A fogágybetegségek gyógyszeres kezelésének lehetőségei, regeneratív anyagok szerepe a terápiában Molnár Bálint 2015
A parodontális kezelés céljai I A fogazat fájdalomments, funkcionális és esztétikai rehabilitációja Reziduális tasakoktól mentes állapot elérése Ennek fő eszköze: a károsodott rögzítőapparátus rekonstrukciója
A parodontális kezelés céljai II A regeneratív terápia célja: 1. A vertikális csontdefektusok, furkációléziók megszűntetése, tapadásnyereség és csontos telődés elérése 2. Emellett minimálisra kell csökkenteni a kialakuló recessziók mértékét, különös tekintettel a frontterületen
Parodontális sebgyógyulás Biológiai probléma A parodontium területe nem zárt rendszer (bakteriális fertőzés veszélye!) A gyógyulás rosszul vaszkularizált területen zajlik (gyökérfelszín nagy kiterjedése miatt)
Gyógyszeres és regeneratív kezelési lehetőségek Szisztémás antibiotikumok Lokális antibiotikumok Lokális antibakteriális szerek Sebészileg alkalmazható regeneratív anyagok
Ideális szisztémás antibiotikumok szelektív és hatékony antibakteriális hatásuk van Inkább baktericidek, mint bakteriosztatikusak Nincs velük szemben rezisztencia Enzimek, plazmaproteinek, testnedvek nem inaktiválják Elegendő ideig vannak jelen a plazmában és szövetekben Minimálisak a mellékhatásaik 6
Antibiotikumok klasszifikációja Kémiai szerkezet alapján Sulfonamid - Sulfadiazine, PAS Quinolon - Cyprofloxacin, Nalidixin sav Tetracyclin Doxycyklin, Tetracyklin Aminoglycosid Gentamycin, Streptomycin Makrolid Erythromycin, Roxithromycin, Clindamycin Laktám Penicillin, Cephalosporin Nitroimidazol - Metronidazol, Tinidazol Imidazol Derivátum- Ketokonazol Polypeptide Bacitracin, Polymyxin -B Nikotinsav Derivátum - Isoniazid, Pyrazinamid 7
Antibiotikumok a parodontális Tetracyclin terápiában Metronidazol Amoxicillin Clindamycin 8
Amoxicillin Félszintetikus előállítás Széles spektrum Gram negatívok ellen is Klavulánsavval: penicillináz ellenáló - Augmentin Bakteriális sejtfalszintézis gátlása Latenciaidő: 1-2 óra, hatástartam: 8 óra 9
Amoxicillin indikációk, kontrindikációk Profilaxis Amoxicillin + Metronidazol Full Mouth Disinfection Amoxicillin + Klavulánsav Perioperatív műtéti kezelés Kontraindikációk: Allergia Adagolás: 3 x 500 mg 2x875mg naponta per os 10
Amoxicillin mellékhatások Hasmenés Gyomorfájás Urticaria Rezisztencia kialakulása 11
Metronidazol Anaerobok, Gram pozitívok, Gram negatívok és paraziták ellen is hatásos Bakteriális DNS szintézis gátlás Latenciaidő: 8 óra, I hatásidőtartam: 24-28 óra Adagolás: 2-3 x 250-500mg/ nap 12
Metronidazol indikációk, kontraindikációk Gingivitis ANUG Krónikus, agresszív parodontitis Kontraindikációk: Alkoholizmus, antikoaguláns terápia, központi idegrendszeri betegségek, májcirrózis 13
Clindamycin Anaerobok ellen is hatásos Bakteriális sejtfalszintézis gátlás Bakteriosztatikus, de nagy dózisban baktericid Bejut a csontba, ott magas koncentrációt ér el Adagolás: 3-4 x 300mg / nap 14
