73E PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE - ÉVES BESZÁMOLÓ (Önkéntes kölcsönös egészség pénztár) Vonatkozási idő : 2 0 0 6 0 1 0 1 -tól (év / hónap / nap) 2 0 0 6 1 2 3 1 -ig (év / hónap / nap) Kitöltés dátuma: 2 0 0 7 0 3 0 5 (év / hónap / nap) Bizonylat jellege E (E,M) Beérkezés dátuma: Iktatószám: Feldolgozás dátuma: A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete tölti ki! (óra:perc) (óra:perc) Beszámolási időszak kezdete Végelszámolás, beolvadás, összeolvadás esetén benyújtott éves Beszámolási időszak vége végelszámoláshoz kapcsolódó beolvadáshoz kapcsoódó összeolvadáshoz kapcsolódó Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár neve: Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár törzsszáma: 1 8 2 2 9 3 4 3 A kitöltésért felelős személy neve: Póka Erika A kitöltésért felelős személy telefonszáma: 2 4 8 2 5 0 0 Cégszerű aláírás: AZ ADATSZOLGÁLTATÁS KÖTELEZŐ! AZ ADATSZOLGÁLTATÁST A FELÜGYELET ÁLTAL ELŐÍRT ELEKTRONIKUS ADATHORDOZÓ ÉS ADATFELDOLGOZÓ RENDSZEREK SEGÍTSÉGÉVEL KELL TELJESÍTENI! 1 2 3 4 5 6 Az adatszolgáltatás megtagadása, valótlan adatok közlése felügyeleti eljárást von maga után! Az adatszolgáltatás az ÖNKÉNTES KÖLCSÖNÖS EGÉSZSÉG- ÉS ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁRAK BESZÁMOLÓKÉSZÍTÉSI ÉS KÖNYVVEZETÉSI SAJÁTOSSÁGAIRÓL szóló 252/2000. (XII. 24.) Korm. rendelet 8. -ának (1) bekezdése alapján történik. Adatszolgáltatók köre: önkéntes kölcsönös egészségpénztárak, amelyek a felügyeleti hatóságtól önkéntes kölcsönös egészségpénztári szolgáltatási tevékenység végzésére működési engedélyt kaptak. A t a tárgyévre vonatkozóan kell kitölteni. A t a tárgyévet követő év május 31.-ig, mint beérkezési időpontig, kell megküldeni a FELÜGYELET részére. Az éves jelentés egy KINYOMTATOTT és aláírt példányát a könyvvizsgálói záradékkal együtt, az elektronikus adatszolgáltatással egyidejűleg meg kell küldeni a FELÜGYELET részére. PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE 1013 BUDAPEST KRISZTINA KRT. 39.
Táblakód: 73EME Sor szá m PSZÁF kód Megnevezés 73EME Mérleg - Eszköz Megállapí tott Megállapít ott 1 73EME1 ESZKÖZÖK (AKTÍVÁK) ÖSSZESEN 3 610 573 0 3 610 573 3 890 779 0 3 890 779 2 73EME11 Befektetett eszközök 279 620 0 279 620 452 973 0 452 973 3 73EME111 I. Immateriális javak 136 827 0 136 827 90 580 0 90 580 4 73EME1111 Vagyoni értékű jogok 5 73EME1112 Szellemi termékek 136 827 0 136 827 90 580 0 90 580 6 73EME1113 Immateriális javakra adott előlegek 7 73EME112 II. Tárgyi eszközök 30 560 0 30 560 362 393 0 362 393 8 73EME1121 Ingatlanok és kapcsolódó vagyoni értékű jogok 1 359 0 1 359 343 093 0 343 093 9 73EME1122 Gépek berendezések, felszerelések, járművek 29 201 0 29 201 19 300 0 19 300 10 73EME1123 Beruházások, felújítások 11 73EME1124 Beruházásra adott előlegek 12 73EME113 III. Befektetett pénzügyi eszközök 87 500 0 87 500 0 0 0 13 73EME1131 Egyéb tartós részesedések 87 500 0 87 500 0 0 0 14 73EME1132 Egyéb tartósan adott