A klinikai genetika alkalmazása a belgyógyászatban



Hasonló dokumentumok
A genetikai vizsgálatok jelene, jövője a Ritka Betegségek vonatkozásában

Daganatok kialakulásában szerepet játszó molekuláris folyamatok

II./3.3.2 fejezet:. A daganatok célzott kezelése

Jelátviteli uatk és daganatképződés

Prenatalis diagnosztika lehetőségei mikor, hogyan, miért? Dr. Almássy Zsuzsanna Heim Pál Kórház, Budapest Toxikológia és Anyagcsere Osztály

A tananyag tanulási egységei I. Általános elméleti onkológia I/1. Jelátviteli utak szerepe a daganatok kialakulásában I/2.

Bevezetés, alapfogalmak, komplex molekuláris diagnosztika és jelentősége a daganatos megbetegedések szempontjából

Daganatok Kezelése. Bödör Csaba. I. sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézet november 30., ÁOK, III.

PrenaTest Újgenerációs szekvenálást és z-score

20 éves a Mamma Klinika

Kappelmayer János. Malignus hematológiai megbetegedések molekuláris háttere. MOLSZE IX. Nagygyűlése. Bük, 2005 szeptember

A (human)genetika alapja

A tüdő adenocarcinomák szubklasszifikációja. Dr. Szőke János Molekuláris Patológiai Osztály Budapest, 2008 december 5.

Pathologiai lelet értéke a tüdőrákok kezelésének megválasztásában. Nagy Tünde Országos Onkológiai Intézet B belosztály

A hereditaer emlőrákok klinikai sajátosságai irodalmi adatok és kecskeméti tapasztalatok alapján

Humán genom variációk single nucleotide polymorphism (SNP)

SZEMÉLYRE SZABOTT ORVOSLÁS II.

Terhességi papilláris pajzsmirigycarcinoma Citodiagnózis, kiegészítő vizsgálatok

A hólyagrák aktuális kérdései a pathologus szemszögéből. Iványi Béla SZTE Pathologia

Tóth Erika Sebészeti és Molekuláris Patológia Osztály Országos Onkológiai Intézet. Frank Diagnosztika Szimpózium, DAKO workshop 2012.

" " " " " " " " " " " " " " " " " "

Tumorprogresszió és előrejelzése. Statisztikák. Statisztika - USA Megbetegedés / 10 leggyakoribb (2012)

Tájékoztató szűrő-laborvizsgálatokhoz

A tüdőcitológia jelentősége a tüdődaganatok neoadjuváns kezelésének tervezésében

MOLEKULÁRIS DIAGNOSZTIKA. Kohánka Andrea, MSc

EGFR-tirozinkináz-inhibitorok alkalmazása tüdőrákban: szenzitivitás és rezisztencia

Diagnosztikai célú molekuláris biológiai vizsgálatok

A ROSSZ PROGNÓZISÚ GYERMEKKORI SZOLID TUMOROK VIZSGÁLATA. Dr. Győrffy Balázs

A göbös pajzsmirigy kivizsgálása, ellátása. Mészáros Szilvia dr. Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika

, Árvai Kristóf Tobiás Bálint 5, b, Takács István 6, a 7, a, b. PhD, tudományos főmunkatárs 3. MSc, tudományos munkatárs 4

MAGYOT évi Tudományos Szimpóziuma Május 5-6, Budapest

A genetikai lelet értelmezése monogénes betegségekben

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen

A tumor-markerek alkalmazásának irányelvei BOKOR KÁROLY klinikai biokémikus Dr. Romics László Egészségügyi Intézmény

meghatározásának jelentősége

Mit tud a tüdő-citológia nyújtani a klinikus igényeinek?

A patológiai diagnosztika jelentősége a daganatos betegségek személyre szabott orvoslásában

Szemeszter 2014.I.félév Jelleg. Semmelweis Egyetem Továbbképzési Központ Akkr.pont Vége Tanácsterem Napok 5.

