Intravascularis katéterhez társuló véráramfertőzések sebészeti profilú intenzív osztályon

A Szabolcs Szatmár Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály, Nyíregyháza, közleménye Intravascularis katéterhez társuló véráramfertőzések sebészeti profilú intenzív osztályon DR. KOVÁCS GÁBOR Érkezett: 2007. február 8. ÖSSZEFOGLALÁS Az intravascularis katéterek alkalmazása alapvető része napjaink orvosi gyakorlatának. Ismert tény, hogy a nosocomialis patogének előszeretettel kolonizálják ezen eszközöket, ami által kiinduló forrásaivá válnak szisztémás infekciók kialakulásának. Ezen eszközökhöz kapcsolódó véráramfertőzések (CRBSI Catheter Related Bloodstream Infections) leggyakrabban az intenzív osztályokon alakulnak ki, azonban előfordulásukkal számolnunk kell a súlyos betegeket gyógyító más osztályokon is. Az intravascularis katéterhez társuló nosocomialis infekciók előfordulása több tényező együttes hatásának következménye, így többek között befolyásolja a katéterek típusa, a kanülhasználat sajátossága, a manipulációk gyakorisága és természetesen maga a beteg is. Az alábbi közleményben a szerző összefoglalja a nosocomialis véráramfertőzésekkel kapcsolatos legfontosabb ismereteket és ismerteti a nyíregyházi Jósa András Kórház Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztályán e témában végzett összehasonlító felmérés eredményét, egyben vázolja a kórkép megelőzési és kezelési stratégiáinak lehetőségeit. Kulcsszavak: Baktériumfertőzés Vérkeringés; Katéter, centrális vénás Szövődmények; Nosocomialis fertőzés; Véráramfertőzés; G. Kovács: Intravascular catheter related bloodstream infections in the surgical intensive care unit The use of intravascular catheters is a basic practice of the contemporary medical practice. It is a well known fact, that nosocomial pathogen agents tend to colonize these devices, which then become sources of systemic infections. The related bloodstream infections (CRBSI Catheter Related Bloodstream Infections) occur most often in the intensive care units, but their onset must also be assumed in other departments treating patients in severe condition. The nosocomial infections related to intravascular catheters take place due to a common effect of many factors. It is influenced by the type of the catheter, by the features of cannula use, by the frequency of the manipulations and naturally by the patient. The most recent information related to the nosocomial bloodstream infections are summarized in this paper. The result of a comparative study performed at the Dept. of Anesthesiology and Intensive Therapy of András Jósa Hospital (Nyíregyháza, Hungary) is presented and prevention and treatment strategy of the condition is outlined. Key words: Bacteremia blood; Catheterization, Central Venous Adverse effects; Cross infection Blood; BEVEZETÉS Az intravascularis katéterek alapvető, nélkülözhetetlen részei napjaink orvosi gyakorlatának. Bár ezen eszközöket nem kizárólag az intenzív terápiás gyakorlatban használják, mégis az intravascularis katéterekhez kötődő súlyos véráramfertőzések (CRBSI Catheter Related Bloodstream Infections) döntő többsége az intenzív osztályokon alakul ki. Az intravascularis katéterhez társuló nosocomialis infekciók előfordulása több tényező együttes hatásának következménye, így többek között befolyásolja a katéterek típusa, a kanülhasználat sajátossága, a manipulációk gyakorisága és természetesen maga a beteg is. Jól ismert tény, hogy a mindennapi rutinnak megfelelően a centrális vénás kanülök multifunkciósak, azaz egyaránt szolgálnak folyadék és gyógyszeres terápiára, vérkészítmények adására, valamint parenteralis táplálásra. Ezzel párhuzamosan más intravascularis eszközöket (például intraartériás katéte- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4. 337

