TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY Varsó LENGYELORSZÁG Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet 2009. november
Tájékoztató országtanulmány LENGYELORSZÁG 2009 Gazdasági-politikai háttér 2 Demográfia 2 Egészségügyi rendszer 3 Finanszírozás 3 Az egészségbiztosítás rendszere..3 Egészségügyi szolgáltatások..4 Egészségügyi olgozók..5 Gyógyszerpiac.. 5 Egészségügyi reformok 6 Készítette: ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Iroda 2009. november
Gazdasági-politikai háttér A lengyel gazdaság az elmúlt években a gyors gazdasági növekedés fázisában volt (GDP növekedés 2007: 6,5%, 2008: 4,8%), fenntartva a viszonylag stabil inflációt (2007: 2,5%, 2008: 4,2%). A gazdasági növekedés forrásai a beruházási kereslet megélénkülése, a fogyasztás növekedése és a dinamikusan növekvő export voltak. Az idei év első felében a GDP növekedése jelentősen lelassult, 2009. év I. negyedévében 0,8%-ot tett ki, a II. negyedévben pedig 1,1%-ot. Az infláció 2009. első félévében 3,5%, a munkanélküliségi ráta 2009. június végén 10,7% volt. A konjunktúra romlása észrevehető a közvetlen külföldi befektetések beáramlásában, az ipari termelés esésében, a foglalkoztatás csökkenésében, a nemzetközi árucsere lelassulásában. Különösen erősen érintettek a feldolgozóipari cégek, főként a fémiparban, a járműiparban, a bányászatban és a vegyiparban. A lengyel pénzügyminisztérium 1,2 százalékos GDP növekedéssel számol a harmadik negyedévre és 1,2-1,3 százalékossal az idei évre. A hatályos alkotmány elfogadására 1997-ben született meg a politikai kompromisszum. A lengyel állam élén köztársasági elnök áll, közvetlenül választják öt évre, széles kinevezési jogkörrel és erős vétójoggal rendelkezik. Az államfő a külpolitika és a nemzetbiztonság területén erősebb, a belpolitikában enyhébb jogokat birtokol. A Lengyel Köztársaságban a legfőbb törvényhozó hatalom a parlament, melyet négy évre választanak. A parlament két kamarából áll, a szejm feladatai, a törvényhozás, a legfontosabb állami tisztségviselők megválasztása, a végrehajtó hatalom ellenőrzése, a szenátus jogköre ma főként a törvényhozási kezdeményezésre és a szejm által hozott törvények felülvizsgálatára és módosítására terjed ki. A végrehajtó hatalom megoszlik a köztársasági elnök és a kormány között. Ez utóbbi vezeti és irányítja az állam bel- és külpolitikáját a parlament által megszabott úton és felelős annak megvalósulásáért. A legutóbbi elnökválasztás 2005. október 9-én volt, Lech Kaczynski, a Jog és Igazságosság jelöltje nyerte. Az utolsó parlamenti választás 2007. október 21-én volt, melyet a Civil Platform nyert, így Donald Tusk vezetésével jelenleg ők kormányoznak a Lengyel Néppárttal koalícióban. Demográfia Lengyelország demográfiai struktúrájára jellemző, hogy az ötvenes és a nyolcvanas években történt népesedési hullám után a növekedés lelassult, a természetes szaporodás értéke alacsony. A lakosság száma stagnál, 2008-ban 38 136 ezer fő, viszonylag fiatalnak számít, bár a 90-es évektől az öregedései tendencia itt is jelentkezik. A teljes termékenységi ráta 2008-ban 1,39 volt. Az utóbbi évtizedekben folyamatosan növekedett a születéskor várható átlagos élettartam, értéke 2008-ban a férfiaknál 71,3 és a nőknél 80,0 év. Jelentősen csökkent a csecsemőhalálozás (2008-ban 5,6 ezrelék). A halálozási statisztikában vezetnek a keringési betegségek, amelyek az összes halálesetnek a 45 %-át teszik ki. A második helyet a daganatok (25,0%) foglalják el, ezután a külső okok (7%), a légzőszervi betegségek (4,8%) és az emésztőszervi betegségek (4,5%) következnek. 2
