A Debreceni Egyetem, Orvos- Egészségtudományi Centrum, Bőrgyógyászati Klinika közleménye Tapasztalataink nanokristályos ezüst tartalmú antimikrobiális kötszerrel égések és fertőzött egyéb sebzések lokális kezelésében DR. JUHÁSZ ISTVÁN, DR. ERDEI IRÉN Érkezett: 2006. január 18. ÖSSZEFOGLALÁS Kisebb égéseknél a sebgyógyulást késleltető legfontosabb tényező, nagyobb égések esetén a magas mortalitás legfőbb oka az égett sebfelszín bakteriális felülfertőződése. A sebek ellátása során a mikrobiális csíraszám lokális csökkentése a kolonizáció kontamináció kritikus kontamináció fertőzött seb kontinuum teljes spektrumában rendkívül fontos. Erre a célra fejlesztették ki az Acticoat háromrétegű, kívül ezüstözött polietilénhálót, belül poliészter magot tartalmazó kötszert. Ennek nanokristályos ezüst tartalma kolonizált, vagy fertőzött környezetben is igen erélyes védelmet biztosít mind az epitelizációhoz, mind a graftok beépüléséhez. A szerzőknek az új kötszer magyarországi bevezetése kapcsán alkalmuk nyílt 51 betegnél kipróbálni ezt az újfajta, nanotechnológián alapuló kötszert. Kulcsszavak: Antibakteriális anyagok Terápia; Égés Gyógyszeres kezelés; Ezüst Terápia; Infekciókontroll Módszerek; Kötszerek; Sebgyógyulás Gyógyszerhatás; I. Juhász, I. Erdei: Our experience with nanocristalline silver containing antimicrobial dressing in the local treatment of burns and infected wounds Bacterial contamination of the burn is the most important factor retarding wound healing in minor burns and causing high mortality in major burns. Reducing the microbial load on the wound surface is very important throughout the whole spectrum of colonization contamination critical contamination infection continuum. This was the main purpose of the development of Acticoat tri-layered dressing with a polyester core and silver-coated polyethylene layers on both surfaces. Its nanocrystalline silver content provides strong antibacterial protection for epithelisation or graft incorporation even in colonized or infected wounds. The authors had the opportunity to try this new, nanotechnology-based wound dressing in the treatment of 51 patients. Key words: Anti-bacterial agents Therapeutic use; Occlusive dressings; Burns drug therapy; Infection control Methods; Silver Therapeutic use; Wound healing Drug effects; BEVEZETÉS Az ezüst és vegyületeinek használata a sebkezelésben Az ezüstöt biológiai tulajdonságai miatt az ókortól kezdve gyógyító hatású anyagként hasznosították, előszeretettel használtak ezüst bevonatú vagy ezüstből készült edényeket az ételek, italok hosszabb tárolására, konzerválására. Az ezüst használatára a sebkezelésben a XIX. századtól kezdődően van adat, a 0,5%-os ezüstnitrát használata a krónikus sebek kezelésére ma is meglehetősen elterjedt. A speciális sebfajtát képviselő, nagy kiterjedésű nyílt sebfelszínnel jellemezhető égések kezelésében alapvető jelentőségű a csíraszám csökkentése. Ezt a sebek gyakori tisztításával, például mechanikus debridement-jével és alapos vizes lemosásokkal, valamint a helyileg alkalmazott fertőtlenítőszerekkel érhetjük el leginkább. Valamennyi lokálisan alkalmazott fertőtlenítőszer citosztatikus hatású, teoretikusan a sebgyógyulásban résztvevő sejtek osztódását gátolja. Szerencsére ezeknek a szereknek egy viszonylag széles Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 4. 369
370 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 4.
