Gyermekbántalmazás a traumatológus felelőssége

A Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék, Kenézy Gyula Kórház Egészségügyi Szolgáltató Kft. Baleseti Sebészeti és Kézsebészeti Osztály közleménye Gyermekbántalmazás a traumatológus felelőssége DR. ÁCS GÉZA Érkezett: 2008. augusztus 4. ÖSSZEFOGLALÁS Közleményében a szerző a mindennapi traumatológia egy gyakori, a társadalmat egyre inkább foglalkoztató kérdéséről, a gyermekbántalmazásról ír. A kórkép ismert és elfogadott megfogalmazásai, gyakorisága nemzetközi adatainak ismertetése mellett irodalmi összefoglalók és saját tapasztalatai alapján esetek bemutatásával részletesen foglalkozik a bántalmazás jellemző klinikai tüneteivel, radiológiai, laboratóriumi jellegzetességeivel, a differenciál-diagnosztika kérdésével és az ellátás problémáival. Szól a társadalmi háttérről, valamint a téma jogi és szociológiai vonatkozásairól, a gyanú bejelentésének gyakori elmaradásáról, a bántalmazott gyermekek további sorsáról. Megállapítja, hogy a kérdésben előrelépés csak a társadalom szociális, anyagi és erkölcsi helyzetének javulásától, a bejelentési kötelezettség betartásától és a jogi szabályozás megalkotásától várható. Felhívja a figyelmet a traumatológus fontos szerepére és helyére. Kulcsszavak: Bántalmazás; Gyermekkor; Gyermekbántalmazás; G. Ács: Child abuse responsibility of the trauma surgeon Current issues on child abuse, one of the most common problems of traumatology, occupying the society more and more, are presented in the article. In addition to presentation of the well known and widely accepted definition of the clinical picture, and to summary of international data of its frequency, the author based on reviews in the literature and his own experiences deals with the clinical features, radiological and laboratory characteristics as well as with the question of differential diagnostics, and medical care of child abuse. Social background, legal and social aspects of the topic, including the common failure of reporting the suspicious cases, and problems of follow up of abused children are also discussed. The author s conclusion is that any advances in this subject can only be expected from a significant improvement of social, financial and moral situation, from a better compliance with the duty of reporting the cases, and establishment of legal framework. Finally, the author calls attention to the important role and responsibility of the trauma surgeon. Key words: Battered child syndrome; Child; Child abuse; BEVEZETÉS, DEFINÍCIÓ A hatodik században Gergely pápa összeírta a hét fő bűnt. A vétkek azóta elavultak és néhány hete a Vatikán úgy határozott, hogy megváltozott világunkban újra kell fogalmazni a főben járó bűnöket. Meg is tette és második helyen a gyermekbántalmazást említi. A lépés nem volt elsietve, e kérdésben azonban nemcsak az egyház volt visszafogott hosszú évszázadokon át, az orvosi irodalom is hasonlóan álszent volt. Sokan J. Caffey-t tartják a gyermekbántalmazás első leírójának, aki 1946-ban egy amerikai radiológiai lapban hat olyan gyermekről számolt be, akiknek subduralis haematomája, intraocularis vérzése és hosszú csöves csont törése volt anélkül, hogy bármilyen csontrendszeri betegség vagy korábbi trauma szerepelt volna az anamnézisben (10). Valójában azonban ő csupán azt a tanulságot vonta le, hogy hosszú csöves csontok törése esetén vizsgálatokat kell végezni krónikus subduralis haematoma irányában. Világosan és egyértelműen Silverman fogalmazta meg 1953-ban, hogy ilyen esetekben a szülő vagy gondviselő lehet a sérülés okozója (26). További egy évtized telt el 1962-ig, amikor C. H. Kempe cikkének nyo- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 4. 315

mán (15) elfogadta az orvostársadalom a gyermekbántalmazás fogalmát, a Battered Baby Syndrome -ot, mely ma Child abuse and neglect, Non accidental injury, a német irodalomban Kindermisshandlung und Vernachlässigung, a franciában Les enfants maltraites néven ismert. Ekkor kezdett a közvélemény is nagyobb figyelmet szánni a kérdésnek. 