A Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar, Ortopédiai Klinikájának közleménye Teniszkönyök miatt végzett mûtétek hosszú távú eredményei klinikánkon DR. DOMÁN ISTVÁN, DR. KOÓS ZOLTÁN, DR. BÁLINT LEHEL Érkezett: 2000. január 14. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk konzervatív kezelésre nem reagáló teniszkönyök miatt végzett 55 Hohmann és 44 Bosworth mûtét eredményeirõl számolnak be átlagosan 8,9 évvel a mûtétet követõen. Az értékelést Verhaar klasszifikációja alapján végzik. A Hohmann mûtétet követõen kiváló és jó eredményt 82 %-ban, Bosworth mûtétet követõen 78 %-ban észlelnek. A kéz szorító ereje Hohmann mûtétet követõen 65 %-ban, Bosworth mûtétet követõen 56,5 %-ban volt teljes. Reoperáció Hohmann mûtét kapcsán 5/55 esetben, Bosworth mûtétet követõen 10/44 esetben történt. A szerzõk megállapítják, hogy két módszer közül a Hohmann mûtét elvégzése egyszerûbb, valamivel jobb funkcionális eredményt ad, és alkalmazásával kisebb a lokális szövõdmények aránya. Kulcsszavak: Könyökízület Mûtéti kezelés; Teniszkönyök Mûtéti kezelés; Hohmann mûtét; Bosworth mûtét; I. Domán, Z. Koós, L. Bálint: Long term follow-up of surgical interventions for tennis elbow The authors give a report on 55 Hohmann and 44 Bosworth operations for tennis elbow with 8,9 years average follow-up time. Verhaar classification was used for evaluation. Good results were observed in 82% in cases of Hohmann and 78% in cases of Bosworth operations. The power grip of the hand was full in 65% of Hohmann and in 56,5% of Bosworth operations. 5 cases out of 55 were revised in the Hohmann group, and 10 out of 44 were revised in the Bosworth group. The authors stated out, that Hohmann operation is a more simple procedure, the functional result is slightly better in this group and the local complications are less. Key words: Elbow joint Surgery; Tennis elbow Surgery; Prospective studies; BEVEZETÉS A humerus lateralis epicondylusára lokalizálódó, fájdalmas panaszokat eredményezõ elváltozásokat összefoglaló néven teniszkönyökként illeti az irodalom. Konzervatív kezelésre a panaszok az esetek több mint 90 %-ában megszûnnek, de a kiváltó tényezõ ismételt behatására többnyire visszatérnek. Mûtéti ellátás a konzervatív kezelésre nem szûnõ vagy recidív panaszok miatt válhat szükségessé, ami egyes tanulmányok szerint a betegségben szenvedõk 3-8 %-át érinti (3, 8, 11, 14). Az elváltozás etiopatogenezisét és patológiai hátterét illetõen nem egységesek a vélemények. A fájdalmas tünetek okaként számos elváltozást írtak le az irodalomban. Ilyenek a radioulnaris ízület traumás synovitise, a lig. orbiculare stenosisa, a capitulum humeri vagy a radius fejecs chondromalatiája, az extensor izmok meszesedéssel járó tendinitise, a n. interosseus posterior vagy a n. radialis articularis ágainak irritációja, leszorítottsága, a m. extensor carpi radialis brevis vagy egyéb csukló extensor ín szakadása vagy a csukló extensor izomzat eredésénél kialakuló traumás eredetû periostitis (1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 19, 20). Leggyakrabban a fájdalmas panaszok eredete a csukló extensor-supinator izomzatának lateralis epicondyluson való eredésénél kialakuló, egyesek szerint gyulladásosreparatív, míg mások szerint degeneratív folyamatainak következménye (10, 11, 15, 18). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 1. 9
