A hőháztartás zavarai Dr. Szakács Júlia egyetemi tanársegéd
Az egészséges ember homeotherm (homoiotherm) A környezeti tényezők, a fizikai aktivitás és egyéb befolyásoló tényezők változása ellenére, a testhőmérséklet csupán szűk határok között ingadozik. Maghőmérséklet: A test belsejében levő hőmérséklet normál átlagérték 36,1-37,0 o C. A hőtermelés és hőleadás egyensúlya esetén a maghőmérséklet szűk tartományon belül ingadozik Köpenyhőmérséklet: a test felszínének hőmérséklete a befolyásoló tényezők hatására, értéke szélesebb tartományon belül változik, mint a maghőmérséklet 960
A testhőmérséklet mérése Orálisan: 0,3-0,5 o C-kal magasabb, mint a köpenyhőmérséklet Rektálisan: 0,5-1 o C-kal magasabb, mint a köpenyhőmérséklet Axilláris mérés: kb. 30 perc (!) elteltével ad megbízható értéket Fülhőmérő: gyors módszer (2-5 s), de kevésbé pontos a többi módszerhez viszonyítva 961
Testhőmérsékletet befolyásoló tényezők Napi ingadozás (diurnális ritmus) ± 0,5 o C Minimum: hajnali 3 órakor Maximum: 17-22 óra között Fizikai aktivitás Pszichés tényezők, magatartás Anyagcsere változások, táplálkozás Életkor Újszülött, csecsemő könnyen lehűlhet/túlhevülhet: nagy a testfelület/testtérfogat arány Idősek: szívelégtelenség, diuretikumok hatására csökken a perctérfogat, hőszabályozási zavar alakulhat ki Hormonális változások Pajzsmirigy hormonok hatása Menstruációs ciklus II. felében a testhőmérséklet 0,5 o C-kal magasabb Terhesség Menopauza: hormonháztartás változás (csökkent ösztrogén, fokozott LHRH, FSH, és LH) a hypothalamusban a set point alacsonyabb értékre áll be, hőhullámok jelentkeznek normál testhőmérsékleten és aktiválódik a hőleadás 962
A test hőmérsékletének szabályozása Hőszabályozó központ: elülső (area preoptica) és hátsó hypothalamus Magatartási hőszabályozás: meleg ital/ruházat, árnyékkeresés, helyiségek fűtése a leghatékonyabb, különösen extrém környezeti hőmérsékleten Autonóm idegrendszeri szabályozás: a hypothalamus, a bőr, a gerincvelő, a hasi és mellkasi szervek, az agy egyéb régióinak termo-receptoraiból is kap kiegészítő információt, 20%-20% arányban 963
Hideg környezetben A bőr hideg receptorai ( A delta rostok) bőr erekben vazokonstrikció, fokozott akaratlagos izommozgás és izomremegés vacogás, didergés), anyagcsere fokozódás nő a termogenezis és csökken a termolízis Kémiai thermogenezis: didergés mentes hőtermelés 3 adrenerg receptorok révén, a barna zsírszövetben (váll, hát) újszülött és csecsemőkorban Meleg környezetben (magas környezeti hőmérséklet vagy fizikai munka) Centrális és perifériás meleg receptorokkal (C rostok) fokozódik a belső hőáramlás (mag bőr), vazodilatáció Csökken az artériák és kísérővénák közötti ellenáramlásos hőkicserélődés kapillárisok vérátáramlása nő és fokozódik a verejtékezés hőleadás a fokozott termolízis és csökkent termogenezis segítségével A vénás keringés a felszíni bőrvénákba terelődik, nő a hőleadás 964
Hőtermelés (thermogenesis): az energiaforgalom függvénye Az anyagcsere folyamatok fokozódása: emésztés, máj Endokrin hatások: katekolaminok, glükokortikoidok, ACTH, pajzsmirigy hormonok Nyugalomban a hőtermelés 56%-t a belső szervek adják, 18% a bőrből és izomzatból, 16% az agyból, 1% egyéb forrásokból származik Munkavégzéskor az izomzat hozzájárulása az össz-hőtermelés 90%-t is elérheti Hőfelvétel: ha a környezet hőmérséklete meghaladja a bőr hőmérsékletét Radiációval (sugárzással), kondukcióval (vezetéssel) és konvekcióval (áramlással) Napból vagy infravörös hősugárzóból 965