Clindamycin indikációk, kontraindikációk Penicillin allergia Osteomyelitis ANUG Kontraindikációk: allergia, májbetegség, veseelégtelenség, colitis ulcerosa 15
Tetracyclin Széles spektrum, Gram negatívok ellen is hat, antikollagenáz, szövetvédő hatás Bakteriális proteinszintézis gátlása, bakteriosztatikus Sulcusban a plazmakoncentráció 2-10- szeresét éri el Hatásos az Agregatibacter actinomycetemcomitans ellen 16
Tetracyclin indikációk, kontraindikációk Lokalizált agresszív parodontitis Hatásos az A. Actinomycetemcomitans ellen Generalizált agresszív fogágybetegség Terápia rezisztens, refrakter esetek Kontraindikáció: terhesség, szoptatás, vesebetegség, májbetegségek 17
Tetracyclin mellékhatások Maradó fogak elszínezése terhesség során, vagy 6 éves kor alatt alkalmazva Teratogén hatás Fotoszenzitivitás Gasztrointesztinális tünetek 18
Gyógyszeres és regeneratív kezelési lehetőségek Szisztémás antibiotikumok Lokális antibiotikumok Lokális antibakteriális szerek Sebészileg alkalmazható regeneratív anyagok
Lokális antibiotikus terápia Szisztémás antibiotikumok és szájöblítők hatása limitált Elvárások a lokális szerekkel szemben: Kontrollált felszabadulás Optimális, lokálisan elnyújtott hatás Kevesebb mellékhatás 20
Lokális antibiotikum készítmények ACTISITE fonalak (Tetracyclin) ARESTIN Gél (Minocyclin) ATRIDIOX Gél (Clyndamycin ) PERIO CHIP (Chlorhexidine) Elyzol Gél (Metronidazol ) 21
Gyógyszeres és regeneratív kezelési lehetőségek Szisztémás antibiotikumok Lokális antibiotikumok Lokális antibakteriális szerek Sebészileg alkalmazható regeneratív anyagok
Antibakeriális szájöblítő szerek Clorhexidine tartalmúak (Corsodyl, Curasept, Paroex, stb.) Listerine Az összes többi szájöblítőről nem bizonyítottt tudományosan a hatásossága! 23
Gyógyszeres és regeneratív kezelési lehetőségek Szisztémás antibiotikumok Lokális antibiotikumok Lokális antibakteriális szerek Sebészileg alkalmazható regeneratív anyagok
Regeneratív sebészi terápia Regeneráció: Egy elpusztult, vagy károsodott szövet újraképződése. Parodontális szövetek esetében cementképződés tapadó rostrendszerrel és újonnan képződő csontszövettel. Reparáció: Olyan gyógyulás, mely nem képes teljes mértékben helyre állítani az eredeti szövetek struktúráját és funkcióját. Parodontális szövetek esetében hosszú hámtapadás kialakulása. (Caton és Zander 1976)
Parodontális sebészi kezelések Open Flap Debridement Rezektív tasaksebészet Rezektív csont- és tasaksebészet Guided Tissue Regeneration (GTR) EMD regeneratív kezelés
Parodontológiában használatos regeneratív célzatú anyagok Graftok GTR (irányított szövetregeneráció) Biológiailag aktív anyagok: Vérlemezkében gazdag plazma (PRP) Zománc Mátrix Proteinek (EMD-Emdogain) Növekedési faktorok (PDGF, TGFß, BMP-2, FGF) KOMBINÁCIÓK Sculean A, Nikolidakis D, Nikou G, Ivanovic A, Chapple IL, Stavropoulos A. Biomaterials for promoting periodontal regeneration in human intrabony defects. A systematic review. Periodontol 2000 2015: 68: 182 216.
