Sebészi anatómia A vékonybél sebészete Dr. Németh Tibor PhD tanszékvezető egyetemi docens SzIE, ÁOTK, Sebészeti és Szemészeti Tanszék és Klinika Sebészi anatómia Sebészi anatómia Sebészi anatómia Az ileus sebészeti aspektusa
Az ileus klasszifikációja Az ileus kórfejlődése Mechanikus obturatio invaginatio torsio, volvulus adhaesio strictura strangulatio incarceratio atresia, stenosis compressio Funkcionális spasticus reflexes mechanikus ileusszal agyi tumor paralyticus perit. izgalom reflexes anyagcserezavar Obturatios ileus Az ileus típusai 1. Az ileus típusai 1. Obturatiós ileus részleges (inkomplett inkomplett) vagy teljes idegen test: fiatal, játékos kutyákban, macskákban anamnesisben konkrét megfigyelés béltumor: adenocarcinoma, leiomyoma/sarcoma (kutya), LSA (macska) általános ileus-tünetek tapintható rezisztencia Rtg. natív (direkt - indirekt jelek ) kontrasztos laparotomia (enterotomia enterotomia, resectio, anastomosis) Obturatios ileus Nativ Rtg Obturatios ileus Nativ Rtg H L5 D SI Ileus: 1.6 > D SI/H L5 Ileus: 1.6 <D SI/H L5<2.0 Ileus: 2.0 < D SI/H L5 Graham JP, Lord PF, Harrison JM: Quantitative estimation of intestinal dilation as a predictor of obstruction in the dog. J Sm Anim Pract 39(11):521 524, 524, 1998.
Obturatios ileus Nativ Rtg Obturatios ileus Kontrasztos Rtg Obturatios ileus Kontrasztos Rtg Az ileus típusai 1. Obturatiós ileus részleges (inkomplett inkomplett) vagy teljes idegen test: fiatal, játékos kutyákban, macskákban anamnesisben konkrét megfigyelés béltumor: adenocarcinoma, leiomyoma/sarcoma (kutya), LSA (macska) általános ileus-tünetek tapintható rezisztencia Rtg. natív (direkt - indirekt jelek ) kontrasztos laparotomia (enterotomia enterotomia, resectio, anastomosis) Obturatios ileus Idegen test okozta ileus Obturatios ileus Ileum adenocarcinoma (kutya)
Obturatios ileus Jejunum LSA (macska) Az ileus típusai 2. Az ileus típusai 2. elsődleges (egyenetlen perisztaltika, enteritis) -- - kölyök kutya, macska másodlagos (más ileusszal szövődve) ált. ileus-tünetek tünetek, DE: híg, véres bélsár tapintható invaginatio Rtg natív: nem jellegzetes kontrasztos: részleges elakadás UH laparotomia (oldható vagy nem oldható invag.) recidiva esetén enteroplicatio Nativ Rtg Kontrasztos Rtg UH
Az ileus típusai 2. elsődleges (egyenetlen perisztaltika, enteritis) -- - kölyök kutya, macska másodlagos (más ileusszal szövődve) ált. ileus-tünetek, DE: híg, véres bélsár tapintható invaginatio Rtg natív: nem jellegzetes kontrasztos: részleges elakadás UH laparotomia (oldható vagy nem oldható invag.) recidiva esetén enteroplicatio Az ileus típusai 3. Lineáris idegentest okozta ileus fiatal, játékos kutya, macska cérna, spárga, szalámihéj, magnószalag stb. szájüregtől a végbélnyílásig! lassan súlyosbodó, jellegtelen ileus-tünetek a tapintás nem típusos Rtg. natív: a béltraktus összegombolyodása kontrasztos: kitapadások a vékonybélben laparotomia (intenzív terápia) ált. többszörös gyomor- és bélmetszés Linearis idegentest okozta ileus Natív Rtg Linearis idegentest okozta ileus Kontrasztos Rtg
Az ileus típusai 3. Lineáris idegentest okozta ileus fiatal, játékos kutya, macska cérna, spárga, szalámihéj, magnószalag stb. szájüregtől a végbélnyílásig! lassan súlyosbodó, jellegtelen ileus-tünetek a tapintás nem típusos Rtg. natív: a béltraktus összegombolyodása kontrasztos: kitapadások a vékonybélben laparotomia (intenzív terápia) ált. többszörös gyomor- és bélmetszés Linearis idegentest okozta ileus A szájüreg vizsgálata Az ileus típusai 3. Lineáris idegentest okozta ileus fiatal, játékos kutya, macska cérna, spárga, szalámihéj, magnószalag stb. szájüregtől a végbélnyílásig! lassan súlyosbodó, jellegtelen ileus-tünetek a tapintás nem típusos Rtg. natív: a béltraktus összegombolyodása kontrasztos: kitapadások a vékonybélben laparotomia (intenzív terápia) ált. többszörös gyomor- és bélmetszés Linearis idegentest okozta ileus Linearis idegentest okozta ileus Az ileus típusai 4. Vékonybél-csavarodás ritka perakut toxikózishoz hasonló lefolyású gyorsan, órák alatt romló állapot súlyos ileus-tünetek a natív Rtg jellegzetes laparotomia euthanasia