Hőleadás (hővesztés, termolízis) 1.Radiáció: a környezetéhez képest meleg test hőt ad le a környező tárgyakra / emberekre A hőleadás nagy részét (65%) képezi, ha a környező levegő hőmérséklete alacsonyabb mint a testhőmérséklet 2.Kondukció: a bőrről a környező levegőbe, amelyik hidegebb hőgrádiens szükséges A kondukciót jelentősen fokozza, ha a felmelegedő levegőréteg a bőr felületéről eláramlik pl. légmozgás hatására vagy vizes közegben A hőleadás 2%-ért felelős 3. Konvekció: a testünket körülvevő folyadék vagy levegő fölmelegszik, hidegebb folyadék vagy levegő kerül helyébe Függ: a bőr keringésétől A hőleadás 10%-ért felelős 966
4.Evaporáció / folyadék leadással történő hővesztés Erős fizikai munka vagy magas környezeti hőmérséklet (> 36 o C) esetén a hőleadás csak evaporációval lehetséges befolyásoló tényezői: bőr ereinek tágassága, levegő hőmérséklete, páratartalma, légmozgás az evaporáció magas páratartalom esetén csökken vagy meg is szűnhet Perspiratio insensibilis (párolgás): bőrön keresztül és légzéssel kb.1 liter/nap Perspiratio sensibilis (verejtékezés): kb.10 liter naponta 967
Indifferens hőmérséklet = komforthőmérséklet: az az optimális hőmérséklet, ahol a legkisebb a hőleadás (verejtékezés) és hőfelvétel, hőtermelés (izomaktivitás) mértéke. Befolyásolja a ruházat, testmozgás, szél, levegő páratartalma Alkalmazkodás/akklimatizáció: magas hőmérséklethez való alkalmazkodás 4-7 nap alatt Fokozódik a verejtékezés, a szomjúság és a vízfelvétel, ADH-, aldoszteron szekréció nő, csökken a vese vérátáramlása, nő a légzési- és a szívfrekvencia 968
Endogén (a set point átállítódása miatt fellépő) hőszabályozási zavar Hőemelkedés / szubfebrilitás: a testhőmérséklet enyhén emelkedett, de nem haladja meg a 37,5 o C-t Okai: Habitualis hyperthermia pszichés, fiatal nőknél Fokozott pajzsmirigyműködés Reumás láz, pyogének okozta gócfertőzés Specifikus gyulladás (tuberkulózis) Nagyfokú sejtszéteséssel járó állapotok: vérzés, hemolízis, daganatszétesés 969
Láz / pyrexia A láz definíciója: endogén pirogének hatására kialakuló hőszabályozási zavar; ha a szájüregben mért testhőmérséklet reggel >37,2 o C, délután > 37,7 o C, vagy: a napi élettani ingadozás mértékét (ld. befolyásoló tényezők) meghaladó testhőmérséklet változás Közepes láz: 38-39 o C-ig Magas láz: 39,1-40 o C-ig Hyperpyrexia: 40 o C felett CAVE! idős betegekben még súlyos kórképek sem mindig okoznak magas lázat 970
A láz okai Akut és krónikus fertőzések: baktériumok, vírusok, protozoonok, gombák Traumák, sérülések: szövet széteséssel járnak Rosszindulatú daganatok szétesése Haematológiai kórképek: akut haemolyticus krízis, leukemia, limfóma Autoimmun folyamatok AMI, stroke Steril gyulladások Anyagcsere betegségek: thyreotoxikus krízis Gyógyszerek 971
A láz kialakulásának mechanizmusai Exogén pirogének (ld. a láz okai): aktiválják a leukocytákat, és azokból endogén pirogéneket szabadítanak fel Endogén pirogének / citokinek IL-1, IL-6, IL-8, IFN- 2, IFN-, TNF-, TNF- A vérkeringésen keresztül a hypothalamusba jutó endogén pirogének aktiválják az arachidonsav kaszkádot nagy mennyiségű PGE 2 szabadul fel a III.-ik agykamra körüli kapilláris hálózatból (organum vasculosum / lamina terminalis) a gliasejteken levő 3. típusú PGE 2 receptorok aktiválódnak (EP-3) camp szint nő set point emelkedik láz 972