kölcsön 15 73EME1132 1 Munkavállalók részére nyújtott kölcsön 16 73EME1132 2 Hosszú lejáratú bankbetétek 17 73EME1133 Tartós hitelviszonyt megtestesítő értékpapírok 18 73EME114 IV. Üzemeltetésre, kezelésre átadott eszközök 24 733 0 24 733 0 0 0 19 73EME12 Forgóeszközök 3 330 953 0 3 330 953 3 437 806 0 3 437 806 20 73EME121 I. Készletek 21 73EME122 II.Követelések 163 918 0 163 918 110 241 0 110 241 22 73EME1221 Tagdíjkövetelések 160 429 0 160 429 107 806 0 107 806 23 73EME1222 Követelések áruszállításból és szolgáltatásból (vevők) 3 489 0 3 489 3 0 3 24 73EME1223 Egyéb követelések 0 0 0 2 432 0 2 432 25 73EME123 III. Értékpapírok 2 166 387 0 2 166 387 2 462 706 0 2 462 706 26 73EME1231 Egyéb részesedések 27 73EME1232 Forgatási célú, hitelviszonyt megtestesítő értékpapírok 2 166 387 0 2 166 387 2 462 706 0 2 462 706 28 73EME124 IV. Pénzeszközök 991 990 0 991 990 860 274 0 860 274 29 73EME1241 Pénztárak 169 0 169 518 0 518 30 73EME1242 Pénztári elszámolási számla 398 551 0 398 551 641 877 0 641 877 31 73EME1243 Elkülönített betétszámla 32 73EME1244 Rövid lejáratú bankbetétek 593 270 0 593 270 217 879 0 217 879 33 73EME1245 Devizaszámla 34 73EME125 V. Egyéb aktív pénzügyi elszámolások 8 658 0 8 658 4 585 0 4 585
Táblakód: 73EMF Sorsz ám PSZÁF kód Megnevezés 73EMF Mérleg - Forrás Megállapít ott Megállapít ott k l m n o p 1 73EMF1 FORRÁSOK (PASSZÍVÁK) ÖSSZESEN 3 610 573 0 3 610 573 3 890 779 0 3 890 779 2 73EMF11 Saját tőke 259 839 0 259 839 126 326 0 126 326 3 73EMF111 I. Induló tőke 4 73EMF1111 Fedezeti alap induló tőkéje 5 73EMF1112 Működési alap induló tőkéje 6 73EMF1113 Likviditási alap induló tőkéje 7 73EMF112 II. Be nem fizetett alapítói támogatás (-) 8 73EMF113 III. Tőkeváltozások 259 839 0 259 839 126 326 0 126 326 9 73EMF1131 Fedezeti alap tőkeváltozása 77 925 0 77 925 5 756 0 5 756 10 73EMF1132 Működési alap tőkeváltozása 180 310 0 180 310 119 492 0 119 492 11 73EMF1133 Likviditási tartalék tőkeváltozása 1 604 0 1 604 1 078 0 1 078 12 73EMF12 Tartalékok 3 248 882 0 3 248 882 3 664 154 0 3 664 154 13 73EMF121 I. Fedezeti alap tartaléka 3 202 043 0 3 202 043 3 626 460 0 3 626 460 14 73EMF1211 Egyéni számlák befektetett tartaléka 2 517 116 0 2 517 116 3 022 899 0 3 022 899 15 73EMF1212 Egyéni számlák szabad tartaléka 331 592 0 331 592 603 561 0 603 561 16 73EMF1213 Szolgáltatási számlák befektetett tartaléka 325 659 0 325 659 0 0 0 17 73EMF1214 Szolgáltatási számlák szabad tartaléka 27 676 0 27 676 0 0 0 18 73EMF122 II. Működési alap tartaléka 29 977 0 29 977 30 776 0 30 776 19 73EMF1221 Befektetett működési tartalék 16 212 0 16 212 2 019 0 2 019 20 73EMF1222 Likvid működési tartalék 13 765 0 13 765 28 757 0 28 757 21 73EMF123 III. Likviditási alap tartaléka 16 862 0 16 862 6 918 0 6 918 22 73EMF1231 Befektetett likviditási tartalék 15 498 0 15 498 0 0 0 23 73EMF1232 Szabad likviditási tartalék 1 364 0 1 364 6 918 0 6 918 24 73EMF13 Kötelezettségek 101 852 0 101 852 100 299 0 100 299 25 73EMF131 I. Rövid