A pajzsmirigy benignus és malignus daganatai

ALK+ tüdőrák a klinikai gyakorlatban. Dr. Ostoros Gyula Országos Korányi Pulmonológiai Intézet Budapest

Molekuláris genetikai vizsgáló. módszerek az immundefektusok. diagnosztikájában

KLINIKAI ONKOLÓGIA ÁLTALÁNOS ONKOLÓGIA, EPIDEMIOLÓGIA, ETIOLÓGIA, DIAGNOSZTIKA ÉS SZŰRÉS

Dr. Tímár József Semmelweis Egyetem, Klinikai Központ, 2.sz. Patológiai Intézet A DAGANATOK KORSZERŰ MOLEKULÁRIS DIAGNOSZTIKÁJA

Tumorbiológia Dr. Tóvári József (Országos Onkológiai Intézet)

mtorc1 and C2 komplexhez köthető aktivitás különbségek és ennek jelentősége humán lymphomákbanés leukémiákban

A neurofibromatózis idegrendszeri megnyilvánulása

Nőgyógyászati daganatok carcinogenesis, szignálutak, célzott terápiák

Norvég Finanszírozási Mechanizmus által támogatott projekt HU-0115/NA/2008-3/ÖP-9 ÚJ TERÁPIÁS CÉLPONTOK AZONOSÍTÁSA GENOMIKAI MÓDSZEREKKEL

Vizsgált kromoszóma-rendellenességek

Diagnosztikai irányelvek Paget-kórban

Az eddigi szakmai, vezetői, oktatói és tudományos munka ismertetése

Nemzeti Onkológiai Kutatás-Fejlesztési Konzorcium a daganatos halálozás csökkentésére

SUPRACLAVICULARIS NYIROKCSOMÓ DAGANATOK DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA CSAPDÁK

Lehetőségek és korlátok a core-biopszián alapuló limfóma diagnosztikában

Colorectalis carcinomában szenvedő betegek postoperatív öt éves követése

A 22C3 PD-L1 tesztek értékelése intézetünkben. Dr. László Terézia PTE ÁOK Patológiai Intézet, Pécs

Lymphoma sejtvonalak és gyerekkori leukémia (ALL) sejtek mikro RNS (mir) profiljának vizsgálata

Férfiemlőrák. Dr Kocsis Judit

OncotypeDX Korai emlőrák és a genetika biztosan mindent tudunk betegünkről a helyes terápia megválasztásához? Boér Katalin

Tumor immunológia

Bevacizumab kombinációval elért hosszútávú remissziók metasztatikus colorectális carcinomában

Genomikai Medicina és Ritka Betegségek Intézete Semmelweis Egyetem

VEZETŐI PROGRAM Dr. Lakatos Péter Elképzelések az II. sz. Belgyógyászati Klinika további fejlesztéséről és az intézetigazgatói tevékenységről

A keringı tumor markerek klinikai alkalmazásának aktuális kérdései és irányelvei

Szemeszter 2015.I.félév Jelleg

1122 Budapest, Ráth Gy. u Budapest, Pillangó park 7. fszt Magyar Onkológusok Gyógyszerterápiás Tudományos Társasága

Egészségügyi szakembereknek szóló tájékoztató

IPF és tüdőrák együttes előfordulása. Dr Bohács Anikó Ph.D. egyetemi docens Semmelweis Egyetem, Pulmonológiai Klinika

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen

Az FNA a leggyakrabban használt módszer a pajzsmirigy nodulusok tisztázásában Az FNA használata előtt a pajzsmirigy műtétek 14%-ban volt malignitás

ADATBÁNYÁSZAT I. ÉS OMICS

Genetikai tényezők vizsgálata a pajzsmirigyrák kialakulásában

Her2 fehérje overexpresszió gyomorrákokban: Hazai tapasztalatok

2. SZ. SZAKMAI ÖSSZEFOGLALÓ PIR 2

Többgénes jellegek. 1. Klasszikus (poligénes) mennyiségi jellegek. 2.Szinte minden jelleg több gén irányítása alatt áll

ZÁRÓJELENTÉS A MOLEKULÁRIS ONKOGENEZIS MECHANIZMUSAI GYAKORI DAGANATOKBAN C. PÁLYÁZAT TELJESÍTÉSÉRŐL

Közös stratégia kifejlesztése molekuláris módszerek alkalmazásával a rák kezelésére Magyarországon és Norvégiában

III./7.3. Nem kissejtes tüdőrák. Bevezetés. A fejezet felépítése. A.) Panaszok. Moldvay Judit

Súlyos infekciók differenciálása a rendelőben. Dr. Fekete Ferenc Heim Pál Gyermekkórház Madarász utcai Gyermekkórháza

MUTÁCIÓK. A mutáció az örökítő anyag spontán, maradandó megváltozása, amelynek során új genetikai tulajdonság keletkezik.