Fertőző ágensek Toxinok Gyulladásos mediátorok LÁZ Monocita/makrofág Endotél sejt Hőtermelés fokozódik Pirogén citokinek IL-1, TNF, IL-6, INF-ok A hőközpont set point-ja Anterior hypothalamus PGE 2 Antipyretikumok 973
A láz kialakulásának egyéb mechanizmusai A vagus afferentáción keresztül a pirogén szignál továbbítódik (több lépésben) a hypothalamusba, ahol noradrenalin felszabadulást előidézve, fokozza az AA szintézist Mikroorganizmus eredetű molekuláris mintázatokat (pl. bakteriális endotoxint) felismerő Toll-like receptorok aktiválódása a hypothalamusban PGE 2 szintézist és lázat vált ki KIR trauma, vérzés, vírusfertőzés a neuronokban, gliasejtekben lokálisan citokin termelést és lázat válthat ki Antipiretikumok A láz negatív feed-back mechanizmus révén endogén lázcsökkentő hatású anyagokat szabadít fel: vazopresszin (V 1 receptoron); CRH; -MSH, IL-1 éstnf-kötő fehérjék, uromodulin Gyógyszerek: COX-gátlók (NSAID) a PGE 2 felszabadulást gátolják Paracetamol, aszpirin, ibuprofen 974
A láz szakaszai 1./ Stadium incrementi / belázasodás Maghőmérséklet emelkedése, az új set point eléréséig a hőtermelés fokozásával és a hőleadás csökkentésével Bőrerek vazokonstrikciója, fokozott izomműködés, hidegrázás, anyagcsere fokozódása (2-3x), a bőr sápadt, hűvös, száraz 2./ Stadium acmes / plateau fázis A magasabb set pointon a hőtermelés-hőleadás egyensúlya áll be A bőr kipirult, forró, száraz 3./ Stadium decrementi / leláztalanodás A set point visszatér a normál értékre Csökken a hőtermelés és fokozódik a hőleadás (a beteg izzad, kipirult) a testhőmérséklet normális lesz Formái: lízissel (lassan) vagy krízissel (gyorsan, hirtelen) Perturbatio epicritica: hirtelen emelkedik a láz, mielőtt megszűnne 975
Pirogének a keringésben 976
Lázgörbe típusok 1./ Febris continua continens (folyamatos vagy hosszantartó láz) A testhőmérséklet tartós emelkedése A testhő napi ingadozása nem haladja meg az 1 o C-t. Előfordulás: kezeletlen thyphus abdominalis 2./ Febris continua remittens (remittáló láz) A testhőmérséklet napi ingadozása >1 o C, de nem éri el a normál szintet. Előfordulás: a legtöbb lázgörbe ilyen 3./ Febris continua intermittens (intermittáló láz) A testhőmérséklet reggel normális, a délután folyamán növekszik A testhő ingadozása >1 o C, és lehet normális is Előfordulás: Pyogén fertőzések (abscessusok), limfómák, miliáris TBC, bakteriális endocarditis Szeptikus láz: a testhő széles határértékek között, hirtelen nő vagy csökken 977
Hőmérséklet (oc) Hőmérséklet (oc) Hőmérséklet (oc) 42 Febris continua continens 41 40 39 38 37 36 35 34 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 42 Nap 41 40 39 38 37 36 35 42 41 Febris continua intermittens 34 40 39 38 37 36 35 34 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nap Febris continua remittens 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nap 978