lejáratú kötelezettségek 76 183 0 76 183 60 859 0 60 859 26 73EMF1311 Tagokkal szembeni kötelezettségek 1 862 0 1 862 2 126 0 2 126 27 73EMF1312 Kötelezettségek áruszállításból és szolgáltatásból (szállítók) 4 371 0 4 371 2 469 0 2 469 28 73EMF1313 Rövid lejáratú hitelek és kölcsönök 29 73EMF1314 Egyéb rövid lejáratú kötelezettségek 69 950 0 69 950 56 264 0 56 264 30 73EMF132 II. Egyéb passzív pénzügyi elszámolások 25 669 0 25 669 39 440 0 39 440
Táblakód: 73EA Sorsz ám PSZÁF kód Megnevezés 73EA Eredménykimutatás - Fedezeti alap tt tt 1 73EA01 Tagok által fizetett tagdíj 529 145 0 529 145 447 232 0 447 232 2 73EA02 Munkáltatói tagdíj-hozzájárulás 3 778 492 0 3 778 492 3 724 493 0 3 724 493 3 73EA03 Tagdíjk összesen 4 307 637 0 4 307 637 4 171 725 0 4 171 725 4 73EA04 Tagok egyéb befizetései 111 179 0 111 179 42 844 0 42 844 5 73EA05 Támogatóktól befolyt összeg 163 017 0 163 017 175 856 0 175 856 6 73EA06 Pénztári befizetések összesen 4 581 833 0 4 581 833 4 390 425 0 4 390 425 7 73EA07 Belépő tagok által áthozott egyéni fedezet 7 129 0 7 129 11 682 0 11 682 8 73EA08 Eszközök értékesítéséből származó bevétel 0 0 0 25 000 0 25 000 9 73EA09 Pénzügyi műveletek 188 089 0 188 089 164 300 0 164 300 10 73EA10 Átcsoportosítás likviditási alapból 11 73EA11 Átcsoportosítás működési alapból 12 73EA12 Különféle k 195 218 0 195 218 200 982 0 200 982 13 73EA13 Fedzeti alap i összesen 4 777 051 0 4 777 051 4 591 407 0 4 591 407 14 73EA14 Szolgáltatások kiadásai 4 091 457 0 4 091 457 4 123 018 0 4 123 018 15 73EA15 Tagoknak visszatérítet összeg 17 182 0 17 182 24 140 0 24 140 16 73EA16 Pénzügyi műveletek ráfordításai 984 0 984 18 385 0 18 385 17 73EA17 Fedetei alapot terhelő jogosulatlan kifizetések 18 73EA18 Fedezeti alap kiadásai 4 109 623 0 4 109 623 4 165 543 0 4 165 543 19 73EA19 Fedzeti alap tárgyévi eredménye 667 428 0 667 428 425 864 0 425 864
Táblakód: 73EB 73EB Eredménykimutatás - Működési alap Megállapít ott Megállap ított Sorszám PSZÁF kód Megnevezés 1 73EB01 Tagok által fizetett tagdíj 48 023 0 48 023 40 309 0 40 309 2 73EB02 Munkáltatói tagdíj hozzájárulás 354 285 0 354 285 348 620 0 348 620 3 73EB03 Tagdíjk összesen 402 308 0 402 308 388 929 0 388 929 4 73EB04 Tagok egyéb befizetései 8 199 0 8 199 3 761 0 3 761 5 73EB05 Támogatóktól befolyt összeg 4 554 0 4 554 2 715 0 2 715 6 73EB06 Pénztári befizetések összesen 415 061 0 415 061 395 405 0 395 405 7 73EB07 Eszközök értékesítéséből származó bevétel 960 0 960 0 0 0 8 73EB08 9 73EB09 Egyéb bevétel 1 407 0 1 407 1 654 0 1 654 10 73EB10 11 73EB11 Kiegészítő vállalkozási tevékenységként nyújtott szolgáltatások ellenértéke 6 959 0 6 959 1 401 0 1 401 12 73EB12 Pénzügyi műveletek 9 960 0 9 960 1 025 0 1 025 13 73EB13 14 73EB14 Átcsoportosítás likviditási alapból 115 052 0 115 052 58 000 0 58 000 15 73EB15 Működési és kiegészítő vállalkozás tevékenység különféle i 134 338 0 134 338 62 080 0 62 080 16 73EB16 Működési alap i 549 399 0 549 399 457 485 0 457 485 17 73EB17 