Egészségügyi rendszer Lengyelország egészségügyi rendszere központosított országos egészségbiztosításon alapul. Az egészségügyi ellátás fő irányító szerve az Egészségügyi Minisztérium (Ministerstwo Zdrowia). A minisztérium országos szinten felelős az egészségpolitikai irányelvek kidolgozásáért, a közegészségügyi és környezetvédelmi ellenőrzésért, a magasan specializált diagnosztikai és ellátási intézményekért, a speciális egészségügyi programok, valamint az orvostudományi képzés és kutatás szervezéséért. Néhány más minisztérium (Honvédelmi, Közlekedési, Ipari, Belügy-, Külügy-, Művelődési, Munkaügyi és Szociálpolitikai) is rendelkezik egészségügyi intézményekkel, amelyek a MZOS szakmai irányítása alapján működnek. Finanszírozás Lengyelországra jellemző, hogy a GDP-ből az egészségügyre fordított kiadások aránya nemzetközi összehasonlításban nagyon alacsony (2006-ban 6,2%). Az egy főre jutó egészségügyi kiadás 910 PPP $ volt. Az egészségügy finanszírozásában az állami kiadások aránya 69,9% volt 2006-ban, ennek nagy részét (58,6%) az egészségbiztosítás tette ki, kisebb hányadát pedig az adóbevételek (11,3%). A magánkiadások aránya 30,1% volt, ebből 25,6%-ot a betegek közvetlen kifizetései (out-of-pocket) és 0,6%-ot a magánbiztosítás képezte. Lengyelországban az állami erőforrások korlátozott volta a magánfinanszírozás magas arányához vezetett. A beteg által igényelt szolgáltatások - a beutaló-köteles szakszolgáltatások is - gyakran informális finanszírozás révén érhetőek el. A betegek önrészesedése a különböző nem hivatalos kifizetésekkel együtt eléri az egészségügyi kiadásoknak a 40%-át. A magánbiztosítás lehetősége 2002 óta áll fenn a kötelező biztosítás kiegészítéseként, aránya alacsony. Az egészségügyi ellátást az országos egészségbiztosításból fedezik. Az inaktív lakosság ellátását, az egészségvédelmi programokat, az egészségügyi intézmények nagyobb beruházásait, a magas költségű beavatkozásokat az állami költségvetésből finanszírozzák. Az egészségbiztosítás rendszere Lengyelországban 1997-ben született törvény az egészségügy és az egészségbiztosítás átalakítására, amely alapján az egészségügyi rendszer finanszírozásának fő intézményei az önállóan működő vajdasági betegpénztárak lettek. A vajdasági betegpénztárak megfelelő koordinálásának hiánya miatt és a felmerülő problémák kiküszöbölésére a kormány az újraközpontosítás elve mellett döntött. 2003 januárjában a vajdasági pénztárakat összevonták és a lakosság átfogó egészségbiztosításáról szóló törvény alapján megalakult az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (NFZ). Az egészségbiztosítás felügyeletét az egészségügyi miniszter gyakorolja. Az NFZ egy központi hivatalból és ennek leágazásaként, az ország területi (vajdasági) tagozódását követő 16 regionális biztosítóból áll. Az egészségügyi ellátást az NFZ a járulékbevételekből finanszírozza. Az NFZ létrejötte óta az általános egészségbiztosítás kötelező érvényűvé vált, és fedezete minden állampolgárra kiterjed, a keresettel nem rendelkezőkre is. Az állandó jövedelemmel nem rendelkezők, illetve az ország területén élő külföldiek önkéntes alapon fizethetnek járulékot. A kötelezően biztosítottak járulékai jövedelem-függőek, ennek aránya 2007 óta a bruttó bér 9 %-a. A teljes járulékot a munkavállaló fizeti. 3