4./ Periódikus láz Napokig/hetekig tartó lázas és láztalan időszakok váltakoznak Okai: fertőzések, daganatok, krónikus gyulladásos betegségek: rheumatoid arthritis, Crohn betegség Típusai Malária minden 3-ik nap láz a paraziták ciklikus fejlődése miatt Plasmodium vivax /ovale váltakozó napos láz Patkány harapási láz Spirochaeták, streptococcus Pel-Ebstein láz: Hodgkin kórban rohamokban jelentkező, 3-10 napos lázas és láztalan periódusok Febris recurrens visszatérő láz Kórokozói a különböző Borrelia fajok (Spirochaeták) A fertőzés ruhatetű vagy kullancsok útján terjed emberre A magas lázzal járó periódusok 3-7 napig tartanak; fejfájás, myalgia is fellép 979
Hőmérséklet (oc) Febris recurrens - visszatérő láz Rövid, 3-6 napos lázas periódusok között egy vagy néhány napig normál testhőmérséklet is 42 41 40 39 38 37 36 35 34 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nap 980
Febris undulans, Máltai láz, Brucellosis Oka: a Brucella baktérium törzs különböző alcsoportjai által kiváltott, világszerte elterjedt zoonosis; fertőzött állatok nem pasztörizált tejének, tejtermékeinek, húsának fogyasztása váltja ki Intermittáló vagy unduláló lázmenet,ízületi és izomfájdalmak, fogyás, fáradékonyság, központi idegrendszeri tünetek, melyek hónapokig, évekig fennállhatnak Familiáris mediterrán láz A névadó térség populációját érinti Örökletes megbetegedés, a MEVF (mediterranean fever) gén mutációi okozzák Következménye a neutrofil kemotaktikus faktorok (C5a, IL-8) és a gyulladásos kaszkád túlzott aktiválódása Ismétlődő rohamokban jelentkező magas láz (38-40 C) polyserositis (peritonitis, pleuritis,pericarditis), arthritis és bőrelváltozások jellemzik Amyloidosis, nephrosis szindróma, veseelégtelenség alakulhat ki a szérum amyloid A (SAP) lerakódik a vesében Profilaktikus kezelés kolhicinnel; meggátolja az akut rohamokat és az amyloidosis kialakulását 981
A láz hatásai Nő a szívfrekvencia 8-12/min/ o C Relatív bradycardia: kisebb mértékű a pulzus szám növekedés, mint ami a hőmérséklet emelkedésnek megfelelő lenne (thyphus abdominalis (enterális láz), legionarius betegség, psittacosis) Relatív tachycardia: nagyobb a pulzus szám növekedés, mint ami a hőmérséklet növekedésnek megfelelő lenne (thyreotoxicosis, myocarditis) Nő a légzés frekvencia: 2,5/min Fokozódik az anyagcsere (glükóz, zsír és fehérje katabolizmus) Akut fázis válasz, a fokozott citokin termelés hatásra Akut fázis fehérje szintézis a májban nő (C-reaktív protein, proteáz inhibitorok, cöruloplazmin), izomfájdalom, leukocitózis, anémia Fokozott az alacsony hullámú alvás, fejfájás, fáradtság A láz fokozza a gazdaszervezet védekező immun-mechanizmusait T és B sejt proliferációt a neutrofil leukociták kemotaxisát és oxidatív ölőmechanizmusát 982
A láz káros hatásai Általános rossz közérzet Izomgyengeség, fogyás Gyermekeknél lázgörcs főként meglevő epilepszia esetén Felnőtteknél delírium, hallucináció a hyperpyrexia okozta fokozott verejtékezés, só és vízvesztés miatt Szívbetegekben a perctérfogat növekedése miatt szívelégtelenséget idézhet elő Kóros légzésfunkciójú betegekben légzési elégtelenség jöhet létre 983
Exogén hőszabályozási zavar hyperthermia A maghőmérséklet emelkedése, de a hypothalamusban a set point nem változik Hajlamosító tényezők Meleg hatás (csökkent hőleadás) és/vagy fizikai munka (fokozott hőtermelés) ha tartós és a normális reguláló mechanizmusok kimerülnek ha magas a levegő páratartalma vagy csökkent a légmozgás Nem megfelelő ruházat Hőszabályozás zavara: újszülött vagy idős kor; alkohol, altatószer, neurológiai- pszichiátriai kórképek 984