1974- ben Caffey leírta az összefüggést a subduralis vérzés és a gyermekek erőszakos rázása között, amit ma Shaken Baby Syndrome néven ismerünk (11). A magyar orvosi irodalomban az első ilyen témájú közlemény 1968-ban, az Orvosi Hetilapban jelent meg Antoni P. tollából (4). A megjelent magyar nyelvű közlemények az Orvosi Hetilaphoz és a Gyermekgyógyászathoz kötődnek (4, 8, 18, 27, 29, 32), a Magyar Traumatológia Ortopédia hasábjain a témából nem jelent meg munka. Úgy lehet, a gyermekbántalmazást inkább tartják a szakemberek társadalmi, szociológiai kérdésnek, mint szakmai problémában. Pedig az esetekkel a gyermekorvos mellett elsősorban a traumatológus találkozik, akinek fel kell ismernie a bántalmazás gyanúját, és felelősséget kell érezni a megoldás keresésében. Nemcsak a sérültellátásban, hanem az ismétlődés megakadályozásában is. GYAKORISÁG, VESZÉLYEZTETETT CSOPORTOK Sehol nincsenek pontos adatok a világon a gyermekbántalmazás gyakoriságáról. Úgy vélik, évente átlagban a gyermekek 1 1,5%-át bántalmazzák. A bejelentett esetek száma világszerte egyre emelkedik (javul a bejelentési fegyelem), a regisztrált esetek száma azonban így is lényegesen elmarad a valóságtól, mert nem csak az orvosok, de a védőnők, nevelők, szomszédok stb. is vonakodnak megtenni a szükséges hivatalos bejelentést. Nagy statisztikák szerint az elsőszülött, a koraszülött, a mostoha és a sérült handicapped gyermekek között a bántalmazás sokkal gyakoribb. Nem tervezett gyermekeknél a rizikó 2,8-szer nagyobb. Hazai felmérés szerint, amely a Magyar Nemzet 2008. június 28-i számában is napvilágot látott, napjainkban Magyarországon 223 ezer veszélyeztetett gyermeket tartanak nyilván, közülük 126 ezer nagyon rossz anyagi körülmények között él (33). Majdnem minden ötödik gyermeknek elfogadhatatlanok a lakáskörülményei, gyakori, hogy a szülők alkoholisták. Évente 18 ezer egy év alatti gyermeket helyeznek védelem alá, átmenetileg évente 15 ezer gyermek kerül nevelőszülőkhöz. Évente átlagosan ezer büntető eljárást folytat le a rendőrség kiskorú veszélyeztetése miatt, száz szexuális bűncselekmény közül negyvenet kiskorú ellen követnek el, és a jogvédők szerint minden második héten meghal egy gyermek a családjában elszenvedett bánásmód következtében. A bántalmazott gyermekek többsége 0 5 év közötti. A csontsérüléssel járó esetek 78%-a három évesnél, 50%-a egy évesnél fiatalabb gyermek. Három éves kor alatt az összes csonttörés 30%-a nem baleseti eredetű, míg ez az arány egy éves kor alatt 56%. Csecsemőkorban a bántalmazás az összes halálokok 7,6%-át teszi ki, a halálokok sorrendjében a második helyen áll. KÓRELŐZMÉNY, BETEGVIZSGÁLAT, A BÁNTALMAZÁS GYANÚJA A gyermekbántalmazás felismeréséhez alapvetően fontos és gyakran elég a gondos, részletes anamnézis, amelyet legtöbbször a zsúfolt várójú traumatológiai rendelőben kell felvennünk, feszült körülmények között. A legtöbb szülő pontosan tudja, mikor és hogyan sérült meg gyermeke. Éppen ezért gyanús, ha bizonytalan, miképpen keletkezett a sérülés. A kórelőzménynek hihetőnek kell lennie mind a sérülés keletkezését, mind lefolyását illetően. Magyarázatot követel, ha késve hozzák a gyermeket orvoshoz, mert nehéz elképzelni, hogy egy gondos szülő nem veszi észre, ha gyermeke eltörte valamelyik testrészét. Fontos körültekintően feljegyezni a baleset körülmé- 316 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 4.

nyeit, mi történt pontosan, ki, vagy mi okozta a sérülést. Tisztázni kell, hol és mikor történt a baleset, ki talált rá a gyermekre, ki volt jelen a sérülésnél. Érdemes tisztázni a családi alkohol-, drog- vagy más függőségeket, stresszfaktorokat (haláleset, állásvesztés stb.). Kérdezzük meg, könnyen kezelhető-e a gyermek. Ha a sérült gyermek kora és állapota lehetővé teszi, a szülőktől elválasztva is hallgassuk meg és kérdezzünk konkrétan rá, ki okozta a sérülést. Sokat elárul a szülő és a gyermek viselkedése. A bántalmazó szülő legtöbbször önmagával ellentmondásba keveredik, ingerültté válik, ha a gyermek tüneteiről kérdezzük. Néha ellenségesek, az információadást megtagadják, vagy nem egyeznek bele a kezelésbe. Sokszor nem törődnek a sérüléssel, máskor apró sérüléseknek is túl nagy jelentőséget tulajdonítanak és az általuk elmondott anamnézis inkompatibilis a sérülés tüneteivel. A gyermekre alig néznek rá, ritkán érintik meg. Nem kell elfelednünk azonban, hogy bármennyire is jellemzőek ezek a viselkedési formák, egy sincs közöttük, mely önmagában bizonyító erejű lenne. Maradjunk objektívek, ne bíráskodjunk. A bántalmazott csecsemő nyugtalan, az idősebb túlzottan engedékeny, visszahúzódó, passzív és félszeg, vagy különösen agresszív. Általában jellemzőek az elhanyagoltság jelei, a rossz higiéné, és fellelhetők bizonyos büntetési nyomok (csípések, ütések, égések késői jelei), multiplex sérülési jegyek, a felszívódás különböző fázisaiban lévő haematomák. Az ismétlődő bántalmazás a fizikai és érzelmi károsodás miatt gyakran vezet a gyermek növekedési, fejlődési