GYERMEKRADIOLÓGIA Rövid közlemény Cholelithiasis a gyermekkorban Weisenbach János, Horváth Magdolna, Malmer Nagyezsda, Mohay Gabriella, Vajda Péter CÉLKITÛZÉS A Pécsi Tudományegyetem Gyermekklinikájának betegei körében elôfordult cholelithiasis esetek retrospektív elemzése. BETEGEK ÉS MÓDSZER Az 1993 2000 közötti idôszakban 48, epekövességben szenvedô beteget vizsgáltunk, illetve kezeltünk. Áttekintjük klinikai tüneteiket (hasi fájdalom, hányás, icterus, láz) és azok elôfordulását, a laboratóriumi eltéréseket, valamint a hasi ultrahangvizsgálatok eredményeit (hányszor fordult elô egy vagy több kô, hányszor keresték az epekövet célzottan, és hányszor észlelték véletlen leletként). EREDMÉNYEK A betegek közül hármat operáltak meg hagyományos módon, 16 beteg laparoszkópos epehólyageltávolításon esett át, 24 beteget konzervatív úton kezeltek. A cholelithiasis miatt operált hét sphaerocytosisban szenvedô beteg közül ötnél cholecystectomiát és splenectomiát is végeztek. KÖVETKEZTETÉS Fontos feladat az alapbetegség felkutatása és a rendszeres, ultrahanggal végzett nyomon követés, mivel ezek a tényezôk meghatározzák a terápiás teendôket. Cholelithiasis in pediatric patients THE AIM OF THE STUDY This is a retrospective study of patients with cholelithiasis treated at the Paediatric Department of the Medical Faculty of Pécs University. PATIENTS AND METHOD During a 7 year period (1993-2000) 48 patients were admitted due to abdominal pain associated with fever, vomiting and jaundice. Incidence of the clinical, laboratory signs and the results of abdominal ultrasonography were evaluated. RESULTS Three patients had traditional open cholecystectomy, laparoscopic cholecystectomy was performed in 16 patients and 24 children were treated conservatively. From 7 cases with associated spherocytosis, 5 patients had splenectomy and cholecystectomy. CONCLUSIONS In case of cholelithiasis the search for underlying disease is essential and regular follow up with ultrasound examination is warranted. epekô, gyermekkori cholelithiasis, pseudocholelithiasis gall stone, paediatric gall stone, pseudo gall stone DR. WEISENBACH JÁNOS (levelezô szerzô/correspondent), DR. HORVÁTH MAGDOLNA, DR. MALMER NAGYEZSDA, DR. MOHAY GAB- RIELLA, DR. VAJDA PÉTER: Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Gyermekklinika/University of Pécs, Faculty of Medicine, Department of Pediatrics; H-7623 Pécs, József Attila u. 7. E-mail: weisenbachjanos@hotmail.com 222 Érkezett: 2001. július 30. Elfogadva: 2001. szeptember 28.
Acholelithiasis gyakrabban fordul elô gyermekkorban, mint korábban gondoltuk. A diagnosztikai eszközök fejlôdésével az utóbbi idôben sokkal több epekövet sikerül felderíteni, mint azelôtt. Vizsgálatunk célja az volt, hogy pontosan felmérjük az epekôbetegség gyakoriságát a Pécsi Tudományegyetem Gyermekklinikájának betegei között. Nyomon követtük a betegek további sorsát: kiknek kellett konzervatív, illetve sebészi kezelést javasolni, és mely betegek esetében volt elegendô a megfigyelés. 