rek) naponta több alkalommal használunk diagnosztikus eljárásokra, úgymint vérminta vétel vagy hemodinamikai mérések. Számos esetben a kanülök behelyezésének körülményei nem ideálisak: sürgős, életmentő beavatkozások részeként nincs idő a megfelelő aszeptikus eljárások alkalmazására. Mindezen tényezők jelentik az alapját a nosocomialis patogének kolonizációjának, melyek a későbbiekben az infekciók forrásai lesznek. Az intravascularis eszközök azonban nem kizárólag szisztémás véráramfertőzéseket, szepszist okoznak, hanem egyéb infekciók, mint például a szeptikus endocarditis, illetve más, távoli infekciók (tüdő- és agytályog, osteomyelitis stb.) kiinduló forrásai lehetnek. Bár a véráramfertőzések forrásai lehetnek perifériás kanülök is, kiterjedt használatuk ellenére mégis alacsonyabb infekciós rátával rendelkeznek, így a súlyos, életveszélyes fertőzések az esetek döntő többségében a centrális vénás kanülökhöz köthetőek. A nosocomialis véráramfertőzések kialakulásának legáltalánosabb módja a bőr flórájának migrációja a beszúrás helyén át a katéter felszínére, kolonizálva azt. A másik jelentős fertőzésforrás a gyógyító személyzethez köthető. A gyakori manipulációk az intravascularis eszközökkel hajlamosítanak a kéz által közvetített infekciókra, ilyenkor a kórokozók intraluminalisan kolonizálják a katétert. Ritkább formája a CRBSI-nek a hematogén út, amikor más infekciós forrásból történik a baktériumszórás, így kerülnek kórokozók a kanül felszínére. Ugyancsak ritka a már eleve kontaminált infúziós készítmények útján történő kolonizáció és következményes fertőzés. A fenti fertőzési utak mellett két fontos tényező játszik még szerepet a katéterhez társuló véráramfertőzések kialakulásában. Az egyik az eszköz anyaga, illetve annak tulajdonságai. A polyvinyl vagy polyethylene alapú katéterek kevésbé gátolják a mikroorganizmusok adherenciáját mint a szilikon, vagy polyurethane alapú eszközök (12). Ugyancsak a katéterekhez köthető sajátosság azok trombogén volta. A nagyobb trombogén tulajdonsággal rendelkező eszközök jobban hajlamosítanak a mikroorganizmusok kolonizációjára (14). A másik fontos tényező az infekciók kialakulásában a kórokozók virulenciája, illetve virulencia faktorai. A Staphylococcus aureus nagyon gyorsan képes kötődni a kanülök felszínén lévő proteinhez, a fibronektinhez. A koaguláz negatív Staphylococcusok (CNS) pedig önmagához a polimer felszínhez képesek kötődni, majd úgynevezett biofilmet képezve ellenállni a gazdaszervezet védekező mechanizmusainak (5). Bizonyos Candida speciesek hasonló biofilm képzésére képesek glükózban gazdag infúziók alkalmazásakor. Ezzel magyarázzák a gombainfekciók növekvő arányát teljes parenteralis táplálásban részesülő betegeknél (1). Ismert számos olyan vizsgálat, amelyekben az egyes rizikófaktorok és a CRBSI-hez társult mortalitás kapcsolatát elemezték. Így egyértelmű összefüggést találtak az inadekvát antibiotikum terápia és a magas halálozási ráta között (77% vs. 29%) (15). Egy másik tanulmányban kimutatták, hogy hipotermiás betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki véráramfertőzés (70% vs. 29%) (11). Végül egyértelműen megállapítható volt, hogy minél képzettebb a kezelőszemélyzet, annál kisebb a CRBSI kialakulásának valószínűsége (70% vs. 38%) (6). Jelen tanulmány célja az volt, hogy felmérje és összehasonlítsa két év adatai alapján a nyíregyházi Jósa András Megyei Kórház Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás osztályán kialakult intravascularis eszközökhöz kapcsolt véráramfertőzéseket, egyben értékelje ezen infekciók megelőzése érdekében tett intézkedéseinket. ANYAG ÉS MÓDSZER Kórházunk 12 ágyas Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztályán döntően sebészeti jellegű betegeket kezelünk. Az intravascularis eszközökhöz társuló véráramfertőzések téma- 338 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4.