elmaradásához. Bár a bántalmazás minden szociális rétegben jelen van, van néhány összefüggés, melyre érdemes odafigyelni a kórtörténetben: olyan szülők, akik maguk is bántalmazás áldozatai voltak gyermekkorukban; a szülők alkohol- és gyógyszerfüggősége; a család szociális izolációja; családi krízisek; korábbi bizonytalan sérülések; anyagi problémák; vigasztalhatatlanul síró gyermek; fogyatékos gyermekek. BETEGVIZSGÁLAT Régi igazság, hogy a sérülések beszélnek a gyermek helyett, aki nem tud beszélni. Igen fontos, hogy egyértelmű, friss sérülés esetén is meztelenre levetkőztetve végezzük a gyermek fizikális vizsgálatát, mert így az akut tünetek mellett megtalálhatjuk a régi sérülések késői jegyeit, a gyanús hegeket, vagy ütések nyomait. A felismert bántalmazások 50%-ában régi sérülések is felderíthetők. BŐRELVÁLTOZÁSOK Gyermekbántalmazásnál a bőrelváltozások a típusos és megszokottól eltérő módon jelentkeznek és a hurkák, égésnyomok, harapásjegyek, suffusiók sokat elárulnak. Egy járni tanuló gyermeknél a zúzódások, horzsolások szokványos esetben a lábszáron, térden, könyöktájékon, homlokon találhatók, a bukdácsolások természetes következményeként. Ha azonban a bőrelváltozások a háton, törzsön, a fej és nyak hátsó részén vannak, azok mindig okozott sérülések, és ilyenkor az elváltozások alakja, nagysága többnyire követi az elkövető eszköz formáját. A bőrelváltozások általában nem egy időben jelentkeznek és a gyógyulási folyamat különböző fázisában vannak, ami ismételt bántalmazásra utal (I. táblázat). Az alopécia (1. ábra) és a subgalealis haematoma jellegzetes bőrjelenség bántalmazás esetén és a haj rángatásából származik. Az apró, kerek égések (2. ábra) általában cigarettavég okozta sérülések, de előfordulnak forrázásos, vagy láng okozta szándékosan okozott égések is. Utóbbiak igen változatosak lehetnek. Szándékos forrázás épp úgy előfordul, mint forró vasaló, vagy egyéb forró fém okozta sérülések. A sértő eszköz formáját (vasaló, forró kés, kanál, haj- 318 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 4.

sütő vas, gépkocsi cigarettagyújtó stb.) pontos lenyomatként láthatjuk (3. ábra). A szándékos bemártásos forrázást nagy valószínűséggel el lehet különíteni a véletlen forrázástól. A szándékos bemerítési égési sérülés mintája éles határral végződik, véletlen forrázásnál a forró víz lecsurog az alsó végtagokra, a térdhajlatokba és a forrázási jegyek szimmetrikusak, az égéshatárokon az égés fokozatosan válik felszínessé (4. a b ábra). Vannak bőrelváltozások, amelyek könnyen összetéveszthetők bántalmazási nyomokkal. Gyakran tévesztik össze a mongol foltot (amikor nem a klasszikus lumbosacralis tájékon van) felszívódó bőralatti bevérzéssel. A mongol folt nem tűnik el idővel. Egyes coagulopathiák gyakran járnak bevérzésekkel. A népi gyógymódok, mint a kanállal való dörzsölés, ütögetés, ecchymosist okozhat, míg a forró pohárral való gyógyítás körkörös égést eredményez. Érfal fragilitással jár az Ehlers Danlos betegség, mely elkülöníthető a bőr extrém módon való nyújthatóságával. Bizonyos infekciók, gyulladások, erythema multiforme, Henoch Schönlein purpura, meningicoccaemia gyakran összetéveszthető klinikai képek. Megtévesztők lehetnek egyes ruhafestékek (pl. a kék farmer) bőrnyomai, amelyek azonban alkohollal eltüntethetők. 1. ábra Bántalmazásos sérülés okozta foltos hajhiány 2 éves gyermeken. 2. ábra Cigarettavégtől származó apró kerek égések a 2 éves gyermek testének különböző részein. 3. ábra A sértő, forró eszköz formája pontos lenyomatként látható (1 éves gyermek). 4. a ábra Szándékos bemerítéses égésnél a sérülés éles határral végződik (12 éves, szellemileg károsodott gyermek sérülése). Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 4. 319

A sérülést követő 1 3 napon vörös, kék, vagy lila A sérülést követő 3 7 napon zöld, vagy zöldessárga A sérülést követő 8 28 napon sárga, vagy sárgásbarna I. táblázat A zúzódások színváltozása a gyógyulás különböző fázisaiban. 