Súlyos infekciók differenciálása a rendelőben Dr. Fekete Ferenc Heim Pál Gyermekkórház Madarász utcai Gyermekkórháza
Miért probléma a lázas gyermek a rendelőben? nem beteg - súlyos beteg otthon ellátható enyhe betegség valószínű nem igényel kezelést bakteriális betegség terápiás következmény otthoni ellátás kockázatos súlyos betegség lehetősége nem zárható ki
Klinikai válasz részletes anamnézis fizikális vizsgálat döntünk a beteg sorsáról kiegészítő vizsgálat szükséges betegágy melletti vizsgálat laboratóriumi, képalkotó vizsgálat
Kiegészítő vizsgálatok alapelvei célzott a klinikai döntést befolyásolja a betegség bizonyítása vagy kizárása nincs 100%-osan biztos (specifikus és szenzitív) vizsgálat az indikáció hiánya kontraindikál bármely vizsgálatot a kiváncsiság nem elégséges indikáció teljes kivizsgálás laikus dilettantizmus
Infekció esetén felteendő kérdés van-e súlyos bakteriális fertőzése? nem valószínű valószínű bakteriális antibiotikum virális nincs antibiotikum
Milyen kiegészítő vizsgálatra lenne szükség? ideális teszt az összes betegben pozitív eredményt ad magas szenzitivitás diagnózis kizárása nem betegekben negatív magas specificitás diagnózis bizonyítása jelzi a betegség súlyosságát prognózis követi a klinikai változást kezelés eredményessége gyors, pontos, megbízhatóan reprodukálható helyszínen könnyen elvégezhető olcsó
lázas betegek száma Referencia érték szenzitivitás, specificitás nem súlyos infekció súlyos infekció szenz. spec. szenz. spec. 20 80 100 gyulladásos paraméter (CRP) mg/l
A döntés támogatása posztteszt valószínűség preteszt valószínűség prevalencia posztteszt valószínűség döntési küszöb
CRP akut fázis fehérje, melyet a máj szintetizál része a veleszületett immunrendszernek hiánya nem ismeretes kötődik a baktériumok és a pusztuló sejtek phosphocholin molekuláihoz aktiválja a klasszikus complement utat erősíti az immunválaszt citokin elválasztás növelése különösen bakteriális fertőzésekben 4-6 órával a stimulus után kezd emelkedni 8 óránként duplázódik a csúcsot a betegség 36 50. órája között éri el felezési ideje 19 óra
Lázas beteg ellátásának dilemmája a 21. században a 90 napnál fiatalabb lázas gyermekek kiemelt figyelemre szorulnak 1 hó alatt kórház 1-3 hó kivizsgálás 4-5% a SBI kockázata 90 nap- 36 hónap a súlyos infekciók ritkábbak, de a következményük nem lebecsülendő ~ 1% baketrémia, 7% pneumonia, 7% uroinfekció oltások a rapid diagnosztikának egyre nagyobb a szerepe Ravi Jhaveri, MD, Carrie L. Byington, MD, Jerome O. Klein:Management of the Non Toxic-Appearing Acutely Febrile Child: A 21st Century Approach THE JOURNAL OF PEDIATRICS 2011;159(2):181-185
Példa a vizsgálat értékelésére prevalencia SBI: 15% szenzitivitás: 70% specificitás: 70% 150 SBI teszt +(VP): 105 1000 gyerek lázzal teszt - (ÁN): 45 teszt + (ÁP): 255 850 nem SBI teszt - (VN): 595
Példa a vizsgálat értékelésére Pozitív prediktív érték: ha az adott teszt pozitív, akkor mennyi annak az esélye, hogy a vizsgált egyén beteg? valódi pozitív beteg valódi poz. + ál pozitív = 105 105+255 = 42% Negatív prediktív érték: ha az adott teszt negatív, akkor mennyi annak az esélye, hogy a vizsgált egyén nem beteg? valódi neg. valódi neg. + ál neg. 595 = = 93% 595+45
Példa a döntés támogatására posztteszt valószínűség preteszt valószínűség posztteszt valószínűség 7% 15% döntési küszöb 42%
SBI megoszlása a PCT, CRP és FVS értékek alapján Galetto-Lacour A et al. Pediatrics 2003;112:1054-1060
Posztteszt valószínűség a különböző referencia értékeknél Galetto-Lacour A et al. Pediatrics 2003;112:1054-1060
A gyulladásos markerek diagnosztikai értéke lázas gyermekek SBI kiderítésében 14 tanulmány, 3981 beteg, 1hónapos 18 éves lázas gyermek SBI prevalencia medián: 20,5% (4,5 29,3%) (sepsis, bakterémia, meningitis, pneumonia, bőr-, lágyrészfertőzés, UTI) a gyulladásos markereket értékelték SBI kizárása és bizonyítása tekintetében adnak e hozzá a klasszikus klinikai értékeléshez? Van den Bruel A et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review BMJ 2011;342:bmj.d3082
A gyulladásos markerek diagnosztikai értéke lázas gyermekek SBI kiderítésében Van den Bruel A et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review BMJ 2011;342:bmj.d3082
Receiver operating characteristic görbe: CRP és procalcitonin referencia értékek súlyos infekciókban Van den Bruel A et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review BMJ 2011;342:bmj.d3082
A gyulladásos markerek diagnosztikai értéke lázas gyermekek SBI kiderítésében diagnosztikus értékük aszimmetrikus a betegség kizárásában vagy bizonyításában a CRP és a PCT a legjobb diagnosztikus értékű nem igazolható, hogy az egyik jobb lenne, mint a másik nem világos, hogy mindkét teszt költséghatékony-e CRP: Pozitív prediktív érték 3,15 (95%CI 2,99-4,33) Negatív prediktív érték 0,33 (95%CI 0,22-0,49) Szenzitivitás 75,1% (62,7-84,5) Specificitás 76,1% (71,0-80,6) Van den Bruel A et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review BMJ 2011;342:bmj.d3082
Vvt süllyedés és CRP dinamikája A J. Calderon, M H. Wener: Erythrocyte Sedimentation Rate and C-Reactive Protein Hosp Med Clin doi:10.1016/j.ehmc.2012.02.002
CRP meghatározás javasolható a rendelőben 3-36 hónapos ismeretlen eredetű láz 36 hó feletti, >39 C ismeretlen eredetű láz pneumoniás betegek egyéb bakteriálisnak tűnő infekciók
CRP ideális teszt a rendelőben? magasabb referencia érték mellett jó prediktivitás elsősorban diagnózis kizárása jelzi a betegség súlyosságát prognózis követi a klinikai változást kezelés eredményessége gyors, pontos, megbízhatóan reprodukálható helyszínen könnyen elvégezhető olcsó
Összegzés az SBI nem gyakori, de a következmények súlyosak és a diagnosztika komoly kihívás rendelőben a CRP a legideálisabb teszt indikációtól és referencia értéktől függően elsősorban a SBI kizárására alkalmas a rizikót csökkenti, de a döntés felelősségét nem veszi le a vállunkról nem helyettesíti a klasszikus módszereket értékelése nem fekete fehér, 100%-os biztonságot egyetlen vizsgálat sem nyújt!