körében (CRBSI Catheter Related Bloodstreem Infections) osztályunkon először 2001-ben végeztünk átfogó, retrospektív elemzést. Megvizsgáltuk többek között a betegforgalmat, az átlagos ápolási időt, a katéter használat gyakoriságát, annak sajátosságait, valamint feltérképeztük ezen infekciók mikrobiológiai hátterét; a hemokultúra minták kórokozóspektrumát és rezisztenciaviszonyait. Az adatok alapján nemzetközi irányelv segítségével saját protokollt alkottunk az intravascularis eszközök kezelésével kapcsolatban, melyet 2002-től fokozatosan bevezettünk a napi gyakorlatba. Ezen információk és intézkedések fényében dolgoztuk fel ismételten retrospektív módon a 2005 év adatait, és végeztünk összehasonlító elemzést a CRBSI témakörében. EREDMÉNYEK 2001-ben 369 beteget kezeltünk osztályunkon, az átlagos ápolási idő 11,2 nap volt, míg 2005-ben 319 beteget gyógyítottunk, az átlagos ápolási nap nem változott: 11,2 nap maradt. Az intravascularis eszközhasználati gyakoriság osztályunkon magasnak mondható, de míg korábban ez döntően a centrális vénakanülök (CVC) behelyezését jelentette, addig napjainkban megnőtt az egyéb intravascularis eszközök, például intraartériás kanülök alkalmazása is. Ennek oka az invazív hemodinamikai monitorizálás rutinszerű bevezetése volt. 2001-ben 81,4%-os volt a CVC-re vetített eszközhasználati gyakoriság, melyhez 10,2%-os infekciós ráta társult (10,2 fertőzés/1000 katéter nap). 2005-ben változatlanul magas volt (90,9%) a CVC használata, de az infekciós ráta már egyértelmű javulást mutatott: 6,8. 1. ábra Leggyakrabban izolált kórokozók megoszlása Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4. 339

I. táblázat A vizsgált paraméterek összehasonlítása. 2001 2005 Betegforgalom (beteg/év) 369 329 Átlagos ápolási nap száma 11,2 11,2 Eszközhasználat gyakorisága (%) 80,4% 90,9% Infekciós ráta (%) (infekció/l000 katéter nap) Haemokultúra Mintavételek száma (db) 10,2% 6,8% 760 740 Izolált kórokozók száma (db) 563 (74%) 254 (34,3%) A vizsgált hemokultúra (HK) minták mikrobiológiai elemzése a kórokozóspektrum, illetve a rezisztencia viszonyok tekintetében is változást mutatott a két évad adatainak összehasonlításakor. 2001-ben 760 esetben történt hemokultúra mintavétel, melyből 563 alkalommal (74%) izoláltak kórokozót. 2005-ben 740 HK mintavétel történt, azonban már csak 254 esetben (34,32%) sikerült baktériumot vagy gombát kimutatni (I. táblázat). 2001-ben a hemokultúra minták alapján nálunk a koaguláz negatív Staphylococcus sp. (CNS) volt a leggyakoribb izolált kórokozó (32,5%), míg őket második helyen a Candida törzsek követték (28%). A harmadik leggyakoribb patogén a Pseudomonas aeruginosa volt (17%), az Enterococcusok 11%, míg a Staphylococcus aureus izolátumok gyakorisága 5% volt. 2005-ben változatlanul a fenti kórokozók voltak a leggyakoribbak, de arányuk megváltozott, a Gram-pozitívok mellett megnőtt a Gram-negatívok aránya, míg jelentősen lecsökkent a gomba izolátumok száma: CNS (35%), Pseudomonas aeruginosa (21,2%), Enterococcus sp. (8,66%), Candida sp. (6,3%), S. aureus (3,14%). Mindemellett azonban megnőtt az osztályunkon korábban hemokultúra mintából gyakorlatilag nem izolált Klebsiella speciesek aránya (6,7%) (1. ábra). A rezisztencia-térkép változását mutatja, hogy 2001-ben MRSA izolátumunk nem volt, a CNS magas β-laktám, fluorokinolon, aminoglikozid rezisztenciát mutatott, míg a vérmintákban már 20% arányban voltak polirezisztens Pseudomonas törzsek. 