Egészségügyi szolgáltatások Alapellátás Lengyelországban az egészségügyi alapellátást mint a beteg számára első konzultációt nyújtó ellátást egyéni vagy csoportos praxisban dolgozó háziorvosok, illetve ápolónőkből és szülésznőkből álló praxisok végzik. Elsőrendű feladatuk az elsősegélynyújtás, az alapvető egészségügyi problémák ellátása, valamint a beteg állapota által indokolttá váló kezelések figyelemmel kísérése az egészségügyi rendszerben. A háziorvos elvben kapuőri szerepkört tölt be, mivel beutaló szükséges a szakorvosi és a kórházi ellátáshoz, azonban ez a funkció gyengülőben van amiatt, hogy szakorvosok egész sora kapott engedélyt a betegek beutaló nélküli ellátására. A háziorvosok finanszírozása az egészségbiztosítóval kötött szerződés alapján történik, fejkvóta szerint kapják díjazásukat. A magánpraxisok száma növekszik, egyes vajdaságokban eléri a 90 %-ot, és van olyan hely is, ahol jelenleg folyik az utolsó állami intézmény privatizálása Járóbeteg-szakellátás A járóbeteg-szakellátás szakszolgáltatásokat, diagnosztikai ellátást, fogászati kezelést nyújt a betegek számára. A járóbeteg-ellátásban dolgozó szakorvosok önálló vagy csoportpraxisban működnek. Közülük sokan önálló vállalkozók, de vannak, akik (kb. 30%) magánpraxisukat intézményi tevékenységükkel párhuzamosan folytatják. Finanszírozásuk az egészségbiztosítóval kötött szerződés alapján történik, és a szolgáltatásokon alapuló díjazásban részesülnek. A járóbeteg-ellátásban összesen 14 836 rendelőintézet működik, ebből 3 297 állami és 11 539 magán létesítmény. Az egészségbiztosítással szerződésben álló orvosi praxisok száma 6 516. A kizárólag magánszolgáltatóként működő (az egészségbiztosítással nem szerződött) orvosi praxisok száma 30 ezer, a fogorvosoké 8,2 ezer. Fekvőbeteg-ellátás A kórházak túlnyomó része 1999-ig állami tulajdonban volt, majd az önkormányzatok tulajdonába került. A fekvőbeteg-ellátásban a privatizáció aránya alacsony volt, egyes kórházak visszakerültek eredeti tulajdonosukhoz (egyház, egyéb nem kormányzati szervezet), és elvétve előfordul a kórházak között profit-orientált létesítmény. A kórházi ágyak nagy része állami tulajdonban van, csak mintegy 6%-a van magánkézben. Az utóbbi években készültek tervek a kórházi hálózat korszerűsítésére, amelynek célja a területi egyenlőtlenségek kiküszöbölése. A kormány 2009-ben jóváhagyta a kórházak átalakításának programját, amely az adósságok csökkentésére és az ellátás hozzáférhetőségének javítására irányul. Az Egészségügyi Minisztérium az önkormányzatok számára kíván segítséget nyújtani. Azok az önkormányzatok részesülnek támogatásban, amelyek hajlandók a kórházakat részvénytársasággá átalakítani. A program célja a kórházak hatékonyabb működését biztosító gazdasági forma kialakítása. A kórházi szektor finanszírozásában a kórházi felvétel (betegek száma, ápolási napok száma) érvényesül. Néhány éve folyamatban van kísérleti jelleggel a DRG bevezetése, véglegesítése sürgető feladat Lengyelországban. 2007-ben 748 általános kórház működött, az ágyak száma 175 023 (100 ezer lakosra 745,9 ágy jutott). A kórházak megoszlása a következő: 578 állami kórház 164 819 ággyal (az összes ágy 94%-a) és 170 nem állami intézmény 10 204 ággyal (az ágyak 6%-a). 4
578 állami intézmény működik az Egészségügyi Minisztérium felügyelete alatt, ebből 517 kórház önkormányzati tulajdonban van, 19 egyéb minisztériumhoz tartozó, 42 oktató-kutató tevékenységet folytató intézmény. Egészségügyi dolgozók Az ország orvos-ellátottságában 2001-ig növekedés volt tapasztalható (2001-ben 86 608 orvos tevékenykedett, 100 ezer lakosra 224 orvos jutott). Ezután csökkenő tendencia mutatkozik, 2007-ben az orvosok létszáma 78 229 volt, 100 ezer lakosra 205 orvos jutott. 