Diszlokált combnyaktörések ellátása: osteosynthesis vagy arthroplastica?

A Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor utcai Kórház Rendelőintézet és BALESETI KÖZPONT 1 és az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet 2 közleménye Diszlokált combnyaktörések ellátása: osteosynthesis vagy arthroplastica? DR. FLÓRIS ISTVÁN 1, DR. CSERHÁTI PÉTER 2, DR. LACZKÓ TIBOR 1, DR. BAKTAI JÓZSEF 1, DR. KÁDAS ISTVÁN 1, PROF. DR. MANNINGER JENŐ 1 Érkezett: 2009. október 26. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők összefoglalják az Országos Traumatológiai Intézetben és utódjában, a Péterfy Kórház Baleseti Központjában működő, a combnyaktörés kezelésével és kutatásával foglakozó munkacsoport utóbbi években elért eredményeit és kutatásait. Jelen közlemény célja, hogy ajánlást adjon a Garden III IV-es típusú törések primer kezelésére, mely esetben javasolt standard combnyakcsavarozást, stabilitást nővelő eljárást vagy primer arthroplasticát végezni. 489 sérültet analizáltak, akiknél a primer ellátás osteosynthesis volt. Összehasonlították továbbá a diszlokált combnyaktörés miatt primeren végzett arthroplasticák (46 eset) és az osteosynthesist követő szövődmény, rediszlokáció miatt végzett szekunder arthroplasticák (47 eset) eredményeit is. Ajánlást tesznek arra vonatkozóan, hogy friss combnyaktörés esetén a törés típusától, formájától, a sérülés és a műtét között eltelt időtől, az osteoporosis mértékétől, a csont minőségétől, a sérült korától, általános állapotától, belgyógyászati, mozgásszervi, neurológiai, gerontológiai kísérő betegségeitől és nem utolsósorban a sérülést megelőző mozgás- és járásképességétől függően mely műtéti módszert preferálják. Kulcsszavak: Arthroplastica, csípő Módszerek; Combnyaktörés Műtéti kezelés; Csavarozás; Életkor tényező; Töréskezelés, belső rögzítés; I. Flóris, P. Cserháti, T. Laczkó, J. Baktai, I. Kádas, J. Manninger : Management of displaced femoral neck fractures: osteosynthesis or arthroplasty? The results and research performed by the team dealing with the treatment of femoral neck fractures at the National Institute of Traumatology and its successor, the Trauma Centre of Péterfy Hospital, are summarized. The aim of this study is to provide recommendation for the primary treatment of Garden III IV type fractures; in which cases the standard screw fixation, or procedure to enhance stability or primary arthroplasty is recommended. 489 injured persons were analyzed, who all had osteosynthesis as a primary procedure. The results of primary arthroplasties in cases of displaced femoral neck fractures (46 cases), and the results of secondary arthroplasties performed because of complications, e.g. recurrent displacement following the osteosynthesis (47 cases) were also compared. Recommendation is made, for the operative procedure to be preferred in cases of acute femoral neck fractures, depending on the type and form of the fracture, the time elapsed between the injury and the surgical intervention, the extent of the osteoporosis, the quality of bone, the age of the person, his/her general state, internal medical, musculoskeletal, neurological and gerontological concomitant conditions and last, but not least the state of locomotor system before the injury. Key words: Age factor; Arthroplasty, replacement, hip Methods; Bone screws; Femoral neck fractures Surgery; Fracture fixation, internal Methods; BEVEZETÉS A medialis combnyaktörések ellátása a baleseti sebészet kialakulása óta nehéz feladat elé állítja az ezzel a témával foglalkozó sebészeket. Az unsolved fracture meghatározás napjainkra is érvényes, egységes álláspont még ma sem alakult ki az operatív kezelést illetően (22). A szerzők többsége egyetért abban, hogy elmozdulás nélküli vagy valgus helyzetben Tanítómesterem, Manninger Jenő Professzor Úr emlékére. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 3. 197