Vékonybél-csavarodás Natív Rtg Az ileus típusai 4. Vékonybél-csavarodás ritka perakut toxikózishoz hasonló lefolyású gyorsan, órák alatt romló állapot súlyos ileus-tünetek a natív Rtg jellegzetes laparotomia resectio* vagy euthanasia *5/12 sikeres eset: G. Junius et al. (2004): Mesenteric volvulus in the dog: a retrospective study of 12 cases. Journal of Small Animal Practice 45 (2), 104 107. 107. Részleges vékonybél-csavarodás Vékonybél-csavarodás Az ileus típusai 5. Natív Rtg ált. korábbi hasi műtétek után >1 1 hónappal enyhe, lassan súlyosbodó ileus tünetek Rtg UH laparotomia (resectio, söntanasztomózis )
RTG
UH Az ileus típusai 6. Paralyticus ileus ált. másodlagos, szövődményes formában (enteritis, pancreatitis, mechanikai ileus, gerinc trauma) ált. ileus-tünetek ( néma has ) Rtg natív: egyenletes gázfelhalmozódás kontrasztos: kontraszt a gyomorban konzervatív kezelés (methoclopramide, neostigmin, paraffin) műtéti kezelés (bélmasszázs) Paralyticus ileus Nativ Rtg Az ileus típusai 6. Paralyticus ileus ált. másodlagos, szövődményes formában (enteritis, pancreatitis, mechanikai ileus, gerinc trauma) ált. ileus-tünetek ( néma has ) Rtg natív: egyenletes gázfelhalmozódás kontrasztos: kontraszt a gyomorban konzervatív kezelés (methoclopramide, neostigmin, paraffin) műtéti kezelés (bélmasszázs) Vékonybél-perforatio
Vékonybél-perforatio elhúzódó mechanikai ileusok, külső vagy belső perforáló trauma, daganatok pylorus-duodenum perforatio: szteroid, NSAID hatás súlyos ileus-tünetek, peritonitis Rtg szabad gáz, folyadék a hasüregben kontrasztkifolyás (bariumot ne!) laparotomia (sutura, resectio,drainage) Vékonybél-perforatio Rtg Vékonybél-perforatio perforáló mechanikai ileusok, külső/belső perforáló trauma, daganatok pylorus-duodenum perforatio: szteroid, NSAID hatás súlyos ileus-tünetek, peritonitis Rtg szabad gáz, folyadék a hasüregben kontrasztkifolyás (bariumot ne!) laparotomia (sutura, resectio,drainage) Vékonybél-perforatio Vékonybél-perforatio Vékonybél-perforatio
Vékonybél-perforatio Vékonybél-perforatio Műtétek a vékonybélen Műtétek a vékonybélen Általános szempontok Fokozottabb szeptikus szövődmény-veszély veszély (steril/kontaminált kategória, perioperatív iv. antibiotikum) Felső-középső medián laparotomia Sebészi anatómiai jellegzetességek Jó rezekabilitás ( short bowel syndrome!) Kettős izolálás és műszerkészlet Egyrétegű csomós (vagy futó) varrat Monofil szintetikus (felszívódó) varróanyag Peritonizálás (omentalisatio, serosal patch ) Hasi lavage/sebészi szívás Műtétek a vékonybélen 1. Enterotomia Indikáció terápiás (ileus, fekély) diagnosztikai (biopsia) Sebészi technika kettős izoláció, kettős műszerkészlet preventív antibiotikum terápia hosszanti/haránt metszés sebzárás (egyrétegű csomós v. futó) 3/0, 4/0 monofil (felszívódó) varróanyag peritonizálás (omentalisatio/serosal patch) Enterotomia
Enterotomia Enterotomia Enterotomia Omentalisatio Serosal patch Műtétek a vékonybélen 1. Enterotomia Utókezelés diéta antibiotikum bélmotilitás/bélpasszázs ellenőrzés Szövődmények adhaesio insuff. suturae strictura bélatonia
Műtétek a vékonybélen 2. Resectio - Anastomosis Indikáció életképtelen bélszakasz fekély daganat palliáció (shuntképzés) Sebészi technika sceletisatio resectio anastomosis (egy vagy két rétegben) peritonizálás Műtétek a vékonybélen 2. Resectio - Anastomosis Indikáció életképtelen bélszakasz fekély daganat palliáció (shuntképzés) Sebészi technika sceletisatio resectio anastomosis (egy vagy két rétegben) peritonizálás Műtétek a vékonybélen 2. Resectio - Anastomosis Omentalisatio Indikáció életképtelen bélszakasz fekély daganat palliáció (shuntképzés) Sebészi technika sceletisatio resectio anastomosis (egy vagy két rétegben) peritonizálás Serosal patch Resectio - Anastomosis Stapler
Resectio - Anastomosis Stapler Resectio - Anastomosis Stapler Műtétek a vékonybélen 2. Resectio - Anastomosis Utókezelés diéta antibiotikum bélmotilitás/bélpasszázs ellenőrzés Szövődmények adhaesio insuff. suturae strictura bélatonia Műtétek a vékonybélen 3. Enteroplicatio Indikáció recidiváló invaginatio Sebészi technika szerpentin-szerű szerű vékonybél-konfiguráció konfiguráció seromuscularis varratok Enteroplicatio Műtétek a vékonybélen 3. Enteroplicatio Utókezelés pépes diéta csont- és száraztáp-etetés kerülése Szövődmények Jelentős veszély obturatio, strangulatio, perforatio, peritonitis, időnkénti vékonybél passzázs-zavar zavar