2007-ben 12 930 fogorvos (100 ezer lakosra számítva 33,9), és 182 404 ápolónő (100 ezer lakosra számítva 478,5) működött. Az orvosok számaránya elmaradt az EU-15 és az EU-10 átlagától. Problémát jelent az egészségügyi intézményekben a szakemberhiány, mivel az orvosok közül egyre többen vállalnak munkát jövedelmezőbb cégeknél, illetve külföldön. Az országban több éve nagy az elégedetlenség az orvosok és az ápolónők körében a rosszabbodó munkakörülmények, az alacsony bérek, a szakképzettség megszerzésének nehézségei miatt. Számos tüntetést és sztrájkot rendeztek a kilátástalan helyzetből való kilábalás reményében. A Lengyel Orvosok Szakszervezete 2007-ben munkabeszüntetésbe kezdett, amelyben 280 kórház vett részt. Ugyanakkor a Lengyel Ápolónők és Szülésznők Szövetsége az alacsony bérek és az ápolói szakma elégtelen megbecsülése miatti tiltakozó akcióba kezdett. Az orvosok arra kényszerülnek, hogy másodállást keressenek magánklinikákon, és az Európai Unióba való csatlakozás óta több ezer orvos és ápolónő ment külföldre dolgozni. A következő években a demográfiai változások fokozni fogják az ellátás és a szakszemélyzet iránti szükségletet. Nyugtalanító tény az ápolónők és a szülésznők munkahelyének elhagyása, illetve korai nyugdíjba vonulása. Becsült statisztikai adatok szerint jelenleg az orvosok átlagos életkora 50 év körüli, az ápolónőké 40 év. Az egészségügyi kormányzat intézkedéseket tesz az orvosok és az ápolónők szakképzési és foglalkoztatási feltételeinek a javítására, ezen a téren azonban meg kell küzdenie a gazdasági válság okozta költséghiány problémájával is. Gyógyszerpiac Lengyelországban a gyógyszerek árát tárgyalásokon határozzák meg. A gyógyszerek térítése függ a gyógyszer típusától és bizonyos betegségcsoportoktól. Egyes betegségek esetén (TBC, mentális problémák, fertőző betegségek, függőség kezelése) a gyógyszerelés térítésmentes. Amennyiben kezelési költségek merülnek fel, ezeket biztosítottak esetén az egészségbiztosítás, biztosítással nem rendelkező betegek esetén a központi költségvetés finanszírozza. A receptre felírt gyógyszerek árát az egészségbiztosító 30, 50, illetve 100%-os arányban téríti, és vannak gyógyszerek, amelyek esetén a betegek teljes árat fizetnek. Ezenkívül létezik átalánydíjas gyógyszerlista is, amelyet időszakonként módosítanak (jelenleg az alapvető gyógyszerek átalánydíja 3,20 zloty, a receptre felírt gyógyszereké pedig 5 zloty). 5
Egészségügyi reformok Lengyelországban az első jelentős reform eredményeképpen 1999-ben bevezették az egészségbiztosításon alapuló egészségügyi ellátási rendszert, önállóan működő vajdasági pénztárak létrehozásával. A reform második fordulója 2001-ben kezdődött el, amikor a kormány az önálló pénztárak költséges működtetése és koordinációs problémái miatt a rendszer átalakítása mellett döntött, ami újraközpontosítást jelentett. 2003-ban az általános egészségbiztosításról szóló törvény életbe lépésével - a vajdasági pénztárak összevonásával - megalakult az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (Narodowy Fundusz Zdrowia = NFZ). Újabb reformintézkedéseket tettek szükségessé az egybiztosítós rendszerben is fennálló problémák: a jogi elbizonytalanodás, az alulfinanszírozás, az állam, a magán, és az informális szektor egybefonódása, a kórházak adósságai. A reform következő fázisában a kormány a hatékonyságot növelő piaci mechanizmusokat és a privatizáció számára nagyobb teret biztosító intézkedéseket központilag átgondolt eszközökkel tartotta fontosnak támogatni. Ezt szolgálta a közfinanszírozásból fedezett egészségügyi szolgáltatásokról szóló törvény és azoknak a feladatoknak a meghatározása, amelyek a törvény életbe léptetéséhez nélkülözhetetlenek. A finanszírozás átláthatóbbá tételének céljából ún. Zöld könyvet adtak ki, amely tartalmazta a költségek struktúrája és dinamikája, valamint az egészségügyi ellátás iránti kereslet közötti összefüggések elemzését. Ebben fontos elem az adósságmentes gazdálkodásra való ösztönzés, az egészségügyi intézmények költségvetési támogatása. A 