beékelt törések (Garden I II típusú törések) ellátása elsősorban osteosynthesisssel történjék (7). Ugyanakkor a varus helyzetben diszlokált, Garden III IV-es típusú törések ellátásában már lényeges különbségek vannak a baleseti sebészek között, akik alapvetően két csoportba oszthatók: a primeren osteosynthesist választók szemben a primeren protézis behelyezőkkel. Mindkét tábor a korai és késői szövődményekre hivatkozva preferálja saját álláspontját. Míg a szerzők egyetértenek abban, hogy 60 év alatti betegeknél diszlokált törések esetén az osteosynthesis, idős betegeknél pedig az arthroplastica ajánlott, nincs egyetértés abban, hogy mi legyen a választandó eljárás a 60 80 év közötti sérültek Graden III IV-es típusú törései esetében. Szintén nem egyértelmű, hogy mi legyen az optimális implantátum osteosynthesis vagy arthroplastica esetében (kettős vagy hármas kanülált csavarozás, DHS, lamellás szegezés, illetve hemi- vagy totál arthroplastica stb.) (1, 2, 3). Az osteosynthesisek formája is megváltozott az elmúlt évek során, a minimál invazív műtéti eljárások elterjedése a combnyaktörések ellátásában is érezteti hatását (20). Figyelembe kell venni azt a tényt is, hogy ezen betegcsoport többsége idős, előrehaladott osteporosissal és számos kísérő belgyógyászati, reumatológiai, mozgásszervi, gerontológiai betegséggel rendelkezik, ezért nem közömbös sem a beteg, sem az ellátó személyzet számára, hogy milyen műtéti megterhelésnek tesszük ki az idős sérülteket. A fenti szempontok figyelembevételével alakította ki álláspontját a combnyaktörés ellátásával és kutatásával foglalkozó munkacsoportunk. Korábbi kutatásaink igazolták, hogy a Garden III IV-es típusú combnyaktörések ellátása során összefüggés mutatható ki a sérülés ideje és az osteosynthesis, illetve a törés repozíciója között eltelt idő, valamint a késői combfejnekrózis előfordulása között (16, 17, 18, 23). Amennyiben a synthesisre a sérülést követően 6 12 órán belül kerül sor, lényegesen csökkenthető e késői szövődmény aránya. A 90-es évek előtt azonban a combnyaktörések osteosynthesise a nagyobb műtéti megterhelést és feltárást jelentő, különböző kettős szegezéses eljárásokkal történt, a nem friss törések ellátása pedig totál vagy részleges csípőízületi protézis beültetésével. Az osteosynthesis általános szövődményei ritkábbak, ugyanakkor magasabb a rediszlokációs és reoperációs arány a primer protetizálással szemben. Különbség mutatkozik ugyanakkor a diszlokált combnyaktörés miatt primeren, illetve szekundéren, a synthesis szövődménye miatt behelyezett protézisek szövődményarányában is a primer protetizálás javára (19). Intézetünkben 1990 óta használjuk a kettős kanülált combnyakcsavarozást a friss, medialis combnyaktörések ellátására. A többségében idős, rossz általános állapotú betegeknél a műtét kis műtéti megterheléssel és vérveszteséggel, percutan vagy kis feltárásból elvégezhető. A percutan, kettős combnyakcsavarozást a combnyaktörések körülbelül 85%-ánál alkalmazzuk, 1990 óta több mint 5000 esetben. Az utánvizsgálatok kiértékelésékor megállapítottuk, hogy a standard technika során használt implantátum (8 mm átmérőjű, 24 mm menethosszúságú combnyakcsavar a caudalis csavarra helyezett kis húzóhurok hatású lemezkével) az ellátott esetek körülbelül 2/3-ában ad megfelelő stabilitást. A többi esetben a törés jellegétől és a csont minőségétől függően a stabilitást növelni szükséges vagy primer protézis behelyezés ajánlott. Tapasztalatunk szerint a magas rediszlokációs ráta egyik oka a nem megfelelően kiválasztott implantátum, illetve a nem megfelelő indikáció következménye, különösen az idős, súlyos osteoporotikus betegeknél (21). Kifejlesztettük az úgynevezett standard műtéti eljárást, amely két, párhuzamos, 8 vagy 9,5 mm átmérőjű kanülált csavar bevezetéséből és a caudalis csavarra helyezett, húzóhurok hatású kis lemezke felhelyezéséből áll. Súlyos osteoporosisban (Singh index 1 3, T score 3,5 alatt) vagy kitört Adams ív és/vagy calcar femorale, darabos törés, Pauwels III típusú törés 198 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 3.