2005-ben magas, közel 50%-os oxacillin rezisztenciát észleltünk a vizsgált Staphylococcus aureus izolátumokban (MRSA). A Pseudomonas speciesek magas rezisztenciája továbbra is jelentős problémát okoz, míg a CNS, illetve az Enterococcus speciesek glikopeptidekkel szemben továbbra is érzékenyek, bár β-laktám rezisztenciájuk változatlanul magas. Vankomicin rezisztens Enterococcus törzseket (VRE) sem 2001-ben, sem 2005-ben nem találtunk. Az ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase) termelő Klebsiella, E. coli speciesek úgy tűnik az elkövetkező évek nagy kihívását jelentik majd, bár esetünkben a vizsgált vérmintákban ilyen törzseket nem észleltünk. MEGBESZÉLÉS Adatainkból látható, hogy az átlagos ápolási idő (11,2 nap) az évek során érdemben nem változott, melynek okát több tényezőben látjuk. Részben speciális beteganyagunk 340 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4.

(politraumatizált, tartósan lélegeztetett, többször operált, szeptikus betegek), részben az intenzív osztályos kezelést már nem igénylő páciensek sokszor nehézkes áthelyezése állhat a viszonylag hosszú átlagos kezelési idő mögött. El kell mondanunk, hogy 2005 végétől kórházunkban 8 ágyas posztoperatív őrző is működik az Intenzív Osztály keretein belül, így reményeink szerint a jövőben, mind a betegfelvétel, mind a betegelbocsátás rugalmasabbá válhat. Az általunk alkalmazott centrális vénakanülök minden esetben többlumenűek (2 vagy 3), miután azokat egyszerre használjuk gyógyszeres és infúziós terápiára, valamint parenteralis táplálásra. Minden esetben a v. subclavia kanülálását preferáljuk, a v. jugularis interna-n át behelyezett centrális kanülök aránya 10% alatti. Az intraartériás kanülöket (a. radialis, illetve a. femoralis kanülálása) folyamatos hemodinamikai monitorizálásra (invazív vérnyomásmérés, perctérfogat meghatározása stb.) valamint vérminta vételére használjuk (vérgáz vizsgálat). Az eszközhasználati gyakoriság, az infekciós ráta, illetve a mikrobiológiai eredmények kérdésében érdemes összehasonlítani adatainkat az NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance System) eredményeivel. Az Egyesült Államokban az NNIS 1970 óta gyűjt adatokat egyebek mellett a nosocomialis véráramfertőzésekkel kapcsolatban is. Az USA-ban az intenzív osztályokon mért, centrális vénakanülökhöz kapcsolt infekciós ráta széles határok között mozog: 2,9 a szívsebészeti profilú ICU-n (Intensive Care Unit), míg 11,3 az 1000 g-nál kisebb koraszülötteket ellátó intenzív részlegeken (2). Ennek oka döntően az eltérő betegprofil, így ezen adatok összehasonlítása is csak korlátozottan lehetséges. Elmondhatjuk ugyanakkor, hogy a 2005-ben mért saját, CVC-hez kötött infekciós arányunk a nemzetközi adatoknak megfelel (6,8 ). Egy másik felmérés szerint, az USA-ban évente átlag 80000 katéterhez kapcsolt véráramfertőzés alakul ki az intenzív osztályokon, átlagosan 1000 katéter napra 5,3 infekció esik, a mortalitási rátát a különböző felmérések 10% és 35% közé teszik (9). Wenzel becslése szerint, évente 875000 3,5 millió nosocomialis infekció fordul elő az USA-ban, melyek 10%-kát jelentik a véráramfertőzések. Amennyiben 15%-os mortalitási rátával számolunk, akkor ezen infekciók átlagosan a nyolcadik vezető haláloki tényezőt jelentik az USA-ban, olyan jól ismert betegségek mellett, mint az influenza vagy a stroke (15). Mindemellett elgondolkodtató ezen infekciók költségvonzata is. A korábban említett vizsgálat adatai alapján 296 millió és 2,3 