Graft típusok I. Autograft (partikulált: csontkaparó, Safescraper, Piezo UH) II. Allograft (trabekuláris csont és -velő; FDBA, DFDBA) III. Xenograft (marha, sertés, alga, korall; HA-pentakálciumfoszfát) IV. Alloplasztikus (HA, ßTCP, HTR, bioüveg)
Graft anyagok - ajánlások Kevés evidencia, hogy bizonyos graft anyagok (autograft, DFDBA, BDX) elősegíthetik a regenerációt Nincs klinikailag releváns potenciálja Önállóan NEM, de kombinációban javasolt!! Trombelli L, Heitz-Mayfield LJ, Needleman I, Moles D, Scabbia A. A systematic review of graft materials and biological agents for periodontal intraosseous defects. J Clin Periodontol. 2002;29 Suppl 3:117-35; discussion 160-2. Review.
Irányított szövetregenerációs membránok lehetséges szerepe A hámburjánzás kizárása/lassítása + A graft felszívódásának megakadályozás/csökkentése? A graft részecskék elvándorlásának megállítása/csökkentése +?
GTR és GBR összehasonlítása GBR A műtéti terület (félig nyitott rendszer) A műtéti terület a lebeny által teljesen fedett (zárt rendszer) A steril feltételek nem adottak Nehéz membrán felhelyezés Bonyolult membránadaptálás Steril feltételek biztosítása a gyógyulás alatt Nem felszívódó membrán az alakját és a regenerálandó teret megtartó forma Könnyű membránadaptálás Nehéz helyfenntarthatóság Előre nehezen kiszámítható eredmény Könnyű helyfenntarthatóság Előre kiszámítható eredmény
Irányított szövetregenerációs membránok jellemzői Biokompatibilitás Cellokkluzivitás Szöveti integráció Helyfenntartó szerep Kezelhetőség
Nem felszívódó membránok I eptfe /Gore-Tex/, nptfe (Cytoplast) Titánnal erősített eptfe/nptfe Előnyök: Biokompatibilitás, cellokkluzivitás, szövet integráció, térfenntartás Hátrányok Nehéz kezelhetőség, második műtét kell, gyakori szövődmények
GoreTex membrán típusok
GTR Felszívódó vs. Nem-felszívódó membránok Anyagok ésmódszerek: Klinikai vizsgálat 3 éves utánkövetéssel 3 csoport, összesen 60 páciens: Gore Resolut, titánnal erősített Gore-Tex és Gore-Tex Eredmények: Nem volt szignifikáns különbség a PPD, GR és CAL változásokban 1, ill. 3 évet követően Konklúzió: nem voltak előnyösebbek a nem felszívódó membránok Windisch P, Sculean A, Gera I.: GTR with three different types of membranes in the treatment of intrabony periodontal defects: three year result in sixty consecutive cases J. Long Term Effects of Med. Impl. 1999; 9: 235-246
Felszívódó membránok A Resolut membrán felszíne A Guidor membrán felszíne A felszívódó membránok előnyei: Nincs szükség második műtétre A felületi szerkezet miatt nem csupán kötőszöveti integráció, hanem Optimális érintkezés jön létre a hámszövettel
Felszívódó membránok típusai Periosteum Polylactide /Guidor, Atrisorb/ Polylactide glycolide /Resolut, Osseoquest/ Kollagén /Sertés: BioGide, Marha: Biomend/
Polimer Felszívódó membránok Előnyök Nem kell második műtét Változtatható felszívódási időtartam Hátrányok Gyulladás a felszívódás során! Változóan gyakori szövődmények Kevés vagy semmilyen térfenntartó szerep
Kollagén Felszívódó membránok Előnyök Nem kell második műtét Jó kezelhetőség Kevés szövődmény Nincs szöveti gyulladás a degradáció során Hátrányok Kevés térfenntartó szerep Mérsékelt barrier hatás
Felszívódó membránok jövője Új fejlesztések In situ szilárduló PEG (polietilén-glikol) További klinikai dokumentáció szükséges Lehetőségek és korlátok?