Az eltérõ etiopatológiai elképzeléseknek megfelelõen számos mûtéti eljárás került leírásra, melyek öt fõ csoportba sorolhatók. A leggyakrabban alkalmazott megoldás az extensorok epicondyluson lévõ eredésének felszabadítása, nyíltan vagy percutan módszerrel. Ennek egyik alternatívája a m. extensor carpi radialis brevis proximális vagy distalis részén végzett Z-tenotomia, mely az extensorok feszülésének csökkentését hivatott biztosítani eredésük területén. A második csoportba tartozó módszerek az extensorok tapadásánál létrejött szakadás kimetszését és a defektus rekonstrukcióját végzik. A harmadik csoportba olyan intraarticularis beavatkozások tartoznak, mint a lig. anulare részleges vagy teljes reszekciója, synovectomia, stb. és ezek lateralis release-zel való kombinációja. A negyedik csoportba a lateralis epicondylus denervatiója, míg az utolsó csoportba a n. interosseus posterior radialis alagútból történõ felszabadítása tartozik (3, 4, 5, 7, 8, 10, 11, 12, 14, 17, 18, 20). A legegyszerûbb és legkevesebb szövõdménnyel járó megoldás a lateralis epicondylusról eredõ extensorok eredésének felszabadítása, amirõl az irodalomban számos közlemény jelent meg (3, 11, 14, 18, 20). Kevés azonban a nagyobb beteganyagot, hosszabb utánkövetési idõvel értékelõ tanulmány. Emiatt kérdésként merülhet fel, hogy valóban olyan jók-e a késõi eredmények, mint ahogy azt a rövid távú tanulmányok mutatják. Közleményünk célja a POTE Ortopédiai Klinikán teniszkönyök miatt végzett Hohmann és Bosworth mûtétek hosszú távú, nagy beteganyagra kiterjedõ vizsgálata és ezen keresztül a sebészi kezelés eredményeinek értékelése. ANYAG ÉS MÓDSZER A beteganyagot a legalább 6 hónapon keresztül konzervatív módszerekkel eredménytelenül kezelt, egyéb elváltozások irányában (pl.: nyaki gerinc betegségei, könyökízület betegségei) kivizsgált betegek képezték. Konzervatív kezelésként szisztémás és lokális nonszteroid medikáció, komplex fizikoterápia (iontoforézis, hõ-, soft lézer terápia, ultrahang, stb.), lokális szteroid injekció szerepelt, esetenként csuklót rögzítõ brace vagy gipszsín viselésével kiegészítve. Mûtéti megoldásként Hohmann vagy Bosworth mûtétet végeztünk (az operáló sebész preferenciájának megfelelõen). Hohmann mûtét során a lateralis epicondyluson eredõ izmok eredésének felszabadítása, distalis irányba történõ letolása és a humerus lateralis epicondylusának levésése, Bosworth mûtét esetén pedig a fent említetteken kívül az orbicularis szalag átmetszése történt. A posztoperatív kezelés során a harmadik naptól a beteggel aktív könyöktornát végeztettünk, a csuklómozgásokat pedig 2-3 hétig rugalmas pólyával korlátoztuk. Esetenként gipszsínnel átmeneti immobilizációt végeztünk. Az eredeti aktivitáshoz való visszatérést a posztoperatív 3. hónaptól javasoltuk. A POTE Ortopédiai Klinikán 1974 és 1994 közötti idõszakban 206 beteg 217 könyökét kezeltük operatív módszerekkel epicondylitis lateralis humeri miatt. Hohmann mûtétet 134, Bosworth mûtét pedig 83 esetben végeztünk. Reoperációra 12 betegnél 15 esetben került sor: suppuratio és fistulaképzõdés miatt 3, fonalgranuloma miatt 5, radiális tunnel szindróma miatt 3, elégtelen sebészi technika következtében kialakuló recidíva miatt pedig 4 esetben. A mûtétre került 121 férfi és 85 nõ átlagos életkora a mûtét idején 42 (21-59) év volt. A jobb oldali végtag 158, a bal oldali 59 esetben volt érintett, 11 esetben az elváltozás bilateralis volt. A domináns oldalon 179 esetben (86 %) végeztünk mûtétet. Az anamnézisben nehéz fizikai munka 66 %-ban, monoton kézhasználat 25 %-ban szerepelt. A tünetek kezdetétõl a mûtétig átlagosan 9 (6-54) hónap telt el.a fõ panaszokat a lateralis epicondylusra lokalizálódó fájdalom, a csuklómozgások fájdalmassága és a kéz szorító ere- 10 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 1.