Só-víz háztartás zavara Verejtékezés zavara: a verejtékmirigyek hiánya vagy gyógyszerhatás (antikolinerg szerek) Fokozott hőtermelés, anyagcserezavar: hyperthyreosis, pheocromocytoma, elhízás Szívelégtelenség: főként időskorban fokozott hajlam hyperthermiára Vénás pangás miatt csökkent perctérfogat és a hőleadás a periférián Dyspnoe: a légző izmok fokozott működése miatt a hőtermelés nő Diuretikus kezelés csökken a keringő vérmennyiség,a hőleadás gátolt Gyógyszer indukált hyperthermia Szimpatomimetikumok, antihisztaminok, kokain, amfetamin, ecstasy, LSD 985
A hyperthermia formái Hőkollapszus (hő-syncope) Hőkimerülés Hőguta Malignus hyperthermia Neuroleptikus malignus szindróma Szerotonin szindróma Indukált hyperthermia 986
Hőkollapszus Hőterhelés következtében fellépő keringési zavar pl. hosszantartó álláskor, melegben a bőr erekben vazodilatáció, pangás, lassul a vénás visszaáramlás. A fokozott verejtékezés miatt csökken az effektív keringő volumen, az agy vérellátása ortosztatikus kollapszus jön létre Idős, diuretikumot szedő betegnél gyakori: a keringés-, a só-víz háztartás zavara miatt a hőleadás gátolt Tünetek Maghőmérséklet: normális, alacsony vagy enyhén emelkedett 37-39 o C Bőr: a verejtékezés miatt sápadt, hűvös 987
Hőkimerülés Hőterheléskor kialakuló só-vízháztartás zavar A maghőmérséklet normális vagy emelkedett, nincs szöveti károsodás Vízhiányos hőkimerülés: nagy melegben végzett fizikai munka, nem megfelelő a folyadékpótlás nagyfokú hypovolémia, a verejtékezés miatt (a verejtékkel elveszített folyadék hypozmotikus), hypernatrémia alakulhat ki Sóhiányos hőkimerülés: ha az extrém mértékű verejtékezést sómentes folyadékkal pótolják sóvesztés, hyponatremia alakul ki Hőgörcs: a nátriumhiány miatt a harántcsíkolt izmok (lábikra, hasizom) görcse alakulhat ki melegben történő munkavégzéskor A hyponatraemia hatására folyadék áramlik az EC térből a sejtekbe: agyödéma, koponyaűri nyomásfokozódás, bradycardia, tudatzavar, centrális hányás, hypokalaemia 988
Hőguta Életveszélyes állapot, 40 o C-nál magasabb testhőmérséklet, a verejtékezés hiánya KIR tünetek: delírium, görcsök, kóma Gyakorisága nő a globális felmelegedéssel Hőguta típusai Klasszikus hőguta: hőhatás és elégtelen hőszabályozás (ld. hyperthermiára hajlamosító tényezők pl. időseknél szívelégtelenség, só és vízháztartási zavar, diuretikumok csökken a perctérfogat, a vérátáramlás, és a hőleadás a verejtékezés megszűnik Extrém fizikai terheléshez társuló hőguta: egészséges fiataloknál magas környezeti hőmérsékleten és páratartalom mellett végzett fizikai munka hatására (katonai kiképzés) a hőszabályozó mechanizmusok kimerülnek; fokozott verejtékezés hőleadás csökken a perctérfogat, a vérátáramlás, és a 989
A hőstresszhez történő adaptáció mechanizmusa Aktiválja a perifériás és centrális hőszabályozó mechanizmusokat Nő a perctérfogat ( 20 liter/min), tachycardia, vazodilatáció jön létre Fokozódik a belső hőáramlás (mag bőr), a hőleadás (verejtékezés) Akut fázis válasz aktiválódik endogén vagy exogén hőhatásra gyulladásos sejtek, mediátorok, citokinek szintézise Fokozott hősokkfehérje szintézis Citoprotektív hatású: gátolja a fehérjék denaturálódását; biztosítja a baroreflex épségét: megelőzi a hypotenziót, bradycardiát Genetikai tényezők Citokinek, véralvadási faktorok, hősokkfehérjék génjeinek defektusa miatt csökkenhet a hőstresszhez való alkalmazkodás 990