esetén a synthesis stabilitását hármas kanülált csavarozással vagy a caudalis csavarra helyezett dinamikus toldalékkal ( dynamic collo-diaphyseal /DCD/ lemez) növeljük. Tanulmányunk célja a Garden III IV-es típusú, diszlokált combnyaktörések csoportján belül a megfelelő sebészi indikáció elemzése: mely betegnél végezhető a legkisebb szövődményaránnyal standard osteosynthesis, illetve mely esetekben javasolt a standard technika kiegészítése stabilitást növelő eljárással, és mely esetekben ajánlott primer arthroplastica. ANYAG ÉS MÓDSZER Intézetünkben 2005. január 1-je és 2007. december 31-e közötti időszakban 589 sérültet kezeltünk intracapsularis combnyaktörés miatt osteosynthesissel. Ezen időszak alatt további 46 esetben primeren arthroplastica történt. Hat esetben, moribund sérültnél (ASA score V) nem történt sebészi beavatkozás. A vizsgálatból kizártuk a 60 év alatti sérülteket (33 eset) az elmozdulás nélküli vagy valgus helyzetben beékelt combnyaktörötteket (52 eset). Szintén nem vizsgáltuk azokat az eseteket, akiknél a törés repozíciója és/vagy a csavarok elhelyezkedése nem volt megfelelő (15 eset). A vizsgálatba tehát azokat a 60 év feletti, Garden III IV-es típusú sérülteket vontuk be, akiknél a sebészi beavatkozás (osteosynthesis, belső fixálás) a sérülést követően 24 órán belül megtörtént, és a diszlokált törés repozíciója (antero-posterior irányban a collodiaphysealis szög 130 140, oldalirányban az aligment 180±10 ) és az implantátum elhelyezése megfelelő volt (caudalis csavar Adams ívre fektetve a hárompontos megtámaszkodás elve szerint, a cranialis csavar ezzel párhuzamosan vezetve, subchondralisan tartó csavarok, oldalirányban combnyaktengely középső harmadában futó csavarok). Az 589 sérült közül így 489 sérültet vontunk be a retrospektív vizsgálatba, akiknél osteosynthesis történt (kettős, kanülált csavarozás Manninger csavarral és kis húzóhurok hatású lemezzel). 289 esetben Garden III-as, 200 esetben Garden IV-es típusú törés miatt végeztünk osteosynthesist. Elvégeztük a törések beosztását az AO/ASIF klasszifikáció szerint is, vizsgáltuk a sérülés előtti járásképességet és a sérültek általános állapotát ASA beosztás szerint. Osteosynthesis esetében az utánvizsgálatot a sebészi ellátást követően 4 hónappal végeztük el, mivel a korai rediszlokációs arányra, illetve a szekunder beavatkozást (arthroplastica) igénylő esetek számára voltunk kíváncsiak. Vizsgáltuk ezenkívül a járásképességet és a 4 hónapos kontrollvizsgálaton megjelentek, illetve elhalálozottak arányát az ASA score függvényében. Összehasonlítottuk továbbá a diszlokált combnyaktörések esetében végzett primer arthroplasticák eredményeit (1. csoport N=46) a primer osteosynthesis hibája miatt végzett szekunder hemi- vagy totál arthroplasticák (2. csoport N=47) eredményeivel. Primer arthroplasticánál 24 esetben totál cementezett, 20 esetben bipoláris hemiathroplasticát, két esetben 65 év alatti, jó csontminőségű betegeknél cementnélküli protézist helyeztünk be. Szekunder artrhroplasticák közül 33 esetben totál cementezett, 14 esetben bipoláris hemiarhroplastica történt. A protézisműtétek utáni utánvizsgálatot egy évvel a sebészi beavatkozást követően végeztük el, összehasonlítottuk a korai szövődmények arányát és a késői funkcionális állapotot. EREDMÉNYEK A sérültek többsége általános állapotuk szerint mindkét csoportban az ASA II III csoportba tartozott (I. táblázat). A combnyaktörést szenvedett sérültek közel 90%-a a sérülést megelőzően teljesen vagy minimális segítséggel, de járásképes volt (II. táblázat). Vizsgálva és összehasonlítva a sérülés előtti és utáni járásképességet az ASA beosztás függvényében, 200 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 3.