1. táblázat. A betegek életkor és prezentációs tünetek szerinti megoszlása Prezentációs tünetek Életkor Hasi Icterus Hányás Vélet- Össz- (év) fájda- len esetlom lelet szám 0 1 1 1 2 5 2 2 3 5 6 10 9 2 5 7 15 11 15 12 2 7 4 18 15< 4 1 5 9 Összesen 27 4 15 20 48 B ETEGEK ÉS MÓDSZER Retrospektív úton elemeztük annak a 48 betegnek a kórtörténetét, akit az 1993 2000 közötti idôszakban cholelithiasis miatt klinikánkon vizsgáltunk, illetve kezeltünk. Áttekintettük a betegek életkor és nem szerinti megoszlását. Vizsgáltuk klinikai tüneteiket: a hasi fájdalom, a hányás, az icterus és a láz elôfordulását. Elemeztük a betegek ultrahangvizsgálatának leleteit: a máj, a lép és a pancreas nagyságát, szerkezetét, a cholecysta nagyságát, falvastagságát, a bennék minôségét, az epekövek számát és méretét. A legfontosabb laboratórumi adatokat a fehérvérsejtszámot, a vörösvérsejt-süllyedést, a GOT és a GPT szintjét, a szérumbilirubin- és koleszterinértéket 44 betegnél értékeltük. Áttekintettük az alkalmazott terápiát: a tüneti kezelést (fájdalom- és lázcsillapítás), az infúziós és antibiotikus kezelést, a diétát, az Ursofalk-kezelés eredményét és a mûtéteket. 2. táblázat. A betegek alapbetegség szerinti megoszlása az ultrahangvizsgálattal véletlen leletként diagnosztizált epekövek esetében Vírusinfekció 3 Appendicitis 2 Vesekô 2 Carcinoma suprarenalis 1 Wilms-tumor 1 Leukaemia 1 Dystrophia 1 Kombinált fejlôdési rendellenesség 1 Neurofibromatosis 1 Langerhans-sejt-histiocytosis 1 Agytumor 1 Gastrooesophagealis reflux 2 Anorexia 1 Cysta hepatis 1 Ulrich Turner-szindróma 1 E REDMÉNYEK A vizsgált betegek életkor és prezentációs tünetek szerinti megoszlását az 1. táblázatban szemléltetjük. A betegek átlagéletkora 10,7 év. Közülük 34 leány (70%) és 14 fiú (30%). A családi anamnézisbôl kiderült, hogy öt beteg családtagjainak volt epekôbetegsége. Láz 13 betegnél fordult elô. Hasi, illetve jobb bordaív alatti fájdalom a betegek több mint felénél jelentkezett, összesen 27-en panaszkodtak valamilyen fájdalomról. Hányás 15 beteg kórtörténetében szerepelt. Icterusra utaló adatot négyük kórtörténetében találtunk. Érdekes, hogy 20 betegnél véletlen leletként derült fény az epekôre. Az alapdiagnózisok megoszlását a 2. táblázatban foglaltuk össze. Betegeink közül hét sphaerocytosisban szenvedett. Az urogenitalis infekció miatt kezelt, valamint a traumás esetek képezik sorrendben a következô csoportot: három-három ilyen beteg volt. Ezenkívül három kövérség miatt vizsgált betegben találtunk epekövet. Külön kiemelendô, hogy különbözô gyógyszerek és egyes antibiotikumok (lásd lejjebb) szedése után is kialakulhat cholelithiasis. Egy beteg esetében, aki politraumatizáció miatt hosszan tartó kezelésben részesült és több mûtéten esett át, a testmozgás hiányának tulajdonítjuk az epekô keletkezését (1. ábra). M A G Y AR RADIOLÓGIA 2001;75(5):222 226. 223
1. ábra. Nagy, úszó, félhold alakú kô az epehólyagban. A hiperreflektív képlet széles hangárnyékot ad; mérete 20 17,1 15,9 mm 3. ábra. A normális nagyságú, keskeny falú cholecystában két kisebb, hiperreflektív képlet látható 4. ábra. A tágult ductus choledochusban mintegy 3-4 mm átmérôjû kô helyezkedik el. A pancreas megnagyobbodott 2. ábra. Nagy, ovális alakú, 16 mm átmérôjû kô az epehólyagban. A hangárnyék is széles Ultrahangvizsgálattal 11 beteg esetében hepatomegaliát észleltünk, és 10 betegnek a lépe is nagyobb volt. Az epehólyag 16 betegben megnagyobbodott. A 48 közül 28 betegben találtunk egyetlen követ az epehólyagban (2. ábra). Két kô két betegben fordult elô, több apró követ pedig 18 esetben találtunk (3. ábra). 