A hőguta pathomechanizmusa: számos közös vonást mutat a szepszis pathomechanizmusával A magas hőmérséklet közvetlen citotoxikus hatású Hőszabályozási zavar a gyulladás és véralvadás túlzott aktiválódásával sokszervi elégtelenséghez vezethet 1. A hőleadás károsodása: szívelégtelenség, diurteikumok adása miatt csökken a perctérfogat és a hőleadás 2. A hő hatására fellépő fokozott verejtékezés só- és vízvesztéshez és hypovolémiához vezet 3. Gyulladásos kaszkádrendszerek túlzott aktiválódása bakteriális transzlokáció és endotoxémia útján Hyperthermia és/vagy fokozott fizikai munka hatására, a keringés redisztribúciója: fokozott bőr- és izomkeringés Csökkent splanchnicus keringés GI hypoxia, ischemia károsodik a bélnyálkahártya barrier funkciója bakteriális endotoxin kerül a keringésbe gyulladásos sejtek aktiválódása, mediátorok, citokinek, NO túlzott felszabadulása károsodik az értónus, hypotenzió, csökken a hőleadás 991
4. Véralvadási zavarok és érendothel károsodás Hyperthermiában: érpermeabilitás nő Érendotél aktiválódás adhéziós molekulák expressziója fokozott; aktiválódnak az alakos elemek (fvs, thr), a véralvadási rendszer diffúz mikrocirkulációs zavar és trombózis 5. Metabolikus zavarok hőgutában Az oxidativ foszforiláció károsodása az energiaraktárak deplécióját eredményezi A sejtmembrán permeabilitása megnő és Na áramlik a sejtbe, amit a fokozott Na-K (ATPase) pumpa működés próbál kompenzálni, de ez tovább csökkenti az energiaraktárakat Az ATP hiánya rontja a hőszabályozást Magas hőmérsékleten a fehérjék denaturálódnak, amely szöveti nekrózist, és sokszervi károsodást okoz 992
A hőguta tünetei Kritikus testhőmérséklet: maghőmérséklet: 40-47 o C 41,6-42 o C-os hőhatás (45 perctől-8 óráig); a hősokk fehérjék védő szerepe miatt apoptózis 49-50 o C-on 5 percen belül sejt nekrózis A hőleadás zavara A verejtékezés hiánya, vazokonstrikció a bőr forró és száraz Agyi működészavar: viselkedés, ítélőképesség zavara, tudatzavar, kóma; görcsök, halál Keringés: tachycardia, hypotenzió Légzés: tachypnoe / hyperventilláció Sav-bázis, só-víz háztartás zavarai Respirációs alkalózis és metabolikus (tejsav) acidózis 993
A hőguta szövődményei Sokszervi elégtelenség Encefalophatia / az agy működési zavara Rhabdomiolízis Akut veseelégtelenség ARDS, akut légzési elégtelenség Szívizom károsodás Májsejt károsodás Bél ischemia, infarktus, máj és hasnyálmirigy károsodás Vérzések, DIC Napszúrás Fejet és a nyakat közvetlenül érő napsugárzás miatt alakulhat ki Hányinger, fejfájás, szédülés, agyi vérbőség és esetleg meningitis ilyenkor végzetes is lehet 994
Malignus hyperthermia Az izom Ca-anyagcseréjének, a szarkoplazma Ca 2+ transzportjának és tárolásának autoszóm domináns öröklődésű, genetikai zavara Az esetek 80%-ban a ryanodin receptort (Ryr1) kódoló géneket érinti Gyakorisága~ 1:50000, 1:100000, kiváltó tényezők hiányában tünetmentes is lehet Pathogenesis: altatógáz (halothan) és/vagy izomrelaxáns (succinylcholin) adása a Ca 2+ hirtelen fellépő, spontán meg nem szűnő, extrém mértékű felszabadulását idézi elő a szarkoplazmatikus retikulumból 995