4. b ábra Véletlen forrázásnál a forró víz lecsurog, az égéshatárokon az égés fokozatosan válik felszínessé (4 éves kisfiú véletlen forrázása). ARC- ÉS FEJSÉRÜLÉSEK Az arc a támadások leggyakoribb területe. Egy gyermek ütlegeléséhez az elsőszámú eszköz az emberi kéz, melynek tenyere, ökle, bütykei, ha nagy erővel használják, igen súlyos arc-, koponya-, sokszor agysérülést okozhat. Az emberi kéz okozta fejsérülések gyermekkorban olyan súlyosak lehetnek, hogy a gyermek azonnali halálához vezethetnek, enyhébb esetben subduralis haematoma alakul ki jellemző neurológiai tünetekkel. Sérüléskor a fejbőr, a skalp megduzzad, bevérzik, az ecchymosis kiterjedhet a szemhéjra és az arcra. CSONTTÖRÉSEK A különböző csontok törésének gyakoriságát 11 55%-ra teszik. A bántalmazások mintegy felében egyetlen csont törik el, de gyakran több csont is érintett, mintegy 17%-ban háromnál több csont törésével találkozunk. A törések nagy része megoszlik a humerus, a femur és a tibia között, ritkábbak a koponya sérülései, s még ritkábbak a radius, a gerinc, borda, fibula és egyéb csontok törései. A legkisebb gyermekeknél a femur törése (21%) különösen jellemző, ezek 79%-a két éven aluliakon fordul elő, s ha a sérülést egy éves kor alatti csecsemőn észleljük, a bántalmazás szinte biztosra vehető. A hosszú csöves csontok törései jellemzőek. A physisek sérülése a legritkább, s ha előfordul, elsősorban a femuron, tibián és a humerus proximalis végén találkozhatunk vele. Felismerésük elég nehéz, különösen addig, amíg az epiphysis nem ad röntgenárnyékot. Ilyenkor egyetlen árulkodó jel a physis fellazulása a metaphysis felritkulásával és a kérdéses területben észlelt fájdalmas duzzanat. Felismerésük elmaradása esetén ezek az elváltozások legtöbbször súlyos növekedési zavarhoz vezetnek (5. a b ábra). 5. a ábra A physis fellazulása látható sérülés után két héttel 4 éves gyermeknél. 5. b ábra Fél évvel később készült kép, növekedési zavarral. 320 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 4.

6. a ábra Metaphysis sérüléseknél a subepiphysealis régióban átlós felritkulás ( bucket handle fracture ) látható. Centrálisan a physisen vékony metaphysis réteg van, míg perifériásan vaskosabb metaphysis karima észlelhető körkörösen (nyíl mutatja). A minden irányból látható látszólagos háromszög alakú darabok korong formájú fragmentum részei. 6. b ábra A metaphysis fragmentum mindkét irányú felvételen látszik, ami arra utal, hogy a látszólag háromszög alakú darabok egy nagyobb, korong alakú fragmentum részei. 7. ábra Metaphysis sérüléseknél a periosteum körkörösen felszakad, hatalmas subperiostelalis vérzés jön létre és a corticalis állományon kívül körkörösen csont-újraképződés indul meg (1,5 éves gyermek femur distalis Salter-Harris II. sérülése a nagytomporig felterjedő subperiostealis haematomával). 8. ábra Különböző időpontokban keletkezett, nem kezelt femur- és radiustörés 1,5 éves gyermeken. A metaphysisek sérülései bántalmazáskor igen jellegzetesek és a nonaccidentalis sérülések egyértelmű jelei. Többnyire nagy erejű behatásra jönnek létre és úgynevezett bucket handle fracture -t okoznak, ami olyan epiphyseolysist jelent, amikor centrálisan egy egészen vékony metapysis réteg a physisen marad, míg perifériásan körkörösen vaskos metaphysis karimatörések észlelhetők. Röntgenfelvételen ezek a metapysis darabkák, melyek a Salter Harris II. töréseknél csak egyik oldalon látható ékek, itt kétirányú felvételen, mindkét irányból láthatók, jelezve, hogy e darabkák korongformájú fragmentum részek (6. a b ábra). Ha a 9. a ábra Kéthónapos gyermek femurtörése bizonytalan anamnézissel. 9. b ábra Kezelés után két hónappal. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 4. 321

sérülés friss és az elmozdulás nem nagy, a legfinomabb kórjelző radiológiailag a metaphysis subepiphysealis régiójában látható átlós felritkulás. Ez a világos sáv gyakorlatilag megkülönböztethetetlen egyes krónikus betegségekben (pl. leukémia) látható elváltozásoktól. Ezeknél a sérüléseknél a periosteum körkörösen felszakad, hatalmas subperiostealis vérzés jön létre, és a corticalis állományon kívül körkörösen csont-újraképződés indul meg, ami a 7 10 nap múlva látható a röntgenfelvételeken, mint hatalmas muff, amely körbeveszi a meta- és diaphysis nagy részét (7. ábra). Bántalmazás esetén a diaphysis törések három jelentős csoportjával találkozunk. Lehetnek egyszeri haránt, ferde, vagy spirális törések, amelyek (jeléül annak, hogy késve kerülnek orvoshoz) fokozott callusképződést mutatnak. Észlelhetünk a gyógyulás különböző fázisában lévő többszörös diaphysis töréseket (8. a b ábra), és találkozhatunk durva dislocatióval járó töréssel, melyet rendszerint a gyógyulás után észlelünk jelentős deformitásokkal (9. ábra). A diaphysis töréseknek bántalmazásra utaló típusos jele nincs, az anamnézis és az életkor azonban sokat elárulhat. Ha járni nem tudó kisgyermekeknél találkozunk ilyen sérülésekkel és nincs bizonyított csontbetegség, vagy kizárható az egyértelmű súlyos baleset, a törések nagy valószínűséggel bántalmazás következményei. A hosszú