2006-ban elkészült kormányprogramban meghatározták azokat a prioritásokat, amelyek a következő területeket ölelik fel: az országos mentőszolgálatról szóló törvény kiadása, a kórházi hálózatról szóló törvénytervezet kidolgozása, új egészségügyi reformtörvények előkészítése, az általános egészségbiztosításból fedezett szolgáltatások meghatározása, az egészségbiztosítás rendszerének korszerűsítése, kiegészítő önkéntes egészségbiztosítás bevezetése, kötelező baleseti biztosítás szabályozása, az egészségügy információs rendszerének korszerűsítése. A fenti feladatok közül teljesült a mentőszolgálatról szóló törvény kidolgozása, a többi a tervezet szintjén maradt, mint például a kórházi hálózatról szóló törvénytervezet. A reformtervek új szakasza a választások után Lengyelországban az egészségügy terén is változást jelentett a 2007. novemberében beiktatott új kormány működése. Ewa Kopacz egészségügyi miniszter a tárca irányításának átvétele után bejelentette reformprogramját. Az új kormány számára a legnagyobb kihívást jelentette a szigorú költségvetési fegyelem mellett a bevételi források növelése. A felmerülő problémák (az egészségügyi szolgáltatások hiányos hozzáférhetősége, az egészségügyi ellátás látszólagos ingyenessége, nem megfelelő kórházi struktúra, az egészségügyi intézmények hiányos ellenőrzése és nem hatékony gazdálkodása, 10 milliárd zloty adósság felhalmozása, az Országos Egészségbiztosító Pénztár monopolhelyzete, működésének hiányosságai, az egészségügyi dolgozók bérügyi helyzetének megoldatlansága, stratégiájának hiánya) új reformtörvények kidolgozását, illetve számos jogszabály módosítását teszik szükségessé. 6
A kormány induló programja szerint az egybiztosítós rendszert több-biztosítóssá alakítanák át. A tervekben szerepel az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (NFZ) megszüntetése és helyette 3-6 önálló, egymással versenyző egészségbiztosító létrehozása, és ezután lehetővé tennék a magán egészségbiztosítók belépését is a piacra. Az új rendszerben az állam szerepe a biztosítás és az ellátás ellenőrzésére összpontosulna (a nyújtott szolgáltatások az előírt standardok szerinti minősége). A program részletes kidolgozása és jóváhagyása még nem történt meg, jelenleg más egészségügyi reformtervek érvényesítésére helyezik a hangsúlyt. Az égető problémák kiküszöbölésére az Egészségügyi Minisztérium néhány gyors döntést, illetve mentőintézkedést hajtott végre, amelyek között szerepelt többek között a kórházak költségvetésének 1, 33 milliárd zlotyval történő kiegészítése 2008-ban. Egészségügyi reformtörvény-tervezetek A lengyel egészségügyi kormányzat az egészségügyi ellátási rendszer reformjának megvalósítása céljából átfogó törvénycsomag-tervezetet dolgozott ki. A reformtörvények előkészítését a kormány ún. Fehér csúcs társadalmi dialógus megszervezésével is igyekezett megerősíteni, a szakmai társadalom (szakszervezetek, munkáltatók, területi önkormányzatok, a parlament egészségügyi bizottsága, orvosi, szakorvosi és betegjogi szervezetek) széleskörű bevonásával. Abban egyező volt a vélemény, hogy sürgős lépésekre van szükség a kórházak adósságainak rendezésére, az egészségügyi dolgozók munkafeltételeinek vonzóbbá tételére, a migráció korlátozására, a finanszírozási módszerek legalizálására. A legtöbb vitát a kórházak részvénytársaságokká alakítása váltotta ki. Ellenzői ebben csak privatizálási törekvéseket látnak, szerintük csupán a formai változtatás nem elegendő a finanszírozási források bővítéséhez. Az egészségügyi kormányzat által előterjesztett hat törvénytervezet témakörei: az egészségügyi reform bevezetésének alapelvei, a kórházak részvénytársaságokká alakítása, az