milliárd dollár közötti (34508 56000 $ / infekció) a CRBSI éves kezelési költsége (9). Saját felmérésünkben egyértelműen nem tudtuk meghatározni az intravascularis eszközhöz kapcsolt fertőzések mortalitási rátáját, részben a retrospektív elemzések hiányosságai miatt, részben azért, mert a kanülökhöz kapcsolt fertőzések mellett más nosocomialis infekció is előfordult betegeinknél, leggyakrabban a pneumónia. A mikrobiológiai elemzések, hasonlóan saját adatainkhoz, az Egyesült Államokban is a kórokozó spektrum és a rezisztenciaviszonyok változását mutatják a CRBSI tekintetében. Az USA-ban a leggyakoribb kórokozók továbbra is a Gram-pozitívok, közülük is a CNS, de míg korábban őt a Staphylococcus aureus követte, addig napjainkra jelentősen megnőtt az Enterococcus speciesek aránya. A S. aureus izolátumokon belül az MRSA előfordulása nőtt rohamosan, ez 1999-re az USA-ban meghaladta az 50%-ot. Bár a Gram-negatív kórokozók aránya ebben az esetben csökkenést mutat, azonban az ESBL termelő törzsek (E. coli, Klebsiella sp.) növekvő mértéke, valamint a multirezisztens Pseudomonas törzsek jelentik ebben a csoportban a fő problémát. A Candida speciesek előfordulási gyakorisága az USA-ban jelentősen nem változott az évek során, azonban itt is egyre nagyobb problémát jelent a növekvő rezisz- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4. 341

tencia a leggyakrabban használt antifungális készítményekkel szemben (2). Vannak felmérések, melyek azt jelzik, hogy a Candida véráramfertőzések mintegy 48%-ban már úgynevezett non-albicans (C. glabrata, C. krusei) speciesek szerepelnek, melyek rezisztensek mind a flukonazolra, mind az itrakonazolra (10). Edmond és munkatársainak felmérése alapján megállapítható volt ugyanakkor, hogy az intravascularis eszközhöz kapcsolt véráramfertőzésekben szereplő kórokozókhoz eltérő mortalitási ráta tartozik. Míg a CNS esetében átlagosan 21%-os mortalitással lehet számolni, addig a Candida speciesek által okozott halálozás ebben a kórképben átlagosan 40% (4) (2. ábra). Saját adataink a fenti eredményektől részben eltérnek: nálunk 2005-re megnőtt a Gramnegatív törzsek aránya, viszont csökkent a gombák által okozott fertőzések mértéke. Úgy gondoljuk, ennek oka részben a már említett sajátságos, döntően sebészeti jellegű beteganyag, másrészt a 2002-től alkalmazott infekciókontroll szabályoknak köszönhetően csökkenhetett a gombafertőzések aránya. 2001-ben jelent meg az intravascularis eszközökhöz társuló véráramfertőzések nemzetközi kezelési stratégiája: Guidelines for the Management of Intravascular Catheter Related Infections (7). Osztályunkon a 2001-ben végzett felmérést követően, részben ezen irányelv alapján készült saját protokollunk, amely 2002-től került be a napi gyakorlatba. Ennek megfelelően magunk is rutinszerűen alkalmazzuk az alábbi diagnosztikus és terápiás algoritmusokat a nosocomialis véráramfertőzések megelőzésében és kezelésében. Diagnózis A fertőzés klinikai tünetei részben helyiek (lokális gyulladás, eritéma, fájdalom), részben szisztémásak, melyek a már a bakterémiával, fungémiával függnek össze (láz, szapora szívverés, metasztatikus infekciók tünetei stb.). A diagnosztikus lépések során a fertőzésforrás meghatározása, valamint a kórokozó kimutatása a cél. Alapvetően a következő lehetőségek adottak a diagnózis felállítására: 2. ábra A halálozási arány változása a négy legfontosabb kórokozó függvényében (4). 342 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4.