skálája óvatos alkalmazás mellett klinikailag kedvező, a sebgyógyulást elősegítő hatással bír. Erre nagy szükség van, hiszen a kiterjedt égés magas mortalitású kórkép, és az égett betegek legnagyobb részét ma is szeptikus szövődmények miatt veszítjük el (3). A kontaminált sebek felszínén megtelepedő fertőző ágensek a sebek mikrobiális kolonizációját okozzák, amely kedvezőtlen esetben elérhet egy úgynevezett kritikus értéket. Ez a kritikus kolonizáció teremti meg a sebek fertőzésének az alapját. A kolonizáció kontamináció kritikus kontamináció fertőzött seb állapotok folyamatosan, egymásból alakulnak át, egy kontinuum részeit képezik. Amennyire szakmai konszenzus született arról, hogy szisztémás antibiotikus kezelést csak az általános tünetekkel fenyegető sebfertőzés esetén adjunk, ugyanennyire belátható az, hogy a mikrobiális csíraszám lokális csökkentése az említett kontinuum teljes spektrumában hasznos lehet. Az égések kezelésében világszerte legelterjedtebben az ezüst-szulfadiazint használják (Dermazine, Flamazine ). Ennek oka az ezüstvegyületek hatáserősségében, és biztonságos alkalmazhatóságában rejlik. Népszerűségének a hagyományokban gyökerező okai is lehetnek, hiszen a készítmény másik alkotórésze, a szulfonamid komponens, egy meglehetősen idejétmúlt kemoterápiás szer. Maga a készítmény nem olcsó, és használatakor egy, az égés mélységének pontos meghatározását nehezítő álhártya keletkezik. A kutatómódszerek és a gyártástechnológia fejlődése a részecskefizika területén lehetővé tette az ezüst nanokristályos formában történő előállítását. Ez a 15 nm átmérőjű kristályokból álló kristályszerkezet extrém mértékű felszínnövekedést okoz, a drámai módon megnövekedett aktív felszín pedig az ezüst antimikróbás hatásának megsokszorozódásához vezet (5). A nanokristályos ezüstből készített kötszer, az Acticoat, két sűrű szövésű polietilénháló között egy poliészter nedvességtartó réteget tartalmaz. A rétegeket ultrahangos hegesztési pontok tartják össze, majd méretre vágva sterilen csomagolva nyeri el kötszer formáját. A kötszerből ezüstionok (Ag+) és ezüstatomok (Ag) is oldatba kerülnek, így az ezüst koncentrációja tartósan egyenletes marad (1). Mintegy 150 baktérium és gomba species iránti dokumentált hatékonyság jellemzi (Pseudomonas, MRSA és VRE ellen is hatékony!) (4). Használatakor a kezelt terület a felhelyezés után már 30 perc múlva baktériummentessé válik. Sajátossága az, hogy a kötszert nedvességgel aktiválni kell, amelyet célszerűen desztillált vízzel, vagy csapvízzel végezhetünk (nem fiziológiás só oldattal!). A kezelt terület naponkénti ellenőrzése mellett a kötszer három napig a helyén maradhat (vastagabb, ötrétegű változata hét napig is). A kötözőszer közvetlenül a sebre helyezhető, azaz elsődleges kötszerként alkalmazható. Ilyenkor átmeneti szürkés elszíneződést okozhat. Az ezüstionok hatásvesztése miatt zsíros-olajos környezetben romlik a hatékonyság, ezért nem tanácsos kenőcsökkel együtt használni. Módszerek, felhasznált anyagok Célunk az volt, hogy tapasztalatokat szerezzünk az Acticoat antimikrobiális kötszer használatával az égések kezelésében, és különféle egyéb fertőzött, illetve fertőzésnek kitett sebek gyógyításában. A sebek, amelyeknél alkalmaztuk a kötszert, több típusba voltak sorolhatók. Az alábbi típusú égési sebeknél alkalmaztuk: felületes részleges mélységű (II/1 fokú) (1. ábra), amelyek nem igényelnek műtéti ellátást, valamint a műtéttel kezelt mély részvastagságú (II/2) és a teljes mélységű égéseknél (III fokú) (2. ábra). Az égési műtétek egy speciális válfajánál, az irhapótló műtéteknél is kipróbáltuk (3. ábra). A nem égési eredetű, bőrhiánnyal járó fertőzött sebek közül az alábbiak feltisztító kezelésében és/vagy műtéti fedésében alkalmaztuk: pyoderma, bőrdaganatok, krónikus lábszárfekély, fasciitis necrotisans (4. ábra), diabeteses fekély, antikoaguláns terápiához társuló bőrnekrózis. A kezelésekhez szükséges kötszert a magyarországi forgalmazó, a Beiersdorf Magyarország Kft. bocsátotta rendelkezésünkre. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 4. 371
A B C D 1. ábra A 20 hónapos kisded forró kályhához nyúlt, 1,5% kiterjedésű, kontakt II. fokú égést szenvedett otthonában. A, C): a jobb és a bal tenyér képe a felvétele napján. Acticoat kötéscseréket követően 8 nap után gyógyultan otthonába bocsátottuk. B, D): Egy hónapos kontroll. A B C D 2. ábra Az 53 éves nőbeteg forrázás következtében mindkét lábhát bőrén mély égést szenvedett. A) A jobb és a bal lábhát felvételekor, az égés utáni harmadik napon, bőrelhalás, sebkörnyéki gyulladás tüneteivel. B) Három napig Acticoat kötszer felhelyezése. C) Egy ülésben necrectomia és félvastag bőr transzplantáció, további Acticoat kötések. D) Három hónapos kontroll: reakciómentes heg. 372 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 4.