Mellékhatás menedzsment költségének változása az onkoterápia fejlődésével nem-kissejtes tüdőrák esetében

Dr. Tímár József Semmelweis Egyetem, Klinikai Központ, 2.sz. Patológiai Intézet A DAGANATOK KORSZERŰ MOLEKULÁRIS DIAGNOSZTIKÁJA

Kérdések és megoldások Immunhisztokémiai eljárások. Az eredmények interpretálása.

PrenaTest. Egészségügyi szakembereknek szóló tájékoztató

VIII. Magyar Sejtanalitikai Konferencia Fény a kutatásban és a diagnosztikában

Fejezetek a klinikai onkológiából

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen

Tanfolyami órák Jelentkezési hat.idő Sorsz. Nap Időpont Hossz Előadás címe Előadó Minősítése

Bár az emlőrák elsősorban a posztmenopauzális nők betegsége, a betegek mintegy 5,5%-a 40 évesnél, 2%-a 35 évesnél fiatalabb a diagnózis idején. Ezekbe

Belgyógyászat. Foglalkozás egészségügy. HPV megelőzés

Genomikai vizsgálatok jelentősége a daganatterápiában. Csuka Orsolya Országos Onkológiai Intézet Pathogenetikai Osztály Budapest 2011.

A tüdőrák agyi metasztázisainak komplex kezelése az onkopulmonológus szemszögéből

TUMORMARKEREK: 2014 KOVÁCS L. GÁBOR. egyetemi tanár. PTE Laboratóriumi Medicina Intézet és PTE Szentágothai János Kutatóintézet

A HUMÁN GENOM PROJEKT Sasvári-Székely Mária* Semmelweis Egyetem, Orvosi Vegytani, Molekuláris Biológiai és Pathobiokémiai Intézet

XV. DOWN SZIMPÓZIUM Korszakváltás a klinikai genetikában

Pajzsmirigy carcinomák nyaki nyirokcsomó metastasisainak percutan ethanol infiltrációs ( PEI ) kezelése

TÜDİRÁKOK ONKOLÓGIÁJA

Roche Personalised Healthcare Megfelelő kezelést az egyénnek 2009 szeptember 9

DOWN-KÓR INTRAUTERIN SZŰRÉSI LEHETŐSÉGEI szeptemberi MLDT-tagozati ülésen elhangzottak

MÓDOSULT KEMOTERÁPIÁS PROTOKOLLOK

Átírás:

A klinikai genetika alkalmazása a belgyógyászatban Lakatos Péter Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika

Klinikai genetikai alapfogalmak Gén (a teljes genom <1%) PCR polymerase chain reaction Szekvenálás SNP single nucleotide polymorphism WES whole exome sequencing WGS whole genome sequencing NGS next generation sequencing 1990-2003. 6 ország 3 milliárd dollár 1 humán genom Frederick Sanger

NGS = robusztus szekvenálási lehetőség

A genetikai tesztek számának növekedése

Öröklődő betegségek

Neurofibromatosis NF1, 58 exon, 8661 bp NF2, 17 exon, 1824 bp Oncogene. 2007 Jul 12;26(32):4609-16. Epub 2007 Feb 12.