Széles intraosszer defektus kezelése esetbemutatás Biogide + Bio-Oss és autológ csont Sculean A, Stavropoulos A, Windisch P, Keglevich T, Karring T, Gera I. Healing of human intrabony defects following regenerative periodontal therapy with a bovine-derived xenograft and guided tissue regeneration. Clin Oral Investig 2004; 8: 70-74.
Kiindulási helyzet
Műtéttechnika Egyszerűsített PPT 34, 35 fogaknál vertikális csonttasak saját csont + Bio-OSS + Bio-Gide 5/0 sutura 13-as 3/8-os tűvel Cortellini P, Prato GP,Tonetti M. The simplified papilla preservation flap. A novel surgical approach for the management of soft tissues in regenerative procedures. Int J Periodont Rest. Dent. 1999; 19:589-599 Sculean A, Stavropoulos A, Windisch P, Keglevich T, Karring T, Gera I. Healing of human intrabony defects following regenerative periodontal therapy with a bovine-derived xenograft and guided tissue regeneration. Clin Oral Investig. 2004 Jun;8(2):70-4. Epub 2004 Feb 6.
-
1 éves kiértékelés
1 éves kiértékelés
Az Emdogain indikációs területei I-II. osztályú furkációléziók kezelése (Donos, 2003) Intraosszer defektusok kezelése (Sculean 2000) Recessziós defektusok kezelése (Hammarström,1997, Sculean 2000)
Emdogain Több, mint 60 klinikai vizsgálat igazolja a Straumann Emdogain hatékonyságát 60-70% átlagos defektustelődés figyelhető meg 1 évvel Emdogain kezelést követően A tiszta amelogenin hidrofób Vivőanyag hozzáadása: PGA (Propylene Glycol Alginate)
Az Emdogain hatásai EMD-EMP befolyásolja többek között: A nukleinsavból fehérjeképződés lépéseit (ALP, TGF-ß, IL-6, PDGF-AB, OPN) Mineralizációt in vitro, ill. ektópiás csontképzést Sebgyógyulást (sejtproliferáció, sejtmigráció, MMP, TIMP) Mikroorganizmusokat (antibakteriális hatás) Kawase et al. 2001, Iwata et al. 2002, Myhre & Lyngstadaas 2006, Yuan 2003
Hatásmechanizmus I
Hatásmechanizmus II
Az Emdogain és a GTR összehasonlítása Humán szövettani vizsgálat Anyagok és módszerek: 8 beteg Resolut, 6 beteg EMD kezelést kapott; cirkuláris vagy 1, ill. 2 falú defektusok Eredmények: Kedvezőbb volt a sebgyógyulás Emdogain alkalmazásával 12 esetben radiológiai telődés Szövettanilag celluláris cement képződés mindkét csoportban A GTR csoportban több volt az új csontképződés, egyébként nem voltak szignifikáns különbségek a csoportok között Windisch P, Sculean A, Klein F., Toth V., Eickholz P, Reich E, Gera I : Comparison of clinical, radiographic and histometric measurements following treatment with guided tissue regeneration or with enamel matrix proteins in human periodontal defects. J. Periodontol 2002;73: 409-417
A zománcmátrix fehérjék a GTR technikákhoz hasonló sikerességgel alkalmazhatóak Az újonnan képződött cement és rostrendszer minősége és mennyisége hasonló, ám az új csont képződés alacsonyabb a GTR technikákhoz képest A korai sebgyógyulás általában igen kedvező, kevés a szövődményes eset
Az Emdogain nem sebészi alkalmazása Sebészi feltárás nélkül alkalmazva, zárt kürett után a tasakba fecskendezve az Emdogain nem rendelkezik regeneratív hatással! Sculean A, Windisch P, Keglevich T, Gera I. Histologic evaluation of human intrabony defects following nonsurgical periodontal therapy with and without application of an enamel matrix Protein derivativ J. Periodontol 2003;74: 153-160
Széles intraosszer defektus kezelése esetbemutatás Emdogain + Bio-Oss Clinical and histologic evaluation of human intrabony defects treated with an enamel matrix protein derivative combined with a bovine-derived xenograft. Sculean A, Windisch P, Keglevich T, Chiantella GC, Gera I, Donos N. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003 Feb;23(1):47-55.