A B C D E 3. ábra A) Hároméves kisfiút 16 hónappal korábban a test 15 20%-ára kiterjedő forrázással kezelték, majd klinikánkon kifejezett hypertrophiás hegképződéssel, valamint bal elülső hónaljvonal kontraktúrájával jelentkezett. B) Fél év kombinált konzervatív kezelés mellett a hegei vékonyodtak, a bal váll abdukciója javult. A bal elülső hónaljvonal contracturát okozó hegét kimetszettük, a defektust Allodermet tartalmazó szendvicsgrafttal fedtük. C) A beültetés után három nappal kolonizáció és csíramentes, zavartalan mikrocirkulációt mutató reakciómentes allogén irha graft. D) Varratszedéskor a graft 100%-ban megtapadt, a végtag abdukciója tovább javult. E) 12 hónapos kontroll: puha graft, teljes végtag abdukció. A B C D E F G 4. ábra A) 54 éves férfibeteg, fasciitis necrotisans talaján kialakult nagy, csaknem körkörös lábszárfekéllyel, általános sebészeti osztályos akut ellátás után került átvételre. B) A feltisztítás során szubatmoszférás (V.A.C. ) kezelés négy napig, majd Acticoat terápia három napig. D, E) A hét nap alatt feltisztított ulcust autológ félvastag mesh graft transzplantációval fedtük, és további Acticoat kötések következtek. F) Teljes graft megtapadás, a műtét után 10 nappal gyógyultan otthonába bocsátjuk. G) Fél évvel később reakciómentes heg a lábszáron. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 4. 373
EREDMÉNYEK Kilenc betegünket átmeneti mélységű égéssel ápoltuk és a hámosodó sebekre nanokristályos ezüst tartalmú kötszert alkalmaztunk (1. ábra). Valamennyi seb hámosodott, az átlagos gyógytartam 11,5 nap (7 18 nap) volt. A kötszer segítségével 22 teljes mélységű, bőrtranszplantációval gyógyított égést kezeltünk, 6 esetben csak a műtétet követően került sor a kötszer alkalmazására, míg 10 esetben a műtét előtt és utána is használtuk (2. ábra). Egy betegünknél a graft 95%-ban, 15 esetben 100%-ban tapadt meg, ez 99% fölötti összesített megtapadást jelent. A vizsgált kötszert a mély égések egy olyan csoportjánál is alkalmaztuk, amelyeknél a korábban elvégzett, másfajta kötszer segítségével kivitelezett bőrtranszplantáció csak részleges eredménnyel járt (6 betegnél), a sebgyógyulás folyamata meglassult, az újabb bőrátültetést azonban a multiplex, de egyenként kiskiterjedésű sebek nem tették indokolttá. Az ilyen elhúzódó gyógyulást mutató sebeknél is maradéktalan hámosodást sikerült elérni átlagban 11 nap (6 24 nap) alatt Acticoat alkalmazásával. Két betegnél égés utáni hónalji contracturát eredményező heges sebgyógyulás korrekciójánál alkalmaztuk. Itt az irhapótló anyagra részvastag saját bőrt ültettünk, majd a műtéti területet a kötszerrel fedtük. A fertőzésre igen kényes acellularis irhapótló anyag implantációja mindkét esetben 100% sikerrel járt (I. táblázat). Hat betegnél a fertőzött, gyulladt környezetű tumor (három carcinoma spinocellulare, egy malignus cutan lymphoma, egy melanoma malignum, egy granuloma pyogenes) exstirpatióját követően, az azonnali autológ félvastag bőr transzplantátummal végzett rekonstrukció kötszereként alkalmaztuk. Kivétel nélkül, valamennyi esetben az átültetett bőr megtapadt, sebfertőzés jeleit egy esetben sem láttuk, és 6 nap alatt teljes hámosodás következett be. Fertőzött, nem égési eredetű bőrdefektusok műtéti ellátása során 12 esetben (hét ulcus cruris, három diabeteses