jének csökkenése jelentették. Minden esetben vizsgáltuk a kiváltó mechanizmust, mely alapján a legtöbb esetben a tünetek kialakulásáért monoton kézhasználat és túlterhelés volt felelõssé tehetõ. A mûtétet megelõzõen minden esetben kétirányú röntgenfelvétel készült a könyökízületrõl. Ha bármiféle gyanú merült fel a panaszok nyaki gerinc eredetérõl, akkor arról kétirányú és foramen röntgenfelvételek készültek. Bizonyos esetekben a lateralis epicondylitis mellett egyéb, jól definiált elváltozás is kimutatható volt. Cervicalis spondylosis 18 esetben, TOS 4 esetben, radialis tunnel szindróma 6 esetben, tendovaginitis 2 esetben és medialis epicondylitis 5 esetben fordult elõ. Utánvizsgálatunkhoz 96 beteg (101 könyök) volt elérhetõ, akik közül 52 esetben (55 könyök) Hohmann-mûtétet, 44 esetben (46 könyök) Bosworth-mûtétet végeztünk. Az átlagos utánkövetési idõ 8,9 (5-20) év volt. Az utánvizsgálat során az eredményeket Verhaar klasszifikácója alapján értékeltük, mely figyelembe veszi a lokális fájdalom jelenlétét, annak erõsségét, a kéz szorítóerejét, a könyökízület mozgásterjedelmét és a provokációs teszt pozitivitását (Thomson-teszt) (I. táblázat). A betegek mûtéttel kapcsolatos, aktuális elégedettségét egy 1-tõl 5-ig terjedõ vizuális analóg skálával vizsgáltuk, ahol a magasabb pontérték nagyobb elégedettséget tükrözött. I. táblázat: A Verhaar szerinti klasszifikáció kritériumai Kiváló a lateralis epicondylus területe nem fájdalmas, a beteg elégedett, a szubjektív szorítóerõ teljes, Thomson teszt: - Jó megerõltetést követõen mérsékelt fájdalom, a beteg elégedett, szorítóerõ (közel)teljes, Thomson teszt: - Elfogadható megerõltetést követõen mérsékelt fájdalom, mely enyhébb, mint a mûtét elõtt, a beteg többé-kevésbé elégedett, enyhe szorítóerõ csökkenés, Thomson teszt: + Rossz kifejezett fájdalom, a beteg elégedetlen, jelentõs szorítóerõ csökkenés, Thomson teszt : ++ EREDMÉNYEK Az eredményeket a két mûtéti módszernek megfelelõen külön ismertetjük. Hohmann mûtét kapcsán teljes fájdalommentesség 40/55 (73%) esetben volt észlelhetõ, míg enyhe fájdalom 14/55 (25%) esetben, erõs fájdalom 1/55 (2%) esetben maradt vissza (1. ábra). A lateralis epicondylus nyomásérzékenysége 8/55 esetben volt kiváltható, a Thomson-teszt 6/ 55 esetben volt pozitív. A könyökízület mérsékelt (az ép ellenoldalhoz viszonyítva 15 fokot nem meghaladó) extenziós deficitjét 9/55 esetben észleltük. A kéz szorítóereje szubjektív értékelés alapján 36/55 (65%) esetben teljes, 11/55 (20%) esetben közepes, 6/55 (11%) esetben gyenge, 2/55 (4%) esetben rendkívül gyenge volt (2. ábra). Verhaar klasszifikációja alapján 35/55 (64%) esetben kiváló, 10/55 (18%) esetben jó, 8/55 (14,5%) esetben elfogadható, 2/55 (3,5%) esetben pedig elégtelen volt a funkcionális eredmény (3. ábra). Lokális szövõdményként 2 esetben átmeneti sebgyógyulási zavar fordult elõ, reoperációra pedig 1 esetben suppuratio, 2 esetben fonalgranuloma, 2 esetben elégtelen sebészi technika következtében kialakult recidíva miatt volt szükség. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 1. 11