Neurofibromatosis NF AmpliSeq panel, 130 amplikon c.2693t>c, p.leu898pro

Sok öröklődő betegség egyidejű vizsgálata 328 gén teljes kódolószekvenciája, 1.5 Mb 740 örökletes betegség 3 darab PCR cső Összesen több, mint 10 000 primer pár 799-1014 variáns / minta Komplex genetikai szűrés és tanácsadás Ismert fenotípusú betegségek hiányzó genetikai hátterének vizsgálata

WES Genetion Complete TargetSeq panel 30 000 gén teljes kódoló szekvenciája, 50 Mb 20-25 ezer variáns

Klinikai teljes exom szekvenálás (WES) A genom fehérje kódoló ~1,0% -a: exom (~30 ezer gén összes exonja, ~50 millió bp). Betegségekkel összefüggő ismert mutáció 85%- a az exomban található. NGS módszerrel, capture vagy PCR alapú könyvtárkészítéssel szekvenálható. Napjainkban a ritka genetikai betegségek hátterének meghatározásának alapmódszere, trió (érintett+szülők) szekvenálások esetén az eredményesség 50% feletti. Bioinformatikai kérdések: 75x lefedett exom akár 10 GB nyers szekvencia adat, ebben kell megtalálni az 1-2 kóroki mutációt. Esetbemutatás, saját példa: - 5 éves leánygyermek szívizom vastagodással (2011) - nincs biztos diagnózis a hagyományos vizsgáló eljárásokkal - 7 évesen ritmuszavar, hirtelen szívhalál sikeres reanimáció, ICD beültetés (2013) - laboratóriumunkban teljes exom szekvenálás és kiértékelés: HCM-mel kapcsolt kettős heterozigóta mutáció a MYBPC3 génben, p.r495q / p.s593fs*11 (2014) (Horvath et al, Cardiology, under review) - testvérek és szülők célzott genetikai vizsgálata - Testvérek és az apa ICD beültetése

Hematológia

Ismert genetikai eltérések lymphomákban Lymphoma Transzlokáció/mutáció Érintett gének Follicularis lymphoma t(14;18)(q21;q32) IgH/BCL2 Köpenysejtes lymphoma t(11;14)q13;q32) CCND1/IgH Burkitt lymphoma t(8;14)(q24;q32) cmyc/igh t(2;8)(p11;q24) IgK/cMYC t(8;22)(q24;q11) cmyc/igl Anaplasticus nagysejtes lymphoma t(2;5)(p23;q35) ALK1/NPM t(1;2)(q25;p23) TPM3/ALK1 inv(2)(p23;q35) ALK1/ATIC t(2;3)(p23;q21) ALK1/TFG t(2;17)(p23;q23) ALK1/CLTC t(2;x)(p23;q11) ALK1/MSN t(2;19)(p23;p13) ALK1TPM4 Gyomor MALT lymphoma t(11;18)(q21;q22) API2/MLT1 Diffúz nagy B-sejtes lymphoma t(14;18)(q21;q32) IgH/BCL2 t(8;14)(q24;q32) cmyc/igh 3q27 BCL6 Hajassejtes leukaemia 7q34 BRAF (V600G)

Döhner et al, N Engl J Med 2000, 343:1910 Genetika és a CLL prognózisa

Genetika és az AML prognózisa Chien-Yuan Chen, et al. BMC Cancer. 2013;13:107-107. Fiedler W et al, Br J Haematol. 2015 Mar 29. doi: 10.1111/bjh.13353.

Genetika és a CML prognózisa

Onkológia

Genetika és emlőrák

Az emlőrákok genomikai klasszifikációja Hierarchikus clustering 689 gén alapján HER2 Lum-B Lum-A Basal-like Rouzier R et al, Clin Cancer Res 2005;11:5678 5685

Az emlőrákok kezelése és genetika HER2-onkoprotein

Az emlőrákok kezelése és genetika ER HER2 terápia Her2 +/- +++ anti-her2 Luminal-A - - kemoterápia Luminal-B + - anti-ösztrogén Basal-like - -?

BRCA 1 és 2. Az emlőrák kockázata Laboratóriumunk által összeállított panel ATM, BARD1, BRIP1, CDH1, CHEK2, DIRAS3, ERBB2, NBN, PALB2, RAD50, RAD51, STK11, TP53, KRAS. ~30%

Genetika és tüdőrák

A tüdőrák differenciáldiagnosztikai algoritmusa Neurogén marker+ (TTF1+) SCLC/LCNEC Primer tüdőrák Neurogén marker- (TTF1-) NSCLC, NOS TTF1+, p63-,ck7+, HMWCKp63+, TTF1-, HMWCK+ adenocarcinoma NSCLC NOS laphámrák Rossi et al. Int J Surg Pathol 2009.3:206.