csöves csontok sérülése után a koponyatörés a leggyakoribb (14%) annak ellenére, hogy csecsemőkön ritka ez a sérülés, mert a koponyacsontok vékonyak, hajlékonyak, és a csontok közötti összeköttetések, a suturák még nem fixálódtak. Ha a törés mégis kialakul, az nagy erejű, nem baleseti behatásra utal. Gyakori gyermekkorban a suturák kiszélesedése, amelynek oka agyödéma, vagy subduralis haematoma. Annak eldöntésében, hogy mi okozta a suturolysist nyitott kutacs mellett, az ultrahangnak és a CT-nek van nagy szerepe. Akut, vagy krónikus neurológiai tünetek észlelése esetén CT-vizsgálat elvégzése kötelező. Nagyobb gyermekeken bántalmazásra utaló eltérésnek tartják a széles törésvonalat, az impressziós töréseket, és azt, hogy egyszerre több koponyacsont érintett. Az os parietale törésével ritkán találkozunk, ez inkább baleseti sérülésre utal, az os occipitale impressziós törése viszont egy éves korig szinte biztos jele a bántalmazásnak, amit a gyermek fejét a falhoz, vagy egyéb kemény tárgyhoz való ütődése okoz. Gyermekkorban koponyacsonttörés és külső jelek nélkül is kialakulhat agysérülés. J. Caffey írta le 1974-ben a Shaken Baby, a Megrázott gyermek szindrómát (11), mely úgy jön létre, hogy az újszülött, vagy fiatal csecsemő rázása (10. ábra), vagy a glutealis tájék ütögetése a koponyán belüli vénák szakadását okozza és subduralis haemotoma kialakulásához vezet. Nem csak bántalmazás, de buta játék is okozhatja a kórképet. A csecsemő rázása azért veszélyes, mert ebben a korban a törzshöz viszonyítva a fej aránytalanul nagy, a nyakizomzat gyenge és így erőteljes, hirtelen mozgatáskor a fej nagy kilengéseket végez, melynek következtében az agyburki erek elszakadnak. Fontos jellemzője a külsérelmi nyom hiánya, neurológiai gócjelek és a szemfenék bevérzése. Megdöbbentő adat, hogy ezeknek a gyermekeknek 50%-a meghal és a túlélők közel 50%-ánál súlyos neurológiai elváltozások maradnak. A bordatörések gyakoriságát 5 27%-ra teszik. Jellemzőjük, hogy általában hátsó, vagy posterolateralis elhelyezkedésűek, és a gyógyulás különböző fázisait mutatják. A sérülés mechanizmusa a rugalmas gyermek-mellkas összenyomása. Anteroposterior összenyomás egyaránt okozhat hátulsó törést a bordafejen, az ízesülés- 10. ábra A megrázott gyermek szindróma fontos jellemzője a külsérelmi nyom hiánya. 322 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 4.

nél, a processus transversushoz való kapcsolódásánál, valamint lateralisan (11. ábra), míg az oldalirányú összenyomás a borda hátsó laterális ívén és a bordaporc határon okoz sérülést (12. ábra). Úgy tartják, hogy bizonyított baleseti behatás, vagy csontbetegség hiányában a bordatörések kisgyermeknél egyértelmű bántalmazásra utalnak. A gerinctörések valódi gyakoriságát nehéz meghatározni, mert klinikailag sokszor tünetmentesek, és csak a késői kyphosist, kyphoscoliosist észleljük. Tekintettel a tünetek alattomosságára, valamint arra, hogy ezek a sérülések mindig durva, nagy erőbehatásra jönnek létre, bántalmazás gyanúja esetén a gerinc vizsgálatát különös gonddal kell végezni, az egész gerincről röntgenfelvételt kell készíteni. A törések nagy része a csigolyatestet érinti, és járhat neurológiai tünettel vagy bekövetkezhet anélkül. A sérülés mechanizmusa hyperflexiós, extensiós vagy mindkettő, de miután általában nem egy erőbehatásról van szó, ezért a törések multiplexek, változatos formában jelentkeznek, és gyakran társulnak a felső végtag töréseihez (védekező mechanizmus). A gerinctöréshez hasonlóan kórjelző lehet a bántalmazás szempontjából a szegycsont törése is. Gyakran észlelhető a claviculatörés, ez azonban, mint az egyik leggyakoribb gyermekkori törés, nem tekinthető típusos bántalmazási sérülésnek. 11. ábra A mellkas anterior posterior irányú összenyomására a proccesus transversus emelő hatása miatt a bordafejen okoz törést. 12. ábra Oldalirányú összenyomás a borda hátsó lateralis ívén és a bordaporc határon okoz törést. A csontsérülések kimutatására a hagyományos röntgenfelvétel mellett a csontszcintigráfiától és a CT-től várhatunk segítséget. Megfelelő indikáció nélküli alkalmazásuk azonban nemcsak indokolatlan sugárterheléshez, de jelentős többletköltséghez is vezet. A bántalmazás klinikai gyanúja esetén el kell készíteni a kétirányú koponyafelvételt, throracolumbalis gerinc-, mellkas-, medence- és végtagfelvételeket. A végtagfelvételeken szerepelniük kell a vállaknak, a kezeknek és a lábaknak is. Az egész testet ábrázoló csecsemőfelvételek (babygram) általában nem hasznosak, mert kevésbé