Bosworth-mûtét esetén teljes fájdalommentesség 21/46 (46%) esetben volt észlelhetõ. Enyhe fájdalom 19/46 (41%) esetben, erõs fájdalom 6/46 (13%) esetben maradt vissza (1. ábra), míg a lateralis epicondylus környékének nyomásérzékenysége 16/46 esetben volt kiváltható. A Thomson-teszt 14/46 esetben volt pozitív, a könyökízület mérsékelt extenziós deficitjét csupán 3/46 esetben észleltük. A kéz szorító ereje szubjektív értékelés alapján 26/ 46 (56,5%) esetben teljes, 12/46 (26%) esetben közepes, 5/46 (11%) esetben gyenge, 3/46 (6,5%) esetben rendkívül gyenge volt (2. ábra). Verhaar klasszifikációja alapján a hosszú távú funkcionális eredmény 25/46 (54%) esetben kiváló, 11/46 (24%) esetben jó, 7/46 (15%) esetben elfogadható, 3/46 (7%) esetben pedig elégtelen volt (3 ábra). Lokális szövõdményként 4 esetben átmeneti sebgyógyulási zavar, 2 esetben paraarticularis osszificatio fordult elõ, reoperációra pedig 2 esetben (ugyanazon betegnél) suppuratio és fistula képzõdés, 3 estben radiális tunnel szindróma, 3 esetben (ebbõl 1 betegnél 2 alkalommal) fonalgranuloma és 2 esetben elégtelen sebészi technika következtében kialakult recidíva miatt volt szükség. 1. ábra: A betegek megoszlása a mûtét után megmaradó fájdalmas panaszok alapján 2. ábra: A betegek megoszlása a mûtét utáni szubjektív szorítóerõ alapján 12 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 1.
3. ábra: A betegek megoszlása Verhaar-szerinti funkcionális értékelés alapján Az 1-tõl 5-ig terjedõ vizuális analóg skála alapján az aktuális elégedettség a Hohmannmûtéten átesettek között átlagosan 4,0 (1-5), Bosworth-mûtéten átesettek között pedig 3,6 (1-5) volt. MEGBESZÉLÉS A Runge által 1873-ban leírt lateralis humerus epicondylitis vagy teniszkönyök mûtéti kezelését illetõen a legelterjedtebb megoldás a csukló extensor izmainak lateralis epicondylusról való letolása, felszabadítása (3, 11, 14, 18, 20). Ez a mûtéti módszer a saját és az irodalmi adatok tükrében hatékony beavatkozásnak bizonyult a konzervatív kezelésre nem gyógyuló esetekben. A közel 9 éves utánkövetéssel vizsgált saját eseteink alapján a Hohmann mûtét 81 %-ban, míg a Bosworth szerinti, az orbicularis szalag reszekciójával járó mûtéti módszer 76 %-ban eredményezett kiváló és jó eredményt. Hasonlóan jó eredményekrõl számolt be több szerzõ a nemzetközi irodalomban: Spencer és Herndon közel 96 %-ban észlelt kiváló és jó eredményt, míg Baumgard és Schwartz az extensorok tapadásának percutan leválasztását végezve 32/35 esetben észlelt kiváló eredményt (4, 17). Bankes és Jessop Hohmann mûtétet végezve 90 %-ban ért el 16 hónapos utánkövetéssel kiváló és jó eredményt az általunk is használt Verhaar szerinti klasszifikáció alapján (3). A kevés, hosszabb utánkövetéssel készült tanulmány közül Verhaar saját klasszifikációját alkalmazva átlagosan 5 évvel a mûtétet követõen 89 %-ban, Posch és mtsai 8 éves átlagos utánkövetéssel 86 %-ban értek el kiváló és jó eredményt (14, 18). Az általunk használt két mûtéti módszer között a funkcionális eredmények alapján számottevõ különbség nem észlelhetõ, azonban Bosworth-mûtéttel kapcsolatban gyakrabban alakult ki lokális szövõdmény, reziduális nyomásérzékenység és fájdalom is nagyobb arányban maradt vissza. Ezt a különbséget a betegek szubjektív értéklelése is alátámasztotta. Megjegyzendõ, hogy mindkét módszer esetén a kedvezõtlenebb eredmények hátterében szinte kivétel nélkül egyéb, társuló elváltozás állt. A csukló extensorok Hohmann szerinti, lateralis epicondylusról történõ felszabadítása egyszerû és jó eredményt adó módszer a konzervatív kezelésre nem javuló teniszkönyök kezelésében. Eredményeink alapján nem tartjuk szükségesnek a mûtét Bosworth-szerinti kiegészítését, mely szövõdmények forrása lehet. Javasolt a társuló és az egyéb, differenciáldiagnosztikai kérdést felvetõ elváltozások alapos kiszûrése, hogy csak a tisztázott és így jó funkcionális eredménnyel kecsegtetõ esetek kerüljenek mûtéti ellátásra. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 1. 13