A tüdőrákok molekuláris klasszifikációja Sequist L V et al. Ann Oncol 2011;22:2616-2624.

A tüdő adenocarcinoma kezelése génhiba K-RAS, N-RAS mutáció EGFR mutáció ALK fúzió gyógyszer Tirozinkináz-gátló rezisztencia EGFR TK-gátló (gefitinib, erlotinib, afatinib) ALK-gátló (crizotinib)

Genetika és vastagbélrák

A vastagbélrák genomikai klasszifikációja The Cancer Genome Atlas Network Nature 2012. 487:330-337

Colon cc és EGFR jelpálya 27% 23% 34% 8% 8% Tol et al. EJC 2010. 46:1997.

Colon cc kezelése génhiba K-RAS, N-RAS mutáns K-RAS, N-RAS vad típus B-RAF mutáns Microsatellita instabilitás kezelés bevacizumab cetuximab, panitumumab anti-egfr rezisztencia 5-FU rezisztencia

Colon cc és septin-9 A Septin9 teszt a korai vastagbélrák szűrőteszt vérből mutatja ki vérből Módszer: A Septin9 a vastagbéltumor sejtek által termelt metilált DNS, amely vérmintából könnyen kimutatható. A teszt egy 8000 főt magában foglaló klinikai vizsgálatot követően 2011-ben került bevezetésre nemzetközi szinten. Eredmény: Amennyiben a Septin9 teszt negatív eredményt ad, abban az esetben több, mint 99% eséllyel nincs vastagbélrák. Pozitív eredmény esetében a 67-86%-os specificitás (függően a korai tumor I. vagy II. stádiumától) pedig meghaladja az eddig rutinszerűen használt bármelyik (székletvér, CEA vagy enzimatikus tumormarker) laboratóriumi diagnosztika értékét! Ajánlott fokozott vastagbélrák rizikójú, családi halmozódású pácienseknek, akiknél évek óta gyulladásos bélbetegség áll fent. A teszt eredményét követően csak pozitív esetben javasolt a vastagbél-tükrözés.

Genetika és melanoma

A melanoma molekuláris genetikája

A melanoma kezelése génhiba B-RAF mutáció N-RAS mutáció KIT mutáció terápia vemurafenib TK-gátló rezisztencia imatinib

Genetika és pajzsmirigyrák

A pajzsmirigyrákok molekuláris genetikája

Genetikai eltérések pajzsmirigy tumorokban Halászlaki Cs és mtsai, LAM 2012;22(1):9 16.

A CYP24A1 gén expresszió változása a normál pm szövethez képest A CYP24A1 aktivitás a tumor agresszivitásával arányos! betegek

250 FNAB minta három éves utánkövetése citológiailag negatív hideg göbök esetén Genetikai eltérés Gyakoriság BRAF 4 NRAS 1 HRAS 7 KRAS 1 RET/PTC3 1 14 Specificitás: 96,2%, szenzitivitás 46%

PentaCore Thyreon 46 96 4 2 2 Hodak SP, Rosenthal DS, Thyroid 2013. 23(2):131.

Célzott terápia a RAS jelátviteli útra TKI humán differenciált metastatikus pm cc-ben Sorafenib Sunitinib Pasopanib Vemurafenib Vandetanib Cabanillas ME et al, J Clin Endocrinol Metab, June 2010, 95(6):2588 2595. Brose MS et al, The Lancet. 2014; doi: 10.1016/S0140-6736(14)60421-9.

Genetika és egyéb endokrin tumorok MEN szindrómák Mellékvese tumorok Phaeochromocytomák Mellékpajzsmirigy cc. Hypopyhsis tumorok Ovarium cc.

