitehouse RW. Lower extremity and pelvic stress fractures in athletes. British J Radiol 2012;85(1016):1148-56. 4. Jeremy MJ, Kenneth LC, John AB. Lower extremity stress fractures in the military. Clinicsin Sports Medicine 2014;33(4):591-613. Oldal 7/9
5. Williams TR, Puckett ML, Dension G, Shin AY, et al. Acetabular stress fracture in military endurance athletes and recruits: incidence and MRI and scintigraphic findings. Skeletal Radiology 2002;31:277-81. 6. Anderson MW. Imaging of upper extremity stress fractures in the athlete. Clinical Sports Medicine 2006;25(3):489-504. 7. Reiser M, Baur-Melnyk A, Glaser C. Musculoskeletal imaging stress fracture. Thieme 2008;315-21. 8. Anderson MW, Greenspan A. Stress fractures. Radiology 1996;199(1):1-12. 9. Jones BH, Harris JM, Vinh TN, Rubin C. Exercise-induced stress fractures and stress reactions of bone: epidemiology, etiology, and classification. Exercise and Sport Sciences Reviews 1989;7:379-422. 10. George R, Matcuk JR, Scott RM, Matthew RS, et al. Stress fractures: pathophysiology, clinical presentation, imaging features, and treatment options. Emergency Radiology 2016;22:1-11. 11. Leonard ES, Siddharth PJ. Tibial stress phenomena and fractures: imaging evaluation. Emergency Radiology 2014;21(2):173-177. 12. Camilo J, Mauricio J, Nogah S, Tal L, et al. Taking the stress out of evaluating stress injuries in children. Radio Graphics 2012;32(2):537-55. 13. O'Neill BJ, Ryan K, Burke NG, Moroney PJ. Bilateral distal tibial stress fractures in a healthy field-hockey goal keeper. BMJ CaseReports 2014;45(3):355-376. 14. Leffers D, Collins L. An overview of the use of bone scintigraphy in sports medicine. Sports Medicine and Arthroscopy Review 2009;17(1):21-4. 15. Englaro EE, Gelfand M J, Paltiel HJ. Bone scintigraphy in preschool children with lower extremity pain of unknown origin. J Nuclear Med 1992;33(3):351-4. 16. Schmid MR, Hodler J, Vienne P, Binkert CA, et al. Bone marrow abnormalities of foot and ankle: STIR versus T1-weighted contrast-enhanced fat-suppressed spin-echo MR imaging. Radiology 2002;224(2):463-9. 17. Markus JS, Juha-Petri R, Ville MM, Seppo KK, et al. Comparison of 1.5T and 3T MRI scanners in evaluation of acute bone stress in the foot. Musculoskeletal Disorders 2011;12:128-33. 18. Elias I, Zoga AC, Raikin SM, Peterson JR, et al. Bone stress injury of the ankle in professional ballet dancers seenon MRI. Musculoskeletal Disorders 2008;9:39-44. Absztrakt: BEVEZETÉS A stresszfractura vagy más néven fáradásos törés ép csontokon keletkező, speciális töréstípus, amely nem nagy, de sokszor ismétlődő erőbehatásra alakul ki. Tanulmányunk célja az egyre gyakrabban észlelt sérülés diagnosztikai nehézségeinek felmérése volt. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK Nyolc hónapon keresztül nyomon követtük a Diagnoscan Magyarország Kft. szegedi és a budapesti Mammut II-ben lévő központjában készült MR- és röntgenvizsgálatokat. Összesen nyolc betegnél (négy nő és ugyanannyi férfi), kilenc esetben diagnosztizáltunk fáradásos törést. Az átlagéletkor 39 (11 71) év volt. Amennyiben lehetséges volt, regisztráltuk a panaszok kezdeti időpontját, az orvoshoz fordulás dátumát, a diagnózis időpontját és az ahhoz szükséges vizsgálattípust. A pontos diagnózishoz vezető képalkotó eljárások száma is feljegyzésre került. EREDMÉNYEK Hat esetben a végleges diagnózist MR-vizsgálat segítségével lehetett megállapítani. Három alkalommal elég volt a primeren elkészült röntgenfelvétel. Leggyakrabban, hét alkalommal a tibia érintettségét igazoltuk, egy esetben a fibulán és egy betegben a III. metatarsuson volt látható a fractura. A helyes diagnózishoz átlagosan 2,5 (1 5) képalkotó eljárásra volt szükség. Az első orvoshoz fordulás és a fáradásos törés azonosítása között átlagosan 25 (0 85) Oldal 8/9
nap telt el. A nehézségeket még jobban mutatja, hogy a panaszok kezdete és a helyes diagnózis megszületése között igen hosszú időre volt szükség, átlagosan 41 (10 92) napra. KÖVETKEZTETÉS Eredményeink az irodalmi adatokkal megegyezően bizonyítják, hogy a stresszfractura nem ritka elváltozás. Azonosításában a legjelentősebb az MR-vizsgálat szerepe. Kimutatása mindig nehéz próbatétel elé állítja a radiológust, és költséges is. Differenciáldiagnosztikáját a klinikusokkal való kommunikáció könnyítheti meg. Kulcsszavak: stresszfractura, töréstípus, MR, differenciáldiagnózis Article Title: Are stress fractures rare? Abstract: INTRODUCTION The stress fracture is a special fracture type which is caused by repeated minor injuries in otherwise intact bone structure. The purpose of our study was to evaluate the difficulty of the diagnosis of this more and more frequently seen injury. PATIENTS AND METHODS We followed up prospectively the x-ray and MRI examinations in the department of Diagnoscan Hungary Ltd. in Szeged and in Budapest Mammut II. Center for 8 month. Altogether 9 stress fractures of 8 patients were diagnosed. 4 were detected in man and 4 in women. The average age was 39 (11 71) years. If it was possible we registered the date of the onset of complaints, the date of the first medical contact, the date of the correct diagnosis and the method used for it. We also noted the number of the performed radiological examinations needed to make the diagnosis. RESULTS In 6 cases the correct diagnosis was provided by MRI. In 3 cases the x-ray examination was enough for it. Most commonly, in 7 occasions the fracture of the tibia was identified, in 1 case the fibula and in 1 patient the 3rd metatarsus was affected. For the correct diagnosis in average more than 2.5 (1 5) radiological examinations were performed. In average 25 (0 85) days elapsed between the first medical contact and the identification of the stress fracture. The length of time between the onset of the complaints and the correct diagnosis was averagely 41 (10 92) days, showing even better the difficulty of the detection. CONCLUSION Our results verify, similarly to the data from the literature, that the stress fracture is not a rare disease. The most important method in the identification of it is MRI. The differential diagnosis of that injury is always hard and a costly problem for the clinician and also for the radiologist, which is solved easier by the communication. Keywords: stress fracture, fracture type, MRI, differential diagnosis Szerző munkahelye: dr. Csizmadia Sándor, dr. Fejes Zsuzsanna, Becsyné dr. Gion Katalin: Diagnoscan Hungary Kft./Diagnoscan Hungary Ltd.; Szeged dr. Bács Éva: Diagnoscan Hungary Kft./Diagnoscan Hungary Ltd.; Budapest dr. : Szegedi Tudományegyetem, Orvostudományi Kar, Radiológiai Klinika/University of Szeged, Faculty of General Medicine, Department of Radiology; Szeged Szerző e-mail címe: csizmadia.sandor.89@gmail.com Szerző levelezési címe: dr. Csizmadia Sándor: Diagnoscan Hungary Kft., H-6725 Szeged, Semmelweis u. 6. Oldal 9/9