A katéter eltávolítása nélkül: hemokultúra mintapár vétele endoluminális brushing A katéter eltávolításával: a katéter vég tenyésztése Saját gyakorlatunkban, amennyiben felmerül a CRBSI lehetősége első körben szimultán hemokultúra (HK) mintapárt veszünk egyrészt a kanülből, másrészt valamely perifériás vénából. Hemokultúra automata használatával az eredmények gyorsak, és ha a kórokozó kimutatásával párhuzamosan csíraszám meghatározás is történik, a fals pozitív eredmények (kolonizáció) kiküszöbölhetőek. Amennyiben a katéter eltávolításra kerül, azt minden esetben tenyésztésre küldjük. Ebben az esetben is segíthet a csíraszám meghatározás a pontos diagnózis felállításában. Magunk az endoluminális brushing technikáját elsősorban a megfelelő eszköz hiánya miatt nem alkalmazzuk. Terápia A CRBSI kezelése során két alapvető kérdés merül fel: Távolítsuk-e el az eszközt? Használjunk-e antibiotikumot? A kanül eltávolítása a legáltalánosabb és egyben a legmegbízhatóbb módszer a fertőzés gócának eliminálása érdekében, azonban néhány esetben mégis mérlegelnünk kell az eszköz eltávolítását. Ilyen lehet, amikor a beteg kezelése csak a meglévő, biztonságos centrális vénán át oldható meg, és annak megszüntetése, illetve egyéb vénás bemenet biztosítása fokozott rizikóval jár. Mindenképpen indokolt azonban a kérdéses intravascularis eszköz eltávolítása az alábbi esetekben: súlyos szepszis perzisztáló láz vagy bakterémia antibiotikum kezelés ellenére nagy véna szeptikus trombózisa szeptikus embolizáció nagy virulenciájú vagy rezisztens kórokozók kolonizációja (S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, gombák) Ép immunitású betegek esetében, amennyiben relatíve avirulens kórokozók (CNS) okoznak kis mértékű, úgynevezett low-grade infekciót (például lokális fertőzés) általában elegendő a kanül eltávolítása, antibiotikum adása nélkül. Minden egyéb esetben, a katéter eltávolítását követően szisztémás antibiotikum kezelés szükséges a perzisztáló bakterémia illetve az úgynevezett távoli, metasztatikus infekciók kezelése érdekében. Fontos megjegyezni azonban, hogy míg a szisztémás antibiotikum kezelés hatásos lehet a kanül kolonizációját követő infekciók, például a szepszis kezelésében, ugyanakkor önmagával a kolonizációval szemben gyakran hatástalan. Amennyiben szisztémás antimikrobás kezelés mellett döntünk, a terápiát lehetőség szerint a helyi protokolloknak megfelelően kell végezni, amelynek alapja az adott osztály bakteriológiai térképe és helyi rezisztenciaviszonyai. Néhány általános kezelési elvet érdemes azonban kiemelni: Amennyiben a beteg környezetében MRSA hordozó beteg van, ezt nem lehet figyelmen kívül hagyni, így glikopeptid antibiotikumot kell elsőként választani. Ha a feltételezett/igazolt kórokozó MSSA (meticillin szenzitív Staphylococcus aureus), akkor az elsőként választandó antibiotikum az oxacillin. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4. 343