azt tapasztaltuk, hogy az ASA II III csoportban a sérültek fele, ha korlátozottan is, de járásképes volt, míg az ASA IV-es csoportban a sérültek döntő többsége a primer műtét után négy hónappal járásképtelen volt, vagy az utánvizsgálat számára nem volt elérhető, illetve elhunyt (III. táblázat). I. táblázat A vizsgálatba bevont 489 combnyaktörött beteg megoszlása ASA score szerint Garden III N=289 Garden IV N=200 Összesen N=489 ASA I 0 0 0 ASA II 64 (22,1%) 37 (18,8%) 101 (20,5%) ASA III 195 (67,1%) 129(64,4%) 324 (65,9%) ASA IV. 31 (10,6%) 33(16,6%) 64(13,6%) ASA V 0 0 0 II. táblázat Combnyaktörött betegek járásképessége a sérülést megelőzően Járásképesség a sérülés előtt Teljes járásképesség segédeszköz nélkül 255 51,9% Egy bot használata házon kívül 185 37,9% Két segédeszköz (mankó) használata 14 3,1% Járókeret használata 29 5,8% Immobil/kerekesszék 6 1,3% Szociális állapot Önellátó saját otthonában 240 49,1% Saját otthonában segítséggel 121 24,6% Szociális otthon/immobil 93 19% Ápolási otthon/kórház 35 7,1% A korai, 4 hónapon belüli rediszlokációs arány a Garden III-as csoportban 22 (7,6%), a Garden IV-as csoportban 51 (25,5%) volt (IV. táblázat). Az AO beosztás szerinti felosztásban a legmagasabb rediszlokációs arány a subcapitalis, 31 B3.3-as csoportban volt. A rediszlokáció mértéke miatt (AP vagy oldalirányú röntgenfelvételen az elmozdulás mértéke meghaladta a 10 -ot, csavarvándorlás, csavarok okozta combfej perforatio alakult ki), Garden III törést követően 16 (5,5%), Garden IV-es törést követően 31 (15,6%) esetben végeztünk szekunder beavatkozásként arthroplasticát. A fennmaradó esetekben a rediszlokáció mértéke és a csavarok helyzete még nem tette szükségessé a szekunder beavatkozást (rediszlokáció mértéke mindkét irányban <10, csavarok combfejen belül maradtak, csavarok körül osteolysis nem volt látható), illetve a sérült általános állapota nem tette lehetővé a nagyobb műtéti megterhelést igénylő arthroplastica végzését, vagy a sérült az ismételt műtéti beavatkozást ellenezte. A 26 rediszlokált, de a beteg rossz általános állapota miatt protézisműtétre nem került betegnél 7 esetben minimál beavatkozásként csupán a panaszokat okozó csavarok eltávolítását tudtuk elvégezni. További 7 esetben (3,2%) pedig mély fertőzés miatt Girdlestone műtét történt. Összehasonlítva a primer, illetve szekunder arthroplasticák utáni szövődményeket, azt tapasztaltuk, hogy a sebészi szövődmények aránya (sebfertőzés, protézis luxatio) a szekunder Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 3. 201

csoportban magasabb. A szekunder csoportban észlelt négy protézis luxatio közül két esetben bipoláris, duokopf protézis mellett jött létre a ficam, amely miatt ismételt reoperáció, totál protézisre való konvertálás volt szükséges (V. táblázat). III. táblázat Járásképesség a sérülést követően 4 hónappal az ASA score szerint Esetszám N=489 (GIII+GIV) Segédeszközzel járásképes Járásképtelen, immobil beteg Elhunyt vagy utánvizsgálat céljából nem elérhető ASA II (64+37=101): 51 (50,5%) 38 (37,7%) 12 (11,8%) ASA III (195+129=324): 148 (45,7%) 118 (36,4%) 58 (17,9%) ASA IV (31+33=64): 0 9 (13,7%) 55 (86,3%) IV. táblázat A rediszlokáció aránya a Garden és az AO/Müller törésbeosztás függvényében Garden III N=289 Garden IV N=200 Rediszlokáció: 22 (7,6%) Rediszlokáció: 51 (25,5%) 31-B2.2: 8 31-B2.2: 11 31-B3.1: 4 31-B3.1: 9 31-B3.2: 3 31-B3.2: 5 31-B3.3: 7 31-B3.3: 26 V. táblázat