38 esetben volt 1 cm-nél kisebb a kô, kilenc esetben pedig ennél nagyobb. Egy esetben fordult elô ductus choledochus kô epekôvel együtt (4. ábra). Sûrû bennéket az epehólyagban 11 betegben találtunk. A laboratóriumi adatok 44 betegnél álltak rendelkezésünkre. A vörösvérsejt-süllyedés 11 betegben mérsékelten emelkedett volt (12 24 mm/h). A fehérvérsejtszám 15 gyermekben volt 6000-nél magasabb, a legmagasabb érték 14 200-at tett ki. Kilenc betegben magasabb volt a GOT és a GPT átlagértéke (GOT: 32 U/l, GPT: 22 U/l). A szérumbilirubin-szint két esetben haladta meg a normális határt: egy sphaerocytosisos betegnél 249,4 µmol/l-t, a másik esetben határértékhez közeli, 18 µmol/l-es szintet észleltünk. A mûtétek megoszlása a következô volt: 48 epeköves betegünk közül 16 esetben laparoszkópos cholecystectomia, három esetben feltárásos cholecystectomia, öt alkalommal cholecystectomia és splenectomia történt. Az operáltak közül egynél ductus choledochus követ is el kellett távolítani. Nem volt szükség az epehólyag eltávolítására 24 beteg esetében, mert nem voltak súlyos panaszaik, emellett szüleik idegenkedtek az operációtól, és bíztak a konzervatív kezelés eredményességében. 224 Weisenbach János: Cholelithiasis a gyermekkorban
MEGBESZÉLÉS A betegeink átlagéletkora 10,7 év. Hasonló életkorú betegek adatait dolgozta fel Minkes munkatársaival 1. A hasi fájdalom 27 betegünknél jelentkezett, 21 nem panaszkodott fájdalomról. Bailey és munkatársai 2 betegeinek nagyobb része is a jobb bordaív alatti fájdalom miatt került vizsgálatra. A legtöbb fájdalommentes esetben az ultrahangvizsgálattal véletlen leletként találtunk epekövet. Húsz ilyen esetünkbôl háromnál vírusos megbetegedés, kettô-kettônél vesekô és appendicitis volt a klinikai diagnózis. A másik prezentációs tünet, a hányás 15 betegnél jelentkezett. Horváth 3 15 beteg adatait ismertetô anyagában vezetô tünetként nem szerepelt a hányás. Icterus négy betegben fordult elô. Az irodalomban nem sokan számolnak be icterus elôfordulásáról. Három icterusos betegünk elhízott volt. Zapata és munkatársai 4 is beszámolnak néhány esetrôl, amelyben összefüggésbe hozzák a koleszterinkristályok kialakulását a magas zsírtartalmú étkezéssel és az epehólyag abnormális összehúzódási képességével. Lugo-Vicente 5 prediszponáló tényezôként sorolja fel az obesitast a gyermekkori epehólyag-betegségben. Mind a 48 betegünknél ultrahangvizsgálattal mutattuk ki az epeköveket. Az ultrahangvizsgálat indikációja az esetek legnagyobb részében a hasi fájdalom volt, amely 27 esetben fordult elô. Ezt követi gyakorisági sorrendben, 12 beteg esetében a cholelithiasis feltételezett kórisméje. Hét esetben sphaerocytosis miatt történt a vizsgálat, kettôben pedig haemolyticus anaemia miatt. Az epekô elôfordulásáról sphaerocytosisban számos szerzô ír 6, 7. Magyar szerzôk közül Horváth 3, 8 számol be a két kórkép együttes elôfordulásáról. Más prediszponáló tényezô is lehet 9. Két betegben, akiket gangrenosus appendicitis, illetve ismeretlen eredetû elhúzódó lázas állapot miatt ceftriaxonnal kezeltek, az ultrahangvizsgálat során pseudocholelithiasist találtak, amely egy héttel a kezelés befejezését követôen eltûnt. Korábban Schaad és munkatársai 10, Stabile és munkatársai 11, valamint hazánkban elsôként Horváth 12 számoltak be ennek az antibiotikus szernek a kôképzô hatásáról hat eset kapcsán. Három betegünkben, akik krónikus infekcióban szenvedtek, az immobilizáció és egyéb tényezôk hatására epekô alakult ki, amelyet ultrahangvizsgálattal kimutattunk. Ortopédiai mûtétek után, a hosszabb ideig tartó mozgáshiány következményeként leírnak az epehólyagban kôképzôdést. Teele és munkatársai 13 scoliosismûtét után kialakult epekôképzôdést írtak le. A vizsgált betegek legnagyobb részénél a laboratóriumi leletekben nem volt jelentôs eltérés, csupán két betegnél, akik közül az egyiknek elzáródott az epevezetéke. A