A szexuális fejlıdés normális menete és zavarai Dr. Halász Zita egyetemi docens Bókay délután, 2015.02.05.
A serdülés folyamatához kötödı alapfogalmak pubertás adoleszcens kor (komplex fogalom) axillarche thelarche pubarche menarche spermarche adrenarche gonadarche kamasz, tinézser, siheder, süldı, bakfis, csitri
Alapvizsgálatok (Alexander Low (1868-1950)-Aberdeen vizsgálat 900 újszülött, 23 paraméter születéstıl 5 éves korig) Marshall WA, Tanner JM: Arch.Dis.Childh., 1969. Harpenden Növekedési Vizsgálat, 1950-tıl 192 leány megfigyelése és foto-dokumentáció 3 havonta) Megállapításaikból: -az emlıfejlıdés II-III szakaszának tempója a serdülés további folyamatának ütemét is jelzi az emlı fejlıdés és a szemérem szırzet fejlıdés stádiumai függetlenek -a menarche általában a emlıfejlıdés III-IV. szakaszában jelentkezik -az emlı fejlıdés kezdete a menarche idıpontját nem jelzi (átlagosan 2,3 év)
Tanner, Harpenden vizsgálat
Az emlı(b) és a pubes(p) fejlettségi stádiumai leányokban
A genitália fejlettsége fiúkban. Prader orchidometer
Az LH szekréció életkori változása
A KiSS-1 neuronok központi szerepe a GnRH rendszer szabályozásában Roa, 2007.
Pubertás idejét befolyásoló tényezık genetikai tényezık (70-80%) intrauterin fejlıdés (SGA-pubarche praecox, ovariális hyperandrogenizmus, változatlan menarche) életkörülmények változása (adoptált gyermek serdülése, AS Parent et al, Endcrine Reviews, 2003.) endokrin diszruptor kemikáliák (EDC) hatása (NE. Skakkebaek et al. J Clin Endocrinol Metab, 2011.) tápláltság (anorexia nervosa, obesitás) stressz-helyzet (sportolók, háborús körülmények) fényviszonyok, hımérséklet (vak leányoknál korai menarche)
praecox Pubertás megítélése fiú leány tarda 8 9 10 11 12 13 14 (év)
centrálispp incidencia:1:5000-1:10000 leány/fiú: 3-23:1 -idiopáthiás PP -kp idegrendszeri tumor (hamartoma, hypophysis tu, hcg termelı tu,pinealoma), gyulladás, trauma, irradiáció -primer hypothyreosis -másodlagos (csontkor acceleráció következtében): CAH, McCune- Albright szindróma perifériáspp -androgén hyperszekréció leány: CAH, mellékvese tumor, glükokortikoid rezisztencia arrhenobastoma, hyperthecosis fiú: CAH, mellékvese tumor, glükokortikoid rezisztencia Leydig sejt tumor, hcg termelı tumor, familiáris testotoxicosis, McCune- Albright szindróma ösztrogén hyperszekréció leány: petefészek cysta, ovarium tumor, McCune- Albrigth szindróma
Melissa Taylor et al, The Journal of Pediatrics, 2012.