Korai sebészi szövődmények aránya a primer (Group I) és szekunder arthroplasticák (Group II) közül Group I N=46 Group II N=47 Bipoláris, hemi: 24 Totál: 20 Cement nélküli: 2 Teljes Bipoláris, hemi: 37 Totál: 10 Teljes Seb haematoma 1 1 0 2 1 1 2 Felületes infekció 1 0 0 1 1 1 2 Mély infekció 0 1 0 1 1 2 3 Diszlokáció (luxatio) 0 1 0 1 2 2 4 Mélyvénás thrombosis 0 1 0 1 1 1 2 Pulmonalis embolia 0 0 0 0 0 1 1 MEGBESZÉLÉS A friss, medialis, Garden III IV-es típusú combnyaktörések ellátásáról világszerte vita folyik a primeren osteosynthesist végzők és protetizáló iskolák között. Bhandari és munkatársai Észak-amerikai ortopédiai intézetekben végeztek multicenter felmérést, amely során megállapították, hogy a baleseti és ortopéd sebészek többsége egyetértett abban, hogy fiatal, 60 év alatti sérülteknél, diszlokált combnyaktörés esetén az osteosynthesis a választandó eljárás, idős, 80 év feletti betegeknél pedig az arthroplastica. Ugyanakkor nem volt egyetértés a 60 80 év közötti betegek operatív ellátásának kérdésében és abban sem, hogy melyik a megfelelő implantátum osteosynthesis és arthroplastica esetében (1, 2). Hunter közleményében magasabb szövődményarányt észlelt arthroplastica esetében, mint osteosynthesis esetén (14). 202 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 3.

Holmberg és munkatársai viszont alacsonyabb (15%) szövődményarányt észleltek arthroplastica esetén, mint osteosyntesisnél (37%) (13). Keating és munkatársai összehasonlítást végeztek osteosynthesis, bipoláris és totál arthroplastica között. Osteosynthesis esetén találták a magasabb szövődményarányt, az arthroplasticák közül pedig totál arthroplastica esetén észleltek jobb késői funkcionális eredményeket (15). Baker és munkatársai a sérülés előtt járásképes betegek eredményeit hasonlították össze bipoláris és totál arthroplastica esetében. Ők is jobb eredményt észleltek totál arthroplastica esetében (3). Frihagen és munkatársai jobb késői funkcionális eredményt észleltek idős sérülteknél hemiarthroplastica esetében, mint osteosynthesis esetén (12). Hasonló következtetésre jutottak Wazir és munkatársai is (24). Az Országos Traumatológiai Intézetben több mint 40 éve foglakozik egy munkacsoport az úgynevezett combnyak team a csípőtáji, elsősorban combnyaktörések kutatásával, epidemiológiájával, operatív kezelésével és a betegek rehabilitációjának kérdésével. A munkacsoport célja, hogy a combnyaktörés sebészi, minimál invazív ellátását tökéletesítse, ezzel a sebészi és rehabilitációs kezelés eredményeit javítsa (6). VI. táblázat Műtéti ajánlás diszlokált combnyaktörések ellátására Műtéti típus Standard csavarozás Stabilitást nővelő eljárások Primer arthroplastica AO (31-B) és Garden beosztás 8 vagy 9,5 mm Ø Manninger csavar, kis lemezke Hármas csavarozás (8 mm Ø Manningercsavarok) Szöglettartó (DCD) toldalék Feltétel: ASA beosztás szerint I III beteg, járásképes sérült B2.1 (basocervicalis törés) + B2.2 (midcervicalis GIII) + B2.2 (midcervicalis+több kitört darab, romos törés) + + B2.2 (midcervicalis+kitört Adam ív, calcar femorale) + B2.3 (meredek lefutású Pauwels III) + B3.1 (subcapitalis, mérsékelt diszlokáció GIII) + B3.2 (subcapitalis, varus és rotatiós diszlokáció) + B3.3 (subcapitalis, nagy diszlokáció GIV) + Súlyos osteoporosis (T score 3,5 alatt, Singh index 1 3) + Stresz combnyaktörés, csontciszta + + Patológiás combnyaktörés (tumor metastasis) + 24 48 órán túli combnyaktörés + Irreponabilis combnyaktörés + A combfej keringésének vizsgálatával kimutattuk, hogy a diszlokált combnyaktörések sürgős, 6 órán belüli helyretétele és stabilizálása esetén a késői combfejnekrózisok aránya csökkenthető. A munkacsoport ezért az arra alkalmas törések esetén a primer osteosynthe- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 3. 203