talpi fekély, két antikoaguláns terápia szövődményeként kialakult bőrhiány) alkalmaztuk; valamennyi esetben a műtéti előkészítés során és a bőrtranszplantátum fedéséhez egyaránt (4. ábra). Ebben a csoportban átlagosan 18 napig (9 40 nap) használtuk a kötszert, a graftok megtapadási aránya 75% (40 100%) volt (I. táblázat). I. táblázat: Acticoat kötszer használata égésben és egyéb, kolonizált vagy fertőzött sebek kezelésében Betegek száma Acticoat-kezelés átlagos időtartama (nap) Graftmegtapadás mértéke (%) Hámosodás mértéke (%) Átmeneti mélységű égés (műtét nélkül) 9 11,5 (7 18) 100 Műtéttel Kezelt mély égés Műtét előtt+után 10 13,5 (11 25) E: 3,5 (3 9) UT: 10 (8 16) 100 22 Csak műtét után 6 7,5 (6 11) 99,2 Műtét után (késői) 6 11 (6 24) 100 Irhapótlás + részvastag bőrpótlás (Égés után kóros heg) Fertőzött, necroticus tumor műtéti megoldása 2 8 (8 8) 100 6 6 (6 6) 100 Op. Krónikus, nem égési eredetű bőrhiánynál 12 18 (9 40) E: 7 (3 20) UT: 11 (6 20) 75 (40 100) 374 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 4.
MEGBESZÉLÉS Égési sérülések Az égések ellátásában különösen fontos, hogy rendelkezésre álljanak olyan kötszerek, amelyek használatával a nyílt sebek fertőzésének veszélye csökkenthető. Az Acticoat ilyen speciális kötszer. Jól alkalmazható például felületes részleges mélységű (II/1 fokú) égések kezelésére (1. ábra). Az ilyen sebek alapvető tulajdonsága, hogy a sebalapon elegendő mennyiségű hámsejt áll rendelkezésre az égés műtét nélküli, gyors, spontán hámosodásához. Amennyiben a kontaminált seb felszínén a mikroorganizmusok elszaporodnak, az a hámsejtek pusztulásához, a seb elmélyüléséhez vezet. A kötszer alapvető feladata ezen hámelemek épségének megőrzése, a hámsejtek migrációjának gátlása nélkül, az epitelizációhoz szükséges nedves környezet biztosításával. Fenti tulajdonságai ideális kötszerré teszik a nehezen besorolható, bizonytalan mélységi kiterjedésű, úgynevezett átmeneti mélységű égések kezelésére. Ilyen esetben a sebfelszínen zajló, egymással ellentétes hatású építési és bontási folyamatok eredője határozza meg azt, hogy a seb spontán hámosodásra képes, műtéti beavatkozást nem igénylő II/1 fokozatú, vagy spontán regenerációra csak elhúzódó sebgyógyulás árán képes, ezért hegesedéssel gyógyuló II/2 fokozatú égéssé alakul. A reverzibilisen károsodott szövetek regenerációját egyaránt támogatja a helyesen kivitelezett belső kezelés és a lokális sebkezelés is. Előbbi úgy, hogy a folyadékresuscitatio és hiperkalóriás táplálás során a bőrfelszín kapillárisaiba magas kolloidoncoticus nyomású, fehérjében, vitaminokban és nyomelemekben gazdag tápanyagot juttatunk. Ez az égett szövetek építési folyamatait erősíti. A lebontási folyamatokat viszont a mikrobiális csíraszám lokális csökkentésével gátolhatjuk legeredményesebben. Ennek érdekében a sérült felszínen erélyes antimikróbás hatású, mérsékelten citotoxikus, nedves környezetet teremtő kötszert kell alkalmaznunk. Az effajta kötszerek, amilyen a tanulmányban vizsgált Acticoat is, jól beilleszthetők ezen égések ellátásának protokolljába. Ugyancsak beválik az égések másik nagy csoportjánál, a mély részleges mélységű (II/2 fokú) égési sebek és a teljes mélységű (III fokú) égések kezelésénél is (2. ábra). Közös a két égési forma gyógykezelésében, hogy mivel elfogadható