IRODALOM 1. Albrecht S., Cordis R., Kleihues H., Noack W.: Diagnostic and therapeutic strategies for the opertive treatment of radiohumeral epicondylopathy. Arch. Orthop. Trauma. Surg. 1997. 116: 164-172. 2. Albrecht S., Cordis R., Kleihues H., Noack W.: Patoanatomic findings in radiohumeral epicondylopathy. Arch. Orthop. Trauma. Surg. 1997. 116: 157-163. 3. Bankes M. J. K., Jessop J. H.: Day-case simple extensor origin release for tennis elbow. Arch. Orthop. Trauma. Surg. 1998. 117: 250-251. 4. Baumgard S. H., Schwartz D. R.: Percutaneous release of the epicondylar muscles for humeral epicondylitis. Am. J. Sports. Med. 1982. 10: 233-236. 5. Bosworth D. M.: Surgical treatment of tennis elbow. A follow-up study. J. Bone Joint Surg. 1965. 47-A: 1533-1536. 6. Bosworth D. M.: The role of the orbicular ligament in tennis elbow. J. Bone Joint Surg. 1955. 37-A: 527-533. 7. Calvert P. T., Allum R. L., Macpherson I. S., Bentley G.: Simple lateral release in treatment of tennis elbow. J. R. Soc. Med. 1985. 78: 912-915. 8. Coonrad R. W., Hooper W. R.: Tennis elbow: its course, natural history, conservative and surgical treatment. J. Bone Joint Surg. 1973. 55-A: 1177-1182. 9. De Smet L., Van Ransbeeck H., Fabry G.: Grip strength in tennis elbow: Long term results of operative treatment. Acta Orthop. Belg. 1998. 64 (2): 167-169. 10. Doran A., Gresham G. A., Rushton N., Watson C.: Tennis elbow. A clinicopathologic study of 22 cases followed for 2 years. Acta Orthop. Scand. 1990. 61: 535-538. 11. Goldberg E. J., Abraham E., Siegel I.: The surgical treatment of chronic lateral humeral epicondylitis by common extensor release. Clin. Orthop. 1988. 233: 208-211. 12. Kaplan E. B.: Treatment of tennis elbow (epicondylitis) by denervation. J. Bone Joint Surg. 1959. 41-A: 147-151. 13. Labelle H., Guibert R., Joncas J.: Lack of scientific evidence for treatment of lateral epicondylitis of the elbow. An attempted meta-analysis. J. Bone Joint Surg. 1992. 74-B: 646-651. 14. Posch J. N., Goldberg V. M., Larrey M.: Extensor fasciotomy for tennis elbow: a long term follow up study. Clin. Orthop. 1978. 135: 178-182. 15. Quintart C., Reignier M., Baillon J. M.: Les épicondylites: découvert operatoires dans 17 cas et hypothèses etio-pathogênetiques. Acta Orthop. Belg. 1998. 64 (2): 170-174. 16. Sölveborn S. A., Buch F., Mallmin H., Adalberth G.: Cortison injection with anesthetic additives for radial epicondylalgia (tennis elbow). Clin. Orthop. 1995. 316: 99-105. 17. Spencer G. E., Herndon C. H.: Surgical treatment of epicondylitis. J. Bone Joint Surg. 1953. 35-A: 421-424. 18. Verhaar J., Walenkamp G., Kester A., Van Mameren H.: Lateral extensor release for tennis elbow. J. Bone Joint Surg. 1993. 75-A: 1034-1043. 19. Werhaar J., Spaans F.: Radial tunnel syndrome. An investigation of compression neuropathy as a possible case. J. Bone Joint Surg. 1991. 73-A: 539-544. 20. Yerger B., Turner T.: Percutaneous extensor tenotomy for chronic tennis elbow: an office procedure. Orthopedics, 1985. 8: 1261-1263. Dr. Domán István Pécsi Tudományegyetem Ortopédiai Klinika 7643 Pécs, Ifjúság u. 13. 14 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 1.