sist javasolja a primer protetizálással szemben, mivel ez az általa kifejlesztett implantátummal lényegesen kisebb műtéti megterheléssel, az esetek többségében percutan, minimál invazív műtéti technikával elvégezhető, mely az idős, sok kísérő betegséggel rendelkező, rossz általános állapotú betegeknél előnyös a lényegesen nagyobb műtéti megterhelést jelentő protézis behelyezéssel szemben (5). Rövidebb a műtéti idő, kisebb a szükséges vérmennyiség, alacsonyabb az általános perioperatív szövődmények, a mortalitás aránya, kevesebb a kórházi ápolási napok száma. Az utánvizsgálatok során azonban megállapítottuk, hogy súlyos osteoporosisban, illetve egyes törésformák esetén a rediszlokációs ráta, és ennek következtében a reoperációs arány magas (16, 17). 1. a b ábra 76 éves férfi sérült Garden III-as típusú combnyaktörésének osteosynthesise kettős kanülált csavarral (8 mm Ø) és húzóhurok hatású lemezzel. 2. a d ábra 86 éves női sérült Garden I-es típusú combnyaktörésének osteosynthesise kettős kanülált csavarral (9,5 mm Ø) és kis DC-lemezzel. 3. a d e ábra 82 éves női sérült Garden III-as típusú combnyaktörésének osteosynthesise hármas kanülált csavarral és húzóhurok hatású lemezzel. e: A csavarok ideális elhelyezkedése látható CT-metszeten ábrázolva. 4. a c ábra 78 éves női sérült Pauwels III-as típusú diszlokált combnyaktörése kitört dorsalis fal és calcar femorale (instabil törés). Stabilizálás két Manninger-csavarral és szögletstabil DCD-toldalékkal. 204 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 3.

5. a d ábra 84 éves női sérült Garden IV-es típusú combnyaktörése. Rediszlokáció 3 hónappal a primer osteosynthesis után. Reoperáció bipoláris protézissel. 6. a d ábra 74 éves női sérült Garden IV-es típusú combnyaktörése. Rediszlokáció 3 hónappal a primer osteosynthesis után. Reoperáció totál cementezett protézissel. Ugyanakkor ebben a munkánkban azt is igazoltuk, megegyezően más ilyen témájú közleményekkel, hogy combnyaktörés esetén, amennyiben arthroplasticára kerül sor, kisebb a szövődményarány primer protetizálás esetén, szemben a szekunder, az osteosynthesis szövődménye miatt végzett protézis műtéteknél (19). Ezért jelen közleményünk célját abban határoztuk meg, hogy a törés jellegétől, típusától (Garden- és AO/ASIF-beosztás), a sérülés és műtét között eltelt időtől, az osteoporosis mértékétől és a beteg általános állapotától, korától, belgyógyászati, mozgásszervi, neurológiai, gerontológiai kísérő betegségeitől és nem utolsósorban a sérülést megelőző mozgás- és járásképességétől függően, mely esetben válasszuk a kisebb műtéti megterhelést jelentő minimál invazív osteosynthesist, illetve ennek kiegészítését stabilitást növelő implantátummal, és mely esetekben javasolt a diszlokált combnyaktörés esetében primer protetizálást választani. Eredményeink alapján a 60 év feletti, Garden III-as, AO/ASIF 31 B2.2, 31 B3.1, 31 B3.2 mérsékelt diszlokációjú csoportba tartozó combnyaktörötteknél az osteosynthesis (standard csavarozás 8 vagy 9,5 mm átmérőjű Manninger-csavarral) az elsőként választandó műtéti eljárás (4, 8, 9, 10, 11) (1. a b és 2. a d ábrák). Ugyancsak minimál invazív osteosynthesist végzünk azoknál a sérülteknél, akiknek általános állapota (ASA IV-es csoport) és sérülést megelőző mozgásszervi állapotuk (járásképtelen betegek) miatt nem javasolt a nagyobb műtéti megterhelést jelentő arthroplastica végzése. Néhány esetben (belgyógyászati állapot ASA score V, ágyhoz kötött, mentálisan tel- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 3. 205