6 959 0 6 959 1 401 0 1 401 18 73EB18 Anyagjellegű kiadások 362 640 0 362 640 311 518 0 311 518 19 73EB19 Személyi jellegű kiadások 127 511 0 127 511 110 817 0 110 817 20 73EB20 Kisértékű tárgyi eszközök beszerzése 10 394 0 10 394 292 0 292 21 73EB21 Egyéb kiadások 18 949 0 18 949 17 130 0 17 130 22 73EB22 Pénzügyi műveletek ráfordításai 52 0 52 7 0 7 23 73EB23 Felügyeleti díj 11 813 0 11 813 12 546 0 12 546 24 73EB24 Beruházások, felújítások 158 238 0 158 238 11 803 0 11 803 25 73EB25 Átcsoportosítás likviditási alapba 26 73EB26 Átcsoportosítás fedezeti alapba 27 73EB27 Működési alap kiadásai 689 597 0 689 597 464 113 0 464 113 28 73EB28 13 480 0 13 480 9 000 0 9 000 29 73EB29 Adózás előtti eredmény -140 198 0-140 198-6 628 0-6 628 30 73EB30 Adófizetési kötelezettség 31 73EB31 Működési alap tárgyévi adózott eredménye -140 198 0-140 198-6 628 0-6 628
Táblakód: 73EC Sorszá m PSZÁF kód 1 73EC1 2 73EC2 3 73EC3 Megnevezés Működési alap iből a kiegészítő vállalkozási tevékenység Működési alap kiadásaiból a kiegészítő vállalkozási tevékenység kiadása Kiegészítő vállalkozási tevékenység adózás előtti eredménye (1-2) 73EC Eredménykimutatás - Kiegészítő vállalkozási tevékenység tt t t 6 959 0 6 959 1 401 0 1 401 13 480 0 13 480 9 000 0 9 000-6 521 0-6 521-7 599 0-7 599
Táblakód: 73ED Sorszám PSZÁF kód Megnevezés 73ED Eredménykimutatás - Likviditási alap tt t t 1 73ED01 Tagok által fizetett tagdíj 5 827 0 5 827 4 923 0 4 923 2 73ED02 Munkáltatói tagdíj-hozzájárulás 41 737 0 41 737 41 129 0 41 129 3 73ED03 Tagdíjk összesen (01+02) 47 564 0 47 564 46 052 0 46 052 4 73ED04 Tagok egyéb befizetései 1 025 0 1 025 470 0 470 5 73ED05 Támogatóktól befolyt összeg 352 0 352 339 0 339 6 73ED06 Pénztári befizetések összesen (03+04+05) 48 941 0 48 941 46 861 0 46 861 7 73ED07 Eszközök értékesítéséből származó bevétel 8 73ED08 Egyéb k 9 73ED09 Pénzügyi műveletek 2 226 0 2 226 702 0 702 10 73ED10 Átcsoportosítás működési alapból 11 73ED11 Visszapótlás fedezeti alapból 12 73ED12 Különféle k (07+08+09+10+11) 2 226 0 2 226 702 0 702 13 73ED13 Likviditási alap i (06+12) 51 167 0 51 167 47 563 0 47 563 14 73ED14 Pénzügyi műveletek ráfordításai 12 0 12 5 0 5 15 73ED15 Átcsoportosítás fedezeti alapba 16 73ED16 Átcsoportosítás működési alapba 115 052 0 115 052 58 000 0 58 000 17 73ED17 Likviditási alap kiadásai (14+15+16) 115 064 0 115 064 58 005 0 58 005 18 73ED18 Likviditási alap tárgyévi eredménye (13-17) -63 897 0-63 897-10 442 0-10 442
Táblakód: 73EE 73EE Eredménykimutatás - Alapok együttesen Sorszám PSZÁF kód Megnevezés tt tt 1 73EE1 Tagdíjk (A/03+B/03+D/03) 4 757 509 0 4 757 509 4 606 706 0 4 606 706 2 73EE2 Különféle k (A/12+A/4+A/5+B/15+B/4+B/5+D/12+D/4+D/5) 620 108 0 620 108 489 749 0 489 749 3 73EE3 I. Alapok i (01+02) 5 377 617 0 5 377 617 5 096 455 0 5 096 455 4 73EE4 II. Alapok kiadásai (A/18+B/27+D/17 4 914 284 0 4 914 284 4 687 661 0 4 687 661 5 73EE5 III. Alapok tárgyévi eredménye (I-II) 463 333 0 463 333 408 794 0 408 794