Malignus hyperthermia tünetei Nagyfokú izom kontrakció, hőtermelés miatt hyperthermia (42 o C körül) Nagyfokú O 2 felhasználás, anaerob glikolízis Metabolikus acidózis, rhabdomyolisis, myoglobinuria Hyperkalaemia, tachycardia, arrhythmia, szívelégtelenség Keringési shock, DIC Megelőzés és kezelés Családi anamnézis Altatás alatt testhőmérséklet monitorozása Gerincvelői érzéstelenítés Altatógáz és izomrelaxáns adásának megszüntetése Jéggel hűtés Izmokból történő kalcium felszabadulás gyógyszeres gátlása (dantrolen só) 996
Neuroleptikus malignus szindróma Etiológiája ismeretlen, a malignus hyperthermia egy változata is lehet Terápiás dózisban alkalmazott neuroleptikumok (haloperidol, phenothiazinok) hatására bekövetkező malignus hyperthermia forma Kialakulásának mechanizmusa: a centrális dopamin receptorok gátlása a thermoregulációs központban. Tünetek Izommerevség Hyperthermia (41,1 o C körüli) Tachycardia, labilis vérnyomás, fokozott verejtékezés Nehézlégzés Tudatzavar, vagy kóma Mortalitás: (20%) veseelégtelenség vagy arrhythmia a halálok 997
Szerotonin szindróma: különböző gyógyszerek váltják ki Szerotonin neuronális újrafelvételét gátló szerek, triciklusos antidepreszánsok, amfetamin, kokain, ecstasy Tünetek: tremor, hasmenés, hyperthermia Indukált hyperthermia Lokális: krónikus légúti fertőzések és mozgásszervi betegségek adjuváns terápiájában használják Egész-test hyperthermia: daganatok adjuváns terápiája a maghőmérséklet 42.4 o C-ra emelik 998
A hideg elleni védekezés zavarai Enyhébb hideghatáskor csak a szabályozó mechanizmusok együttes zavara esetén lesz következménye Extrém hideghatáskor a normális reguláló mechanizmusok nem képesek az egyensúly fenntartására Okai Hideghatás (nedves, szeles időjárás fokozza) A szabályozó mechanizmusok zavara Neurológiai- pszichiátriai kórképek Alkohol és gyógyszer intoxikácó: barbiturátok, benzodiazepinek, opiátok Szepszis, uraemia Perifériás hidegérzékelés zavara (receptorok, idegek) Endokrin zavarok: malnutríció; hypothyreosis, adenohipofízis elégtelenség, mellékvesekéreg elégtelenség (Addison kór) Hypoxia Mozgászavar: pl. mozgássérültek 999
A hypothermia formái Véletlenszerű / akcidentális hypothermia Lokális hypothermia Generalizált (az egész testet érintő) hypothermia Iatrogén (peri/intraoperatív) hypothermia Indukált hypothermia 1000
Lokális hypothermia 1. Enyhe, felszínes lokális lehűlés A legenyhébb forma a fülcimpán, orron, arcon, kézen, lábon (főként ujjakon) jelentkezik 2. Súlyosabb forma a hideg és nedvesség miatt Fagypont körüli hőmérsékleten kialakuló primer hypoxiás károsodás pl. hajótörést túlélőknél, katonáknál (lövészárok láb) Szakaszai: Ischemia: vazokonstrikció, sápadt végtag, fokozott vér viszkozitás Hyperémia/vérbőség: piros, fájdalmas, duzzadt az érintett bőrfelület Posthyperémiás periódus: helyreállítódási szak 1001
3. Mély fagyás: fagypont alatti hőmérsékleten Fagyhatásra IC és a sejtek között jégkristályok képződnek, károsodik a Na + pumpa, sejt ruptúra következik be Az erek súlyos, irreverzibilis károsodása /csökkent vérellátás: vvt, thrombocyta aggregáció, thrombusképződés Tünetek: az érintett terület sápadt, érzéketlen, kemény, hólyagképződés; napok és hónapok múlva nagy kiterjedésű szövetelhalás, heges gyógyulás Szövődmények: Az autonóm idegrendszeri zavar miatt évekig lehet fokozott izzadás, fájdalom és túlérzékenység a hőmérséklet változás iránt Gangréna: mély fagyás esetén 1002