jesen leépült, demens sérültek) még a minimál invazív osteosynthesis sem javallt, csak palliatív kezelést, analgesiát, ápolást tudunk végezni. A stabilitást növelő eljárások javallatait, valamint a standard osteosynthesis és a primer arthroplastica alkalmazását a VI. táblázatban foglaltuk össze (3. a-e és 4. a-c ábrák). Primer arthroplastica indikált elsősorban azoknál a betegeknél, akiknél a sérülés és a műtét között eltelt idő 24 óránál több. További indikáció primer protézis behelyezésre a Garden IV-es, az AO/ASIF 31 B3.2, B3.3-as csoportba tartozó, subcapitalis combnyaktörések és a fedetten nem reponálható törések. A primer protézis behelyezés további feltétele az ASA beosztás szerint I III-as csoportba tartozó sérültek és a sérülés előtt járásképes betegek. 80 év feletti sérültnél bipoláris hemiarthroplastica (5. a-d ábrák), 60 80 év közötti sérültnél totál, cementezett protézisbehelyezés ajánlott (6. a-d ábrák), 60 év alatti, jó csontminőségű sérültnél cement nélküli arthroplastica is végezhető. IRODALOM 1. Bhandari M., Devereaux P. J., Swiontkowski M. F., Tornetta P. 3rd, Obremskey W., Koval K. J., Nork S., Sprague S., Schemitsch E. H., Guyatt G. H.: Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck: A meta-analysis. J. Bone Joint Surg. Am. 2003. 85-A: 1673-1681. 2. Bhandari M., Devereaux P. J., Tornetta P 3rd, Swiontkowski M. F., Berry D. J., Haidukewych G., Schemitsch E. H., Hanson B. P., Koval K., Dirschl D., Leece P., Keel M., Petrisor B., Heetveld M., Guyatt G. H.: Operative management of displaced femoral neck fractures in elderly patients. An international survey. J. Bone Joint Surg. Am. 2005. 87-A. (9): 2122-2130. 3. Baker R. P., Squires B., Gargan M. F., Bannister G. C.: Total hip arthroplasty and hemiarthroplasty in mobile, independent patients with a displaced intracapsular fracture of the femoral neck. A randomized, controlled trial. J. Bone Joint Surg. Am. 2006. 88-A: 2583-2589. 4. Bosch U., Schreiber T., Skutek M., Cserháti P., Fekete K., Krettek C.: Die minimal-invasive Schraubenosteosynthese der medialen Schenkelhalsfraktur bei betagten Patienten. Chirurg, 2001. 72: 1292-1297. 5. Detre Z., Fekete K., Cserháti P., Martsa B., Flóris I.: Comparison of the results of internal fixation to primary arthroplasty for femoral neck fracture in the elderly. Nederlands Tijdschrift voor Traumatologie, 1998. Suppl. 54. (Abstract) 6. Cserhati P., Fekete K., Berglund-Roden M., Wingstrand H., Thorngren K. G.: Hip fractures in Hungary and Sweden differences in treatment and rehabilitation. Int. Orthop. 2002. 26. (4): 222-228. 7. Cserháti P., Kazár Gy., Manninger J., Fekete K., Frenyó S.: Conservative or operative treatment for nondisplaced femoral neck fractures. A comparative study of 122 conservatively and 124 operatively treated cases. Injury, 1996. 27: 583-588. 8. Fekete K, Laczko T, Floris I, Cserhati P, Tasnadi L.: Treatment of femoral neck fractures in Hungary with the Manninger screw. Injury, 2002. 