Ha a beteg állapota súlyos, illetve immunszupprimált páciensről van szó, mindenképpen olyan antibiotikum terápiát kell alkalmazni, amely hatásos a Gram-negatív kórokozókkal szemben is (például Pseudomonas speciesek.) Amennyiben a tenyésztési eredmények ismertté válnak, lehetőség szerint azonnal váltsunk a lehető legszűkebb spektrumú készítményre (úgynevezett de-eszkalációs terápia). Ha a perifériás vérmintából Staphylococcus aureust izoláltunk, el kell kezdeni a megfelelő antibiotikum kezelést és a terápia időtartamának elégségesnek kell lennie, hogy megakadályozza a relapszust és az esetleges metasztatikus komplikációkat. Amennyiben gombát izoláltak a kanü1végről, vagy a vérmintából, azonnal nagy dózisú antifungális terápia megkezdése szükséges a Candida véráramfertőzés magas mortalitás a miatt. Abban az esetben, amikor a kanül eltávolítása nagyobb hátránnyal jár, mint megtartása, alkalmazható az úgynevezett antibiotic lock technique. Ezen eljárás során glikopeptid és aminoglikozid vagy fluorokinolon antibiotikumok alkalmazásával zárják le a kanült napi 12 órás időtartamra, átlagosan két hétig. Általában 1 5 mg/ml koncentrációjú antibiotikum oldatot használnak, melyet 100 NE heparinnal kevernek. Megelőzés Mint minden nosocomialis infekció esetén, itt is igaz az a megállapítás, hogy megelőzni a fertőzést még mindig könnyebb, mint kezelni azt. A CRBSI a megfelelő infekciókontroll eljárásokkal megelőzhető, ez azonban olyan komplex feladat, amely szoros, interdiszciplináris együttműködést igényel többek között a gyógyító osztályok, valamint a mikrobiológiai és a kórház-higiénés szolgálat részéről. Számos faktort ismerünk, melyek figyelembevételével bizonyítottan csökkenthető az intravascularis katéterhez köthető véráramfertőzések gyakorisága: A kanül bevezetésének helye (subc1avia<jugularis<femoralis bőrflóra csíraszáma a femoralis regióban a legmagasabb). A katéter típusa (a többlumenű katéterek nagyobb fertőzésforrást jelentenek és ugyanakkor bizonyított, hogy az implantábilis kanülök esetén az infekciós ráta alacsonyabb). Chlorhexidine-ezüst sulfadiazine és minocyc1in-rifampicin-el impregnált kanülök alkalmazása elsősorban a magas infekciós veszélynek kitett betegek esetén költséghatékony (infekciós ráta>3,3 ). Egyes szerzők szerint azonban az antibiotikummal impregnált kanül hosszú távú alkalmazása növelheti a rezisztens kórokozók szelektálódásának veszélyét. Az ezüsttel impregnált kanülök esetében pedig anafilaxiás reakciókról számoltak be Japánban, illetve az USA-ban (8). Katéterhasználat technikája: a maximális sterilitás mind a behelyezésnél, mind a használat során egyértelműen csökkenti a fertőzések előfordulását. Itt is a legfontosabb tényező a kézmosás, alkoholbázisú szerrel. Kerülni kell a rutinszerű vérvételt a katéteren keresztül, valamint az infúziós tápoldatok szerelékeit rendszeresen cserélni kell. Célszerű alacsony koncentrációjú heparint tartalmazó oldattal naponta többször a kanült átöblíteni. A katéterhasználat időtartamára nincs egyértelmű ajánlás. A kanülök rutinszerű cseréje a CRBSI tüneteinek hiányában nem indokolt még tartós használat esetén sem. Speciális intravénás terápiás team alkalmazása, melynek a feladata a kanülök behelyezése és felügyelete egy prospektív vizsgálat alapján egyértelműen csökkentette az infekciók előfordulási gyakoriságát (13). A jövő stratégiái: cél a baktériumok növekedésének megakadályozása a kanül felszínén, például adhézió-gátló antitestek alkalmazásával a S. aureus esetén (3). 344 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4.