minőségű spontán gyógyulás nem várható, így a kezelés műtéti. Első esetben azért, mert a sebalapon csak a bőrfüggelékek által biztosított kisszámú epitelizációs góc áll rendelkezésre (II/2 fokú égés), második esetben azért, mert a hámosodás forrásául csak a sebszél hámelemei szolgálhatnak (III fokú égés). Az ilyenkor végzett, az égések sebészi ellátásának arany standardjaként tekinthető félvastag autológ bőr transzplantáció akkor sikeres, ha az átültetett bőrháló megtapad, és közei a hámsejtek migrációja révén per secundam hámosodnak. A háló nyitásának mértékétől (az égési sérülés kiterjedésétől) függően ezek a köztes területek számottevő méretűek lehetnek. A sebfelszín bakteriális felülfertőződése a hámosodás lassításával kóros hegképződéshez, hypertrophia kialakulásához vezethet. Az Acticoat legfőbb feladata ebben az esetben is a zavartalan hámosodás biztosítása, melynek tapasztalataink szerint maradéktalanul képes eleget tenni. Egyes kritikus testtájakon, például ízületek fölött keletkezett égések esetén a hagyományos bőrpótlással nyert hegek nem elég rugalmasak, irhapótlásra van szükség. Ezt az teszi lehetővé, hogy forgalomba került egy emberi bőrből készült, sejtmentesített, valamennyi immunogén komponensétől megfosztott anyag, amely extracellularis matrix vázként a dermis regenerációjának képezheti az alapját (2). Osztályunkon jó tapasztalatokat szereztünk az Alloderm acellularis allogén irha alkalmazásával mély, ízületközeli égések fedésében. Az égések heges gyógyulását követő contracturák rekonstrukciója esetén is szükség lehet az irhapótlásra, különösen azokban az esetekben, ahol a minimálisan invazív műtéti technikák alkalmazása Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 4. 375
előnyt jelent. Ilyenkor egy ülésben a defektust allogén irhát és ultravékony sajátbőrt tartalmazó szendvicsgrafttal fedjük. Az irha graft biológiai implantátumnak számít, a bakteriális csíraszám minimális szintre szorítása a műtét sikere szempontjából alapvető, ezért a gyártó a kötés antibiotikummal való átitatását javasolja a kötéscserék alkalmával. Az antibiotikumok lokális alkalmazása az allergiás szenzitizáció veszélyével jár, ezért általában kerülendő. Tapasztalatunk szerint nincs is rá szükség, mert az általunk bevezetett eljárás, vagyis a kötés alsó rétegeként Acticoat alkalmazása, tökéletesen megóvja az implantátumot a fertőzéstől (3. ábra). Egyéb, fertőzött sebek A krónikus, bakteriális kolonizációval bíró sebek ellátásában meghatározó jelentőségű csomópontot jelentenek a műtétek, akár feltisztító műtétről, akár fertőzött környezetben végzett rekonstrukcióról legyen szó. Műtétek alkalmával sérül az ilyen sebeket körülvevő lobgát, emiatt a seb és a szervezet közötti kényes egyensúlyi állapot megbomlik. A graftok szervülését akadályozhatják a sebben lévő kórokozók, a graft megtapadásának részleges vagy teljes kudarcát okozva (graft failure). Helyesen akkor járunk el, ha a perioperatív időszak egészében, vagyis a műtét előtt, alatt és után egyaránt aktívan erőfeszítéseket teszünk a műtéti terület csíramentesítése érdekében. Intézetünkben a lábszárfekélyek és egyéb kiterjedt bőrdefektusok gyógykezelésének protokolljához tartozik a seb feltisztítása után, megfelelő sebalap esetén végzett félvastag sajátbőr transzplantáció. A nanokristályos