GnRHa kezelés kapcsán adódó kérdések -hatásosság (klinikai tünetek regressziója,hormon profil) -a hypothalamus-hypophysis tengely blokkolás reverzibilitása (menarche 2+61 hónappal a befejezést követıen, átlagosan: 16 hó) reproduktív funkció (követés 31 éves korig-regulációs vérzés, infertilitás, 28/21 egészséges gyermek -GnRHa kezelés-pco (5-10%) -végmagasság -BMI, BMD (legkedvezıbb, ha a kezelés befejezése BA<11,5 év ) -egyéb: helyi reakció: 10-15%, steril abszcesszus fejfájás, pszeudotumor cerebri
Késıi serdülés -Alkatilag késleltetett pubertas (késıbbi életkorban normál spontán serdülés ) -Permanens endokrinológiai diszfunkció - hypogonadotrop hypogonadismus -hypergonadotrop hypogonadismus -Krónikus, priméren nem endokrin megbetegedéshez társuló zavar (cystas fibrosis, gyulladásos bélbetegségek,coeliakia, malignus megbetegedések, erıteljes fizikai aktivitás)
Alkatilag késleltetett pubertás (CDGP) (konstitucionális lassú növés, késıi serdülés) A késıi pubertás egyik leggyakoribb formája. Fiúknál gyakoribb. Komoly diagnosztikai problémát jelent. -mind az adrenarche mind a pubarche késik -a testmagasság korai gyermekkortól a 3-as percentilis érték körüli -a növekedési ráta a csontkornak megfelelı -mérsékelt csontkor retardáció -pozitív családi anamnézis
A hypogonadotrop hypogonadismus okai -kombinált hypophysis hormon hiány -Kallmann szindróma -X-hez kötött mellékvese hypoplasia (X-AHC) -Prader-Willi szindróma, Laurence-Moon, Bardet Biedl szindróma -CNS tumor, irradiáció, trauma -hyperprolactinemia
Gyermekkori intraselláris térfoglaló folyamatok -craniopharyngeoma incidencia 5-14 év, > 50 év, 10-20X gyakoribb mint a hypophysis adenoma -hypophysis adenoma (PPAs) -metastasis ( igen ritka) -opticus glioma, germinoma, histocytosis, tuberculosis, sarcoidosis
Craniopharyngeoma Szövettanilag benignus, biológiailag agresszív tumor Leggyakoribb tünetek: fejfájás, látászavar hormonális dysfuntio gyakoriság (%) GH hiány 75 gonadotropin hiány 40 ACTH, TSH-hiány 25 hyperprolactinemia 25 diabetes insipidus 9-17
Coronális T1kontrasztanyagos MRI Sagittális T1kontrasztanyagos MRI
Sagittális, T1 súlyozott kontrasztanyagos MRI elvétel
A hypergonadotrop hypogonadismus okai -gonád fejlıdési rendellenesség (anorchia, cyptorchsmus) -kromoszóma rendellenesség (Klinefelter szindróma, Turner szindróma, kevert gonád diszgenezis) -Noonan szindróma -szteroid szintézis zavara -Leydig sejt agenézia -Smith-Lemli-Opitz szindróma -kemoterápia, irradiáció, bilaterális orchitis, autoimmun megbetegedés
Turner szindróma: a második nemi kromoszóma teljes/részleges hiánya, minden sejtvonalban/vagy mozaik formában. 45,X 46,X,del(X)(q13)
A Turner szindróma klinikai jellemzıi -Alacsonynövés (80-100%) -Petefészek elégtelenség (87-96%) -Lymphoedema (neck webbing, lymphoedema) -Csont-izületi eltérések (gótikus szájpadív, széles mellkas, rövid IV., V. metacarpus, kyphoscoliosis) -Otitis media, hallászavar -Vese- és húgyuti malformáció -Endokrinológiai diszfunkciók: thyreoiditis, szénhidrátháztartás zavara, hypogonadismus
Turner szindróma és DM 2TDM:25%, 1TDM:0,5% Bakalov V, J. Clin Endocrinol Metab 2009.
Turner szindróma és autoimmun megbetegedés Mortensen,KH Clin and Exp Immun 2009.
Turner szindróma-terhesség -spontán terhesség: 2-8%, általában mozaik formában (irodalmi ritkaságok) -terhességi komplikációk: vetélés(29%) halvaszülés (7%), születési rendellenesség(20%) -1980-tól in vitro fertilizáció, oocyta donáció
A hypogonadismus kezelése androgén, ösztrogén szubsztitúció fokozatos bevezetése és felépítése (életkor, kezelési mód, alkalmazott adag) hcg kezelés (endogén tesztoszteron hatás, idıszakos) GnRH analóg kezelés (idıszakos)
Figyelem felkeltı jelek A,B,P II. stádium korai/késıi fejlıdése A serdülés folyamatának megtorpanása Növekedési zavarok Hypogonadismussal járó szindrómák Intracraniális térfoglaló folyamat és kezelése Intracraniális fejlıdési rendellenességek Szteroid bioszintézis zavarai Gonád károsodásra utaló anamnesztikus adat Fenotípusos jellegzetességek, bırjelenségek (Turner szindróma, neurofibromatosis, McCune-Albright szindróma)
McCune Albright szindróma
Turner szindróma
Turner szindróma
A Turner szindróma otolaryngológiai markerei Makashima T. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2009.
Edvard Munch (1863-1944): Puberty