informatívak és csak egy vetületet ábrázolnak. Néhány szerző szerint a csont-szcintigráfia érzékeny vizsgálómódszer, különösen bordatörések (elsősorban a costovertebralis ízület magasságában bekövetkezők) kimutatására, de hasznos lehet a hosszú csöves csontok dislocatio nélküli törései, subperiostealis bevérzések esetében is. A csontspecifikus izotópok a nagymértékben vascularizált, fokozott csontképződést mutató területeken koncentrálódnak, így a törések forrópontoknak látszanak. Ugyanakkor az izotóp nagy koncentrációja nem specifikus a törésre, más gyors csontépüléssel járó folyamatokban, mint osteomyelitisben vagy daganatos elváltozások esetén is megfigyelhető. Fokozott lehet az izotópfelvétel a csontosodási zónákban is, amely még nehezebbé teszi az epi- és metaphysealis törések kimutatását, különösen, ha azok kétoldaliak. Ugyancsak nem utal a szcintigráfia a sérülés korára és mechanizmusára, és számos esetben szükség van egyéb kiegészítő radiológiai vizsgálatra is. A hagyományos röntgenfelvételek ugyanakkor specifikusak, ritkán van szükség az altatásra, és kisebb a hibalehetősége. A CT-vizsgálat elsősorban a koponya és a has sérülése esetén ad többletinformációt. Fontos lehet ha nem egy időben keletkezett sérülésekről van szó az egyes törések idejének megbecsülése. Ilyenkor mindig figyelembe kell venni a gyermek korát, az anamnézist, a végtag mozgáskorlátozottságát és a röntgenfelvételeket, de a megítélés így is csak hozzávetőleges. Ha a periostealis csont-újraképződési reakció még nem indult meg, a törés nem lehet régebbi, mint 7 10 napos, míg 20 napos törés esetében szinte mindig megfigyel- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 4. 323

hető a periostealis lágy callusképződés. Nagy tömegű callus mindig 14 napnál régebbi sérülésre utal. A törésvonal élessége akár 7 14 napig is megmaradhat. A csont-szcintigráfiás vizsgálatok már pár órával a sérülés után pozitívak és hosszú ideig, akár két évig is informatívak maradnak, de nem nyújtanak segítséget a törések korának meghatározásában. Az MRI ilyen irányú szerepe még nem tisztázott. A gyermekkori törések radiológiai képének időbeni változását mutató O Connor és Cohen által kidolgozott táblázat segít a törés idejének meghatározásában (II. táblázat). II. táblázat A gyermekkori törések radiológiai változásainak időtáblája. Kategória Korai Csúcs Késői Lágyrész 2 5 nap 4 10 nap 10 21 nap Periostealis új csont 4 10 nap 10 14 nap 14 21 nap A törésvonal élességének elvesztése 10 14 nap 14 21 nap Lágy callus 10 14 nap 14 21 nap Kemény callus 14 21 nap 21 42 nap 42 90 nap Remodellatio 3 hónap 1 év 2 évtől az epiphysis záródásáig BELSŐ SÉRÜLÉSEK Gyermekbántalmazások esetében sokszor az ütlegelések, rúgások következtében bekövetkezett belső sérülés a halálok, amelyhez a hasűri parechymás szervek rupturája, vérzése és az üreges szervek sérülései vezetnek. A nagy halálozási arány ezekben az esetekben nem csak a trauma súlyosságának tulajdonítható, hanem annak is, hogy az elkövető késlekedve viszi orvoshoz a gyermeket. A diagnózis felállítását az is nehezíti, hogy a kórelőzményben rendszerint hiányzik a trauma említése és az orvos nem figyel a bántalmazás egyéb jeleire. SZEXUÁLIS ZAKLATÁS Az egyik legismertebb brit jótékonysági szervezet a Save the Children közölt napjainkban megdöbbentő jelentést arról, hogy az ENSZ békefenntartó katonái, akiknek feladata a válságövezetekben a rend fenntartása lenne, kiskorú, akár 6 éves gyerekeket kényszerítenek szexuális kapcsolatra. Az ilyen visszaélések egyre gyakoribbak, és a hírek szerint a segélyezéssel foglalkozó szervezetek mindegyike érintett. Becslések szerint a szexuális bántalmazásoknak csak mintegy 25%-a kerül bejelentésre, de a bántalmazott gyermekek 1/6-a van kitéve zaklatásnak. Károsodott gyermekeknél az arány 25 80%! Míg a fizikai bántalmazás jellemzőbb az alacsonyabb intelligenciájú, kedvezőtlen szociális helyzetű rétegre, a szexuális zaklatás a társadalom minden szintjén egyforma gyakoriságú, és egyaránt érinti a lányokat és fiúkat. Bántalmazások nemcsak serdülő gyermekeket érhetnek (13. a b ábra), de egészen kis, akár 1 1,5 éves gyermeket is megtámadhatnak (14. a b ábra). Szexuális bántalmazásra az alábbi tünetek hívják fel a figyelmet: Kisgyermekeknél: Ismeretlen okú vérzés, folyás, nemi betegség, genitalis-analis viszketés, ismétlődő húgyúti infekciók, enuresis nocturna et diurna, alvás-zavar, étvágytalanság, illetlen szexuális játék, genitaliák mutogatása. 324 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 4.