ezüst tartalmú kötszert, mind a műtétet közvetlenül megelőző időszakban, mind a bőrátültetést követően használtuk ezekben az esetekben és eredményesnek találtuk az optimális sebgyógyulási környezet kialakításában (4. ábra). Tapasztalataink szerint az így végzett bőrátültetés során az átültetett bőr átlagosan 75% (40 100%) mértékben megtapadt (graft take), ez kiemelkedően jó eredménynek számít. Az Acticoat segítségével tehát a krónikus, baktériumokkal kolonizált sebek biztonságosan zárhatók. Saját tapasztalataink szerint egy kontaktréteg (például Adaptic, Cuticerin ) közbeiktatásával, másodlagos kötszerként is használható, a hatékonyság csökkenése nélkül. Ezzel a módszerrel az egyébként ártalmatlan és múló ezüst okozta elszíneződés nem jelentkezik. A sebek számos típusának gyógyításában alkalmazható sikerrel a nanokristályos ezüstöt tartalmazó kötszer. Az Acticoat új, nagy hatékonyságú kötszert akut és krónikus sebzések esetén egyaránt használhatjuk a sebek mikrobiológiai terhelésének csökkentésére. Célunk az volt, hogy használata kapcsán égésben és kolonizált/fertőzött sebek műtéti ellátásában szerezzünk tapasztalatokat. Égések esetén a betegek sorsa, sőt akár élete is múlhat a seb fertőzésének megelőzésén vagy csökkentésén, az egyéb eredetű kolonizált/fertőzött sebzések időbeli lefolyásában pedig kritikus pontot jelent a műtéti beavatkozás. Példákkal illusztrálva azt kívántuk bemutatni, hogy ez az erőteljesen antiszeptikus új kötszer jól beilleszthető e sebfajták komplex, akár műtéttel is járó gyógykezelésébe. Bebizonyosodott, hogy a műtéti paletta égésben és bőrsebészetben egyik legkiterjedtebben alkalmazott beavatkozása, a félvastag autológ bőr transzplantáció biztonságos kivitelezésében hatékonyan számíthatunk a segítségére. IRODALOM 1. Dunn K., Edward-Jones V.: The role of Acticoat with nanocrystalline silver in the management of burns. Burns, 2004. 30. Suppl. 1: S1-9. 2. Juhász I.: Az allogén transzplantátumok helye a bőrhelyettesítésben. A biotechnológia nagy ígérete az ezredfordulóra? Kórház, 1999. 6. (10): 2-5. 3. Pierson C. L.: Infection control in burn care facilities. In: Wachtel T. L., Kahn V., Frank H. A. (eds.): Current topics in burn care. Aspen System Publication, Rockville, MD, 1983. 77-88. p. 376 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 4.
4. Strohal R., Schelling M., Takacs M., Jurecka W., Gruber U., Offner F.: Nanocrystalline silver dressings as an efficient anti-mrsa barrier: a new solution to an increasing problem. J. Hosp. Infect. 2005. 60: 226-230. 5. Thomas S., McCubbin P.: An in vitro analysis of the antimicrobial properties of 10 silver-containing dressings. J. Wound Care, 2003. 12: 305-308. Dr. Juhász István Debreceni Egyetem, OEC, Bőrgyógyászati Klinika 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. Alapítványunk kuratóriuma ezúton szeretne köszönetet mondani mindazoknak, akik 2004-ben a személyi jövedelemadójuk egy százalékát alapítványunk számára ajánlották fel. Ezt az összeget: 113 895 Ft-ot kutatásra, traumatológusok oktatására, kongresszusi részvételek finanszírozására fordítottuk. Támogatásukra a továbbiakban is számítunk. ALAPÍTVÁNY A TRAUMATOLÓGIA OKTATÁSÁNAK ÉS KUTATÁSÁNAK ELŐSEGÍTÉSÉRE Adószámunk: 19666639-1-42 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 4. 377