Az intravascularis eszközök alkalmazásához társuló nosocomialis fertőzések megelőzése és eredményes kezelése egyre növekvő kihívást jelent számunkra. A fenti tanulmány azt szándékozott bemutatni, hogy megfelelő infekciókontrollal, a diagnosztikus és terápiás irányelvek betartásával ezen infekciók eredményesen kezelhetők. IRODALOM 1. Branchini M. L., Pfaller M. A., Rhine-Chalberg J., Frempong T., Isenberg H. D.: Genotypic variation and slime production among blood and catheter isolates of Candida parapsilosis. J. Clin. Microbiol. 1994. 32: 452-456. 2. CDC: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from January 1992 June 2001, issued August 2001. Am. J. Infect. Control 2001. 6: 404-421. 3. Davies D. G., Parsek M. R., Pearson J. P., Iglewski B. H., Costerton J. W., Greenberg E. P.: The involvement of cell-to-cell signals in the development of a bacterial biofilm. Science, 1998. 280: 295-298. 4. Edmond M. B., Wallace S. E., McClish D. K., Pfaller M. A., Jones R. N., Wenzel R. P.: Nosocomial bloodstream infections in United States hospitals: a three-year analysis. Clin. Infect. Dis. 1999. 29: 238-244. 5. Ludwicka A., Uhlenbruck G., Peters G., Seng P. N., Grey E. D., Jeljaszewicz J., Pulverer G.: Investigation on extracellular slirne substance produced by Staphyloeoeeus epidermidis. Zentralbl. Bakteriol. Mikrobiol. Hyg. 1984. 258: 256-267. 6. Lundberg J. S., Perl T. M., Wiblin T., Costigan M. D., Dawson J., Nettleman M. D., Wenzel R. P.: Septic shock: an analysis of outcomes for patients with onset on hospital wards versus intensive care units. Crit. Care Med. 1998. 26: 1020-1024. 7. Mermel L. A., Farr B. M., Sherertz R. J., Raad I. I., O Grady N., Harris J. S. et al.: Guidelines for the management of intravascular catbeter-related infections. Clin. Infect. Dis. 2001. 32: 1249-1272. 8. Mermel L. A.: New technologies to prevent intravascular CRBSI. Emerg. Inf. Dis. 2001. 7. (2): 197-199. 9. Mermel L. A.: Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann. Intern. Med. 2000. 132: 391-402. 10. Pfaller M. A., Jones R. N., Messer S. A., Edmond M. B., Wenzel R. P.: National surveillance of nosocomial blood stream infection due to species of Candida other than Candida albieans: frequency of occurrence and antifungal susceptibility in the SCOPE Program. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1998. 30: 121-129. 11. Pittet D., Thievent B., Wenzel R. P., Ning L. I., Auckenthaler R., Suter P. M.: Bedside prediction of mortality from bacteremic sepsis. A dynamic analysis of ICU patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. 153: 684-693. 12. Sheth N. K., Franson T. R., Rose H. D., Buckmire F. L., Cooper J. A., Sohnle P. G.: Colonization of bacteria on polyvinyl chloride and Teflon intravascular catheters in hospitalized patients. J. Clin. Microbiol. 1983. 18: 1061-1063. 13. Soifer N. E., Borzak S., Edlin B. R., Weinstein R. A.: Prevention of peripheral venous catheter complications with an intravenous therapy team. A randomized controlled study. Arch. Intern. Med. 1998. 158: 473-477. 14. Stillman R. M., Solirnan F., Garcia L., Sawyer P. N.: Etiology of catheter-associated sepsis. Correlation with thrombogenicity. Arch. Surg. 1977. 112: 1497-1499. 15. Wenzel R. P, Edmond M. B.: The impact of hospital-acquired bloodstream infections. Emerg. Inf. Dis. 2001. 7. (2): 174-177. Dr. Kovács Gábor Szatmár Beregi Kórház és Gyógyfürdő, AITO 4900 Fehérgyarmat, Damjanich u. 1. E-mail: kovacsg2002@yahoo.com Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4. 345