Kiindulási helyzet
Kiindulási helyzet 43 42 41 31 32 33 PD 4 2 3 3 2 5 5 3 4 4 2 7 5 3 4 2 4 4 PD GR 2 0 0 0 0 2 1 0 1 2 0 3 3 1 1 0 1 1 GR CAL 6 2 3 3 2 7 6 3 5 6 2 10 8 4 5 2 5 5 CAL LINGUAL 43 42 41 31 32 33 PD 4 2 3 3 2 5 5 2 3 2 4 8 7 2 6 7 2 5 PD GR 0 0 0 0 1 2 2 0 0 0 0 2 2 1 2 1 0 0 GR CAL 4 2 3 3 3 7 7 2 3 2 4 10 9 3 8 8 2 5 CAL BUCCAL
A defektusok képe a granulációs szövet eltávolítását követően
A lebeny feszülésmentesítése és EDTA gyökérfelszín-kondícionálás
Az Emdogain, valamint xenograft bevitele a defektusokba
Sebgyógyulás Sebzárás 7 nappal később
3 éves kiértékelés PD GR CAL CAL PD GR CAL CAL 43 42 41 31 32 33 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 0 1 1 1 2 1 1 2 PD 1 0 0 0 1 0 0 1 2 2 1 2 2 1 0 1 0 0 GR 3 1 1 2 2 1 2 2 1 3 1 3 3 2 2 2 1 2 CAL 3 1 2 1 0 6 4 1 4 3 1 7 5 2 3 0 4 3 CAL LINGUAL 43 42 41 31 32 33 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 0 2 1 1 2 PD 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 2 2 2 2 0 1 0 GR 2 1 1 1 2 3 3 2 1 1 1 4 3 2 4 1 2 3 CAL 2 1 2 2 1 4 4 0 2 1 3 6 5 1 4 7 0 3 CAL BUCCAL
Klinikai eredmények Preoperatív Posztoperatív PPD: 8mm GR: 3mm PPD: 2mm GR: 2mm
Radiológiai eredmények Preoperatív long cone felvételek Posztoperatív long cone felvételek
Széles intraosszer defektus kezelése esetbemutatás Emdogain + autológ csont Leung G, Jin L. A combined approach of enamel matrix derivative gel and autogenous bone grafts in treatment of intrabony periodontal defects. A case report. Prim Dent Care. 2003 Apr;10(2):41-3.
Kiindulási helyzet 43 42 41 31 32 33 PD 3 2 2 2 1 2 3 2 2 6 4 3 2 1 2 2 1 2 PD GR 0 0 0 0 0 1 1 1 2 3 1 1 1 0 0 0 0 0 GR CAL 3 2 2 2 1 2 3 2 2 9 5 4 3 1 2 2 1 2 CAL LINGUAL 43 42 41 31 32 33 PD 3 1 2 1 1 2 1 2 2 6 2 2 2 1 1 1 1 2 PD GR 0 1 0 0 0 1 1 1 2 3 1 3 1 0 0 0 1 0 GR CAL 3 1 2 1 1 3 2 3 4 9 3 5 3 1 1 1 2 2 CAL BUCCAL Leung G, Jin L. A combined approach of enamel matrix derivative gel and autogenous bone grafts in treatment of intrabony periodontal defects. A case report. Prim Dent Care. 2003 Apr;10(2):41-3.
Lebenyképzés és kötőszöveti szabadlebeny átültatése
EDTA gyökérfelszín-kondícionálás, majd Emdogain alkalmazása
Autológ csontforgácsok behelyezése, majd sebzárás
5 éves kiértékelés Preop PPD=6, GR=3 5 év PPD=3, GR=3 Preop Postop
Köszönöm a figyelmet!