egészségügyi intézmények dolgozói, a betegek jogai és a betegjogi képviselők, az országos és megyei egészségügyi konzultánsok, az egészségügyi ellátás akkreditációja. A lengyel parlament 2008. november 6-án fogadta el a reformtörvényeket, amelyek közül a köztársasági elnök (november 26-án) a betegek jogairól és a betegjogi képviselőkről, az egészségügyi akkreditációról, valamint az országos és megyei egészségügyi konzultánsokról szóló törvényeket írta alá. Három törvényt megvétózott, amelyek a kórházak részvénytársaságokká alakítására, az egészségügyi dolgozókra és az egészségügyi reform bevezetésére vonatkoznak. A köztársasági elnök vétóját a parlament 2008. decemberében támogatta. Az Egészségügyi Minisztérium álláspontja szerint az egészségügyi reformot bevezető, vagyis az átalakulás mechanizmusát ismertető törvény nélkül egyet sem lehet életbe léptetni. A törvények utalásokkal kapcsolódnak az alaptörvényhez, és egymással egységet alkotnak. A kormány döntést hozott arról, hogy a vétó ellenére folytatják a kórházak reformját 7
A kórházak reformja és megmentési terve Az egészségügyi kormányzat elindította a lengyel kórházak megmentési programját, az. ún. B-tervet, amelyet 2009. február 17-én fogadtak el. Már közvetlenül a reformtörvények államfő általi vétója után jelezték, hogy nem mondanak le a kórházak működésének javítására irányuló tervükről, és intézkedni fognak mielőbbi beindításáról. A kormány célja a kórházak irányításának és finanszírozási helyzetének javítása, az eladósodástól és a végrehajtásoktól való megvédése. A program lényege, hogy azok az önkormányzatok, amelyek részt vesznek a B-tervben, illetve részvénytársasággá alakítják át a tulajdonukban levő kórházakat, a kormánytól támogatást kapnak az adósságok rendezésére. A program a 2009-2011 közötti időszakra szól, és két hónapot szántak társadalmi konzultációkra. Ezután (2009. április 27-én) került sor a program végleges változatának jóváhagyására. A program végrehajtását az Egészségügyi Minisztérium irányítja, együttműködve az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral (NFZ), az Állami Gazdasági Bankkal (BGK), és külön erre a célra létrehozott csoporttal. A támogatást azok az önkormányzatok kapják, amelyek eleget tesznek az előírt követelményeknek, előkészítik a struktúra-átalakítás tervét, bemutatják a pénzügyi és gazdálkodási tervet. A programok megvalósítási lehetőségeit az NFZ, illetve a BGK fogja értékelni (audit, gazdaságipénzügyi elemzés), és a vajdasági vezető jóváhagyása után történik a szerződéskötés az Egészségügyi és a Pénzügyminisztériummal. A program bejelentésétől ez ideig 83 kórház deklarálta a részvételt. Az egészségügyi miniszter nyilatkozata szerint szélesebb körű igény esetén is biztosítják a program végrehajtásához szükséges fedezetet. Források: http://www.mz.gov.pl/ http://www.nfz.gov.pl/ue/ http://www.rp.pl/ http://www.egospodarka.plarticle/articleprint/33597/-1-/39 http://www.vykresygieldowe.bblog.pl http://news.money.plartykul/kopacz - 2008. 03. 17. http://www.money.pl/gospodarka/wiadomosci/ - 2008. 03. 11. http://www.gazetaprawna.pl - 2008. 10. 22. http://www.platforma.org/ - 2008-2009 WHO/Europe, European HFA Database, January 2009 Health System Financing in the EU. Poland, 2009, 18-120 p. Biuletyn Statystyczny MZ, Warszawa, CSIOZ, 2008. Business Monitor International, March 2008, May 2008 Health Care Systems in Transition. Poland, Copenhagen, WHO, 2005 Lengyelország gazdasági helyzete 2009 első félévében: http://budapest.trade.gov.pl/hu/lengyel_gazdasagrol/article/detail,2743,lengyelorszag_gaz DASAGI_HELYZETE_2009_I_FELEVBEN.html CONCISE STATISTICAL YEARBOOK OF POLAND 2009 8