13. a ábra 12 éves kislány erőszak okozta hymen sérülése. 13. b ábra Ütésnyomok a kislány mellkasán. 14. a ábra 1,5 éves kislány erőszak okozta súlyos gátsérülése. 14. b ábra A sérülés ellátása után. Pubertásban: visszatérő hasi fájdalom, fejfájás, alvászavar, étvágytalanság, aszociális magatartás, iskolakerülés, epileptoid rosszullét, provokáló szexuális magatartás. Serdülőknél: fel nem ismert terhesség, promiscuitas, prostitúció, droghasználat, öngyilkosság, hisztériás rosszullét, szabados magatartás, depresszió. KEZELÉS, MEGELŐZÉS A kezelés feladata kettős. Nemcsak orvosilag kell biztosítanunk az elszenvedett bántalmak megfelelő terápiáját, a szervi sérülések, csonttörések stb. megfelelő kezelését, hanem fel kell ismerni a sérülés hátterét, és felelősséget kell vállalni a bántalmazás és elhanyagolás ördögi körének megszakításában. A bejelentési kötelezettségről az 1997. XLVII. Egészségügyi adattörvény 24. paragrafusának 1. pontja úgy rendelkezik: Az érintettnek első ízben történő orvosi ellátásakor a kezelőorvos a rendőrségnek haladéktalanul bejelenti az érintett személyazonosító adatait, ha az érintett 8 napon túl gyógyuló sérülést szenvedett, és a sérülés feltehetően bűncselekmény következménye. Ez azonban nem elég. Egy érdeklődés hiányát mutató, üres tekintetű gyermek, aki elhúzódik gondviselőjétől, vagy nem akar vele szemkontaktust létesíteni, szokatlan és figyelmeztető jel, amire az orvosnak fel kell figyelni. Nem feladatunk és nem is szabad felvállalnunk a bántalmazás tényének megállapítását. Az orvos csak a bántalmazás gyanúját veti fel, s jelzi azt a hatóság felé. A bántalmazás primer prevenciója nem a traumatológus feladata. Ennek a felelőse a tár- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 4. 325

sadalom, a család, az oktatási intézmények és a lakókörnyezet együttesen. Az elsődleges prevenció feladata a bántalmazás lehetőségének minimalizálása, a biztonságos környezet megteremtése a gyermek számára, testi, lelki és szociális fejlődésnek biztosítása. A szekunder prevenció más szakemberek mellett a traumatológus kötelessége. Ennek lényege nemcsak a sérülés felismerése, hanem a körülötte lévő problémák, a kockázati tényezők korai észlelése, közreműködés azok megszüntetésében, vagy csökkentésében, intézkedés és jelzés az illetékes hatóság felé. Az otthoni környezet, amelyben a gyermek bántalmazása történt, általában veszélyes, és ha oda a gyermeket azonnal visszaküldjük, az a legtöbb esetben növeli a bántalmazás ismétlődésének valószínűségét. Célszerű a gyermeket felvenni a kórházba, ez a szülő számára is elfogadható, ha a felvétel szükségességét világossá tesszük számára. A gyermek kiemelése környezetéből természetesen csak szükségmegoldás. A cél a családi háttér rendezése és a bántalmazások megelőzése. Ez nem elsősorban orvosi, hanem társadalmi feladat. Emelni kell a családok kulturális, anyagi színvonalát, biztosítani kell a családok létbiztonságát, a kiegyensúlyozott légkört, amelyben a szülők gyermeküket megfelelő módon és színvonalon nevelhetik. IRODALOM 1. Akbarnia A. B.: The role of the orthopaedic surgeon in child abuse. In: Morrissy R. T., Weinstein S. L.: Lovell and Winter`s pediatric orthopaedics. Philadelphia, New York, Lippincott, Raven, 1996. 2. Alexander R. C., Surrell J. A., Cohle S. D.: Microwave oven burns to children: An unusual manifestation of child abuse. Pediatrics, 1997. 79: 255-260. 3. Altimier L.: Shaken baby syndrome. J. Perinat. Neonatal. Nurs. 2008. 22. (1): 68-76. 4. Antoni P.: A megkínzott gyermek syndroma. Orv. Hetil. 1965. 106: 1934-1937. 5. Arkader A., Friedman J. E., Warner W. C. Jr., Wells L.: Complete distal femoral metaphyseal fractures: a harbinger of child abuse before walking age. J. Pediat. Orthop. 2007. 27. (7):.751-753. 6. Benzoni G.: Child abuse and ombudswork. Acta Chir. Austr. 1998. 30: 125. 