vörösvérsejt-süllyedés 11 betegnél haladta meg a normális értéket. A fehérvérsejtszám 15 beteg esetében volt 6000-nél magasabb, de a legmagasabb érték 14 200 volt. A szérumbilirubin-érték egy betegnél volt extrém magas, aki sphaerocytosisban szenvedett, és elzáródást okozó köve alakult ki. Míg korábban sebészeink a hasüreg megnyitásával végezték el a cholecystectomiát, addig az utóbbi években a laparoszkópos beavatkozás gyakorlata terjedt el. Az elmúlt években számos közlemény jelent meg, amelyben már csakis laparoszkópos epehólyag-eltávolításról számolnak be 12, 14. A 24, konzervatív úton kezelt betegnél, valamint a hat operált beteg esetében a mûtét elôtt Ursofalkkezelést alkalmaztunk. A betegeket legalább két hónapig, illetve legtovább fél évig kezeltük. Egyetlen esetben sem tapasztaltuk a gyógyszer kôoldó hatását. K ÖVETKEZTETÉS Mind az irodalomban, mind a saját betegeink körében növekedett a tünetmentes cholelithiasis eseteinek száma. Ezeknek a feltárása elsôsorban az ultrahang-vizsgálati módszer elterjedésének köszönhetô. A cholelithiasisban szenvedôk sebészi terápiájában elôtérbe került a sokkal kíméletesebb és kevésbé invazív módszer, a laparoszkópos cholecystectomia. Mûtétet csak azoknak a betegeknek érdemes ajánlani, akiknek a konzervatív kezelés mellett nem szûnnek meg a panaszaik. A panaszmentes betegeknek csak megfigyelést javaslunk, mert ezekben az esetekben sem a sebészek, sem a szülôk nem preferálják a mûtéti megoldást. Adataink elemzése kapcsán egyértelmûnek látszik, hogy a kôoldó gyógyszeres kezelés nem vezet eredményre. M A G Y AR RADIOLÓGIA 2001;75(5):222 226. 225
Irodalom 1. Minkes RK, Lagzdins M, Langer IC. Laparoscopic versus open splenectomy in children. J Pediatr Surg 2000;35:699-701. 2. Bailey PV, Connors RM, Tracy TF, et al. Changing spectrum of cholelithiasis and cholecystitis in infants and children. Am J Surg 1989;158:585-8. 3. Horváth M. Cholelithiasis csecsemô- és gyermekkorban. Gyermekgyógyászat 1994;45:78-82. 4. Zapata R, Severin C, Manziguez U, et al. Gallbladder motility and lithogenesis in obese patients during diet-induced weight loss. Dig Dis Sci 2000;45:421-8. 5. Lugo-Vicente HL. Trends in management of gallbladder disorders in children. Pediatr Surg Int 1997;12:348-52. 6. Holcomb GW, Olsen DO, Sharp KW. Laparoscopic cholecystectomy in the pediatric patients. J Pediatr Surg 1991;26:1186-90. 7. Lokeswar MR, Dalal R, Manglani M, et al. Anaemia in newborn. Indian J Pediatr 1998;65:651-61. 8. Horváth M, Weisenbach J, Tárnok A. Gallbladder disease in infants and children. Zeitschrift für Gastroenterologie 2000;38:408. 9. Asabe K, Handa N. Infant cholelythiasis: report of a case. Surg Today 1997;27:71-5. 10. Schaad UB, Tschaeppeler H, Lentze MJ. Transinent formation of precipitations in the gallbladder associated with ceftriaxone therapy. Pediatr Infect Dis 1986;5:708-10. 11. Stabile A, Ferrara P, Marietti G, et al. Ceftriaxone-associated gallbladder lithiasis in children. Eur J Pediatr 1995;154:590. 12. Horváth M, Keresztes M. Pseudolythiasis ceftriaxonkezelés mellett gyermekkorban. Gyermekgyógyászat 1996;47:71-3. 13. Teele RL, Nussbaum AR, Wyly JB, et al. Cholelithiasis after spinal fusion for scoliosis in children. J Pediatr 1987;111:858-60. 14. Tabet I, Anvari M. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder dyskinesia: clinical outcome and patient satisfaction. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 1999;9:382-6. 226 Weisenbach János: Cholelithiasis a gyermekkorban