33: 19-23. 9. Fekete K., Manninger J., Kazár Gy., Cserháti P., Bosch U.: Die perkutane Osteosynthese der medialen Schenkelhalsfraktur mit kanülierten Schrauben und einer kleinen Zuggurtungsplatte. Operative Orthopädie und Traumatologie, 2000. 12: 272-286. 10. Fekete K.; Manninger J., Cserháti P., Frenyó S., Melly A.: Surgical management of acute femoral neck fractures with internal fixation. Osteosynthese International, 2000. 8: 166-172. 11. Fekete K., Salacz T., Maninger J., Kazár Gy., Laczkó T., Cserháti P., Füles P., Vendégh Zs., Losonczy L.: A combnyaktörés osteosynthesise két cannulált (furatos) csavarral. Magyar Traumatológia Orthopedia Helyreállító Sebészet, 1992. 35: 141-148. 12. Frihagen F., Nordsletten L., Madsen J. E.: Hemiarthroplasty or internal fixation for intracapsular displaced femoral neck fractures: randomised controlled trial. Brit. Med. J. 2007. 335: 1251-1254 13. Holmberg S., Kal. R, Thorngren K. G.: Treatment and outcome of femoral neck fractures. An analysis of 2418 patients admitted from their own homes. Clin. Orthop. Relat. Res. 1987. 218: 42-52. 206 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 3.

14. Hunter C. A.: Should we abandon primary prosthetic replacement for fresh displaced fractures of the neck of the femur? Clin. Orthop. Relat. Res. 1980. 152: 158-161. 15. Keating J. F., Grant A., Masson M., Scott N. W., Forbes J. F.: Randomized comparison of reduction and fixation, bipolar hemiarthroplasty, and total hip arthroplasty. Treatment of displaced intracapsular hip fractures in healthy older patients. J. Bone Joint Surg. Am. 2006. 88-A: 249-260. 16. Manninger J., Bosch U., Cserháti P., Fekete K., Kazár Gy.: Die Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur. Berlin etc. Springer Verlag. 2003. 17. Manninger J., Bosch U., Cserháti P., Fekete K., Kazár Gy.: Internal fixation of femoral neck fractures. An atlas. Springer Wien New York 2007 18. Manninger J., Kazar G., Fekete G., et a.:: Significance of urgent (within 6 h) internal fixation in the management of fractures of the neck of the femur. Injury, 1989. 20: 101-105. 19. McKinley J. C., Robinson C. M.: Treatment of displaced intracapsular hip fractures with total hip arthroplasty: Comparison of primary arthroplasty with early salvage arthroplasty after failed internal fixation. J. Bone Joint Surg. Am. 2002. 84-A: 2010-2015. 20. Olerud C., Rehnberg L., Hellquist E.: Internal fixation of femoral neck fractures two methods compared. J. Bone Joint Surg. Br. 1991. 73-B: l6-19. 21. Patel S. H., Murphy K. P.: Fractures of the proximal femur: correlates of radiological evidence of osteoporosis. Skeletal Radiol. 2006. 35: 202 211. 22. Swiontkowski M. F.: Intracapsular fractures of the hip. J. Bone Joint Surg. Am. 1994. 76-A: 129-138. 23. Szita J., Cserháti P., Bosch U. et al.: Intracapsular femoral neck fractures: The importance of early reduction and stable osteosynthesis. Injury, 2002. 33: 41-46. 24. Wazir N. N., Mukundala V. V., Choon D. S. K.: Early results of prosthetic hip replacement for femoral neck fracture in active elderly patients. J. Orthop. Surg. 2006. 14. (1): 43-46. Dr. Flóris István Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor utcai Kórház Rendelőintézet és Baleseti Központ, 1081 Budapest, Fiumei út 17. Tel: 06 (1) 299-7700, E-mail: ifloris@freemail.hu Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 3. 207