7. Bodánszky H., Kelemen J., Váradi S., Krause I.: A megkínzott gyermek szindróma etiológiája, klinikuma és orvosszakértői megítélése. I. Morphol. Igazságügyi Orv. Sz. 1988. 28: 140-148. 8. Bognár I., Bodánszky H., Bohár A.: A megkínzott gyermek syndroma és a megrázott gyermek syndroma. Orv. Hetilap. 1976. 117: 2544. 9. Boschan P. J.: Childhood and trauma. Am. J. Psychoanal. 2008. 68. (1): 24-32. 10. Caffey J.: Multiple fractures in the long bones of infants suffering from chronic subdural hematoma. Am. J. Roentgenol. 1946. 56: 163. 11. Caffey J.: The whiplash shaken infant syndrome: manual shaking by the extremities with whiplash-induced intracranial and intraocular bleedings, linked with residual permanent brain damage and mental retardation. Pediatrics, 1974. 54. (4): 396-403. 12. Cooper A., Floyd T., Barlow B., Niemirska M., Ludwig S., Seidl T. et al.: Major blunt abdominal trauma due to child abuse. J. Trauma, 1988. 28: 1483-1487. 13. Dick G., Thun-Hohenstein L.: The interdisciplinary treament of battered children. Acta Chir. Austr. 1998. 30: 132. 14. Grace A., Grace S.: Child abuse within the ear, nose and throat. J. Otolaryngol. 1987. 16: 108. 15. Kempe C. H., Silverman F. N., Steele B. F., Droegemueller W., Silver H. K.: The battered child syndrome. JAMA, 1962. 181: 17-24. 16. Klevens J., Whitaker D. L.: Primary prevention of child physical abuse and neglect: gaps and promising directions. Child Maltreat. 2007. 12. (4): 364-377. 17. Lagerberg D.: Child abuse: A literature review. Acta Pediatr. Scand. 1978. 67: 683-690. 18. Osváth L., Barla E., Ács G.: Meggyötört gyermek szindróma. Gyermekgyógyászat, 1990. 41: 373-376. 326 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 4.

19. Purdue G. F., Hunt J. L., Prescott P. R.: Child abuse by burning. An index of suspicion. J. Trauma, 1988. 28: 221-224. 20. Purtscher A., Mühlögger S., Meeraus G.: Child abuse. Clinical management. Acta Chir. Austr. 1998. 30: 130. 21. Rheingold A. A., Campbell C., Self-Brown S., de Arellano M., Resnick H., Kilpatrick D.: Prevention of child sexual abuse: evaluation of a community media campaign. Child Maltreat. 2007. 12. (4): 352-363. 22. Rockwood C. A., Wilkins K. E., Beaty J. H.: Fractures in children. Philadelphia, Lippincott Raven, 1996. 23. Sanci L., Coffey C., Olsson C., Reid S., Carlin J. B., Patton G.: Childhood sexual abuse and eating disorders in females: findings from the Victorian Adolescent Health Cohort Study. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2008. 162. (3): 261-267. 24. Sharma A., Sunderland R.: Increasing medical burden of child abuse. Arch. Dis. Child. 1988. 63: 172-175. 25. Shradev. M. W.: Proximal humerus and humeral shaft fractures in children. Hand Clin. 2007. 23. (4): 431-435. 26. Silverman F. N.: The roentgen manifestations of unrecognized skeletal trauma in infants. Am. J. Roentgenol. Radium Ther. Nucl. Med. 1953. 69. (3): 413-427. 27. Somodi Z., Korányi Gy.: The battered child szindróma. Gyermekgyógyászat, 1985. 36: 558. 28. Stolba S., Reschauer R.: Battered Child Syndrome. Acta Chir. Austr. 1998. 30: 131. 29. Szemlédy F., Pintér A.: A megvert gyermek szindróma. Orv. Hetil. 1980. 121: 43-45. 30. Thombs B. D.: Patient and injury characteristics, mortality risk, and length of stay related to child abuse by burning: evidence from a national sample of 15,802 pediatric admissions. Ann. Surg. 2008. 247. (3): 519-523. 31. Trenchs V., Curcoy A. L., Navarro R., Pou J.: Subdural haematomas and physical abuse in the first two years of life. Pediatr. Neurosurg. 2007. 43. (5): 352-357. 32. Velkey L.: A megvert, megkínzott, megrázott, bántalmazott gyermek syndroma. Gyermekgyógyászat, 1994. 4: 267-279. 33. Varga A.: Jelzés nélkül. Magyar Nemzet 2008. június 28. Dr. Ács Géza Debreceni Egyetem, OEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék 4013 Debrecen, Bartók B. u. 2-26. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 4. 327