Generalizált (az egész testet érintő) hypothermia A maghőmérséklet 35 o C alatt van Szakaszai 1. Izgalmi fázis / enyhe hypothermia (35-32 o C közötti) Izomremegés, fokozott anyagcsere, oxigén felhasználás nő Fokozott szimpatikus idegrendszeri hatás, vazokonstrikció hideg bőr, cyanosis tachycardia, hypertenzió Perctérfogat és légzésfrekvencia nő Hideg diurézis: perifériás vazokonstrikció, a keringés centralizálódik, a keringő vérvolumen relative nő natriuretikus hormonok aktiválódnak hypovolemia alakul ki Központi idegrendszeri tünetek: apátia/egykedvűség, zavartság, dezorientáltság 1003
2. Kimerülés szakasza (lezajlott izgalmi fázis) mérsékelt hypothermia (32-28 o C) A didergés megszűnik, az anyagcsere folyamatok csökkenek Bradycardia, arrhythmia (pitvar fibrilláció, AV blokk) Csökken a vese vérátáramlása, a perctérfogat és a légzés Központi idegrendszeri tünetek tünetek: depresszió, csökkent reflexek 3. Bénulás szakasza: súlyos hypothermia ( 28 o C ) Kóma, pupilla reflex nem váltható ki Hypovolaemia, szöveti hypoxia, metabolikus (laktát acidosis) Keringés leállás, asystole, kamra fibrilláció Légzésleállás (apnoe, respirációs acidózis) 1004
A hypothermia kezelése Lépcsőzetes felmelegítés (néhány o C/óra): ha túl gyors, perifériás vazodilatáció, vérnyomás, perctérfogat csökken shock, a hirtelen vazodilatáció miatt a hideghatás gyorsan eléri a magot hypothermia (after-drop jelenség) Melegítés: a hypothermia súlyosságától függően: hőpárna, takaró, meleg fürdő, meleg infúzió vagy meleg sóoldattal történő peritonealis dialízis; aktív melegítés extracorporalis keringés biztosítása révén Keringés és szívműködés helyreállítása 1005
Iatrogén (peri/intraoperatív) hypothermia Elősegítő tényezők: immobilizáció, a műtő alacsony hőmérséklete, csökkent anyagcsere a műtéti beavatkozás alatt Okai: Általános anesztézia anaesthetikumok (és izomrelaxánsok, szedatívumok) gátolják a thermogenesist (vazokonstrikció, didergés) altatásban a páciens poikilotherm a testhőmérséklet a környezeti hőmérséklet függvénye Lokális anesztézia (spinalis, epiduralis) idegi blokkolók gátolják a normális hőregulációs mechanizmusokat: a didergést, fokozott izomműködést, vazokonstrikciót az alacsonyabb maghőmérséklet is tolerálható 1006
Indukált hypothermia 1. Lokális/helyi: helyileg alkalmazott erős hideg hatás (jegelés), az adott területen vazokonstrikció jön létre Célja: az adott terület gyulladásos folyamatainak csökkentése (fájdalom, ödéma) a folyamat lokalizálása 2. Generalizált/indukált hypothermia: szív / idegsebészeti műtétek során, a maghőmérsékletet 28 o C alá visszük Célja: az alacsony maghőmérsékleten csökken az anyagcsere, kevesebb a szervek (szívizom és a központi idegrendszer) oxigénigénye, ezért kisebb lesz a hypoxiás károsodás mértéke Módja: Hűtés és a védelmi reakciók gátlása (thermogenezis kikapcsolása: altatás, izomlazítás, szimpatikus aktivitás gátlása) Testhőmérséklet helyreállítása: lassan, fokozatosan 1007
Indukált hypothermia alkalmazása szívmegállás és ischemiás stroke során Az eljárás csökkenti a sejtek anyagcseréjét, oxigénigényét, és a szervkárosodás mértékét Módszerek: felszíni hűtés (pl hűtőfólia) gyors/célzott: jéghideg oldat intravénás adása (COOL-MI) vizsgálat Az infarktuson átesett betegeknél a PCI (percutan coronaria intervenció) előtt alkalmazott hűtés csökkentette az elhalt szívizomterület nagyságát Az eljárás rutinszerű alkalmazásához további, kiterjedt klinikai vizsgálatok szükségesek 1008