Prostatarák szűrése: PCA3 vizsgálat A PCA3 gén terméke kizárólag prosztata szövetben mutatható ki. Tumoros elfajulás esetén a prosztata sejtek 60-100x több PCA3 mrns-t termelnek, mint a normál vagy benignus sejtek. A klinikai gyakorlatban a PSA érték és prosztata tapintással történő vizsgálata alapján döntenek a prosztata biopsziák elvégzéséről. Az így indikált biopsziák közel 77%-a felesleges beavatkozás. A PCA3 vizsgálat RDV utáni első vizeletből elvégezhető, eredménye 80%-os biztonsággal jelzi előre a biopszia eredményét. A PCA3 vizsgálat ajánlása: Emelkedett, szürke zónás szérum PSA érték (4-10 ng/ml) Negatív, nem egyértelmű RDV eredmény. Negatív biopszia vagy a biopsziát megelőzően. Negatív ultrahang eredmény. Családi kórelőzmény. Utánkövetés. Szenzitivitás Specificitás AUC ROC curve PCA3 Score Cut-off 35 67% 83% 0.658

Kardiológia

Néhányan Kolonics György 1972-2008 Zsiborás Gábor 1957-1993 Fehér Miklós 1979-2004

A hirtelen szívhalál hátterében álló betegségek megoszlása TTN LMNA MYH7 MYH6 SCN5A MYBPC3 TNNT2 MYH7 MYBPC3 TNNT2 TNNI3 TPM1 RYR2 (AVRD2) AVRD3 DSP (AVRD8) PKP2 (AVRD9) DSG2 (AVRD10) DSC3 (AVRD11) ACE / rs4646994 AGTR1 / rs5186 CMA1 / rs1800875 AGT1 / rs699 CYP11B2 / rs1799998 Maron BJ et al.: Circulation 115(12):1643; 2007)

A hirtelen szívhalál hátterében álló betegségek megoszlása SCN5A (BS1) GPD1L (BS2) CACNA1 C (BS3) CACNB2 (BS4) SCN1B (BS5) KCNE3 (BS6) SCN3B (BS7) KCNQ1 (LQTS1) KCNH2 (LQTS2) SCN5A (LQTS3) ANK2 (LQTS4) KCNE1 (LQTS5) KCNE2 (LQTS6) KCNJ2 (LQTS7) CACNA1c (LQTS8) CAV3 (LQTS9) SCN4B (LQTS10) AKAP1 (LQTS11) SNTA1 (LQTS12) Maron BJ et al.: Circulation 115(12):1643; 2007)

A hirtelen szívhalál hátterében álló betegségek megoszlása 78%

A laboratóriumunk által összeállított panel MYBPC3 TNNI3 TNNT2 MYH7 TTN LMNA MYH6 SCN5A KCNQ1 KCNH2 SCN4B KCNE1 KCNE2 KCNJ2 CACNA1C CASQ2 hryr2 DSP PKP2 ACE / rs4646994 AGTR1 / rs5186 CMA1 / rs1800875 AGT1 / rs699 CYP11B2 / rs1799998 GPD1L CAV3 KCNE3 SCN3B SCN4B SNTA1 AKAP9 ANK2 CACNB2 SCN1B TPMI1 DSG2 DSC2 KCNJ5

Prenatalis vizsgálatok

Nem invazív prenatális tesztelés - NIPT Módszerek: MPS Random DNS-szekvenálás SNP alapú Kritikus: Magzati DNS mennyisége (fetal fraction) Mozaicizmus (SNP alapú módszerek tudják) Ikerterhesség Elsővonalbeli teszt? (van ahol már igen) Down-szindróma (21-es triszómia) Edwards-szindróma (18-as triszómia) Patau-szindróma (13-as triszómia) Bizonyos nemi kromoszóma eltérések: - Turner-szindróma (X-monoszómia) - Klinefelter-szindróma (XXY) - Jacob-szindróma (XYY) - Tripla X-szindróma Triploidia A magzat neme Mikrodeléciók

A klinikai genetika alkalmazásai a belgyógyászatban Sikerrel módosítottak humán embryo DNS-t! Liang P et al, Protein Cell DOI 10.1007/s13238-015-0153-5, 2015. April 23. Hasnyálmirigy-tumor sejtjeit "normális" sejtekké programozták vissza. Kim S et al, Pancreas doi: 10.1097/MPA.0000000000000328, 2015. April 18. Génmódosított salmonella baktériumokkal pusztíthatók el a daganatok. Frahm M et al, mbio 6(2):e00254-15. doi:10.1128/mbio.00254-15. 2015. April 14.